Глава II. Патология височно-нижнечелюстных суставов 287
Переднее невправленное смещение суставного диска (закрытый замок)
Общее описание
Сочленение нижней челюсти с черепом носит название височно-ниж-нечелюстного сустава. Мыщелок нижней челюсти отделяется от прямого контакта с суставной ямкой на черепе суставным диском. Диск прикреплен к мыщелку латерально и медиально посредством коллатеральных дисковых связок. Эти связки образуют мыщелково-дисковый комплекс и позволяют совершать передние и задние ротационные движения диска на мыщелке (подобно ручке блока). Мыщелково-дисковый комплекс может выходить из суставной ямки, позволяя совершить полное от-крывание рта (рис. 11-3). Латеральная крыловидная мышца присоединя-
Движения суставного отростка и диска при полном (широком) открывай ии и закрывании рта в норме. При выходе суставного отростка из ямки диск смешается кзади от него.
фазы смещения диска и мыщелка при -открывай и и рта соответствуют таковым при закрытии рта (Используется с разрешения Oheson J.P.: Management ofTemporomandibular Disorders and Occlusion, 3я1 ed. St. Louis, Mosby-Year Book Publishers, 1993, p. 24).
288
ется к переднему участку диска и капсулы и обеспечивает переднее натяжение диска.
Если дисковые коллатеральные связки растягиваются, и диск утрачивает свои нормальные морфологические характеристики, он может смещаться и располагаться кпереди от мыщелка. Если при открытии рта диск не возвращается в нормальное положение, это состояние называют дислокацией мениска без вправления. Так как смещенный диск блокирует нормальное перемещение мыщелка, полное открытие рта становится невозможным. Это состояние также называют «закрытым замком» (рис. 11-4).
Вправляемое переднее смещение «закрытый замок» (closed lock). Суставной отросток никогда не находится в нормальном соотношении с диском, вместо этого диск смещается кпереди от него. Это состояние ограничивает расстояние при смещении кпереди (Используется с разрешения Okeson J.P.: Management ofTemporomandibutar Disorders and Occlusion. 3"' ed. St. Louis, Mosby-Year Book Publishers, 1993, p. 203).
Глава 11. Патология височно-нижнечелюстчых суставов 289
Особенности анамнеза
Так как диск блокирует нормальное открывание рта, пациент может с большой точностью указать время начала заболевания (табл. 11-2). Он может точно указать, где и как это произошло. Часто пациент связывает начало заболевания с широким открыванием рта или раскусыва-нием чего-либо твердого. Оно также может быть связано с ударом в челюсть или другой травмой лица. В некоторых случаях это состояние зависит от ночной парафункциональной активности, такой как брук-сизм. В таком случае пациент впервые узнает о развитии этого состояния после пробуждения.
Самым значимым симптомом, отмечаемым пациентами с дислокацией диска без вправления, является внезапное ограничение открыва-ниярта.
Пациенты также могут отмечать, что с возникновением данного состояния исчез звук в суставе, который присутствовал до этого некоторое время. Болевой синдром выражен не всегда. При наличии боли она локализуется в околоушной области и усиливается при попытке пациента широко открыть рот или сильно сжать зубы.
Клинические данные
При обследовании пациента с передним невправляемым смещением суставного диска обнаруживается ограничение максимального открытия рта до 25-30 мм (табл. 11-2). Рот не может быть открыт шире ни пациентом, ни врачом. Если врач пытается шире открыть рот мягким надавливанием на нижние резцы, это ему не удается, при этом имеет место ощущение «твердого упора». Объем боковых движений нижней
Та&пща 11-2 Переднее невправленное смещение суставного диска (закрытый замок) (closed lock)
Анамнез
Внезапная невозможность открыть рот
Исчезновении превде1 существующих толчков или щелчков сустава
Предшествующая! травма, широкое открывание рта, откусывай и е, бруксизм
Боль (вариабельна - от тяжелой до полного отсутствия) Клинические данные
Межрезцовое открывание 2S-30 мм
Ощущение «твердого упора"
Ограничение боковых движении челюсти
Смещение челюсти при открывании рта в пораженную сторону Неотложная терапия
Попытка ручного вправления диска
При удачной попытке немедленное наложение1 переднего' репонирующего аппарата
Если попытка безуспешна, используют аппарат для мышечной релаксации, обеспечивают иммобилизацию чел юсти
290
челюсти на здоровой стороне не ограничен На противоположной стороне — менее 6 мм Также часто наблюдаются смещение челюсти в пораженную сторону при открывании рта и выдвижение челюсти вперед.
Дифференциальная диагностика
Внезапное ограничение открывания рта может являться результатом и других причин Наиболее частой из них является острая контрактура жевательных мышц (например, мышечный спазм) Так как эта «находка» является частой у многих пациентов и представляет собой совершенно иное расстройство, проведение дифференциальной диагностики имеет большое значение Простым методом, помогающим отличить ограничение открывания рта, обусловленное спазмом мышц, от инт-ракапсулярного, является исследование боковых движений челюсти пациента. Как указывалось ранее, дислокация диска в переднем направлении вызывает ограничение боковых движений челюсти, что не характерно для дисфункции жевательных мышц. Экстракапсулярная (мышечная) рестрикция не сопровождается ограничением боковых движений
шввашишшиЕз ававшшв
Начальное лечение должно включать попытку вернуть диск в его нормальное положение по отношению к мыщелку (табл 11-2) Для этого пациента просят держать зубы близко, не сжимая их, и выполнять боковые движения нижней челюстью с максимальной амплитудой в противоположную от дислоцированного мениска сторону После достижения пациентом этого положения его просят широко открыть рот Часто при таких движениях диск вновь возвращается в свое нормальное положение по отношению к мыщелку
Если это не помогает, следует попробовать применить ручную технику вправления. Эта манипуляция бывает наиболее успешной при впервые возникшем нарушении, так как при этом имеется большая вероятность, что ткани здоровы и диск все еще сохраняет свои нормальные морфологические характеристики У пациентов с длительным течением заболевания диск и связки, скорее всего, претерпевают изменения, не позволяющие выполнить репозицию диска. Как правило, если длительность заболевания не превышает одной недели, манипуляция бывает успешной У пациентов с длительным течением заболевания шансы на успех манипуляции резко снижаются.
Успех ручного вправления дислоцированного мениска зависит от трех факторов Первым из них является тонус верхней головки латеральной крыловидной мышцы Для успешного выполнения манипуляции мышца должна быть расслаблена Если она остается в напряженном состоянии из-за болезненности перед выполнением манипуляции, в нее следует ввести местный анестетик (2) Во-вторых, дисковое пространство должно быть увеличено так, чтобы мениск мог вновь занять свое правильное положение При повышенном тонусе жевательных
291
мышц, поднимающих нижнюю челюсть, межсуставное давление увеличивается, и полость сустава уменьшается, осложняя вправление диска Пациент нуждается в мышечной релаксации и должен избегать сильного сжатия челюстей. Третий фактор относится к позиции мыщелка, необходимой для выполнения репозиции диска. Единственной структурой, которая может активно вернуть смещенный вперед диск в исходное положение, является задняя височнодисковая связка Однако эта связка остается единственной активной структурой при переходном движении нижней челюсти (рис. 11-3). Поэтому во время выполнения манипуляции нижняя челюсть должна находиться в состоянии максимальной протрузии.
Ручное вправление начинается с установки большого пальца в полости рта над вторым нижнечелюстным моляром на стороне поражения. Остальные пальцы располагаются по нижней границе челюсти кпереди по отношению к большому пальцу (рис 11-5). Производится сильное, но контролируемое надавливание большим пальцем вниз на моляр с одновременным надавливанием остальными пальцами в верхнем направлении. Вторая рука помогает стабилизировать положение головы При выполнении этой манипуляции мыщелок выдвигается из челюстной ямки вниз и вперед. Обычно бывает полезным движение нижней челюсти в противоположную сторону во время выполнения манипуляции, так как диск, скорее всего, имеет переднее и медиальное расположение, и контралатеральное движение способствует лучшему перемещению мыщелка Сразу после полного латерального смещения челюсти пациента просят расслабиться на 20-30 секунд, производя в это время постоянное надавливание на сустав После этого надавливание прекращают, и большой палец извлекают из полости рта. Затем пациент мягко закрывает рот до сопоставления резцов, и после релаксации в течение нескольких секунд широко открывает рот и снова закрывает его в прежнем положении (не достигая максимального смыкания зубов) Если вправление диска произведено успешно, пациент сможет широко открыть рот (без ограничения).
После вправления диска существует вероятность повторной дислокации при сжимании пациентом задних зубов. Для закрепления успеха лечения может быть использована назубная шина, удерживающая нижнюю челюсть в незначительной передней позиции Иногда пациенты способны самостоятельно находить способ установления диска в соответствующую позицию особым расположением и осторожными движениями челюсти Однако в большинстве случаев происходит быстрая повторная дислокация диска при приведении боковых зубов в состояние окклюзии. Если это случилось, диск репонируют снова, делают слепок и просят пациента удерживать челюсть в положении легкого контакта передних зубов. При таком положении диск удерживается в правильной позиции Затем врач должен изготовить передний репонируюший аппарат для немедленного использования Технологию изготовления такого приспособления можно найти в других руководствах (1) Пациента инструктируют о необходимости по-
292
Рисунок 11-5
Техника ручного вправяения диска А Пациентка с вправляемым передним смещением диска левого ВНЧС Максимально рот открывается на 23 мм В Правый большой палец врача расположен над вторым левым моляром нижней челюсти Остальные пальцы фик сируют нижнюю челюсть Левой рукой фиксируют голову и оказывают сильное но аккуратное давление книзу на 2 и моляр и кверху на подбородок, растягивая сустав С Стрелки указывают направление векторов сил для эффективного растяжения сустава D После того как сустав растянут нижнюю челюсть смещают кпереди и вправо не позволяя мыщелку сместиться в область смещенного диска После достижения этой пози ции направление и силу не изменяют в течение 30 40 с для релаксации пациента
Е Затем большой палец убирают изо рта и пациента просят сомкнуть передние зубы при этом выдвинув нижнюю челюсть несколько вперед F Когда пациент немного отдохнет его или ее просят открыть рот максимально Если диск сместился в нормальное положе ние то восстанавливается нормальная амплитуда движении (Используется с разреше нияОРеам^Р Management of Temporomandibular Disordeis and Occlusion 3й ed St Louis Mosby Year Book Publishers 1993 p 415)
293
стоянного ношения этого приспособления в течение 3-4 дней, в последующем снимая его на ночь
При безуспешной репозиции диска должны быть выполнены вторая и, возможно, третья попытка Невозможность выполнения репози ции диска может указывать на дисфункцию задней височнодисковой связки Как только ткани утрачивают способность втягивать диск, его дислокация становится постоянной
Ранее считалось, что здоровый и нормально функционирующий диск обязательно должен находиться в определенном положении Эта теория диктовала необходимость применения хирургических методов для лечения переднего смещения диска На самом деле для многих пациентов в этом нет необходимости Всегда следует использовать более консервативный подход, который способствует метапластической перестройке и адаптации ретродисковых тканей Пациентам с постоянным передним смещением диска должно быть рекомендовано мышечнорелаксирующее приспособление (в центральной окклюзии), которое снижает нагрузку на ретродисковые ткани (например, уменьшает бруксизм)
Поддерживающая терапия постоянного переднего смещения диска должна начинаться с информирования пациента об этом состоянии Многие пациенты пытаются широко открывать рот, переходя за ограничительную позицию Раннее и слишком сильное открывание рта раздражает интракапсулярные ткани, вызывая усиление боли Пациент не должен открывать рот слишком широко, особенно сразу после смещения мениска С течением времени при адаптации тканей нижняя челюсть больного вновь обретает более нормальный объем движений (обычно более 40 мм) Пациент должен знать, что до восстановления полного объема движений может пройти один год и более
Пациента также следует предупредить о необходимости ограничить прием твердой пищи, исключить использование жевательной резинки и т п При наличии боли может быть использован горячий компресс или лед В случае боли и воспаления показано применение нестероид-ных противовоспалительных средств Полезными могут быть дистрак-ция (вытяжение) сустава и фонофорез над областью сустава
Последующее лечение
Хирургическое лечение показано только в том случае, если боль и дисфункция носят постоянный характер Если пациент отмечает уменьшение или отсутствие боли, то все, что необходимо — это время и наблюдение Пациенту следует напомнить, что полное восстановление объема движении может занять многие месяцы и спешить при этом не следует
Только в том случае, если эти неотложные лечебные мероприятия не принесли уменьшения боли, должно быть использовано более активное лечение Хирургическая репозиция диска не должна использоваться до тех пор, пока имеется достаточно времени для оценки результатов консервативных терапевтических мероприятий
294 Экстренная помощь в стоматологии
Спонтанная дислокация (открытый замок)
Общее описание
Это состояние обычно называют «открытым замком» и оно часто наступает после широкого открывания рта. При открывании рта мыщелок переходит в переднюю ограничительную позицию. В этой позиции диск находится в наиболее задней части мыщелка. Если мыщелок переходит за это ограничение, диск может проталкиваться через дисковое пространство и фиксироваться в передней позиции, так как дисковое пространство уменьшается из-за движения мыщелка вверх по переднему скату суставного бугорка (рис. 11 -6). Аналогичная ситуация может возникнуть, если верхний пучок латеральной крыловидной мышцы сокращается во время широкого открывания рта, протаскивая диск через переднее дисковое пространство. В случае переднего вывиха задняя ви-сочнодисковая связка не может сместить диск на место из-за уменьшения переднего дискового пространства. Вероятность спонтанного вправ-ления уменьшается и далее, если поднимающие нижнюю челюсть мышцы напряжены, так как их повышенный тонус увеличивает внутрисуставное давление и еще больше уменьшает дисковое пространство. Вправление становится еще менее вероятным, если есть мышечный спазм верхнего или нижнего пучка латеральной крыловидной мышцы, которая удерживает диск и мыщелок кпереди от суставного бугорка.
Недавние исследования показали, что диск во время переднего вывиха также может быть смещен к задней части мыщелка (3). Это не является важной особенностью при блоке (вывихе) сустава независимо от переднего или заднего расположения диска по отношению к мыщелку. В обоих случаях мыщелок располагается кпереди и немного кверху по отношению к вершине суставного бугорка. Напряженность мышцы, поднимающей нижнюю челюсть, поддерживает мыщелок в верхнем положении к вершине суставного бугорка, создавая блок.
Особенности анамнеза
Пациент отмечает, что сразу после широкого открывания рта во время зевания или при выполнении стоматологических манипуляций, он не
Рисунок 11-6.
Передний вывих в ВНЧС (открытый замок (open lock)). На данном рисунке изображено смещение диска кпереди относительно мыщелка. Диск может быть смещенным и кзади. (Используется с разрешения Okeson J.P.: Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 3"' ed. St. Louis, Mosby-Year Book Publishers, 1993, p. 424).
295
смог его закрыть (табл. 11-3). Так как в этом состоянии появляется боль и часто ощущение беспомощности, пациент быстро утомляется.
Клинические данные
Пациент остается с «замкнутым» широко открытым ртом (табл. 11-3). Боль обычно возникает вторично при попытке пациента закрыть рот. Самые дистальные моляры могут находиться в близком к контакту положении, хотя расстояние между передними зубами остается значительным.
Дифференциальная диагностика
Передний вывих случается относительно редко и не представляет значительных трудностей в диагностике. Диагноз подтверждается внезапным началом, связанным с широким открыванием рта и невозможностью его закрыть.
швЕашЕвзшвв пвзвшшез
Неотложная помощь позволяет увеличить дисковое пространство, что облегчает задней височнодисковой связке ретракцию диска (табл. 11-3). Кроме этого не следует забывать о функции мышц, влияющих на положение нижней челюсти. При наличии вывиха пациент старается закрыть рот, тем самым, усугубляя дислокацию мениска, переводя ее из острой в постоянную. Репозицию начинают, попросив пациента широко открыть рот, как при зевании. При этом напрягаются мышцы, опускающие нижнюю челюсть, и расслабляется задняя группа мышц. В это же время производится легкое надавливание на подбородок в заднем направлении. Эта простая методика часто приводит к вправлению вывиха (рис. 11-7). При отсутствии результата большой палец размещают на нижнечелюстных молярах и про-
Таб.шца 11-3 Передний вывих (открытый замок — open lock)
Анамнез
Внезапная невозможность закрыть рот после широкого его раскрытия
Боль при попытке закрыть рот Клинические данные
Пациент в положении с открытым ртом
Возможность сомкнуть задние моляры Неотложная помощь
Пациента просят широко открыть рот и оказывают легкое давление в заднем направлении на подбородок
При безуспешности, ручное вправление
Может быть необходима местная анестезия латеральной крыловидной и поднимающих челюсть мышц
296
изводят надавливание вниз (рис. 11-8). Это обычно обеспечивает достаточное дисковое пространство для возвращения дисков в нормальное положение Из-за наличия определенного напряжения в поднимающих мышцах вправление обычно сопровождается резким закрытием рта. Для защиты большого пальца при внезапном закрытии рта его рекомендуется обмотать марлей. Если все же не удается достичь вправления переднего вывиха, существует вероятность того, что нижняя головка латеральной крыловидной мышцы находится в спазмированном состоянии, предотвращая заднюю репозицию мыщелка В таком случае следует выполнить инъекцию местного анесте-тика (без вазоконстриктора) для снятия мышечного спазма и достижения релаксации Применение местного анестетика также показано при спазме жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
Последующее лечение
Так как происхождение спонтанной дислокации связано с анатомо-функциональньши особенностями суставной ямки наряду с широким открыванием рта, наиболее эффективный метод лечения данной патологии заключается в ее предупреждении.
Передний вывих может быть вправлен следующим образом Большие пальцы рук обертывают марлей и накладывают на вторые моляры На маляры давет книзу и вверх в подбородочном отделе В результате смещения мыщелков освобождается дисковое пространство Как правило, оно оказывается достаточно для
возвращения диска на место и вывих вправляется После этого рот с силой захлопывается Марля применяется для защиты пальцев от прикусывания.
297
Профилактика начинается с объяснения пациенту причин возникновения данного нарушения. Пациент должен научиться ограничивать открывание рта положением перехода, в котором начинается вывих Если спонтанная дислокация повторяется, пациента обучают технике вправления вывиха
Часто бывает полезным обучение пациента подготовительным миогимнастическим упражнениям, которые уменьшают вероятность смещения мыщелка во время открывания рта Для этого пациент должен расположить кончик языка на небе сразу позади верхнечелюстных резцов (область резцового сосочка) Затем он должен открыть и закрыть рот 10 раз Это ограничивает смещение мыщелка и снижает вероятность спонтанной дислокации Данное упражнение нужно повторять 10 раз в день на протяжении нескольких недель Если пациент освоил этот способ открывания рта, то частота возникновения вывиха снизится.
Если не удается предупредить спонтанную дислокацию (вывих) таким способом, можно использовать внутриоральное приспособление (рис. 11-9) для ограничения открывания рта (2). Ношение этого приспособления способствует развитию статической мышечной контрактуры поднимающих мышц, и, таким образом, открывание рта ограничивается положением, близким к точке подвывиха. Для создания контрактуры и ограничения открывания рта приспособление следует носить в течение 2 месяцев.
Дополнительные сведения
Если спонтанная дислокация (передний вывих) принимает хронический или повторяющийся характер, окончательная терапия может состоять в хирургическом корригирующем лечении (4, 5). Лечение включает резекцию суставного бугорка, после чего снижается его высота Это, в свою очередь, уменьшает заднюю ротацию диска на мыщелке во время полного его перехода (6). Однако в большинстве случаев хирургическое лечение является слишком агрессивным для ликвидации симптомов, которые испытывает пациент. Поэтому значительные усилия лучше направить на превентивную терапию в попытке устранить расстройство или, по крайней мере, уменьшить симптоматику до приемлемого уровня
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ
Мышечная боль (миалгия) является очень частой жалобой, предъявляемой стоматологическими больными. В этом разделе будут рассмотрены три состояния мышечной боли, которые могут внезапно появляться' постинъекционная миалгия, постнагрузочная миалгия и мышечные спазмы. Миофасциальная боль является очень частым миалгическим рас-
Рисунок 11-9.
Вид на ограничитель открывания рта Ортодонтические замки приклеивают к клыкам, через отверстия в них пропускается рыболовная леска и завязывается Ограничитель не дает открывать рот и предупреждает вывих Это приспособление носится в течение 2 месяцев для перестройки мускулатуры Когда оно снимается, рот не открывается до размеров, допускающих вывих А Приспособление при закрытом рте В Максимально открытый рот Если пациент открывает рот шире чем надо, леску нужно подтянуть, ограничивая открывание рта до безопасного расстояния (Используется с разрешения Okeson J P Management ofTemporomandibular Disorders and Occlusion 3й ed St Louis Mosby-Year Book Publishere, 1993, p 423)
299
стройством, но так как она обычно не представляет собой неотложной проблемы, в данной главе рассматриваться не будет.
Постинъекционная миалгия (тризм)
Большинство практических стоматологов сталкивалось с ситуацией, когда пациент отмечает появление боли и ограничения открывания рта после стоматологической инъекции. Хотя этот феномен не до конца понятен, некоторые терапевтические концепции полезны при лечении этой относительно частой острой мышечной проблемы.
Общее описание
Инъекции, проводимые в полости рта, являются частым источником раздражения мышечной ткани. Повреждение мышечной ткани особенно характерно для медиальной крыловидной мышцы во время выполнения блокады нижнего луночкового нерва. Это повреждение может приводить к воспалению, мышечной боли и нарушению функции. Так как медиальная крыловидная мышца является поднимающей нижнюю челюсть мышцей, ее дисфункция обычно выражается в ограничении открывания рта. Точная причина дисфункции не ясна, но, вероятно, она является результатом комбинации местных и центральных факторов. Местные факторы представляют собой результат естественного ответа организма на тканевое повреждение (воспаление). Местные изменения сопровождаются освобождением таких веществ, как брадикинин, простагландин и субстанция Р. Эти медиаторы увеличивают центральную передачу болевых импульсов, что вызывает болевые ощущения. Центральная нервная система реагирует на боль, включая мышечный ответ, называемый спазмом (7-11). Спазм значительно уменьшает скорость и силу закрытия рта. Спазм является нормальной ответной реакцией ЦНС на повреждение, иногда оказывается полезным, приводя к излечению травмы. Тем не менее, нервно-мышечная реакция является чрезмерной. Это состояние называется тризм или «splinting» (ригидность мышц при болезненных движениях). При лечении важно понимать, что этот тип мышечного дисбаланса является результатом влияния местных и центральных факторов.
Особенности анамнеза
Наиболее характерные и важные субъективные данные при этой миалгии могут быть почерпнуты из анамнеза (табл. 11-4). Пациент указывает на недавно проводимую инъекцию в зоне ощущения боли и нарушения функции. Это состояние обычно появляется в первые сутки после инъекции. Пациент также описывает тупую, ноющую боль, еле заметную в покое и значительно усиливающуюся при движениях челюсти. Обычно пациент указывает на боль в месте инъекции. Он также отмечает внезапное появление ограничения открывания рта после посещения стоматолога.
300
Таблица 11-4
Постинъекционная миалгня
Экстренная помощь
в стоматологии
Анамнез
Недавнее выполнение инъекции в полости рта
Боль в зоне инъекции (тупая ноющая) Клинические данные
Боль при пальпации места инъекции
Ограничение открытия рта < 40 мм
Нормальные боковые движения челюсти Неотложная помощь
Ограничение функции челюсти (покой)
Щадящая диета
Нестероидные противовоспалительные препараты или аспирин
Клинические данные
Врач должен обследовать место инъекции на наличие признаков воспаления (табл 11 -4) Покраснение и припухлость могут указывать на наличие инфекции, требующей применения антибактериальной терапии. Однако в большинстве случаев каких-либо патологических признаков выявить не удается Боль может появляться и при пальпации места инъекции
Когда пациента просят максимально широко открыть рот, ему это удается менее чем на 40 мм В тяжелых случаях это ограничение может быть меньше 20 мм. Боковая подвижность нижней челюсти обычно остается относительно нормальной (> 8 мм).
Дифференциальная диагностика
Как уже упоминалось, для дифференциации этого мышечного нарушения важнейшее значение имеет анамнез, однако, существуют и другие патологические состояния, которые также могут приводить к резкому ограничению открывания рта. Одним из частых нарушений функции сустава является острое смещение суставного диска Как уже было сказано, смещенный диск ограничивает движение мыщелка на стороне поражения, тем самым, ограничивая открытие рта Обычно пациент описывает это состояние, как вне запное замыкание сустава, сопровождающееся исчезновением суставного щелчка Анамнез, вероятно, будет указывать на связь этого состояния с откусыванием чего-либо твердого При сложности дифференциации этих состояний нужно исследовать боковые движения нижней челюсти При смещении диска будут ограничены движения нижней челюсти в сторону, противоположную стороне поражения (движения в сторону поражения обычно бывают нормальными). При постинъекционной мышечной боли и ограничении открывания рта боковые движения нижней челюсти не огра-
301
ничены Выраженность болевого синдрома может в определенной степени влиять на объем движений челюсти
шзвашвшшиЕ аввишшЕ
В большинстве случаев постинъекционная миалгия проходит самостоятельно (табл. 11-4). Нужно помнить, что ограничение открывания рта является вторичным по отношению к центральныму эффекту боли и исчезает после купирования местного болевого статуса Попытка открывания рта с усилием противопоказана, так как это вызовет усиление боли, что в свою очередь усугубит общее состояние. Первая помощь должна быть направлена на обеспечение покоя для мышц и уменьшение воспаления и боли Пациент должен перейти на щадящую диету и избегать использования любой пищи и движений челюсти, вызывающих усиление боли. Покой обеспечивает мышцам наиболее благоприятные условия для восстановления
Важно уменьшить воспаление и боль, так как они являются важными центральными факторами, вызывающими ограничение открывания рта Для этой цели используют такие нестероидные противовоспалительные препараты, как ибупрофен. Принимать его следует по 600-800 мг (в зависимости от массы тела) три раза в день вместе с приемом пищи. Прием следует продолжать несколько дней или до купирования боли. Также могут применяться горячий влажный компресс или холод, однако, их действие обычно не достигает глубоких мышц, таких как медиальная крыловидная мышца. Но если после применения пациент чувствует некоторое облегчение, их следует использовать.
Последующее лечение
Так как эти состояния почти всегда проходят самостоятельно, проведение дополнительной терапии не показано.
Дополнительные сведения
Иногда при затянувшемся лечении или продолжающейся боли состояние приобретает хронический характер. При этом происходит хроническое укорочение вовлеченных мышц. Вовлечение мышц поднимающих нижнюю челюсть приводит к хроническому уменьшению подвижности нижней челюсти. В таком случае должно быть начато активное физиолечение для восстановления нормальной длины мышц. Физиотерапия должна включать бережное пассивное или активное растягивание вовлеченной мышцы или мышц. Следует соблюдать осторожность, чтобы не вызвать боль, так как это только усугубит состояние Удлинение мышц происходит медленно и не должно форсироваться
Вспомогательное открывание рта может быть выполнено следующим образом. Большой и указательный пальцы пациента размещают между верхне- и нижнечелюстными резцами с последующим осторож-
302
ным разведением челюстей (рис. 11-10). Это упражнение должно выполняться от 5 до 10 раз за один подход с общим количеством подходов 6 раз в день. Степень открытия рта должна наблюдаться в динамике по изменению расстояния между резцами. По прошествии нескольких дней должно наблюдаться постепенное увеличение этого параметра. При отсутствии улучшения следует прилагать большие усилия. При появлении боли, прилагаемые усилия должны быть уменьшены.
Клиническое мышление является важным при принятии решения о проведении терапии по релаксации и восстановлении длины мышц. Если лечение начать слишком рано, это только усугубит состояние. Как правило, при постинъекционной миалгии восстановительная терапия не должна назначаться в течение первой недели после инъекции. Лечение в первую неделю включает лишь покой и применение обезболивающих. Вышеописанные процедуры должны выполняться только в случае отсутствия улучшения к исходу первой недели.
Постнагрузочная миалгия
Общее описание
Как свойственно любым мышцам, чрезмерная их нагрузка и перенапряжение могут приводить к появлению мышечной боли. Во многих случаях чувство дискомфорта появляется через некоторое время после воздействия провоцирующего фактора. Это расстройство называют постнагрузочной или отсроченной мышечной болью. Вероятнее всего причина боли кроется в микроскопических разрывах мышечных волокон с последующими вторичными нейрохимическими изменениями в окружающих местных тканях (12).
Любая активность, предполагающая перегрузку или непривычное использование мышц, может приводить к появлению постнагрузочной миалгии. Примерами такой жевательной активности может служить сильное сжатие зубов, бруксизм или даже злоупотребление жевательной резинкой. Ночной бруксизм бессознательно могут усиливаться или уменьшаться в зависимости от уровня эмоционального стресса. Поэтому пациент может и не находить логического объяснения причи-
303
ны появления мышечной боли. Постнагрузочная миалгия также может являться результатом слишком широкого открытия рта при зевании или при затянувшихся стоматологических процедурах.
Особенности анамнеза
Пациент жалуется на локальную болезненность мышцы, увеличивающуюся при нагрузке и мало ощутимую в покое (табл. 11-5). Если данное состояние связано со слишком широким открыванием рта при зевании или длительными стоматологическими процедурами, это можно выяснить при сборе анамнеза. Если же причиной является бруксизм или стискивание зубов, пациент может и не знать об этом, так как данные типы парафу нкциональной активности не всегда происходят на сознательном уровне. Вот почему анамнез не всегда может быть информативным.
Клинические данные
Связанная с нагрузкой миалгия часто вызывает спазм мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, результатом чего является ограничение открывания рта (табл. 11-5). Вот почему при медленном спокойном открывании рта заметно ограничение подвижности нижней челюсти. В то же время, если пациента попросить медленно открыть рот шире, этого часто удается достичь. Такое нарушение называют «мягким ограничением» и оно связано с изменением функциональной активности мышц. При постнагрузочной миалгии обычно сохраняется нормальный объем боковых движений челюсти. При пальпации определяется увеличение болезненности только в области вовлеченных мышц. Поэтому обследование вовлеченных мышц должно быть более детальным.
Та&дива 11-5 Посгаагруэочная нналгня
Анамнез
Боль локализуется в мимических и жевательных мышцах
Боль усиливается при откры вами и рта
Причт ну часто не удается выявить Клинические дан ные
Уменьшение открытия рта из-за боли (< 40 мм)
«Мягкое ограничение" подвижности
Нормальные боковые движения
Болезненность при пальпации вовлеченных мышц Неотложная помощь
Ограничение функции, челюсти
Щадящая диета
Нестеооищные противовоспалительные препараты или аспирин
Необходимо использование влажного горячего компресса и/или холода
304
Дифференциальная диагностика
Постнагрузочная миалгия является частым источником мышечной боли, которая может быть ошибочно принята за другие миалгические расстройства. Существенную помощь в диагностике может оказать анамнез. Из анамнеза у пациентов с постнагрузочной миалгией часто удается выявить бруксизм или злоупотребление жевательной резинкой. Хотя для этого вида миалгии анамнез не всегда специфичен, он может быть специфичным для других мышечных расстройств. Иными словами, он помогает исключить другие, часто встречающиеся мышечные расстройства. Если другие нарушения исключены, можно заподозрить наличие постнагрузочной миалгии.
ШВЕОШВЕЗШЕЗВ DBBElfflEDG]
Так как постнагрузочная миалгия возникает при перегрузке или перенапряжении мышц, наиболее важным элементом лечения является обеспечение покоя (табл. 11-5). В большинстве случаев при обеспечении достаточного покоя состояние мышечной ткани нормализуется. Нужно помнить, что продолжающаяся боль может быть причиной ограничения открывания рта через вторичные центральные эффекты возбуждения. Как и при постинъекционной миалгии, первая помощь должна быть направлена на обеспечение достаточного покоя и уменьшение боли. Пациенту следует перейти на щадящую диету и избегать той пищи, разжевывание которой ведет к усилению боли.
Кроме обеспечения покоя должны применяться нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен. Его необходимо принимать по 600-800 мг (в зависимости от массы тела) три раза в день вместе с приемом пищи. Прием следует продолжать в течение нескольких дней или до купирования болевых симптомов. Также могут быть рекомендованы горячие влажные компрессы или холод; однако, тепловое воздействие обычно не достигает глубоких мышц, таких как медиальная крыловидная мышца. Но если пациент чувствует некоторое облегчение после их применения, данное лечение оправдано.
Последующее лечение
Если миалгия является результатом мышечной нагрузки в виде брук-сизма, должны быть предприняты попытки снижения мышечной активности. Если парафункция проявляется днем, важно информировать пациента о необходимости проведения релаксационных мероприятий. Если постнагрузочная миалгия возникает в результате единичного эпизода мышечной перегрузки, данное лечение не показано. Если подозревается ночной бруксизм, для уменьшения мышечной активности может быть полезно использование назубных капп. Бензодиазепины, такие как клоназепам, могут назначаться перед сном на короткий период времени (до 1 недели), но следует избегать их длительного применения.
305
Мышечный спазм
Общее описание
Миоспазм является постоянным, непреднамеренным мышечным сокращением, исходящим из центральной нервной системы. На протяжении многих лет стоматологи считали миоспазм наиболее частой причиной миогенной боли. Однако недавно проведенные исследования пролили новый свет на мышечную боль и миоспазм. Резонно было бы ожидать, что мышца, находящаяся в спазм ированном или напряженном состоянии, должна показывать относительно высокий уровень биоэлектрической активности. Тем не менее, исследования не подтверждают данного предположения (13-16). Эти исследования заставляют нас переосмыслить классификацию мышечной боли и дифференциацию миоспазма от других болезненных мышечных расстройств. Хотя миоспазм жевательной мускулатуры встречается не часто, он обычно легко идентифицируется по клиническим характеристикам.
Причины миоспазма изучены недостаточно. Вероятно, существуют несколько факторов, комбинация которых усиливает миоспазм. Определенные местные состояния мышц должны, вероятно, усиливать миоспазм. Эти состояния включают мышечное утомление и изменения местного электролитного баланса (17). Глубокий болевой импульс также, вероятно, будет способствовать развитию миоспазма.
Особенности анамнеза
Пациент отмечает внезапное ограничение подвижности челюсти, часто сопровождаемое мышечной ригидностью и значительной болью в покое, которая усиливается при мышечной активности. Пациент также указывает на значительное уплотнение и напряжение мышц (табл. 11-6).
Таблица 11-6 Миоотм
Анамнез
Внезапная потеря возможности отрыть рот или смещать челюсть в сторону
Умеренная или сильная боль
Ощущение уплотнения и напряжения (судороги) Клинические данные
Ригидность и болезненность мышц при пальпации
Ограничение открывания рта (< 20' мм)
возможно ограничение боковых движений
Возможно1 острое нарушение прикуса Неотложная терапия
Купирование боли (массаж, охлаждающий аэроволь, лед, местная анестезия) Пассивное растяжение мышцы
306
Клинические данные
Миоспазм легко распознать по возникшей структурной дисфункции (табл. 11 -6). Так как мышечный спазм является непреднамеренным, результирующие изменения положения челюсти зависят от спазмиро-ванной мышцы или мышц. Эти позиционные изменения приводят к нарушению окклюзии, которое называется «острое нарушение прикуса». Для врача важно помнить, что наблюдаемое нарушение окклюзии является скорее следствием проблемы, чем ее причиной. Лечение должно быть направлено на коррекцию миоспазма, но не прикуса. После устранения миоспазма восстанавливаются прежние окклюзальные отношения.
Для миоспазма характерна очень твердая консистенция мышц, что выявляется при пальпации. Пальпация вовлеченных мышц довольно болезненна. Так как мышца при спазме укорачивается, объем движений челюсти может быть значительно снижен. Ограничение функциональных движений находится в прямой зависимости от локализации спазмированных мышц. Например, если вовлечены мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, рот не удастся открыть полностью (часто < 20 мм). Если спазмируется латеральная крыловидная мышца с одной стороны, челюсть смещается вперед и в противоположную сторону.
Дифференциальная диагностика
Анамнез имеет наиважнейшее значение для дифференциальной диагностики миоспазма. Пациент описывает внезапное начало со значительным мышечным уплотнением и ригидностью. Другие мышечные и суставные нарушения могут иметь подобные признаки, но при опросе часто удается выявить длительный период заболевания с отсутствием резких функциональных изменений. Миоспазм имеет относительно резкое начало и проходит, чаще всего, в течение одного часа или быстрее. Если боль и дисфункция продолжаются на протяжении нескольких дней, их причины иные. Клинически миоспазм похож на судороги, ощущаемые в мышцах ног, которые носят обычно кратковременный характер.
Наиболее подходящим методом лечения острого миоспазма является купирование боли и последующее пассивное удлинение или растяжение вовлеченной мышцы (табл. 11-6). Уменьшение боли может быть достигнуто путем проведения ручного массажа (рис. 11-11), использованием охлаждающего аэрозоля, льда или инъекцией местного анесте-тика в спазмированную мышцу. Сразу после уменьшения боли мышца самостоятельно принимает нормальную форму.
Данное лечение часто является ключом к устранению миоспазма. Двумя важными моментами мобилизации мягких тканей при проведении неотложной помощи являются глубокий массаж и пассивное растяжение. Сразу после уменьшения спазма могут быть полезны другие
307
мероприятия, оказывающие влияние на местные и системные факторы, например, мышечные упражнения и техника релаксации. Фармакологическое лечение при данных состояниях обычно не показано из-за остроты состояния.
Последующее лечение
В большинстве случаев миоспазм является острым состоянием и после его купирования дополнительного лечения не требуется. Однако, при наличии очевидных этиологических факторов (например, глубокого источника боли) лечение должно быть направлено на их устранение, что уменьшит вероятность повторения миоспазма. Эта специфическая терапия направлена на специфический источник боли.
ЛИТЕРАТУРА
!. Okeson, J. P.: The Management ofTemporomandibular Disorder; and Occlusion. 3"' ed. St. Louis. Mosby Year Book, 1993.
2. Bell, W. E.: Temporomandibular Disorders: Classification, Diagnosis, Management. У ed. Chicago, Year Book Medical Publisher, 1990.
3. Kai, S., etal.: Clinical symptoms of open lock position of the condyle: relationship to another dislocation of the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Pathol. 74:173, 1992.
4. Pogrel, M. A.: Articular emineclomy for recurrent dislocation. Br 3 OraIMaxillofac Surg.
25:237, 1987,. 5- Helman, J., et al.: Eminectomy as surgical treatment for chronic mandibular dislocations.
Int I Oral Surg. 13:486, 1984.
6. Oatis, G. W., Baker, D. A.: The bilateral eminectomy as -definitive treatment: a review of 44 patients.. IntJ Oral Surg. 13:294, ]9в4.
7. Lund, J. P., Olsson, К. A: The importance of reflexes and their control during jaw
movements. Trends in Neuro Sience. 6:456, (983. S-. Stonier, С. S., Wang, J. S., Veerasam, P.: Motor unit behavior in response to experimental
muscle pain. J Dent Res. 69(speciai issue):273 [abstract 1313), 1990. 9. Stohler, С.. Yarnada, Y., Ash, M. M.: Antagonistic muscle stiffnessand associated reflex
behavior in the pain-dysfunctional state. Helv Odont Acta.29:2, 1985.
308
10. Ashton-Miller, J. A, McGlashen, К. М., Heizenbeig, J E , Stohler, С S Cervical muscle myoelectnc response to acute experimental stemocleidomastord pain. Spuie. 15:733,1981.
11. Smith, A. М. The coactivation of antagonist muscles Can J Physiol Phannacol. 59:733,
1981. 12 Mills, К. R., Newham, D. J., Edwards, R. H Т.- Muscle pain. In Textbook of pain. У ed
Edited by P. D. Wall, R. Melzack. Edmbuigh, Churchill Uvingstone, 1989. 13. Carlson, С R., Okeson, J. P., Palace, D. A., et al. A comparison of psychological and
physiological functioning between patients with masticatory muscle pain and matched
controls. J Orofacial Pain 7.15, 1993 14 Yemm, R A neurophysiological approach to the pathology and etiology of
temporomandibular dysfuntion. J Oral Rehabil 12 343, 1985 15. Lund, J. P., Widner, С. G.' Evaluation of the use of surface elecnromyograph in the
diagnosis, documentation and treatment of dental patients. J Craniomandib Disord Facial
Oral Pain 3:125, 1989 16 Lund, J. P., Donga, R , Widner, С G , Stohler, С S : The pain-adaptation model, a
discussion of the relationship between chronic musculoskeletal pain and motor activity.
Can J Physiol Pharmacol 69-683, 1991. 17. Kakulas, В. A., Adams, R D.. Diseases of muscle, 4th ed , Philadelphia, Harper& Row,
1985