Номограмма введения нфг с использованием изменений ачтв

Начальная доза	80 ЕД/кг болюс, затем 18 ЕД/кг/ч
АЧТВ < 1,2 контрольной величины	80 ЕД/кг болюс и увеличить скорость инфузии на 4 ЕД/кг/ч
АЧТВ < 1,2—1,5 контрольной величины	40 ЕД/кг болюс и увеличить скорость инфузии на 2ЕД/кг/ч
АЧТВ < 1,5-2,3 контрольной величины	Без изменений
АЧТВ < 2,3-3 контрольной величины	Уменьшить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
АЧТВ > 3 контрольной величины	Остановить введение на 1 час, затем продолжить его, уменьшив скорость введения на 3 ЕД/кг/ч

По мере достижения контроля над симптомами, в/в введение нитратов следует заменить на непарентеральные формы, соблюдая при этом некоторый безнитратный интервал.

Следует учитывать, что применение нитратов при НС основано на патофизиологических предпосылках и клиническом опыте. Данные контролируемых исследований, которые доказывали бы оптимальные дозировки и длительность применения, либо повышение выживаемости на фоне нитроглицерина, отсутствуют.

4. Гепарин (НФГ в/в или НМГ п/к) при отсутствии явных противопоказаний к применению.

Начальная доза нефракционированного гепарина: болюс 70 ЕД/кг (не более 5000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД/кг/ч (не более 1 300 Ед/кг/ч) и определение АЧТВ через 4-6 часов, после чего производится коррекция скорости инфузии препарата(табл.1.4.).

АЧТВ через 6 часов после начала введения должно в 1,5-2,5 раза превышать нормальный показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживать на этом "терапевтическом" уровне. Определения АЧТВ следует выполнять через 6 часов после любого изменения дозы гепарина.

Низкомолекулярные гепарины:

Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов, обычно до 8 суток.

Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (макс. 10 000 ME) каждые 12 часов до 8 суток.

5. Кислород через носовые катетеры или маску – всем пациентам (или, по крайней мере, при признаках артериальной гипоксемии.)

6. β-блокаторы На госпитальном этапе назначать всем, кроме тех пациентов, у которых имеются противопоказания (табл.1.5.). Поддерживать ЧСС в интервале 55-60 в мин.

У больных с высоким риском развития неблагоприятных событий сначала предпочтителен в/в путь введения. Нет доказательств того, что какой-то конкретный БАБ более эффективен.

• Пропранолол (обзидан), в/в 0,5-1,0 мг, через 1 час можно начать прием внутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 часа.

• Метопролол в/в 5 мг за 1-2 мин, с повторением каждые 5 мин до общей дозы 15 мг, через 15 мин после последнего в/в введения (если он хорошо переносится) начать приём внутрь, 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов, затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Обычная поддерживающая доза 50-100 мг 2 раза в сут..

• Эсмолол, в\венная постоянная инфузия, доза подбирается по клинике. Нагрузочная доза 0,5 мг/кг/мин в течение 1 минуты, затем - 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин (поддерживающая доза). Если ответ адекватен, дозу сохраняют и периодически в случае необходимости корректируют; при отсутствии эффекта к концу 5 минуты - проводят повторную проверку: в/в инфузионно 0,5 мг/кг/мин в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем — 0,1 мг/кг/мин в течение 4 мин (поддерживающая доза) и далее повторяют последовательность инфузий с увеличением каждой поддерживающей дозы на 0,05 мг/кг/мин до получения желаемого эффекта. После достижения эффекта нагрузочную дозу можно не вводить, а увеличение поддерживающей снизить до 0,025 мг/кг в 1 мин или менее. Интервал между увеличениями доз можно удлинить до 10 мин. Максимальная поддерживающая доза для взрослых 0,2 мг/кг/мин). Целесообразно использовать, когда по мнению врача необходимо очень быстрое прекращение действия.

• При наличии противопоказаний или непереносимости β-блокаторов (табл.1.5.) их можно заменить на антагонисты кальция, хотя этот класс препаратов не предупреждает развитие ОИМ и не снижает смертность.

• Верапамил или дилтиазем могут быть назначены пациентам, у которых бета-блокаторы неэффективны или противопоказаны, для лечения продолжающейся ишемии или с целью ↓ЧСС при мерцательной аритмии предсердий. Есть указания на положительное действие недигидропиридиновых препаратов (дилтиазема и верапамила) при ИМ БП ST. Их назначают, если инфаркт не осложнен явной сердечной недостаточностью, дисфункцией левого желудочка, AV-блокадой. Нифедипин противопоказан для рутинного лечения ОКС, так как вызывает гипотензию и рефлекторную тахикардию. Согласно данным некоторых исследований применение коротко действующего нифедипина может быть связанно с увеличением смертности.

Таблица 1.5.