152 Клиническое обследование

Экстренная помощь в стоматологии

При клиническом обследовании выявляется припухлость вестибуляр­ной или лингвальной поверхности десны или слизистой оболочки (табл. 6-3). Припухлость может быть местной или диффузной, различ­ной по размеру, форме и консистенции. Ткань гиперемирована, отеч­на и отчасти цианотична В большинстве случаев гнойный экссудат может вытекать из-под десневого края или через свищ (если после­дний имеет место) (рис. 6-3). Экструзия зуба может наблюдаться па­раллельно с гиперокклюзией, лимфаденопатией и, менее часто, с такими системными проявлениями, как умеренная лихорадка (<38.3°С), лейкоцитоз, недомогание.

Дифференциальный диагноз

Диагноз периодонтального абсцесса основывается на сопоставлении анам­нестических, клинических и рентгенологических данных. Из всех абс­цессов полости рта самым распространенным является периапикаль-ный абсцесс (пульпарного происхождения) (6) Периапикальный и периодонтальный абсцессы отличаются только происхождением и пу­тем заноса инфекции (6). Из-за сходной симптоматики часто периодон­тальный абсцесс ложно диагностируется как периапикальный. Нежиз­неспособная пульпа обычно ассоциируется с периапикальньм абсцессом и наличие позитивного ответа на витальное тестирование пульпы для него не характерно, особенно в многокорневых зубах Клинические

153

fwea 6 Острые заболевания периодонта

находки в виде глубокого кариеса, обширных пломб и коронок помо­гают в выявлении патологии пульпы.

Ранний периодонтальный и периапикальный абсцессы могут не вы­являться рентгенологически; однако появление остеомаляции вдоль ла­теральной корневой поверхности или в зоне фуркации предполагает наличие периодонтального абсцесса, в то время как при появлении апикальной остеомаляции следует думать о периапикальном абсцессе Наличие периодонтального кармана, сообщающегося с десневым кра­ем и зоной абсцесса, является более важным диагностическим крите­рием, чем данные рентгенографии Свищ в латеральной части корня характерен для периодонтального абсцесса, тогда как более апикальное его расположение указывает на периапикальный абсцесс. Однако более точным диагностическим критерием в определении локализации абс­цесса являются результаты проведенного рентгенологического исследо­вания со стерильным гуттаперчевым штифтом или периодонтальным зондом, введенным в глубину свища

Абсцесс может представлять собой комбинированное эндодонтно-периодонтальное воспаление. Инфекция может распространяться с пе­риодонта на пульпу и с пульпы на периодонт. Такие комбинированные абсцессы встречаются относительно редко. Они диагностируются по не­гативному витальному ответу, увеличению глубины зондирования в различных местах и рентгенографическому исследованию с гуттаперче­вым или серебряным штифтом в свище Особенность лечения таких комбинированных абсцессов заключается в том, что периодонтальная терапия выполняется обычно после эндодонтических манипуляций.

Острый пульпит напоминает периодонтальный абсцесс только по наличию диффузной боли При этом боль, в отличие от периодонталь­ного абсцесса, вызывается термическими раздражителями.

Неполный перелом зуба часто сложно выявить. После проведения эндодонтической терапии чаще обнаруживается вертикальный перелом, особенно в случаях с цементированными внутрикорневыми штифтами и штифтовыми конструкциями Симптомы неполного перелома вклю­чают боль при накусывании и чувствительность к холодному, реже к горячему. При переломе, направленном вдоль корня, может быть вы­явлен глубокий периодонтальный карман, заканчивающийся в апи­кальной части линии перелома

Пер и корон ит является острой инфекцией десны и слизистой, ок­ружающей частично прорезавшийся зуб (16) Наиболее часто это встре­чается в области нижнечелюстных моляров. При этом в процесс вовле­каются только окружающие зуб мягкие ткани (см раздел «Перикоронит»).

Периодонтальная киста часто встречается в области клыков и Ma­rt ых коренных зубов на нижней челюсти. Обычно она расположена в кости, но иногда разрушает кортикальною пластинку, вызывая при­пухлость десны (6) Рентгенологически это выглядит как остеомаля­ция на латеральной поверхности корня Как правило, между полос­тью кисты и гингивальной бороздой сообщения нет Реже нелеченный периодонтальный карман может сообщаться с периодонтальной ки-

154

Экстренная помощь в стоматологии

стой и инфицировать ее, вызывая схожую с периодонтальным абс­цессом клинику

Пациенты с системной патологией более склонны к развитию пе-риодонтального абсцесса, особенно при наличии у них периодонтита. Предрасположенность больньк сахарным диабетом к инфекциям дела­ет их особенно склонными к периодонтальным абсцессам. Циклическое течение периодонтального абсцесса может наводить на мысль о нали­чии недиагностированного диабета. Клинические наблюдения свиде­тельствуют, что у многих пациентов впервые сахарный диабет был вьмвлен именно на приеме у стоматолога (15).

ШВЕПШВЕЗШВЕЗ ОВЕЗЕШИИС]

Неотложную терапию не стоит начинать до полного выяснения меди­цинского и стоматологического анамнеза и постановки окончательного диагноза (табл. 6-4) Первой задачей при лечении периодонтального аб­сцесса является дренирование его с целью купирования боли. Это мо­жет быть достигнуто выполнением первой части двухэтапной процеду­ры или одноэтапным (одномоментным) вскрытием.

При двухэтапной процедуре первым шагом является дренирова­ние через периодонтальный карман или через наружный разрез. По возможности абсцесс должен быть вскрыт через десневой край путем осторожного зондирования вокруг зуба. О вскрытии абсцесса свиде­тельствует выделение гноя из кармана. В то же время гингивальная щель должна быть обследована на наличие таких инородных тел, как кукурузная шелуха, ортодонтические кольца или остатки зубочистки (4). Далее полость кармана расширяется маленькой острой периодон-тальной кюреткой, затем начинают обрабатывать поверхность корня

Таблица 6-4 Периодонтальный абсцесс: неотложная терапия

Двухэтапный подход первый этап

Корректировка окклюзии, если зуб находится в состоянии гиперокклюзии

Налаживание дренирования через отверстие кармана или наружный разрез в стенке абсцесса

При необходимости — постановка стерильной резинки для дренирования

Обработка корня ультразвуковым или ручным методом

При системных проявлениях—назначение антибиотиков

Назначается визит для проведения второго этапа (см последующее лечение) Одноэтапный подход хирургическое вскрытие

Отслойка широкого слизисто-надкостничного лоскута для обеспечения доступа к полости абсцесса

Тщательная очистка корня и удаление грануляционной ткани

Кость не удаляется

Лоскут укладывается на место и ушивается

Назначается промывание 0 12% раствором хлоргексидина

6 Острые заболевания периодонта 155

пучным или ультразвуковым методом с обильным промыванием , -1ьным раствором натрия хлорида

.„ли абсцесс не удалось вскрыть через десневой край, рассекают острым скальпелем в месте флюктуации. В тех случаях, когда края 1 слипаются, для постоянного дренирования используют стериль-[bie резиновые дренажи.

Вскрытие гнойника и его дренирование проводят чаще всего под честной регионарной анестезией. Если пострадавший зуб находится в состоянии гиперокклюзии и чувствителен при перкуссии, корректи-повка окклюзии должна быть выполнена при первом посещении.

Антибиотики назначаются только при наличии системных прояв-1ений, включающих лимфаденопатию, лихорадку, недомогание или осложненную сопутствующую патологию. Пенициллин V (500 мг) про­писывается для приема внутрь (1 т немедленно и по 500 мг 4 раза в 1ень в течение 5-7 дней). Аналгетики назначаются по необходимости. Второй момент двухэтапной терапии рассматривается в разделе «Пос-ттедующее лечение».

В острой фазе заболевания, когда имеются локальная припухлость и флюктуация, для ускорения заживления и регенерации тканей про­водят одномоментное хирургическое лечение. Оптимальный доступ к корню зуба может быть получен путем формирования слизисто-надко­стничного лоскута через маргинальный разрез. После формирования и отслойки лоскута проводят тщательную обработку корня и удаление грануляций из костного кармана. Остеопластика или остеотомия не про­изводятся, так как острая фаза воспаления не самое благоприятное для этого время. Лоскут укладывают на прежнее место и ушивают. Следую­щий визит к врачу планируют через 1 неделю. Назначают полоскания полости рта 0.12% раствором хлоргексидина (1 ст. ложка 2 раза в день в течение 7 дней).

Последующее лечение

После купирования острой симптоматики в результате дренирования и обработки корня, во второй фазе двухэтапного лечения проводится эли­минация оставшегося периодонтального дефекта. Все мероприятия направ­лены на ликвидацию оставшегося периодонтального дефекта. Для этого отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, удаляют все грануляцион­ные ткани и сглаживают поверхность корня С целью уменьшения кармана завершается окончательное реконтурирование кости Затем лоскут уклады­вают на место и ушивают Хлоргексидин назначается в течение 1 недели.

Дополнителькые сведения

Преимущества одномоментного лечения периодонтального абсцесса оче­видны, поскольку оно способствует улучшению репаративных процес­сов поврежденных тканей. Регенерация тканей при острых воспалитель­ных процессах более полноценна, чем при хронических (11)

^^ Экстренная помощь в стоматологии

ПЕРИКОРОНИТ

Общее описание

Перикоронит представляет собой воспаление десны вокруг частично прорезавшегося зуба (16) Это наиболее распространенное острое забо­левание периодонта (12) Оно чаще встречается у пациентов в возрасте от 20 до 29 лет (17) Чаще всего перикорониту подвержены третьи ниж­нечелюстные моляры, однако, заболевание может встречаться в облас­ти третьих верхнечелюстных и любых дистальньк моляров

Слизистый капюшон (operculum) вокруг частично прорезавшегося зуба является потенциальным местом развития инфекции и формиро­вания кармана Из-за трудности очистки, в этом месте скапливаются остатки пищи, инородные тела, и появляются идеальные условия для размножения бактерий Слизистый капюшон может травмироваться противоположным зубом Внутренняя поверхность слизистого капю­шона может представлять собой плотный инфильтрат воспаленной тка­ни, покрывающей зуб (18) Хронически воспаленные слизистые капю­шоны могут становиться местом локализации ЯНГ Недавние исследования Mombelh и соавт подтвердили высокое содержание спи­рохет при перикоронковом воспалении (17)

Особенности анамнеза

Перикоронит — острое заболевание периодонта, наиболее распрост­раненное среди подростков и молодых людей Пациент жалуется на нерегулярную или постоянную боль, часто носящую тупой и диф­фузный характер (табл 6-5) Боль также может быть локальной и ост­рой, с иррадиацией в ухо Закрывание рта затруднительно и болез­ненно из-за травматизации воспаленной десны противоположными зубами Возможно также затруднение при открывании рта В области вовлеченного зуба определяется локальная или диффузная припух­лость Некоторые пациенты жалуются на неприятный вкус и запах изо рта

Клиническое обследование

При клиническом обследовании выявляются гиперемия, припухлость ткани, окружающей частично прорезавшийся третий моляр, болезнен­ность при исследовании и пальпации (табл 6-5, рис. 6-4) В более тяже­лых случаях в пораженной области заметна внешняя припухлость в результате воспаления соседних мягких тканей При тщательном осмот­ре нижней поверхности перикоронкового капюшона обычно выявтяет-ся изъязвленная некротизированная поверхность Возможно ограниче­ние подвижности нижней челюсти Могут появляться лимфаденопатия,

157

Ггава б Острые заболевания периодонта

Таблица 6-5 Перикоронит. анамнез и клинические данные

Особенности анамнеза

Локальная или диффузная боль

Встречается у подростков и молодых людей

Припухлость слизистого капюшона

Травма ткани противоположными зубами

Неприятные запах изо рта и вкус Клиническое обследование

Гиперемия и припухлость тканей, окружающих частично прорезавшийся третий моляр болезненность при исследовании и пальпации

Распространение припухлости на соседние мягкие ткани

Изъязвление ч некроз внутренней поверхности перикоронкового капюшона

Ограничение открывания рта

Лимфаденопатия умеренная лихорадка

чихорадка, лейкоцитоз, недомогание Возможными осложнениями яв­ляются флегмона, перитонзиллярный абсцесс и ангина Людвига

Дифференциальный диагноз

Диагноз перикоронита не представляет особой сложности из-за харак­терной локализации и возраста пациента, однако, из-за сходства кли­ники следует проводить дифференциальною диагностику с некоторы­ми заболеваниями

158

Экстренная помощь в стоматологии

Периодонтальный или гингивальный абсцессы могут иметь клини­ческое сходство с перикоронитом, но для них обычно характерно на­личие периодонтального кармана с нарушением прикрепления десны к зубу и кости. Часто в диагностике помогает рентгенография.

Периапикальный абсцесс, связанный с осложнением кариеса, ред­ко встречается в области частично прорезавшихся третьих моляров.

Периодонтальная киста обычно расположена в области клыков и малых коренных зубов нижней челюсти. На рентгенограмме она выгля­дит как очаг деструкции с четкими границами возле корня зуба. Очень редко формирование кисты обнаруживается в области нюкнечелюстных третьих моляров. Такие кисты носят название «латеральной периодон-тальной кисты воспалительного генеза» (19).

Клинически и гистологически острый перикоронит может проте­кать как местный некротический язвенный гингивит. Лечение острой фазы обеих нозологических единиц одинаково.

ШВВОШЕЗЕЗШВВ a[][3E3Q]D]EI]

При лечении перикоронига должны учитываться следующие факторы (4):

1. Тяжесть и распространенность воспалительного процесса.

2. Наличие системных проявлений.

3. Желательность сохранения вовлеченного в процесс зуба.

В комплекс начальной терапии входит аккуратная очистка поражен­ной области с бережным кюретажем и обильным промыванием теплым стерильным раствором натрия хлорида или 0.12% раствором хлоргекси-дина с использованием тупой иглы № 18 (табл. 6-6). Для очистки исполь­зуется ультразвуковой инструмент. С целью устранения травматизации воспаленной ткани могут быть проведены избирательная сошлифовка или удаление противоположного зуба. При наличии таких системных проявлений, каклимфаденопатия, лихорадка или обширньй отек, дол­жен быть назначен пенициллин V (1 г немедленно и затем по 500 мг через каждые 6 ч в течение 5-7 дней). При наличии у пациента аллергии на пенициллин его заменяют эритромицином. Назначаются аналгетики и полоскание полости рта теплым солевьм раствором (одна чайная лож­ка соли на стакан теплой воды каждые 2-3 ч в течение 2-3 дней). Пациент наблюдается до полного разрешения острого периода.

Таблица 6-6 Перикоронит: неотложная терапия

Очистка и промывание области поражения Удаление противоположного зуба при его нефункциональности или выборочная при-

ш-пифовка зуба для устранения травматизации воспаленной ткани Назначение антибиотиков при лимфаденопатии, лихорадке или других системных

проявлениях Полоскание полости рта теплым солевым раствором