28 Экстренная помощь в стоматологии

18 Lovshin L L Vascular neck pain a common syndrome seldom recognized analysis of 100 consecutive cases Cleve Clin Q 27 5, 1960

19 Raskm N H Prosiner, S Carotidynia Neurology 2743, 1977

20 Brooke, R I Periodic migrainous neuralgia a cause of dental pain Oral Suig Oral Med Oral Pathol 46511 1978

21 Delcanho R.E GraffRadford SB Chrome paroxysmal hemiciania presenting as toothache J Orofacial Pain 7 300 1993

Глава 2

Диагностика и лечение боли дентального происхождения

lohnny G. Cailleteau

В зубоврачебной практике наиболее непредсказуемые и сложные ситуа­ции, с которыми приходится сталкиваться практическим стоматоло­гам, являются следствием заболевании пульпы и верхушечного пери-одонта. Это острые состояния, обычно требующие немедленной терапии В связи с непредвиденным возникновением подобных ситуаций стома­толог имеет минимум времени для выполнения диагностических и ле­чебных процедур В данной паве рассматриваются различные заболева­ния пульпы и верхушечного периодонта, акцентируется внимание на диагностических симптомах и универсальном минимальном лечении для \странения или уменьшения симптомов щльпита и периодонтита

Проницательный клиницист, понимая необходимость постановки точного диагноза для проведения лечения, должен понаблюдать за раз­витием симптоматики в течение непродолжительного периода време­ни, так как в острых ситуациях i пациента может быть много симпто­мов, причем некоторые из них моцт противоречить друг другу Для постановки правильного диагноза и назначения адекватного течения врач должен во время наблюдения опираться на свои знания о дина­мике течения патологических процессов пульпы

Эта глава написана как клиническое руководство по диагностике и лечению неотложных состоянии пул тарного происхождения для сту­дентов и практических врачей, но не как глубокая монография по за­болеваниям эндодонта Поэтому такие разделы, как биалогия пульпы, апикальная хирургия, различные инструментальные и обтурационные способы лечения опущены или рассматриваются поверхностно Эта гла­ва описывает базовые навыки, необходимые для диагностики и лече­ния, наиболее часто встречающихся форм пульпита и периодонтита, встречающихся в практике, и подготавливает практического врача к ситуациям, которые не являются обычными или требуют дополни­тельной диагностической информации, альтернативных методов лече­ния или консультации энд одонтолога

Глава состоит из разделов, описывающих заболевания пульпы и пер и апикальных тканей Дифференциальный диагноз должен быть ос­нован на данных анамнеза и ответах на клинические тесты, описан

30 Экстренная помощь в стоматологии

ные в первой главе, до выбора метода и начала лечения. Хотя эти процессы обычно взаимосвязаны (воспаление пульпы, в конечном счете, заканчивается периапикальным воспалением), начальная ди­агностика пульпита дает возможность врачу лучше сосредоточится вначале на его симптомах, а уж затем на периапикальных Это позво­ляет распознавать и правильно лечить нестандартные ситуации с про­тиворечивыми диагностическими данными, такими как наличие зуба с жизнеспособной пульпой и значительного периапикального рент­генологически определяемого остеопороза Понимание патологичес­ких процессов пульпы и верхушечного периодонта, рассматриваемых в данной главе (рис 2-1 и 2-2), более основано на анамнезе и клини­ческих данных, чем на результатах гистологического исследования Эти диагностические классификации используются как базисные при вы­боре метода лечения За информацией о диагностическом процессе следует обращаться к первой главе

/ шва ^ диагностика и лечение оаш жнтальчого происхвжоения s \

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПУЛЬПЫ

Обратимый пульпит

Общие сведения

Термин «обратимый пульпит» объединяет группу симптомов, возни­кающих в результате воспаления пульпы Поэтому обратимый пульпит — это не заболевание, а скорее клинический синдром с лежащим в его основе воспалением пульпы

Обратимый пульпит является наиболее распространенным патоло­гическим состоянием пульпы и может иметь различное происхождение Хотя симптомы, вызванные воспалением, указывают на патотогичес-кое состояние пульпы, термин «обратимый» означает возможность воз­вращения к норме при устранении причины, вызвавшей воспаление Общими причинами пульпита являются кариес (рис 2-3 и 2-4), недав­но проводимое или неправильное (без подкладки) пломбирование (рис 2-5, 2-6), травма, открытые дентиновые канальцы и удаление зубного камня

Симптомы обратимого пульпита появляются в рез^ьтате воспа­лительной реакции пульпы в ответ на ее патологическую стимуля­цию Гистологически отнесение пульпита к разряду обратимых озна­чает наличие в пульпе достаточного количества репаративных клеток, позволяющих ей восстанавливаться после повреждения. Воспалитель­ная реакция выражается классической манифестацией в виде вазодилатации, увеличения межклеточного тканевого давления из проницаемых сосудов, увеличения клеточной инфильтрации (поли-морфонуклеарные лейкоциты) и уровня таких медиаторов воспале­ния, как простагландин и различные нейропептиды Диагностика обратимого пульпита основывается, прежде всего, на данных анам­неза и клинических признаках, которые присутствуют одновремен­но Хотя существует общая корреляция между степенью поврежде ни я пульпы и симптоматикой, предсказание дальнейшей динамики процесса затруднительно Поэтому, хотя и ожидается восстановле­ние пульпы, и врач и пациент дояжны знать о том, что настоящее состояние пульпы в дальнейшем может ухудшаться вплоть до необ­ходимости проведения энд одонтологи ч ее кого лечения

Особенности анамнеза

Как подчеркивалось в первой главе, тщательный сбор анамнеза до про ведения тестов и начала терапии является очень важным для практи­ческого врача Характерными симптомами обратимого пульпита явля­ются чувствительность или незначительная кратковременная болевая реакция после стимуляции тепльм, холодным или сладким Боль исче­зает быстро после прекращения действия раздражителя Наличие спон-

34

Экстренная помощь в стоматологии

Таблица 2-1 Симотомы обратимого пульпита

раздражитель	Ответ	Длительность ответа	Интенсивность боли
Температура	Гиперчувствительный	Короткий (<30 с)	Слабая
Сладкое	Чувствительный (в слу­	Короткий	Слабая
	чае кариеса, трещины,
	вскрытия дентина)
Надавливание	Нет (пока зуб не трес­	-	Нет
при наку-	нул)
сывании

танной боли не характерно для обратимого пульпита (табл 2-1) Данные анамнеза используются для формирования предварительного диагноза и помогают в выборе необходимых клинических тестов для его под­тверждения Хотя пределы ответов могут варьировать, наличие в анам­незе спонтанной или длительной боли, локализованной в области пред­полагаемого зуба, указывает на необратимое воспаление пульпы, требующее лечения корневого канала.

Таблица 2-2 Клинические признаки обратимого пульпита
Клинические тесты	Комментарии
Визуальный осмотр	Проверка на наличие разрушения, перело­
	ма, припухлости, свищевого хода оценка
	расположения зуба, гиперокклюзии
Пальпация	Нет ответа
Перкуссия	Нет ответа
Подвижность	Нет (пока периодонт интактныи)
Периодонтальные пробы	Результаты в пределах нормы (до появления
	сопутствующих периодонтальных заболе­
	ваний)
Температурный тест	Гиперчувствительный ответ на горячее и
	холодное
Электрический пульпарный тест	Есть ответ
Трансиллюминация	Иногда применяется если предполагаемой
	причиной является возможный перелом
Селективная анестезия	Обычно не является необходимой
Зондирование пульпарной камеры	Обычно не является необходимым, т к зуб
	жизнеспособен
Рентгенологическое исследование	Периапикальная рентгенография выявляет
	нормальную картину верхушечного перио-
	донта