Глава 4 Заболевания временных зубов

Таблица 4-7 Характерные особенности некроза пульпы

Анамнез

Может быть бессимптомным

Спонтанная/длительная боль

Чувствительность при накусывании Клиническое обследование

Близкая к пульпе кариозная полость или вскрытая полость зуба могут быть един ственными симптомами

Подвижность

Экссудат в десневои борозде

Поднадкостничныи абсцесс/свищевой ход

Периапикальное/фуркационное снижение рентгенологической прозрачности

i преждевременная подвижность зуба При этом рентгенологически эдается остеопороз костной структуры вокруг корня или в области щии (рис 4-5 А и В) Однако не стоит слишком беспокоиться при 1ужении патологической рентгенологической прозрачности в об-1 фолликула формирующегося зуба

118

Экстренная помощь в стоматологии

При обследовании можно обнаружить гнойный экссудат, выделя­ющийся из-под десневого края, или заметить на вестибулярной повер­хности десны поднадкостничный абсцесс, связанный с зубом. Часто может появляться свищевой ход, через который выделяется гной. При наличии какого-либо из перечисленных признаков существует два спо­соба лечения: эндодонтическое или экстракция зуба.

Терапия корневого канала несет в себе риск потенциального по­вреждения растущего зуба после ее завершения из-за оставшихся ин­фицированных тканей в периодонте. В некоторых случаях решение о проведении терапии корневого канала зависит от групповой принад­лежности зуба. Резцы обычно удаляют, хотя родители бывают против этого. Клыки играют важную роль в формировании челюстной дуги и, по возможности, должны быть сохранены. Особого внимания заслужи­вает положение первого постоянного моляра. Если он не прорезался, обычно показано проведение терапии корневого канала соседнего вто­рого временного моляра. Это обеспечит достаточное время для проре­зывания первого постоянного моляра в правильной позиции в зубной дуге. Часто второй временный моляр необходимо сохранять лишь в те­чение нескольких месяцев, так что следует пытаться максимально уда­лить из зуба инфицированную пульпу и провести заполнение канала. Распространенность повреждения на периапикальные ткани определя­ется по рентгенологической плотности и подвижности зуба. Чем боль­ше выражены прозрачность и подвижность, тем меньше шансов на удачный исход лечения.

Следует также учитывать и состояние здоровья пациента. Проведе­ние терапии корневого канала противопоказано у детей с хронически­ми заболеваниями почек, нарушениями иммунного статуса, после протезирования клапанов сердца, пересадки костного мозга и при не­обходимости проведения профилактики подострого бактериального эндокардита (2). В этих случаях зуб удаляют ввиду опасности оставшей­ся в периапикальной области инфекции.

ШВВаШВВЗШЕЗЕ] Q[![I]E]Q][!]EI]

Эндодонтическое лечение

Нежизнеспособный временный зуб отличается от зуба с жизнеспособ­ной, но дегенерирующей корневой пульпой. Лечение нежизнеспособ­ных зубов проводится за два посещения (табл. 4-8). При первом посе­щении полость зуба очищается большим круглым бором и обильно промывается. Затем высушивается и в ней размещаются два слегка смо­ченных формокрезолом ватных шарика. Зуб закрывается временным пломбировочным материалом. Следующий визит назначается через 1 не­делю. Период между посещениями необходим для уменьшения бакте­риального загрязнения корневой и перикорневой области.

При втором посещении для удаления инфицированного дентина со стенок канала используются файлы. Как и в жизнеспособном зубе,

119

Глава 4. Заболевания временных зубов

Таблица 4-8 Этапы эндодонтического лечения: нежизнеспособный зуб

Первое посещение

1 Анестезия и изоляция зуба коффердамом

2 Открытие бором полости зуба

3 Удаление ее содержимого большим острым круглым бором, обильное промыва­ние водой

4 Высушивание полости зуба ватными шариками

5 Прикрытие ее двумя ватными шариками, смоченными формокрезолом

6 Временное пломбирование

7 Следующее посещение врача через 4-7 дней Второе посещение

1 Изоляция зуба коффердамом (анестезия применяется индивидуально)

2 Удаление временной пломбы и ватных шариков, обильное промывание полости зуба водой

3 Обработка канала пульпоэкстрактором до точки сопротивления, последующая ирригация

4 Препарирование канала (файл до № 40) с целью удаления инфицированного дентина с одновременным обильным промыванием водой

5 Высушивание канала несколькими бумажными турундами

6 Приготовление густой цинкоксидэвгеноловой пасты

7 Заполнение канала при помощи шприца

8 Рентгенологическое исследование пломбированного зуба для оценки уровня пломбирования

9 Постоянное пломбирование

из-за опасности перфорации корней не следует пытаться удалить дель­товидные разветвления пульпы, расположенные между главными ка­налами. После ирригации и высушивания канала с помощью шприца под давлением он заполняется густой цинкоксидэвгеноловой пастой. Затем полость пломбируется цементом, проводится окончательное вос­становление.

ВРЕМЕННЫЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

? ' риалы для промежуточного пломбирования (временные пломби-е материалы) должны тщательно вноситься в полость, чтобы 6-8 недель, пока проводится непрямое лечение пульпы, плом-шсь неповрежденной, и без давления, способного ухудшить • и без того поврежденной пульпы. Кроме того. эти материа-ы быть практичны и легки в использовании.

120

Экстренная помощь в стоматологии

Цинкоксидэвгеноловые цементы

Цинкоксидэвгеноловые цементы, такие, как IRM или Temrex, являют­ся хорошим материалом, благодаря своим рабочим характеристикам и долговечности (3). Прежде считалось, что эти цементы способны изоли­ровать пульпу зуба на непродолжительный промежуток времени; при этом отмечались их отличные свойства как временных цементов и спо­собность обеспечивать герметизацию полости (4). В последнее время до­казано, что эти цементы, благодаря эвгенолу, обладают антибактери­альными свойствами, и при неоптимальном краевом прилегании пломбы эвгенол способствует предотвращению местного бактериального инфи-цирования (5, 6). РН этих цементов находится в пределах от 7 до 8, благодаря чему они не раздражают пульпу зуба. Все они устойчивы к сжатию и способны противостоять смещению. Благодаря своим физичес­ким характеристикам эти цементы предпочтительны в тех случаях, ког­да необходимо восстановление на определенный отрезок времени.

IRM-цемент

IRM-цемент (усиленный цинкоксидэвгеноловый цемент) разработан для применения в армии США во время войны во Вьетнаме. Цемент был разработан для выполнения своих функций на протяжении, по крайней мере, 13 месяцев. Он легок и удобен в использовании, если не злоупотреблять его свойствами. IRM обеспечивает хорошую адгезию к подготовленному зубу на требуемый промежуток времени.

Анодированная алюминиевая коронка

При значительном разрушении коронки зуба можно применять аноди­рованную алюминиевую коронку, фиксировав ее на зубе цементом (табл. 4-9). Хотя эти коронки предназначены для постоянных моляров и

Таблица 4-9 Установка анодированной коронки

1 Подберите подходящую по диаметру восстанавливаемого зуба анодированную коронку

2 Примерьте коронку Расположить ее следует так, чтобы округлый металлический край находился над десной или точно в десневой борозде, коронка мягкая и легко припасовывается при помощи ножниц

3 Установите коронку на зуб и попросите пациента закрыть рот с целью проверки

окклюзии 4. Используйте карборундовый камень для формирования краев коронки, удалите

заусеницы зеленым камнем в форме торпеды

5 Загните края металлической коронки Необходимо убедиться, что язычный или небный край коронки не имеют участков, раздражающих язык

6 Зафиксируйте подходящим цементом, например, Durelon

121

Глава 4. Заболевания временных зубов

премоляров, их легко изменить для применения на временных моля­рах (рис. 4-6), благодаря их мягкости и быстрому привыканию к ним.

При всех указанных способах временное восстановление зубов мо­жет существовать столько времени, сколько потребуется, при этом пациент должен воздерживаться от употребления твердой пищи. В слу­чае нарушения целостности восстановления пациент должен немедлен­но явиться к врачу для замены реставрации, так как успех лечения зависит от того, насколько пульпа защищена от проникновения в нее микробов полости рта.

Окончательное восстановление

После лечения пульпита для окончательного восстановления зуба по­чти всегда применяются нержавеющие стальные коронки, поскольку оставшаяся часть коронки зуба столь минимальна, что склонна к пере­лому. После полного или частичного удаления пульпы зуб также стано­вится очень хрупким, и закрытие его коронкой обеспечивает защиту от перелома и последующего разрушения.

ЭКСТРАКЦИЯ

При наличии противопоказаний к лечению пульпита единствен­ным методом лечения является экстракция, показания к которой

Экстренная помощь в стоматологии

Таблица 4-10 Показания к экстракции временных зубов

Невозможность восстановления зуба

Невозможность провести лечение пульпита

Гнойный экссудат вокруг зуба

Деструкция периодонта из-за распространенности процесса

Преждевременное рассасывание корня у очень маленького ребенка

Резорбция корня более чем на '/, его длины

Внутренняя резорбция корня у очень маленького ребенка

Пациент предпочитает экстракцию

Заболевания или состояния, при которых предпочтительна экстракция

сведены в табл. 4-10. В большинстве случаев удаление временных и постоянных зубов проводится одинаково. Однако при удалении вре­менных зубов нужно помнить, что это может быть первая экстрак­ция в жизни ребенка. В каждом конкретном случае ребенка следует постараться отвлечь. Врач и родители должны помнить собствен­ный страх перед стоматологом в детстве и сделать все возможное для уменьшения его у ребенка. Хорошие мануальные навыки могут уменьшить этот страх.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА

Решение об удалении временных зубов с последующим восстанов­лением дефектов зависит от таких факторов, как влияние экстрак­ции конкретного зуба на окклюзию, возраст ребенка, нормальная смена зубов, согласие пациента и способ восстановления дефектов. В табл. 4-11 приведены сроки прорезывания постоянных зубов в боко­вом сегменте челюсти.

Таблица 4-11 Сроки прорезывания постоянных зубов
Возраст	Верхняя челюсть	Нижняя челюсть
6 лет 11 лет 12 лет	Первые постоянные моляры Клыки Первые премоляры Вторые премоляры Вторые постоянные моляры	Первые постоянные моляры Первые премоляры Вторые премоляры Клыки Вторые постоянные моляры

123

Глава 4. Заболевания временных зубов

После принятия решения о необходимости восстановления дефектов оно должно быть включено в план лечения. Родителей следует ознакомить с планом рекомендуемой терапии и альтернативным способом лечения.

Временный прикус

При преждевременной потере временного первого моляра необходимо использование таких ортопедических аппаратов, как «обруч с петлей» (band and loop), из-за наличия переднего момента силы при прорезыва­нии первого постоянного моляра. При преждевременной потере второ­го временного моляра для стимуляции прорезывания первого постоян­ного моляра используется «дистальная туфелька» (distal shoe space maintainer). После окончательного его прорезывания конструкция про­теза видоизменяется и остается на месте до полной окклюзии первого моляра с противоположным зубом. При преждевременной потере клы­ков или резцов протезирование обычно не показано, так как их преем­ники самостоятельно занимают в челюстной дуге правильное положе­ние по истечении определенного времени.

Смешанный прикус

При потере временного моляра необходимость в протезировании зави­сит от таких факторов, как сроки прорезывания постоянных зубов и окклюзии первых постоянных моляров. Если после удаления временно­го зуба не отмечается смещения оставшихся, то это вряд ли случится в дальнейшем; однако необходимо убедиться в наличии зачатка посто­янного зуба. Если его нет, то дефект зубного ряда следует заполнить и через некоторое время осуществить постоянное протезирование. Кроме того, протезирование показано для правильного ориентирования не­полностью прорезавшегося постоянного моляра после преждевремен­ной потери рядом стоявшего второго временного моляра (см. раздел «Дистальная туфелька»).

Показания к применению и типы ортопедических конструкций, восполняющих дефекты зубного ряда

Ортопедические конструкции всегда должны подбираться строго инди­видуально для каждого пациента. Несоблюдение этого правила может привести к серьезному повреждению зубов. При неуверенности в со­гласии пациента этот способ восстановления зубных рядов должен быть исключен из лечебного плана. План проведения ортопедического лече­ния должен записываться в карточке пациента для возможности в пос­ледующем его коллегиального обсуждения.

Обруч с петлей

Обычно это приспособление используется при восстановлении одно­стороннего дефекта, но иногда его используют в двух или более задних

124

Экстренная помощь в стоматологии

125

Глава 4 Заболевания временных з^бов

сегментах челюстей (рис 4-7) Оно является идеальным при временном прикусе с потерей первого моляра и может применяться при потере одного заднего зуба при смешанном прикусе Однако из-за последую шего прорезывания постоянного зуба бочее целесообразно применение аппарата другого типа, такого, как лингвальная дуга Обруч с петлей изготавливают из нержавеющей стальной ортодонтическои проволоки No 36 и хорошо адаптированной ортодонтическои ленты

Лингвальная дуга

Применение этого приспособления показано при билатеральной (дву­сторонней) потере з\бов в смешанном прикусе после прорезывания резцов (рис 4-8) Оно состоит из проволоки № 36-40, припаянной к двум задним лентам Иногда применяется съемная проволочная дуга Приспособление может применяться в качестве второго аппарата, пос­те того как обруч с петлей становится неэффективным В последнем случае родители должны знать, что при лечении будут использованы два устройства

Небная дуга

Небная дуга применяется при бтатеральнои потере зубов верхней челюсти до окончательного прорезывания верхнечелюстных резцов (рис 4-9) Это приспособление наиболее универсально, так как не зависит от сроков прорезывания зубов но не является самым рас п ростра не нным

126

Экстренная помощь в стоматологии

«Дистальная туфелька»

Применение «дистальной туфельки» показано при потере второго временного моляра и прорезавшемся первом постоянном моляре (рис. 4-10 А и В) Расширение межальвеолярного расстояния создает пространство для прорезывания и правильного расположения в челюс­тной дуге первого постоянного моляра. Как только коронка прорезав­шегося первого постоянного моляра может быть включена в конструк­цию, «дистальная туфелька» удаляется, и устанавливается устройство «обруч с петлей»