Глава 6

Диагностика и лечение острых заболеваний периодонта

Herbert Abrams, Samuel J. Jasper, Jr.

Периодонтит представляет собой воспалительное заболевание десны и подлежащих (поддерживающих зубы) тканей. Этому обычно предше­ствует или сопутствует гингивит, однако гингивит может протекать и без перехода в периодонтит. Однажды выявленный периодонтит может протекать эпизодически (циклически), приводя к относительно быст­рой деструкции тканей (в области своей локализации) в течение огра­ниченного промежутка времени. Периоды обострения сменяются раз­личными по продолжительности периодами ремиссии (1).

Из-за хронической природы периодонтита пациент часто может и не знать о наличии у него заболевания. Острое течение периодонтита, требующее проведения неотложной терапии, встречается относительно редко. В данной главе рассматриваются некоторые заболевания перио­донта, которые встречаются в стоматологической практике наиболее часто: язвенно-некротический гингивит (ЯНГ), периодонтальный абс­цесс и перикоронит.

ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ

Общее описание

Болезненное изъязвление десны было описано еще в 401 г. н. э. В 1890-х годах Plaut (2) и Vincent (3) установили роль фузиформных и спи-рохетовых бактерий в этиологии заболевания. С этого времени бо­лезнь часто называют инфекцией Винцента. Другие названия заболевания — острый некротический язвенный гингивит, язвенно-мембранозный гингивит, фузоспирохетовый гингивит, траншейный (окопный) рот (т. к. этой болезнью часто страдали солдаты, сражавши­еся в окопах во время I мировой войны) (4).

ЯНГ обычно страдают подростки и молодые люди. Заболевание ред­ко встречается у пациентов моложе 14 или старше 35 лет. В общей попу­ляции ЯНГ встречается у 4-5% белого населения в возрасте от 15 до 34

146

Экстренная помощь в стоматологии

лет. Существует также распределение заболевания по половому призна­ку^).

Причина возникновения ЯНГ окончательно не вьюснена. Часто за­болевание связано с недостаточной гигиеной полости рта (6), однако, ЯНГ может развиться и при хорошей гигиене полости рта (7). Очень вероятна бактериальная природа заболевания, т. к. антибактериальные мероприятия, такие как хирургическая обработка и назначение анти­биотиков, улучшают состояние больных. При ЯНГ обнаруживается преобладание спирохет, фузобактерий и некоторых бактероидов, одна­ко бактериальная специфичность инфекции окончательно не установ­лена (8). Предрасполагающими факторами являются: утомление или стресс, курение и снижение сопротивляемости организма.

Гистологически ЯНГ проявляется довольно четко выраженной яз­вой, покрытой мембраной, состоящей из погибших и полиморфно-ядерных клеток, а также большого количества бактерий (в основном, фузиформных или спирохетных), которые при электронно-микроско­пическом исследовании обнаруживаются и в тканях. Спирохеты про­никают в подлежащие ткани и эпителий на глубину нескольких кле­точных слоев (1,9).

Диагностика ЯНГ базируется на данных анамнеза и клинических признаках заболевания.

Особенности анамнеза

Обычно ЯНГ встречается у подростков и молодых людей и сопровож­дается появившейся внезапно умеренной или сильной болью в десне или зубах (табл. 6-1). Боль не локализована, возникает ощущение, что болят все зубы. Начало заболевания обычно связано с переутомлением, стрессом (например, школьные экзамены), плохим общим состояни­ем здоровья и курением Пациенты жалуются на неприятный вкус и

Таблица 6-1 Язвенно-некротический гингивит: анамнез и клинические характеристики

Особенности анамнеза

Внезапная локализованная зубная боль

Встречается среди подростков и молодых людей

Переутомление, стресс, плохое состояние здоровья, курение

Легко появляющееся кровотечение из десен

Неприятный запах изо рта, горький вкус во рту Результаты клинического обследования

Воспаленные, изъязвленные десневые сосочки (серый псевдомембранозный налет)

При прикосновении десна легко кровоточит

Плохая гигиена полости рта

Лимфаденопатия, незначительное повышение температуры тела

Гиперсаливация

147

Глава 6 Острые заболевания периодонта

запах изо рта. Чистка зубов резко болезненна, часто сопровождается кровотечением из десны.

Клиническое обследование

При клиническом обследовании часто выявляется поражение тканей десны, характеризующееся отеком и гиперемией, изъязвлением меж­зубных сосочков, покрытых серовато-белым некротическим налетом (табл. 6-1; рис. 6-1). Хотя процесс обычно ограничивается несколькими зубами или квадрантом, он может генерализоваться и распростра­няться на смежные ткани слизистой оболочки щеки и ретромолярно-го пространства (рис. 6-2). Обычно это происходит в результате травмы (прикусывание щеки). Десна профузно кровоточит при легком при­косновении. Определяется большое количество зубного налета или камней. Характерны регионарная лимфаденопатия, а также умеренная лихорадка (<38 3 °С) и гиперсаливация.

Дифференциальный диагноз

Диагностика ЯНГ относительно проста и основывается на характерных анамнестических и клинических данных. В проведении биопсии и лабо­раторных исследований обычно нет необходимости. Однако существует несколько схожих с ЯНГ состояний, требующих дифференциальной

диагностики, особенно при атипичных проявлениях заболевания или отсутствии быстрого эффекта на начальном этапе лечения.

Иногда сходство с ЯНГ может иметь катаральный гингивит, но при этом отсутствуют болезненность и спонтанная кровоточивость. Кроме того, нет изъязвлений и некроза межзубных сосочков, отсутствуют повышение температуры тела и лимфаденопатия.

Острый герпетический гингивостоматит (гл. 13) является генерали-зованным заболеванием слизистой оболочки полости рта, в то время как ЯНГ имеет тенденцию ограничиваться только десной. Первичный герпес наблюдается преимущественно у маленьких детей и характери­зуется распространенным поражением мягких тканей ротовой полости с образованием пузырьков и афт. Десна при этом ярко гиперемирова-на, но на ней отсутствуют элементы изъязвления и некроза.

Всегда следует помнить о таких заболеваниях крови, как агрануло-цитоз, циклическая нейтропения и лейкемия. Эти состояния также могут сопровождаться системными проявлениями: слабостью, недомогани­ем, рецидивирующими инфекциями или патологической кровоточи­востью. В целях уточнения диагноза показано проведение лабораторных исследований, включающих развернутый анализ крови, а также био­псию пораженных тканей.

Плоскоклеточный рак десны является редкой патологией, но может иметь сходство с ЯНГ. Отличие его от ЯНГ состоит в минимальной болезненности и отсутствии лихорадки. Для подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии.

149

Глава 6. Острые заболевания периодонта

Все возрастающее значение имеет периодонтит, вызванный виру­сом иммунодефицита человека. Robertson и Greenspan описали острое язвенно-некротическое поражение десен на фоне тяжелой, быстро про­грессирующей потери сопротивляемости организма (10), сопровожда­ющееся болью, спонтанной кровоточивостью, и обширные некрозы кости с прогрессирующей рецессией. Такие диагностические признаки могут быть первыми проявлениями синдрома приобретенного имму­нодефицита, особенно при положительной реакции на ВИЧ и значи­тельном снижении количества С04-Т-лимфоцитов.

швиашЕЕЗШЕВ авзишшв

Первое посещение

При первом посещении для снятия острых симптомов заболевания про­водится удаление налета, камней и остатков пищи при помощи ульт­развукового скэйлера, ручного инструмента или того и другого (табл. 6-2) с промыванием водой или антисептическими растворами (11). При гиперчувствительности десны или зубов обработка завершается ватным шариком с карбамида пероксидом или 0.12% раствором хлоргексидина с последующим полосканием полости рта 1.5% раствором перекиси водорода или хлоргексидином.

Даются рекомендации по проведению гигиены ротовой полости, вклю­чающие использование мягкой зубной щетки. Флоссинг (использование зубных нитей) может быть отложен на 1-3 дня. Пациенту рекомендуется полоскание полости рта 3-4 раза в день 1.5% раствором перекиси водорода или 0.12% раствором хлоргексидина, запрещается курение и употребле­ние алкоголя. Для купирования боли могут назначаться аналгетики.

Антибиотики показаны при наличии таких системных проявлений, как недомогание, лимфаденопатия, невысокая лихорадка (<38.3°С) и т. д. При отсутствии у пациента аллергии на пенициллин можно назначать внутрь пенициллин V (вначале 1 г, затем по 0.5 г каждые 6 ч в течение 5-7 дней). При сенсибилизации к пенициллину его можно заменить эрит-

Таблица 6-2 Некротический язвенный гингивит: неотложная терапия

Ультразвуковое или ручное удаление налета и камня Обработка ватным шариком с карбамида пероксидом или 0.12% раствором хлоргек­сидина

Полоскание 1.5% раствором перекиси водорода или хлоргексидином Инструктаж по гигиене полости рта с использованием мягкой зубной щетки Полоскания 1.5% раствором перекиси водорода или хлоргексидином в течение

2-3 дней

Уменьшение или прекращение курения табака и употребления алкоголя Аналгетики для купирования боевого синдрома Назначение следующего визита к врачу через сутки

150

Экстренная помощь в стоматологии

ромицином в тех же дозах. Однако следует помнить, что при оказании неотложной помощи пациенту с острыми симптомами ЯНГ антибиоти­ки не могут заменить хирургическую обработку десны.

Второе посещение через сутки

К этому сроку обычно наблюдается значительное улучшение. Установ­лено, что ранняя и активная местная терапия в начальной острой ста­дии в большинстве случаев дает быстрый и ощутимый эффект (12).

Во время этого визита при необходимости дополнительно произ­водится хирургическая обработка десневых сосочков и маргинальной десны. Проверяется гигиеническое состояние полости рта пациента, и при наличии налета проводятся соответствующие процедуры. Сохраня­ются рекомендации по полосканию полости рта. Следующий визит на­значается еще через сутки.

Третье посещение через двое суток

Обычно наблюдаются улучшение и начинающаяся регенерация тканей. Если этого не происходит, диагноз следует пересмотреть (см. «Дифференциаль­ный диагноз»). Продолжается обработка, проверяются гигиеническое состо­яние ротовой полости и гигиенические процедуры, включая применение зубных нитей. Полоскания 1.5% раствором перекиси водорода прекращают­ся, однако применение хлоргексидина 2 раза в день может быть продолже­но в течение недели. Следующий визит назначается через 3-4 недели.

Последующее лечение

Через 3-4 недели рассматривается вопрос о хирургической коррекции образовавшихся дефектов, которая позволит улучшить гигиеничес­кое состояние полости рта. Тканевой дефект обычно исправляется гин-гивэктомией-гингивопластикой или лоскутной операцией. Если в ре­зультате лечения не завершено восстановление нормальной структуры десны, возможен рецидив ЯНГ.

Дополнительные сведения

Если пациент самостоятельно прекращает лечение, ЯНГ, как прави­ло, рецидивирует, о чем следует информировать больного во время первого посещения.

ПЕРИОДОНТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

Общее описание

Периодонтальный абсцесс (латеральный периодонтальныи абсцесс) — острый воспалительный процесс в периодонте с местным скоп-

1лма о. истрые заоолевания периооинти ui

лением гноя, связанный с полостью рта через десневую борозду, но не эндодонтического происхождения (13). Если при абсцессе по­ражается только десна, он называется десневым абсцессом. Перио­донтальный абсцесс чаще встречается у людей среднего и старшего возраста.

формирование абсцесса обычно связано с наличием периодон-тального кармана, в котором происходит накопление гнойного эк­ссудата в результате нарушения его оттока (камень, налет, остатки пиши, инородное тело). Неадекватная обработка может приводить к развитию периодонтальното абсцесса. Поверхностное соскаблива­ние периодонтального кармана способствует заживлению его ко-ронковой области. При этом наглухо закрывается более глубокая часть кармана, что приводит к развитию острого периодонтального абсцесса(14).

В отличие от нормальной грамположительной субгингивальной фло­ры, при периодонтальном абсцессе преобладают грамотрицательные и анаэробные бактерии (15). Кроме того, Dewitt и соавт. обнаружили ин-вазивные грибки в эпителии ротовой полости, периодонтального кар­мана и соседних прилежащих тканей (13).

Особенности анамнеза

Боль является первым симптомом, который обычно и приводит па­циента к стоматологу (табл. 6-3). Вовлеченные в процесс зубы обычно чувствительны при накусывании и жевании. Боль может быть умерен­ной интенсивности и продолжительности и иметь глубокий, пульси­рующий или острый характер. Чувствуется подвижность зуба, и паци­ент испытывает затруднения при закрывании рта из-за окклюзионной боли. Пациент может жаловаться на припухлость и чувствительность десны и слизистой оболочки в зоне боли.

Таблица 6-3 Периодокгальный абсцесс: аи&мнез и клинические данные

Особенности анамнеза

Боль

Припухлость и чувствительность десны

Чувствительность или боль при накусывании и жевании

Подвижный зуб Данные клинического обследования

Припухлость десны и альвеолярной -слизистой

Гиперемия, отечность и часто цианоз тканей

Выявление¹ гнойного экссудата через десневой край или свищ

Чувствительность при перкуссии

Экструзия вовлеченного зуба; гиперокклюэия

Лимфаденопатия; субфебрильная температура