Глава I Диагностика зубной и оро-фациальной боли

для общей оценки состояния полости рта и челюстно-лицевого комп­лекса. При этом обычно хорошо визуализируются периапикальные обла­сти зубов, а интерпроксимальный кариес — нет. Прицельная периапи-кальная рентгенография обеспечивает отличные возможности для исследования периапикальных зон, а также обнаружения коронкового и пришеечного кариеса. Однако с помощью этого метода не удается точно оценить состояние интерпроксимальной костной ткани. Рентгенограмма в прикус дает более определенную информацию об интерпроксималь-ном кариесе и состоянии межзубных перегородок. К сожалению, перело­мы коронки и корня без смещения часто трудно обнаружить любыми рентгенографическими методами Чтобы выявить скрытые переломы или «наложившиеся» корневые каналы, бывает полезно изменить горизон­тальный угол наклона головы чуть вперед или назад для получения, таким образом, слегка отличной от предыдущей рентгенограммы. Для оценки состояния гайморовых пазух методом выбора является укладка "о Water. Кроме того, рентгенография нижней челюсти необходима для определения камней в выводных протоках слюнных желез.

Селективная анестезия

ногда изучение анамнеза и проведение клинического обследования не сватают установить источник зубной боли. В таких случаях целесообраз-ние я ^{ение мec}™oft анестезии, если возможно раздельное выполне-анестезии каждого предполагаемого источника болей. Достоверность

12

Экстренная помощь в стоматологии

селективной анестезии зависит от точности введения анестетика Исследо­вание зубов верхней челюсти выполняется в положении пациента лежа или полулежа на спине. Проводится анестезия самого дистального из об­следуемых зубов осторожной инфильтрацией 0.5-1 мл раствора анестети­ка непосредственно над верхушкой зуба Если боль не проходит через 3-5 минут, осуществляется последовательная анестезия каждого из распо­ложенных впереди зубов до купирования болей Таким образом, опреде­ляется зуб, являющийся источником болевых ощущений Если боль не исчезла, можно сделать вывод о том, что обследованные зубы не являют­ся источником болей Раздельная инфильтрационная анестезия зубов нижней челюсти, за исключением передних, обычно неэффективна В этом случае необходима блокада подбородочного или нижнеальвеолярного нервов. Если нижнеальвеолярная блокада вызывает облегчение, то боль, очевидно, имеет дентоальвеолярное происхождение или исходит со дна ротовой по­лости на стороне поражения. Следует помнить, что такая блокада не вы­зывает обезболивания жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава Если в результате проведения местной анестезии зубов боли не исчезают, их следует считать неодонтогенньгми

Исследование кариозной полости

Дополнительная методика, которая может применяться для обнаруже­ния больного зуба — это зондирование кариозной полости без анесте­зии Нежизнеспособный зуб на зондирование не реагирует

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗУБНОЙ БОЛИ

Одонтогенные и неодонтогенные боли могут быть диагностированы на основании анамнеза и результатов клинического обследования (рис. 1-6). Как было ранее сказано, чаще всего зубная боль имеет одонтогенное происхождение и характеризуется определенной причиной (например, кариес) и анамнестическими и клиническими данными, свойственны­ми одонтогенным болям Если явный источник боли не установлен или анамнестические и клинические данные не характерны для одонтоген-ной боли, следует искать неодонтогенную причину болевых ощущений.

Первичная одонтогенная боль

Одонтогенные боли возникают в тканях пульпы (глубокая соматичес­кая висцеральная боль) или периапикальных тканях (глубокая сома­тическая мышечно-скелетная боль).

Каждая из них обладает характеристиками, указывающими на про­исхождение болей (табл 1 -1) Кроме того, поражения пульпы и периа­пикальных тканей можно разграничить по уровню и выраженности

Вызывается накусыванием, жеванием, перкуссией

Обычно может быть точно

локализована Обычно следует за пульпар-

ной болью (при отсутствии

периодонтита, гиперокклю-

зии,бруксизма)

14

Экстренная помощь в стоматологии

Таблица 1-2 Классификация зубных болей одонтогенного происхождения

Заболевания пульпы

Обратимые пульпиты (кратковременные боли в ответ на стимуляцию) Необратимые пульпиты (продолжительные боли в ответ на раздражение или спон­танные)

Некроз пульпы (продолжительные спонтанные боли, отсутствие реакции на раздра­жение пульпы, положительная перкуссия) Периапикальные заболевания

Острый периапикальный периодонтит (положительная перкуссия) Острый апикальный абсцесс (положительная перкуссия, припухлость, гной) Хронический апикальный периодонтит (часто бессимптомный, периапикальные изме­нения при рентгенографии) Гетеротопические боли Проекционные боли (боль в соседних зубах) Отраженные боли (боль в зубах на противоположной стороне)

воспаления и дегенерации, которые подтверждаются анамнезом и дан­ными клинического обследования (табл. 1-2).

Заболевания пульпы подразделяются на обратимые и необратимые пульпиты, а также некрозы пульпы. Обратимые пульпиты характеризу­ются кратковременными болями, которые возникают от прикоснове­ния холодного, горячего или сладостей. Боль исчезает вскоре после ус­транения раздражителя. Она не возникает спонтанно, зубы реагируют на тестирование пульпы и не чувствительны к перкуссии. Необратимые пульпиты характеризуются продолжительной болью в ответ на терми­ческие раздражители или спонтанными болями. Зубы реагируют на пуль-парный тест и обычно не чувствительны к перкуссии. Некроз пульпы похож на необратимые пульпиты, за исключением отсутствия реакции на пульпарный тест и наличия перкуссионной чувствительности.

Периапикальные периодонтиты подразделяются на острые апикаль­ные периодонтиты, острые апикальные абсцессы и хронические апи­кальные периодонтиты. Для апикальных периодонтитов характерна по­ложительная перкуссия. Данное заболевание возникает как следствие воспаления коронковой и корневой пульпы, которое распространяется на периапикальные ткани. Существуют и другие причины периапикаль-ного воспаления, которые не связаны с патологией пульпы — брук-сизм, травма и гиперокклюзия. Острый апикальный абсцесс — это ло­кальное скопление гноя в периапикальном пространстве, которое может сопровождаться сильной болью, положительной перкуссией, припух­лостью и лихорадкой. Хронические апикальные периодонтиты часто асим-птомны и выявляются только рентгенологически. В гл. 2 рассматриваются диагностика и лечение пульпарных и периапикальных заболеваний.

15

Глава I. Диагностика зубной и оро-фацишьной боли

Гетеротопическая боль

Для данного вида боли характерно, что помимо первичной пульпитной или периодонтальной боли, имеются болевые ощущения в других зубах или анатомически с ними связанных областях. Это вариант гетеротопи-ческих болей, которые воспринимаются в зонах, отличных от истинно­го места их возникновения, и ассоциируются с глубокой соматической болью. Проекционная боль — это Гетеротопическая боль, которая вос­принимается в анатомической зоне периферической иннервации того же нерва, который обеспечивает передачу первичной боли. Отраженная боль — это Гетеротопическая боль, которая воспринимается в зоне иннерва­ции другого нерва, не отвечающего за передачу первичного болевого импульса. Например, хорошо известно, что когда пациент жалуется на зубную боль, часто смежные зубы бывают болезненны (проекционная боль), так же как и зубы на противоположной стороне челюсти (отра­женная боль). Боль может ощущаться и в других участках лица, головы и шеи на стороне поражения (отраженная боль). Наличие гетеротопических болей затрудняет определение их источника.

Хотя механизм возникновения гетеротопических болей точно не известен, данный феномен отчасти можно объяснить конвергенцией афферентных нейронов и центральной сенситизацией. Афферентные стимулы от различных участков лица и ротовой полости сходятся в ядре тройничного нерва, обеспечивающего иннервацию одной зоны (5). Это может приводить к раздражению расположенных рядом нейро­нов, что выражается в возникновении болевых ощущений в соседних структурах. Исследования на животных и человеке подтверждают суще­ствование соматотопической организации функции ядер тройничного нерва, первично вовлеченных в передачу болевых импульсов (6, 7). Иннервация вблизи средней линии, окружности носа и рта обеспечи­вается ростральными отделами чувствительного ядра, в то время как иннервация наружных участков лица обеспечивается его каудальной частью. Это проявляется в так называемом «луковичном» типе распре­деления болевой чувствительности налицо (рис. 1-7). Следовательно, можно предполагать, что иррадиация отраженной зубной боли будет происходить вертикально по сегментам в соответствии с известным принципом соматотопической организации сенсорных функций.

Варианты развития проекционных и отраженных болей анализиро­вались эмпирически на небольшом клиническом материале и изуча­лись экспериментально (8, 9). Недавно Falace и Muse опубликовали результаты большого клинического исследования (347 пациентов), где подтвердили возможность развития отраженных болей в соответствии с принципом соматотопической организации (10). Результаты этих ис­следований сводятся к следующему.

1. У двух третей пациентов с болью в задних зубах наблюдаются гете-ротопические боли (проекционные или отраженные).

2. Частота гетеротопических болей прямо пропорциональна тяжести и постоянству зубной боли.