Глава 12 Проблемы, связанные с дентальной имплантацией 3 2 1

322

Экстренная помощь в стоматологии

разработанные для фиксации и стабилизации полньк и частичных съем­ных протезов, в данной главе называются супраструктурами. Диагнос­тические и лечебные процедуры обычно касаются супраструктуры, а съемная часть протеза будет рассмотрена далее.

Быстрый рост числа типов зубных имплантатов представляет ог­ромную проблему оказания экстренной помощи пациентам с протеза­ми на основе имплантатов. Выпускаются многочисленные системы в целях использования широкого ассортимента компонентов и винтов для соединения супраструктуры с внутрикостной частью имплантата. Существует также множество отверток и ключей, подходящих к этим конструкциям (рис. 12-14). Идентификация имплантационной системы или комбинации систем, установленных у пациента, может представ­лять собой очень трудную задачу. Пациенты, нуждающиеся в неотлож­ной помощи, связанной с зубными имплантатами, должны быть, по возможности, направлены в специализированный стоматологический офис, где персонал постоянно работает с зубными имплантатами.

Наиболее распространенными неотложными проблемами зубных им­плантатов являются выпадение цементированных супраструктур, раз-винчивание или перелом фиксирующих винтов. Менее распространен­ными неотложными проблемами являются переломы удерживаемых супраструктур, опорных головок или внутрикостной части имплантата. Все эти проблемы могут являться результатом окклюзионной пере­грузки, травмы или плохо подогнанной супраструктуры.

Расцементировка протезов, фиксированных на имплантатах

Общие сведения

Пациент может жаловаться на ощущение подвижности супраструктуры или ее полное отделение от имплантата. Для цементирования супраст­руктуры к имплантату часто используются временные цементы, что обеспечивает в случае необходимости их легкое удаление. Подбор вре­менного средства, которое способно выдерживать нормальные функ­циональные нагрузки, но в то же время может быть легко отделено

^=^@o

\_) Рисунок 12-14.

^-—/4^^|П ——.-1 - -VI Отвертки для имплантатов

323

Глава 12. Проблемы, связанные с дентальной имплантацией

стоматологом от супраструктуры, является спорной и сложной задачей. Пациент может знать о типе используемого у него фиксирующего сред­ства и при опросе способен дать необходимую информацию.

ШЗВПШВИШИВ ОВВЕШШЕ

Если выясняется, что цементирующее вещество частично, но не пол­ностью, отделилось от головок имплантатов, супраструктура долж­на быть удалена как можно менее травматично. Применение корон-коснимателя, аналогичное таковому при удалении фиксируемого на зубах протеза, может приводить к микропереломам внутрикостной части имплантата, а также к повреждению кости. Если супраструкту-ру не удается удалить простым захватом рукой и вытягиванием по длинной оси головки имплантата, следует воспользоваться рекомен­дациями из гл. 7, где описаны дополнительные методики. После уда­ления супраструктуры все опорные элементы должны быть оценены на подвижность. Если определяется подвижность супраструктур, це­лесообразно обратиться к разделу данной главы о цементированных опорных головках или разделу об опорных головках, фиксирован­ных винтами.

Если пациент указывает на отделившуюся в некоторых случаях суп-раструктуру, должна быть тщательно проверена конгруэнтность повер­хностей имплантата и супраструктуры. Супраструктура должна без уси­лия сопоставляться со всеми опорными элементами имплантата; однако существует единственный путь сопоставления с оставшимся отломком. Плохо адаптированная супраструктура требует переделки, но до этого она может быть временно зацементирована. Если установка супраструк­туры является приемлемой, должна быть проведена тщательная оценка окклюзии. Внутрикостная часть имплантата жестко фиксируется в кос­ти, поэтому незначительная физиологическая подвижность, которая присуща естественным зубам, отсутствует у имплантата. Физиологи­ческая подвижность зубов, расположенных в той же дуге, что и внут-рикостная часть имплантата, остается при окклюзионной нагрузке. Эта подвижность может приводить к перегрузке супраструктуры, фиксиру­емой на имплантате. Поэтому окклюзия супраструктуры должна быть скорригирована таким образом, чтобы контакт при максимальном сжа­тии зубов был немного слабее, чем на оставшихся естественных зубах. Одновременно должны быть устранены нежелательные боковые окклю-зионные контакты.

Если припасовка, сцепление и окклюзионные контакты супраст­руктуры достаточно хорошие или могут быть легко скорригированы, следует выбрать временное цементирующее средство (табл. 7-6) для обеспечения лучшего контакта супраструктуры. Если головка имплан­тата имеет гладкую или полированную поверхность, сцепление мо­жет быть усилено при использовании абразивного инструмента инт-раорально для придания поверхности большей шероховатости. В то же время не следует создавать грубые поверхности, которые останутся

324

Экстренная помощь в стоматологии

открытыми после установки протеза, из-за сложности их очистки в дальнейшем. После тщательной очистки протеза и опорных элементов и цементировки протеза, при необходимости должна быть проведена коррекция окклюзии. Избыток цемента должен быть удален из имп-ланто-десневой бороздки, не повреждая головки имплантатов.

Если супраструктура поддерживает съемные протезы, должно быть оценено соответствие съемных компонентов супраструктуре. Если про­тез поддерживается супраструктурой и мягкими тканями, врач дол­жен оценить межокклюзионные контакты зубов на супраструктуре во время функциональных движений нижней челюсти. Временное цементирующее средство редко бывает достаточно прочным, чтобы предотвратить отделение супраструктуры от опорных головок после снятия съемного протеза. В такой ситуации наиболее подходят посто­янные цементы, хотя их применение несколько осложняет удаление супраструктуры.

Опорная головка имплантата обычно вворачивается в его внутри-костную часть; однако иногда она может фиксироваться цементом. Для проведения такой фиксации рекомендуется использовать пласт­массы, благодаря их высокой прочности сцепления и низкой раство­римости. Окончательная диагностика отсоединившейся головки имп­лантата требует предварительного снятия супраструктуры. То, что вначале было диагностировано как отсоединение супраструктуры от головки имплантата, может на самом деле являться отсоединением самой головки от тела имплантата. Опорная головка может оставаться зацементированной в протезе при его снятии или оставаться в имп-лантате. Если цементированная головка имплантата отсоединилась от тела имплантата, ситуация должна быть тщательно проанализирована для выяснения причины этого отсоединения Опорную головку сле­дует вернуть в тело имплантата и вновь оценить припасовку супраст­руктуры. Если головка имплантата установлена неправильно после цементировки и изготовления супраструктуры, протез должен быть переделан; однако возможна коррекция супраструктуры для выполне­ния временного протезирования. И наоборот, если существует доста­точное количество интактных опор для краткосрочного поддержания супраструктуры, отсоединенная головка может быть заменена на за­щитный колпачок для предотвращения разрушения тканей над внут-рикостной частью, и супраструктура может быть временно зацемен­тирована на оставшиеся опорные элементы.

Если не найдено никаких очевидных причин отсоединения опор­ной головки и соответствие супраструктуры приемлемое, она может быть вновь зацементирована. Если оригинальная (промышленная) форма головки была изменена для обеспечения соответствия линии с други­ми опорными элементами или изменен угол наклона, она должна быть вновь зацементирована в первоначальном положении. Это может быть выполнено при установке супраструктуры на опорные элементы до на­несения цемента на фиксируемую головку. Несколько опорных головок должны цементироваться по очереди (по одной за раз). Фиксирующие

325

Глава 12. Проблемы, связанные с дентальной имплантацией

пластмассы ограничивают время работы, поэтому работать нужно с максимальной скоростью. Если соединение между внутрикостной час­тью и опорной головкой расположено субгингивально, необходимо проведение рентгенологического контроля для подтверждения отсут­ствия пространства между телом и головкой имплантата после выпол­нения цементирования. При субгингивальном удалении избытка це­ментирующего вещества должна соблюдаться осторожность, чтобы не повредить имплантат.

Последующее лечение

Если дизайн или припасовка супраструктуры неприемлемы, она долж­на быть переделана. До этого врач должен определить, имеется ли дос­таточное количество имплантатов для удержания супраструктуры. Опор-ные головки имплантата могут нуждаться в проведении реконтурирования или замены.

Развинчивание фиксирующих супраструктуру винтов

Общие сведения

Супраструктуры могут быть разработаны и изготовлены двумя различ­ными способами: они могут присоединяться непосредственно в вер­шине имплантата, или к имплантату одним винтом фиксируется опорная головка, к которой другим винтом фиксируется супраструктура. В этом разделе описаны оба способа и различия между ними.

ШВСЗОШВЕЗШВЕ] ПВВИШШВ

Пациент может предъявлять жалобы на отсоединение или подвиж­ность супраструктуры. Клинически супраструктура может быть под­вижной, но часто бывает трудно определить, какой винт освободился или сломался, и вызвана ли подвижность освобождением опорной головки имплантата, если при данном способе используется сборная конструкция опорной головки. Винты часто не могут быть осмотрены непосредственно, так как их отверстия обычно закрываются твердой или мягкой полимерной композитной пластмассой. Этот материал должен быть удален со всех винтовых отверстий. Мягкая полимерная композитная пластмасса (напр.. Permit, Vivadent) может быть удале­на с помощью зонда, однако твердая полимерная композитная плас­тмасса должна удаляться при помощи бора. Устойчивость каждого винта проверяется отверткой или вращающимся ключом. Если при сборной конструкции головки имплантата винт супраструктуры установлен плотно, но в данном положении существует подвижность протеза, оценка удерживающего винта проводится так, как описано в разделе по «развинчиванию удерживающего винта». Если протез присоединен непосредственно к имплантату, и винт стоит плотно, но при этом

326

Экстренная помощь в стоматологии

существует подвижность протеза, врач должен подумать о переломе имплантата и оценить подвижность внутрикостной части, как описа­но ниже в разделе по внутрикостной части.

Развинчивание фиксирующих винтов в течение первых несколь­ких дней после их установки встречается довольно часто, однако по­вторное освобождение винтов указывает либо на плохую припасовку супраструктуры, наличие окклюзионного несоответствия, окклюзи-онную перегрузку, либо на комбинацию перечисленных факторов Соответствие супраструктуры опорной системе имплантатов оценива­ется на основании расположения винта только в последнем соедине­нии на одном из концов супраструктуры, а также визуально и ману-ально путем определения наличия какого-либо промежутка между головкой имплантата и супраструктурой При надавливании на про­тивоположный от винта конец супраструктуры не должно ощущаться подпружинивания всей системы Кроме того, необходимо проверить соединения всех остальных супраструктур с опорной головкой имп­лантата Если соединение супраструктуры с опорной головкой распо­ложено субгингивально, может быть необходимо проведение рентге-ноконтроля в целях выявления несоответствия для каждого соединения опорной головки с телом имплантата При использовании инстру­ментов для проверки соединений следует соблюдать осторожность, чтобы не поцарапать какую-либо поверхность Соответствие супраст­руктуры конструкции имплантата должно быть абсолютно точным В противном случае супраструктура должна быть переделана для пре­дотвращения возникновения травмирующих силовых нагрузок, на­правленных на внутрикостную часть имплантата Оценка окклюзии проводится как описано выше для несъемных супраструктур

Дизайн удерживающих винтов зависит от их изготовителя и типа опорной головки Большинство винтов имеют прорезь или шести­гранную головку для вворачивания и выворачивания Шестигранный дизайн приобретает все большую популярность и стандартизируется по размерам Для плотного вворачивания освободившегося винта дол­жна иметься подходящая по размеру отвертка, поэтому для оказания помощи таким пациентам необходимо иметь инструменты наиболее ходовых размеров При использовании ручной отвертки винты долж­ны вворачиваться как можно более плотно При использовании вра­щающего ключа винты, соединяющие супраструктуру с опорной го­ловкой, вворачиваются до 10 Н/см², а винты, соединяющие супраструктуру непосредственно с имплантатом, вворачиваются от 1 до 20 Н/см², в зависимости от их формы При использовании для вворачивания винта неподходящего инструмента, винт может быть испорчен, и потребуется его замена Такие винты могут быть доста­точно дорогостоящими, в зависимости от производителя и техничес­ких характеристик Если необходимый инструмент отсутствует, паци­ента следует направить к стоматологу, который постоянно занимается имплантацией Важно, чтобы винты бьыи завернуты плотно, иначе подвижность протеза может привести к перелому его или соединяю-

327

Глава 12 Проблемы, связанные с дентальной имплантацией

щих компонентов, или же к разрушению поддерживающих структур вокруг имплантата Винтовые отверстия на первом этапе осуществле­ния имплантации закрываются мягкой полимерной композитной пла­стмассой Если необходимо соблюдение эстетики, мягкая полимерная пластмасса наносится ниже окклюзионного расширения отверстия и покрывается твердой полимерной композитной пластмассой соответ­ствующего оттенка Нанесение мягкой пластмассы делает более легким открытие отверстия для винта в будущем

Последующее лечение

Если винты установлены плотно, проведение дополнительной тера­пии не показано Если винты подвижны, одной из причин этого может быть неадекватное количество имплантатов для фиксации протеза дан­ной конструкции Другая причина — плохая припасовка протеза В обо­их случаях необходимо изготовление нового протеза

Освобождение удерживающих винтов

Общие сведения

В данном разделе будет рассмотрено использование сборной конструк­ции опорной головки при протезировании на имплантате Диагноз ос­вобождения опорной головки подразумевает подвижность соединения между ней и телом имплантата Удерживаемая винтом опорная головка может быть изготовлена как одно целое, или же опорная головка может быть отделена от удерживающего винта Конструкции могут значитель но отличаться друг от друга и часто для плотной установки компонен­тов имплантата на одной головке требуется применение разных специ­альных отверток и ключей

ШВВаШВЕЗШЕЕ D[j[3E][[]E!]ED

Диагноз разьединения опорной головки обычно выставляется после ис­ключения нарушения целостности супраструктуры как возможной при­чины подвижности протеза Опорная головка может становиться под­вижной после ослабления или перелома фиксирующего супраструктуру винта При этом для обследования головки супраструктура должна быть снята Наличие подвижной головки, соединенной с одним или более опорными элементами посредством жестких элементов и все еще плот­но соединенного с супраструктурой, обычно указывает на существова­ние значительной проблемы Опорная головка может быть не совсем плотно установлена на имплантате во время процедуры лабораторного изготовления, или же супраструктура может быть плохо припасована во время ее установки Существование любой из этих ситуаций делает необходимым повторное изготовление супраструктуры Если супраст-рухтура точно подходит ко всем опорным элементам только после плот­ного затягивания подвижных опорных головок, можно сделать заклю-

328

Экстренная помощь в стоматологии

чение о том, что первоначально супраструктура была установлена не­аккуратно В таком случае супраструктура (цементируемая или закреп­ляемая винтом) должна быть соединена вновь, и произведена тща­тельная оценка окклюзии и окклюзионной нагрузки Опорные головки, которые не соединены с другими имплантатами или зубами, могут расшатываться в случае, когда отсутствуют или неадекватны противо-ротационные компоненты имплантата Эти компоненты должны обес­печивать стабильность системе, которая снижает микроподвижность опорной головки, в противном случае может появляться подвижность винта Многие протезные опоры не включают противоротационных ком­понентов и могут ослабляться при нестабильности базиса протеза Ис­пользование вращающих ключей при затягивании винтов до оптималь­ных значений, применение нитевых уплотнителей резьбы в виде клейких веществ, которые выпускаются многими производителями, может по­мочь снизить количество случаев освобождения винтов в подобных кон­струкциях, не имеющих противоротационных элементов

Подвижность опорной головки может приводить к прорастанию мяг­ких тканей в любые существующие промежутки между ней и внутри-костной частью имплантата Все такие ткани должны быть осторожно удалены без повреждения имплантата Часто эти ткани могут быть удале­ны путем зажатия опорной головки на имплантате, что приводит к их раздавливанию, разрыву После чего эти ткани удаляют пластиковой кю-реткой Данная процедура может быть проведена несколько раз Для под­тверждения плотного прилегания опорной головки к имплантату без ущемления между ними мягких тканей выполняют рентгенографию.

Последующее лечение

Освобождение супраструктуры при ее многокомпонентной конструк­ции часто указывает на проблему соответствия (подгонки) супраструк­туры, что делает необходимым повторное изготовление протеза Сохра­няющаяся подвижность при хорошо подогнанной многокомпонентной супраструктуре, вероятно, является результатом окклюзионной пере­грузки и может требовать повторного конструирования и изготовления протеза Сохраняющаяся подвижность при восстановлении одного зуба, даже при применении соответствующих методик по закреплению вин­тов и нитевых уплотнителей/клейких веществ, будет требовать повтор­ного изготовления имплантата с дополнительными противоротацион-ными свойствами

Перелом супраструктуры, винтов, опорных головок или внутрикостной части имплантата

Общие сведения

Переломы обычно являются результатом плохой припасовки различ­ных компонентов системы имплантат-протез, окклюзионной перегрузки или травмы Супраструктуры также могут ломаться из-за погрешностей

329

Глава 12 Проблемы, связанные с дентальной имплантацией

при их разработке и изготовлении (пористости металлического литья) Поддерживающие супраструктуру полные или частичные съемные про­тезы могут ломаться из-за плохой подгонки к супраструктуре или пло­хой техники изготовления

Перелом супраструктуры

Перелом супраструктуры может приводить к дисбалансу жевательной нагрузки на некоторые или все опорные головки и тело имплантата, в зависимости от локализации перелома Пациент может не знать о суще­ствовании перелома до освобождения винта или опорной головки, изгиба или перелома с последующим появлением подвижности сло­манных сегментов При подозрении на перелом вся супраструктура дол­жна быть снята, все винты и опорные головки должны быть обследова­ны на повреждения. Перелом супраструктуры делает необходимым ее повторное изготовление. Однако, методики, описанные в гл 7 для вос­становления несъемных частичных протезов, могут служить кратковре­менным решением данной проблемы, если каждый сломанный сег­мент имеет адекватную опору

Если протез восстановлен, врач должен убедиться, что ни один имплантат не будет перегружен при снижении окклюзионного уси­лия, направленного на восстановленный сегмент. Если сломанный сегмент важен для сохранения функции и эстетики, лучшим времен­ным методом является его удаление Супраструктура может быть заме­щена временной самополи меризующейся акриловой пластмассой Если супраструктура была разработана для цементирования, ее восстанов­ление может быть выполнено по методике, описанной в гл 7 для стандартных несъемных частичных протезов Временное восстановле­ние акриловой пластмассой для супраструктур, удерживаемых вин­том, технически более сложно Если для изготовления супраструкту­ры имеется лабораторно изготовленный слепок, винты из сломанной супраструктуры размещаются в аналоге рабочего слепка, и на основе этого слепка выполняется временное восстановление Самым простым и надежным методом неотложной помощи для замещения сломанно­го несъемного протеза является изготовление временного частичного съемного протеза (ЧСП) Опорные головки часто помогают стабили­зировать временный ЧСП, однако, он нс должен создавать нагрузки, действующие на опорную головку или мягкие ткани, окружающие ее Если протез должен ф> нкционировать более продолжительный про­межуток времени, показано применение эластичного материала вок-р\г опорной головки

Последующее леченые Супраструктура должна быть переделана.

330

Экстренная помощь в стоматологии

Перелом опорной головки или винта, удерживающего супраструктуру

шввошввзшсзв овзишше]

К сожалению, это происходит довольно часто, так как винт является самым слабым местом в системе имплантат-протез Вместе с тем, винт — это элемент, который легче и дешевле всего заменить Перелом вин­та может случиться в результате внезапной травматической нагрузки, такой как накусывание твердой пищи, «усталость» материала в резуль­тате продолжительной окклюзионной перегрузки плохо припасован­ной супраструктуры или по другим непредвиденным причинам Суп-раструктура должна быть удалена полностью для извлечения сломанного винта Часть винта, оставшаяся в головке имплантата или теле, должна извлекаться бережно, чтобы не повредить внутреннюю резьбу опорной головки или имплантат Апикальная часть сломанного винта, исполь­зуемая для скрепления супраструктуры с опорной головкой, обычно хорошо доступна В таком случае она захватывается и удаляется кончи­ком зонда Если это выполнить не удается, опорная головка удаляется из полости рта, сломанный винт извлекается, или же опорная головка замещается полностью Удаление сломанного фиксирующего винта из имплантата может быть очень сложным делом из-за затрудненного до ступа Маленькая отвертка может захватывать отломанный фрагмент и облегчать удаление Для начала движения отломанного фрагмента мо­жет быть использован низкоскоростной ручной бор, вращающийся против часовой стрелки, но при выполнении этой процедуры может быть повреждено тело имплантата После удаления винта сломанный замещается новым и протез монтируется вновь Проводится оценка и, при необходимости, коррекция окклюзии

Последующее лечение

Для восстановления перелома винта дополнительного лечения не тре­буется Однако при повторном переломе винта должна быть проведена оценка припасовки и дизайна всего протеза и, возможно, проведены повторная разработка и изготовление с установкой для поддержки дополнительных имплантатов или преобразование полностью несъем­ного протеза в комбинацию супраструктуры и съемного протеза

Перелом внутрикостной части имплантата

шввашвЕзшив азввшшв

Это достаточно редкая, но серьезная проблема, обычно требующая пол­ного удаления имплантата Иногда часть имплантата может быть остав лена нетронутой с последующим заживлением десны над ней Компо-

331

Глава 12 Проблемы, связанные с дентальной имплантацией

ненты, сохранившиеся после поломки имплантата, могут быть еще раз использованы, но эта процедура является рискованной, и ее техника не описывается в данном руководстве Если имеется достаточное коли­чество дополнительных имплантатов, поддерживающих супраструкту­ру, пространство, занимаемое опорной головкой над сломанной арма­турой, должно быть заполнено композитом и супраструктура должна быть установлена на оставшейся части имплантата Если протез не мо жег быть использован, следует изготовить временный съемный зубной протез

Последующее лечение

Если имеется неадекватная опора супраструктуры без перелома имп­лантата, должны быть установлены дополнительные имплантата или проведено повторное конструирование протеза или изготовление но вой конструкции для функционирования без имплантата

ЛИТЕРАТУРА

1 Zablotsky M The surgical management of osseous defects associated with endosteal hydroxyapatitecoated and titanium dental implants Dent Clin North Am 36117 1992

2 Smith D Zarb G Criteria for success of osseomtegrated endosseous implants J Prosthet Dent 62 567 1989

3 Kwan J Zablotsky M The ailing implant CDA Journal 19(12)51,1991

4 Kwan J Zablotsky M Pen implantitis The ailing implant The Implant Society 2 609 1991

5 Meffert R What causes pen implantitis''CDA Journal 19(4)53 1991

6 Meffert R Langer В Fntz M Dental implants a review J Penodontol 63859 1992

7 Meffert R Treatment of failing dental implants Penodontol Rest Dent 109 1992

8 Rams R Feik D Slots J Staphylococci in human penodontal diseases Oral Microbiol Immunol 5 29 1990

9 Zarb G Osseomtegration a requiem for the penodontal ligament Int J Penodont Rest Dent 11 88 1991

10 Teerlmck J et al PBRIO TEST an objective clinical diagnosis of bone apposition toward implants Int J Oral Maxillofac Surg 655 1991

11 Bader H Antimicrobial considerations in penodontal therapy Dent Today 9(2) 26 1990

12 Cavanagh N Goldbei-g M Antibiotic management of compromised dental implant Dental Implantology Update 6 50 1991

13 Lang M Antimicrobial treatment of pen implant infections Clin Oral Implant Res 3(4) 162 1992

14 Sones A. Complications with osseomtegrated implants J Prosthet Dent 62581 1989