Глава 4. Заболевания временных зуоов

ЛИТЕРАТУРА

Speddmg, R.H Root canal treatments for primary teeth Dent Clin North Am 17 Kb

1973

Ferretti, G A. Persona] communication, 1993

McEvoy, S A : The interim restoration for the two-appointment indirect pulp therapv

technique AS DC J Dent Child 48417, 1981

Hume, W R The pharmacologic and lexicological properties ofanc oxide-eugenol J Am

DentAssoc 113.789, 1986

Meryon, S D , Johnson, SG, Smith, AJ Eugenol release and the cytotoxicity of

different zinc oxide-eugenol combinations J Dent 16'66,1988

Markowitz, К , Moynihan, M , Liu, M , Kirn, S Biologic properties of eugenol and zinc

OMde-eugenol Oral Surg Oral Med Oral Palhol 73.729. 1992

Глава 5

Диагностика и лечение травматических повреждений временных зубов

John R. Mink

Повреждения временных зубов чаще наблюдаются у детей от полутора до двух с половиной лет и с возрастом встречаются реже. Хотя у маль­чиков повреждения могут происходить в любом возрасте, наиболее характерны они для маленьких детей, впервые осваивающих ходьбу и бег. Травмы у этой группы пациентов обычно связаны с падением и ударами о низкую мебель (журнальный столик и т. п.) при попытке самостоятельно ходить или бегать. Такие повреждения обычно бывают связаны с падением на ступеньки или тротуар, на игрушки, с коляски или кроватки. Наиболее тяжелые повреждения наблюдаются при авто­мобильных катастрофах, особенно если ребенок не пристегнут ремнем безопасности и не сидит в специальном ограничивающем сиденье.

Следует помнить, что повреждения лица, головы и тканей полости рта могут являться результатом телесного наказания ребенка. При сочетан-ном повреждении временных зубов и других структур челюстно-лицевой области всегда в качестве возможной причины следует предполагать гру­бое обращение с ребенком, особенно если повреждение является повтор­ным. По данным статистики, в США сотни тысяч детей в год страдают от плохого обращения. Многие дети после физического наказания имеют повреждения мозга и как результат — поведенческие проблемы. При подо­зрении на плохое обращение с ребенком следует поставить в известность соответствующую организацию.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

В 25-30% случаев поврежденные зубы у маленьких детей требуют лече­ния (1,2). Многие мелкие повреждения, представляющие лишь ушиб зуба, могут оставаться незамеченными родителями. Даже если родите­ли не подозревают о травме, зуб может быть поврежден в корневой части и в дальнейшем потребует лечения.

129

Глава 5. Травматические повреждения временных зубов

У маленьких детей чаще всего повреждаются передние зубы верхней челюсти, обычно центральные резцы. Зубы нижней челюсти поврежаа-{отся реже. Травмы нижних клыков следует считать нетипичными. Иногда возможен перелом боковых зубов, особенно если ребенок падает и уда­ряется подбородком при сомкнутых зубах. Некоторые дети склонны к травматизации и имеют повторные повреждения зубов, что осложняет их лечение.

Кроме диагностики и лечения повреждения, необходимо напра­вить в нужное русло поведение ребенка. Немногие дети двухлетнего возраста спокойно переносят визит к стоматологу, поэтому часто при­ходится искать компромисс более сложному способу лечения.

При травме возможны множественные повреждения, включаю­щие потерю зуба, перелом корня и интрузию одновременно. Комби­нированные повреждения требуют применения нескольких способов лечения. У маленьких детей лечение осложняется из-за поведенческих проблем. Поэтому следует учитывать заинтересованность родителей и их готовность помочь в проведении рентгенологического исследова­ния и последующего лечения. Все эти факторы оказывают влияние на выбор метода. Успех лечения травматических повреждений зубов у маленьких детей зависит не только от собственно терапии, но и от заинтересованности родителей, содействия со стороны ребенка и на­выков стоматолога.

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА

О травме врач часто узнает по телефону. Лично или по телефону должна быть получена следующая информация:

1. Когда случилась травма (день и время)?

2. Возраст ребенка.

3. Тип травмы (паде н ие, автомобильн ая авария).

4. Наличие сломанных или потерянных зубов.

5. Наличие кровотечения из полости рта.

6. Наличие повреждений и кровотечения вне полости рта.

Основываясь на полученной информации, стоматолог решает, дол­жен ли ребенок быть осмотрен немедленно или визит можно отложить;

возможно, ребенка следует направить к врачу общего профиля, в боль­ницу или вызвать скорую помощь в связи с возможностью черепно-мозговой травмы. К прибытию пациента врач должен подготовиться, используя полученную по телефону информацию.

Должен быть собран или дополнен соответствующий медицинский анамнез, особое внимание при этом следует уделять такому медицин­скому аспекту, как необходимость профилактического назначения ан­тибиотиков. Следует выяснить, когда ребенок прививался от столбняка. При любом повреждении тканей полости рта существует возможность микробного загрязнения, поэтому необходимо установить показания и провести профилактику столбняка, если ребенок не привит.

130

Экстренная помощь в стоматологии

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Из-за трудностей, связанных с поведением маленьких детей при про­ведении обследования, обычно необходима помощь родителей При проведении клинического, особенно рентгенологического обследова­ния, лучше, когда ребенка держит один из родителей

Визуальный осмотр

Мягкие ткани челюстно-лицевой области осматриваются снаружи на наличие ушибов, ссадин, разрывов Обследуя полость рта, особое вни мание уделяют состоянию губ и языка, так как именно они наиболее часто повреждаются Следует определить наличие инородных тел и зубных фрагментов, внедренных в мягкие ткани Уточнить их локали­зацию можно с помощью рентгенографии Хотя чаще всего поврежде­ние мягких тканей полости рта требует обычной ревизии, иногда не обходима и более расширенная хирургическая обработка Края ран при разрывах языка, губ необходимо точно сопоставить и наложить швы (см гл 10) Обычным повреждением является отслойка уздечки верх­ней губы и прилежащей слизистой оболочки десны в области цент­ральных резцов (рис 5-1) Если при этом обнажается подлежащая кость, ее необходимо укрыть слизистой оболочкой, а рану зашить

131

Глава 5 Травматические повреждения временных зубов

Зубы исследуются на наличие признаков перелома эмали или ден­тина, обнажения пульпы, смещения, интрузии (вколочения) или авульсии (полного вывиха) Оценка подвижности и чувствительности при перкуссии должна производиться бережно, так как эти манипуля­ции могут причинять ребенку боль Также следует обращать внимание на изменение положения зубов и прикуса в результате смешения зуба или перелома альвеолярного отростка

Электроодонтодиагностика

Метод электроодонтоди агностики недостоверен у маленьких детей, поэтому его применение не рекомендуется

Рентгенография

На основании клинического обследования определяется необходимость рентгенографии Исследуется состояние развивающихся постоянных зу­бов и корней временных зубов Даже при отсутствии очевидного по­вреждения следует выполнять обзорную рентгенографию для проведе­ния сравнительной оценки в дальнейшем Из-за возможных поведенческих проблем при проведении рентгенографии необходима помощь родителей Ребенок находится на коленях у одного из родите­лей, который должен удерживать в правильном положении рентгено­вскую пленку Родитель и ребенок должны быть закрыты свинцовым фартуком Периапикальныи снимок лучше всего получается при зак­реплении пченки «взрослого» размера в фиксаторе, который дочжен одерживаться родителем Для снимка центральных зубов верхней челю­сти плоскость окклюзии должна быть параллельна полу, а угол рентге­новского луча должен быть наклонен вниз на +60° (рис 5-2) При этом

Экстренная помощь в стоматологии

получается хороший обзор центральных зубов верхней челюсти По­добная процедура выполняется и для нижних зубов с углом наклона луча -15° и нижней челюсти +45° (рис. 5-3) При подозрении на нали­чие инородных тел или зубных фрагментов в области рваной раны губы можно поместить пленку между губой и зубами. Время экспозиции должно составлять²/, от обычного.

ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Типы повреждений временных зубов классифицированы Andreasen и соавторами (3) Они будут рассмотрены в следующих разделах.

Переломы

Переломы часто случаются при падении ребенка и ударе о твердую поверхность, например, тротуар, бетонные ступени, ванну (табл. 5-1). В перелом могут вовлекаться один или несколько зубов с повреждени­ем коронки, корня или прилегающих к зубу тканей.

Коронковый перелом эмали

Ест перелом ограничивается эмалью без других видимых поврежде­нии. то. кроме сглаживания острых краев зуба алмазным бором, дру­гого лечения не требуется.

rwea 5 Травматические повреждения временных зубов 133

Та&лица 5-1 Переломы временных зубов

Тип перелома________Неотложная помощь __ __ __

Только эмаль Сглаживание острых краев Эмаль и дентин Минимальным перелом сглаживание острых краев Значительный перелом защита открытого дентина

Са(ОН), и силантом -band aid» или каппой

Эмаль и дентин с обнажени- При обнажении пульпы в течение короткого времени ем пульпы (1-2 ч)должна быть выполнена формокрезоловая

пульпотомия При более длительном обнажении следует производить

пульпоэктомию Полный коронково-корневой Экстракция (проверить наличие внедренных в мягкие

перелом ткани зубных фрагментов) Корневой перелом Апикальная треть с незначительной подвижностью или

без нее наблюдение, лечение не требуется Средняя или апикальная треть со значительной подвиж­ностью экстракция

Последующее лечение

Через 3 месяца должен быть назначен повторный осмотр, так как по­следствия травмы могут проявляться не сразу и требовать дополни­тельного лечения в дальнейшем.

Коронковый перелом с вовлечением дентина

При более обширных травмах повреждаются эмаль и дентин временно­го зуба. Если участок незащищенного дентина имеет малые размеры, достаточно произвести сглаживание острых краев зуба алмазным инст-р\менгом. При значительном открытии дентина показано непрямое покрытие пульпы (см. гл. 4). На открытый дентин наносится кальция гидроксид, и после протравливания кислотой покрывается сверху ком­позитом в виде защитной повязки для фиксации кальция гидроксида и предохранения дентина до окончательного восстановления зуба.

Перед нанесением защитной повязки зуб очищают порошком пем-jbi, на открытый дентин наносится паста кальция гидроксида, и эмаль протравливается 37% гелем фосфорной кислоты После смывания геля поверхность зуба высушивается, и на протравленную эмаль наносится бонд. Наполнитель смешивается со связующим веществом для дости­жения достаточной текучести, полученный состав кисточкой наносит­ся на зуб и обл учается фото пол и мер но и лампой. При необходимости создания более прочного покрытия можно наносить силант в нес кол ь-kOLToea Что за ши гит з\ б 10 его постоянного воссгановления Иногда,

134

Экстренная помощь в стоматологии

если травма произошла ночью или стоматолог не имеет необходимых средств, вместо нанесения защитной повязки может быть изготовлен и зацементирован защитный ортодонтический колпачок

Последующее лечение

Для постоянного восстановления зуба используются композитные ма­териалы или надеваются коронки При этом родителям следует знать, что результат травмы может проявляться не сразу, и в последующем может потребоваться дополнительное лечение

Коронковый перелом со вскрытием пульпы

ШЗВОШВВЗШВВ ПВВЕШШЕЗ

При свежих переломах коронки со вскрытием пульпы в течение отно­сительно короткого промежутка времени (1-2 ч) может быть выполне­на формокрезоловая пульпотомия (см гл 4), после чего зуб восстанав­ливается пломбированием или искусственной коронкой До постоянного закрытия временно может применяться состав «защитная повязка» Если пульпа остается открытой более длительный промежуток времени, дол­жна быть выполнена пульпоэктомия, во время которой корневой ка­нал заполняется цинкоксидэвгеноловой пастой (см гл 4)

Последующее лечение

Если ребенок своим поведением содействует лечению, то пульпото­мия и окончательное восстановление могут быть выполнены одномо-ментно, однако из-за проблем, связанных с поведением маленьких детей, лучше всего отложить завершающий этап лечения

Полный коронково-корневой перелом

При полном переломе коронки в области эмалево-цементного соеди­нения зуб обычно не подлежит восстановлению, и показана его экст­ракция (рис 5-4) Предлежащие мягкие ткани обследуются на наличие

135

Глава 5 Травматические повреждения временных зубов

внедренных зубных фрагментов В случае утери фронтального зуба при­менение протетического протеза не показано (табл 4-2)

Перелом корня

Хотя переломы корня не характерны для временных зубов, они случа­ются (рис 5-5) Перелом может происходить на любом участке корня

ШВВОШВЕЗШЕЕ] ВВЗВШШЕЗ

Если перелом локализуется на апикальной трети корня и подвижность зуба минимальна, какая-либо терапия не показана При переломе сред­ней или цервикальной трети корня с умеренной или значительной подвижностью зуб должен быть удален. При удалении корня временно­го зуба нужно соблюдать осторожность и не надавливать на апикаль­ный фрагмент, чтобы не повредить фолликул постоянного зуба или сам постоянный зуб Если остается небольшой участок корня, его луч­ше оставить на месте и дать возможность самостоятельно рассосаться, чем подвергать риску повреждения подлежащий зачаток зуба Родители должны быть предупреждены об оставленном фрагменте корня

Последующее лечение

Зуб с корневым переломом или неудаленным корневым фрагмен­том периодически должен обследоваться клинически и рентгено-

136

Экстренная помощь в стоматологии

логически на наличие признаков некроза пульпы или периапи-кальной патологии, которая может нарушать развитие зачатка по­стоянного зуба.

Ушиб

Ушиб появляется вследствие удара без каких-либо видимых послед­ствий, за исключением повышения чувствительности зуба при пер­куссии (табл. 5-2). Кровотечения при этом обычно не наблюдается Этот тип повреждения встречается часто и обычно остается незамеченным родителями до появления жалоб со стороны ребенка.

[ЯВВПШСЭШШВВ OI]QE][I]ODEI]

При ушибе лечения не требуется Последующее лечение

В большинстве случаев поздних осложнении не наблюдается, но, тем не менее, зуб должен быть обследован впоследствии клинически и рентгенологически ввиду возможности развития в результате травмы некроза пульпы или периапикальной патологии. При изменении цве­та зуба или других признаков гибели пульпы или периапикальных изменений лечение должно проводиться, как описано в соответству­ющих разделах.

Подвывих

Это повреждение является результатом неполного или временного сме­щения зуба со спонтанным возвращением его в прежнее положение (табл. 5-2). Повреждение поддерживающих структур зуба выражается в появлении его патологической подвижности. Обычно из десневой щели появляется кровотечение

Таблица 5-2 Ушиб, подвывих и смещение временных зубов

ПовреждениеНеотложная помощь

Ушиб Лечения не требуется

Подвывих (подвижный зуб) Лечения не требуется, возможно наложение шины, при чрезмерной подвижности—экстракция

Смещение (без интрузии) Минимальное смещение спонтанная репозиция, лече­ ния не требуется

Значительное смещение репозиция пальцевым надав­ливанием и проверка подвижности, при чрезмерной подвижности показана экстракция

Гчава 5 Травматические повреждения временных зубов 137

ШВЕОШВШШЁЕЗ DIQElfflfflEI]

рсли зуб стоит в лунке достаточно прочно и ребенок своим поведением содействует лечению, подвижный зуб или зубы могут быть шинирова-ны проволочно-композитной шиной, хотя в этом обычно нет необхо­димости. Если зуб близок к выпадению и существует опасность его заглатывания или аспирации, зуб лучше удалить.

Последующее лечение

В большинстве случаев наступает выздоровление и укрепление зуба, однако, следует следить за цветом коронки и другими признаками не­кроза пульпы.

Смещение

При этом повреждении наблюдаются подвижность и смещение зуба (табл. 5-2). Направление смещения зависит от характера и направления удара. При ударе о лабиальную поверхность зуба коронка смещается палатинально (лингвально) (рис. 5-6). При ударе о палатинальную по­верхность зуб смещается лабиально (рис. 5-7). При тяжелом поврежде­нии зуб может смещаться в любом направлении.

ЭВВОШЕШШЕВ ПВЗЗШШЕЗ

При минимальном смещении лечения не требуется, так как репозиция и укрепление зуба происходят спонтанно. В более тяжелых случаях зуб репонируют пальцевым давлением, после чего оценивается состояние Прикуса. Возможно наложение шины, но определяющим фактором при этом является поведение ребенка при лечении. При значительном сме­щении, переломе альвеолярной кости или отсутствии зуба в лунке, когда он находится только в мягких тканях, показана экстракция.

138

Экстренная помощь в стоматологии

Последующее лечение

В большинстве случаев при минимальном смещении отдаленных ос­ложнений не наблюдается, тем не менее, впоследствии зуб должен быть обследован клинически и рентгенологически из-за возможности разви­тия некроза пульпы или периапикальной патологии

Интрузия (вколочение)

Интрузия является наиболее распространенным повреждением времен­ных зубов (рис 5-8, табл 5-3) При ударе, направленном на режущий край зуба, он погружается в лунку из-за эластичности окружающей альвеолярной кости Интрузия может быть либо незначительной, либо зуб может полностью исчезать из виду. При клиническом отсутствии зуба для дифференциальной диагностики авульсии и интрузии всегда проводится рентгенологическое исследование

139

Глава 5 Травматические повреждения временных зубов

Таблица 5-3 Интрузия, экструзия и авульсня временных зубов
Повреждение	Неотложная помощь
Интрузия Экструзия Авульсия (полный вывих)	Промывание и очистка зоны повреждения для определения локализации зуба боковая рентгенография, при локализации зуба в области фолликула постоянного зуба — экстракция При лабиальном или палатинальном смещении — реэрупция Минимальная экструзия не требует лечения При тяжелой экструзии (треть зуба и более с повреждением мягких тканей) экстракция или реэрупция и шинирование— в зависимости от поведения ребенка Лечения не требуется реплантация не показана

ДВВаШВЕЗШЕЗВ DQQQfflODQ

Лечение зависит от расположения корня вколоченного зуба по отно­шению к фолликулу развивающегося постоянного зуба Это опреде ляют по результатам боковой рентгенографии поврежденной облас ти (рис 5-9) Кассета располагается вдоль передней стороны лица ребенка, покрывая передние зубы Если корень временного зуба про­ецируется на месте постоянного фолликула, временный зуб должен быть удален. При лабиальном смещении зуба (рис 5 10) реэрупция обычно происходит самостоятельно В большинстве случаев вколочен­ный зуб возвращается в первоначальное положение При вторичной интрузии вероятность спонтанной реэрупции уменьшается, и зуб следует удалить

Последующее лечение

При интрузии зуб должен периодически наблюдаться Реэрупция дол­жна завершиться в течение 3 месяцев Если за это время не произошло

140

Экстренная помощь в стоматологии

изменения положения зуба, его следует удалить для устранения поме­хи растущему постоянному зубу. После реэрупции зуб либо сохраняет жизнеспособность, либо его пульпа подвергается дегенерации, что тре­бует проведения соответствующей терапии.

Экструзия

Если зуб не фиксирован и выступает вперед из лунки, говорят о его экструзии (табл. 5-3). Это сочетается с кровотечением. Зуб часто может быть повернут вокруг своей оси.

141

Глава 5. Травматические повреждения временных зубов

ШВЕЗаШЕЗЕЗШСЗЕ] аВВЕШШЕ

Лечение зависит от степени экструзии и подвижности зуба. При незна­чительной подвижности и минимальной экструзии без нарушения окк­люзии терапия не показана. При экструзии на одну треть коронки и более и высокой подвижности может быть предпринята попытка репози­ции и наложения шины. Успех при этом, в основном, зависит от пове­дения пациента. При неудачной попытке лечения зуб следует удалить.

Авульсия

Авульсия наблюдается при отсутствии зуба в лунке (рис. 5-11; табл. 5-3). Хотя есть сообщения о реплантации временных зубов, это делается крайне редко.

шзиашвшшав аваашшЕз

Рекомендуется не проводить реплантацию у маленьких детей. Последующее лечение

Протетическое протезирование не показано во фронтальном отделе зуб­ного ряда (см. гл. 4). Иногда родители настаивают на протезировании по эстетическим соображениям. Это может быть выполнено при помощи несъемных или съемных конструкций. Выбор предоставляется родите­лям. Иногда потеря временного зуба создает речевые проблемы.

Изменение цвета зуба

После повреждения может наблюдаться изменение цвета зуба как сразу после травмы, так и в отдаленном периоде времени. Немедленное из-

Экстренная помощь в стоматологии

менение цвета является результатом внутреннего кровоизлияния в ка­меру пульпы. При сохранении жизнеспособности пульпы изменения цвета уменьшаются и в большинстве случаев носят временный харак­тер. Если нормальный цвет зуба не восстановился, следует вниматель­но обследовать зуб на наличие других признаков дегенерации пульпы. Поздние изменения цвета являются результатом распада тканей некро-тизированной пульпы или кальцификации камеры пульпы.

Желтый зуб

Если через несколько недель или месяцев после травмы зуб желтеет, это является признаком облитерации пульпы в результате заполнения корневого канала вторичным дентином. Так как эмаль временных зубов тоньше, чем постоянных, зуб желтеет при увеличении толщины ден­тина. Это патологический репаративный ответ на повреждение, одна­ко, при этом зуб обычно подвергается нормальной резорбции и не требует лечения.

Серый зуб

После травмы зуба существует возможность развития некроза пульпы. Наиболее характерным признаком этого является изменение цвета зуба:

от различных оттенков серого (рис. 5-12) до почти черного. Когда цвет изменяется впервые, рентгенологически редко выявляются патологические изменения. Сгое! и соавт. и Spending показали, что в большинстве случа­ев при изменении цвета зуба (особенно в сторону серого) пульпа некро-тизирована даже при отсутствии клинической симптоматики (4, 5).

Так как этот тип изменения цвета является отдаленным осложнени­ем, нет необходимости в проведении неотложных мероприятий. Обыч­но лучше сохранять эти зубы, чем удалять. В данном случае показана пульпоэктомия (см. гл. 4). Также следует иметь в виду эстетическую сто­рону. Если коронка интактная, но серая, доступ для выполнения пуль-поэктомии должен производиться через лабиальную поверхность, как описано Mack и Halterman (рис. 5-1 ЗА) (6). При доступе таким способом

143

Глава 5. Травматические повреждения временных зубов

144

Экстренная помощь в стоматологии

измененная лабиальная поверхность может быть восстановлена. Лаби­альная эмаль удаляется (рис. 5-13В), и зуб восстанавливается компо­зитным пломбировочным материалом (рис. 5-13С). При коронковом переломе может возникнуть необходимость в восстановлении зуба с помощью коронки.

В большинстве случаев после проведенной пульпоэктомии зуб под­вергается нормальной резорбции. Как и при любом другом методе ле­чения, зуб может быть потерян раньше или позже по сравнению с обычными сроками прорезывания.

ЛИТЕРАТУРА

1 Feiguson, F S., Ri pa, L.W.: Prevalence and type of traumatic injuries to the antenor teeth

of preschool children. J Pedodont 4-308, 1979 2. Andreasen, J 0., Ravn, J.J.: Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and

permanent teeth in a Danish population sample. Int J Oral Suig. 1:235,1972.

3 Andreasen, J 0., Andreasen, P.M.: Essentials of trauma injuries to the teeth. Copenhagen, Munksgaard, 1990.

4 Croel, T.P., Pascon, E.A., Langeland, K.. Traumatically injured primary incisors: a clinical and histological study. J Dent Child 54:401, 1987

5. Spedding, R.H.: Personal communication, 1993

6. Mack, R.B., Haltennan, C.W.: Labial pulpectomy access followed by aesthetic composite resin restoration for nonvital maxillary deciduous incisors. J Am Dent Assoc. 100.374, 1980.