Глава 7
Диагностика и неотложное лечение поврежденных зубов
1лггу С Breeding, Donna L. Dixon
P фоведении восстановительного лечения пациенты нуждаются в [ении различных неотложных мероприятии, которые могут вклю-^пирование боли, восстановление функции и эстетики В стучае ,i или наличия болевого синдрома перед планированием восста-льного лечения необходимо оценить состояние пульпы, после южет быть выбран рациональный мет од лечения Когда у паци-| возникает необходимость в неотложных стоматологических ме-|1>иятиях, требующих восстановительной терапии, время для летя обычно ограничено Поэтому выбирается метод, 1^чивающии быструю, но временную фиксацию протеза, требу-однако, в последующем окончательного восстановительного ля Тем не менее, в некоторых ситуациях с обширным повреж-м несъемных протезов такой альтернативы не существует В дан-|аве обсуждаются состояния, требующие проведения восстано-эного лечения с акцентированием внимания на неотложных и семенных методах Также приводятся рекомендации по дальнейшему ^чению
ВОССТАНОВЛЕНИЕ СЛОМАННЫХ ЗУБОВ
Общие сведения
Переломы зубов обычно являются результатом травмы Степень и тип ерелома зависят от характера травмы и предшествующего состояния \бов Обычные типы травмы включают прямой удар в зубы, резкое мыкание челюстей при ударе в подбородок и накусывание твердого такого как кость или орех Особенно подвержены поврежде-^зньIe зубы или зубы с обширными пломбами при мини-\ труктуры зуба Переломы могут варьировать от пол-1 и зуба с обнажением пульпы до клинически н кипы Такую трещину особенно трудно диагноста -
168
ровать, что привело к возникновению термина «синдром треснутого зуба». Для подтверждения данного диагноза может быть полезно проведение пробного пломбирования.
Как и при всех травматических повреждениях, лечению должны предшествовать тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование с целью определения состояния пульпы и связанных с ней повреждений (гл. 1-3). В последующем изложении материала данного руководства предполагается, что диагностика состояния пульпы уже проведена, и поэтому лечение ограничивается реставрацией зуба с целью восстановления его функции и эстетики.
Неполный коронковый перелом (трещина зуба)
шввашЕшшив авввшшЕЗ
Лечение направлено на фиксацию фрагментов зуба, устраняющую подвижность и боль. Это делается не только для облегчения боли, но и для подтверждения в дальнейшем диагноза неполного коронкового перелома.
Для предотвращения смещения фрагментов на зубе фиксируется ортодонтическое кольцо соответствующего размера при помощи постоянного пломбировочного материала. Если ортодонтического кольца нет, а линия перелома определяется визуально, то поступают следующим образом: эмаль протравливается, прямо на линию перелома наносится бонд, и производится фотополимеризация. Следует помнить, что прочность такой связи может быть недостаточной для предотвращения расхождения щели перелома при функциональной нагрузке.
Последующее лечение
Окончательное лечение состоит в покрытии такого зуба коронкой в минимально короткие сроки после исчезновения симптомов.
Переломы с повреждением эмали и дентина
Острые и шероховатые участки эмали должны быть сглажены, обнаженный дентин должен быть защищен нанесением адгезивной системы. Если щель перелома проходит близко к пульпе, последнюю защищают прокладкой, содержащей кальция гидроксид, или стекло-иономерным цементом. Затем наносится бонд, и зуб восстанавливается композитным материалом. Временные средства ликвидации обширных переломов рассматриваются в разделе по восстановлению кариозных и сломанных в пришеечной зоне зубов.
169
Последующее лечение
Дефект замещается композитной или амальгамной пломбой. При обширном переломе применяются вкладки, полукоронки или коронки в зависимости от масштаба повреждения.
Переломы с обнажением пульпы
шэвашвшшиЕ овзишшв
Может быть выполнено прямое покрытие пульпы кальция гидро-ксидом при наличии к этому показаний (гл. 3). Кальция гидроксид закрывается одним из временных пломбировочных материалов, перечисленных в табл. 7-1. Для получения лучших эстетических результатов можно применить следующий метод. Края эмали, прилежащие к дефекту, протравливаются, как и эмаль смежных поверхностей прилежащих к дефекту зубов; форма зуба восстанавливается композиционным материалом. Это может быть быстро достигнуто при помощи целлулоидной матрицы с удаленными ап-роксимальными поверхностями. Матрица, заполненная композитом, сопоставляется до контакта с протравленными поверхностями с последующей фотополимеризацией (рис. 7-1). Затем матрица снимается, и избыток материала удаляется. Для повышения прочности временная композитная конструкция может фиксироваться к смежным зубам При этом необходимо провести коррекцию окклюзии и проинструктировать пациента о невозможности использования floss-нити между этими зубами
Таблица 7-1 |
|
|
|
Наиболее часто применяемые временные пломбировочные материалы |
|||
Tin |
Название |
Производитель |
Характеристики |
|
марки |
|
|
Усиленный цинк |
IRM |
L D Caulk |
Выпускается в порошке и жидком |
оксид-эвгенол |
|
(Milford, DE) |
виде, имеет седативные свой |
|
|
|
ства, ингибирует полимериза |
|
ZOE В&Т |
L D Caulk |
цию материалов на основе |
|
|
(Milford, DE) |
акрила, используемых для |
|
|
|
временного пломбирования |
Безэвгеноловые |
Cavit |
ESPE Premier |
Предварительно смешанный, |
материалы |
|
(Northtown, PA) |
устанавливается при наличии |
|
|
|
слюны, не ингибирует полиме |
|
Tempit |
Centnx |
ризацию материалов на основе |
|
|
(Shelton, CT) |
акрила, используемых для |
|
|
|
временного пломбирования |
170
Если прямое покрытие пульпы не показано, должна быть выполнена пульпотомия или пульпоэкгомия (см. гл. 2). Если зуб расположен в области, не требующей соблюдения эстетики, и возможно его сохранение, временное пломбирование зуба завершается закрытием полости ватным шариком и временным пломбировочным материалом Cavit или IRM (Intermediate Restorative Material). Если важна эстетическая сторона и сохранено достаточное количество твердых тканей, зуб восстанавливается композиционным материалом по описанной выше методике. Если же тканей зуба недостаточно для ее выполнения, следует обратиться к разделу по лечению зубов после проведения эндодонтического лечения.
Последующее лечение
Окончательное лечение включает завершение эндодонтических мероприятий и восстановление зуба несъемными протезами.
Отломок (обнаруженный)
шввошсзезшеш] аэвишшЕ
Если отломанный фрагмент зуба найден, он может быть приклеен обратно к зубу при помощи адгезивной системы. Края эмали вокруг перелома вместе с обнаруженным фрагментом протравливают-
171
ся. Затем на эти участки наносится бонд, они аккуратно сопоставляются и фиксируются при помощи светоотверждаемого композита. После полимеризации оценивается и при необходимости корригируется окклюзия.
Последующее лечение
При отклеивании отломанного фрагмента может возникнуть необходимость в восстановлении формы зуба при помощи несъемных протезов.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО ПОРАЖЕННЫХ КАРИЕСОМ ИЛИ СЛОМАННЫХ В ПРИШЕЕЧНОЙ ЗОНЕ ЗУБОВ
Общие сведения
Необходимость во временном восстановлении кариозных зубов обычно встречается вследствие проведения эндодонтического лечения при обратимом или необратимом пульпите или некрозе пульпы. После купирования боли требуется проведение конкретного лечения, в результате которого зуб восстанавливается функционально и эстетически, обеспечивается защита пульпы, и в то же время сохраняется доступ к корневому каналу для проведения при необходимости дополнительного лечения. Восстановление зуба сильно затрудняется при минимальном количестве оставшихся твердых тканей.
шввашсэвзшвЕЗ пзвезшее
Непрямое покрытие пульпы
Во время лечения кариеса на жизнеспособном зубе или зубе с обратимым пульпитом может выявиться близость кариозной полости к пуль-повой камере. При этом разумнее оставить маленький кариозный участок, чем рисковать обнажением пульпы. После формирования кариозной полости выполняется непрямое покрытие пульпы. Над оставшимся дентином размещается кальция гидроксид. Полость закрывается временной цинкоксидэвгеноловой пломбой (табл. 7-1). Пломба должна адекватно выполнять свою функцию в течение 6-8 недель, после чего временный материал удаляется, проводится окончательная некрэкто-мия, и выполняется подготовка зуба к восстановлению.
172
Временное пломбирование
Оставшихся структур зуба обычно достаточно для выполнения временного пломбирования, в противном случае для более надежного укрепления зуба используются дополнительные борозды и штифты (рис 7-2) Временная пломба должна обеспечивать проксимальный и окклюзион-ный контакты для стабилизации зуба до его постоянного восстановления Для уменьшения вероятности выпадения или перелома временной пломбы следует избегать формирования бугров зуба
Ортодонтическое кольцо
Альтернативным подходом при временном восстановлении зуба с ми нимальными остатками зубной структуры являются Ортодонтическое кольцо или медная пластина, фиксируемые на зубе (рис 7-3 А и В)
173
5 }ыбрана медная пластина, она должна быть соответствующим („ зм подогнана и точно изогнута по контуру зуба Небольшое iecTBO постоянного пломбировочного материала наносится на 1гннюю поверхность гингивальной трети кольца, которое за-змещается на оставшейся части зуба Постоянный пломбиро-
I 1И материал способствует фиксации кольца и предотвращает
•ние временного пломбировочного материала на ткань десны К ю заполняется временным пломбировочным материалом, про-
II ^я коррекция окклюзии Кольцо остается до постоянного вос-ci зтения зуба
Последующее лечение
Окончательное восстановление производится амальгамой, композитами или металлическими сплавами
МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ АВУЛЬСИИ (ПОЛНОЙ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭКСТРАКЦИИ) ЗУБОВ, НЕ ПОДЛЕЖАЩИХ РЕПЛАНТАЦИИ
Общие сведения
| м из наиболее тревожных для пациента происшествий является | пная потеря зуба Причиной выбитого зуба часто являются спортив-равмы, автомобильные аварии и драки Выбитый зуб может быть иыантирован с большой степенью успеха, если реплантацию выпол-ить в течение первого часа после травмы К сожалению, чаще пациент | юявляется у стоматолога с зубом в руке несколькими часами позже В | аком случае прогноз плохой и проведение реплантации не рекомендуется (см гл 3) При этом стоматолог сталкивается с проблемой немед-1енного или временного замещения зуба с эстетической или функциональной целью
шввашвшшиЕ аввишшЕ
Использование вывихнутого зуба
При наличии авульсированного зуба его корень обрабатывается карборундовым бором так, чтобы зуб мог занять свое положение в зубной дуге, лишь слегка касаясь десны, окружающей лунку зуба Апикальное отверстие зуба закрывается фотополимерным материалом Сопоставляемые по верхности подготовленного зуба и смежных зубов протравливаются, пос те чего наносится адгезивный материал Затем зуб фиксируется на месте
фотополимером (рис 7-4) После полимеризации оценивается и корригируется окклюзия для предотвращения преждевременного контакта, латерального отклонения или излишних выступов восстановленного зуба
Использование коронковой формы
При утере сломанной части зуба (коронки) может быть использована подходящая по размеру поликарбонатная коронковая форма (матрица). Гингивальный участок коронковой формы при необходимости подтачивается до достижения подходящей длины Затем форма заполняется композитным материалом соответствующего оттенка и полимеризу-ется С проксимального участка удаляется материал коронковой формы для обнажения композита, который затем протравливается вместе со смежными зубами Предварительное восстановление коронки выполняется при помощи фотополимеризующегося композитного материала (рис 7-5) Оценка и тщательная коррекция окклюзии проводятся так, как было описано выше
Использование искусственных зубов
В качестве альтернативы искусственный зуб соответствующего размера может быть закреплен на смежных зубах аналогичным способом Однако искусственные зубы не соединяются химически композитом, и для фиксации должны быть применены ретенционные пункты в области апроксимальных контактов (рис 7-6) Если одномоментно утрачено несколько зубов или проведение вышеописанной процедуры невозможно, должно быть выполнено временное замещение при помощи частичного съемного протеза Техника выполнения описана в гл 8
Гюва 7 Неотложное лечение поврежденных зубов
Последующее лечение
Утраченные зубы должны быть замещены несъемным протезом, съем ным протезом или имплантацией внутрикостных штифтов для после дующего протезирования
176
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОДНОГО ЗУБА НЕСЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ (ВКЛАДКАМИ, КОРОНКАМИ, ПОЛУКОРОНКАМИ)
Вторичный кариес
Общие сведения
Вторичный кариес часто связан с несъемными протезами и является результатом наличия открытых или нависающих краев, неровного контура или плохой гигиены (рис. 7-7). Кариес может быть обнаружен как при отсутствии симптоматики, так и при наличии боли или гиперчув-ствительности. В асимптоматических, жизнеспособных зубах или зубах с симптомами обратимого пульпита кариес может быть излечен и зуб восстановлен.
ШВВОШВШШЕЕ 0[][ЗЕЗЕ1][!]Е1]
В большинстве случаев для полного удаления кариозных тканей может возникнуть необходимость в частичном снятии пломбы для обеспечения нормального доступа. Иногда небольшой участок кариозной полости, близко расположенный к пульпе, может быть оставлен нетронутым из-за опасности ее обнажения; в этом случае выполняется непрямое покрытие пульпы (см. предыдущий раздел по соответствующей теме). Сразу после полной некрэктомии может быть проведено временное восстановление Если полость имеет малые размеры и возможна ретенция пломбировочного материала, для временного пломбирования может быть использован цинкоксид-эвгеноловый материал, например, IRM. Если во время препарирования кариозной полости несъемный
177
протез снят, а зуб нельзя восстановить описанными выше методами, следует изготовить временный пластмассовый несъемный протез.
Последующее лечение
Новый, созданный в лаборатории протез может быть фиксирован после завершения создания соответствующей полости или культи. В редких случаях, продиктованных медицинским и стоматологическим состоянием пациента, после полного удаления твердых тканей зуба, пораженных кариесом, для восстановления или коррекции могут быть применены такие пломбировочные материалы, как амальгама, композиты или стеклоиономерный цемент.
Расцементировка несъемных протезов отдельных зубов
Общие сведения
Фиксированная цементом конструкция может отделиться от зуба по различным причинам, среди которых: недостаток оставшихся твердых тканей зуба для восстановления, чрезмерное стачивание или кариозное разрушение зуба, неправильная техника цементирования. Если препарирование зуба и протезирование проведены адекватно, должно быть выполнено повторное цементирование постоянным пломбировочным материалом. Если конструкция протеза и препарирование зуба неадекватны или протез утерян, показано применение других способов восстановления.
шввашзЕзшив овзвшшео
Препарирование зубов и протезирование
Удаляется оставшийся пломбировочный материал с внутренней поверхности протеза, подлежащего восстановлению. Это может быть достигнуто применением пескоструйного аппарата. Все фарфоровые поверхности должны быть закрыты защитной лентой для предотвращения повреждения глазури. Любые внешние металлические и керамические поверхности должны быть вновь отшлифованы (табл. 7-2). Подготовленный зуб очищается ручным инструментом, после чего обрабатывается с использованием шли-фовочного порошка, воды и резиновых колпачков. Производится примерка отшлифованного протеза и оценка окклюзии. Устраняются любой преждевременный контакт, латеральное отклонение и выступы на соседних зубах, а металлические и фарфоровые участки зашлифовываются Существует множество постоянных пломбировочных материалов для фиксации протезов (табл. 7-3). Известно, что стеклоиономерный цемент хорошо связывается с дентином; благодаря этому его следует использовать для повторной цементировки. Пластмассы обеспечивают высокую прочность сцепления, однако могут вызывать возникновение микротрещин и отри-
178
Таблица 7-2 Системы
для полировки фарфора
Экстренная помощь
в стоматологии
Марка Производитель |
Комплектация |
Diamond Restorative Polish Viadent |
Полировочная паста фетровые |
(Baldwin Park, CA) |
диски, щетка |
Insta-Glaze George Taub |
Полировочная паста три резино |
(Jersey City, NJ) |
вых диска, фетровый диск |
Two Stnper MPS Diamond Premier |
2 полировочные пасты, 24 шли |
Polishing System (Nornstown, PA) |
фовальные щетки ЮОшлифо |
|
вальных наконечников |
TrJiuster Brasseler |
Полировочная паста, резиновый |
(Savannah, GA) |
диск фетровый диск щетка |
Porcelain Laminate Polishing Shofu |
14 резиновых наконечников и |
Kit (Menio Park, CA) |
дисков Ceramists |
Таблица 7-3 |
|
Часто используемые постоянные пломбировочные материалы |
|
Тип Марка Производитель |
Характеристики |
Цинка Fleck's Zinc Mizzy |
Термоизолятор, средняя проч |
фосфат Modern (Cherry Hill NJ) |
ность, кислый в первое время |
Tenacin L D Caulk (Milford DE) |
после установки |
Цинка Durelon ESPE Premier |
Скрепляет эмаль и дентин, |
фосфакри- (Nornstown PA) |
низкая-средняя прочность |
лат Tyiok Plus L D Caulk (Milford, DE) |
кислый в первое время после |
|
установки |
Стеклянный Ketac-Cem ESPE Premier |
Скрепляет эмаль, дентин и ме |
иономер (Nornstown, PA) |
талл, очень высокая прочность |
Fuji Type 1 GC America |
выделяет фтор чувствитель |
(Chicago, IL) |
ность к влажности во время |
|
смешивания и установки высо |
|
кая ранняя растворимость |
Смола Biomer L D Caulk (Milford DE) |
Средняя-высокая прочность, |
Septodont |
высокая рентгеноконтраст |
Resiment Parkell (Farmingdale, |
ность, низкая растворимость, |
C&B NY) |
трудность удаления излишков |
Metabond |
после установки |
цательную реакцию пульпы после их использования на живых зубах. Применение этих материалов предпочтительно при повторной цементировке надепульпированных зубах
Каждый цемент требует различной техники смешивания и подготовки поверхности зуба Нужно следовать инструкциям фирмы-про изводителя выбранного материала. После фиксации протеза должны
179
быть тщательно удалены остатки цемента и проведена переоценка окклюзии Устраняются любые преждевременные контакты, латеральное отклонение и выступы
Неадекватное препарирование зуба
В случаях, когда препарирование зуба было неадекватным для фиксации протеза или протез плохо изготовлен, как протез, так и культя зуба должны быть адаптированы для временного покрытия, до тех пор, пока будет изготовлен новый протез Если культя зуба короткая или узкая, с целью лучшей фиксации коронки на нее могут быть нанесены вертикальные бороздки в качестве дополнительных ретенционньк пунктов. Можно также несколько увеличить высоту культи зуба, произведя препарирование ближе кдесневому краю. Стенки обрабатываемого участка следует делать параллельными Внутренняя часть коронки очищается и заполняется самополимеризующейся акриловой пластмассой Затем оценивается окклюзия, и устраняются любой преждевременный контакт, латеральное отклонение и выступы. Перебазированная таким образом коронка фиксируется временным пломбировочным материалом (табл 7-4) После цементирования все остатки цемента удаляются При выборе временного пломбировочного материала следует учитывать, на какой срок будет установлен временный протез
Таблица 7-4 Наиболее часто используемые временные пломбировочные материалы |
|||
Тип |
Марка |
Производитель |
Характеристики |
Цинкоксид- |
Temp bond |
Kerr (Romulus, Ml) |
He вызывает реакции пульлы не |
эвгечоловый |
|
Interstate Dental |
применяется с пластмассами |
|
|
(Amityville, NY) |
|
Модифициро |
Tern rex |
L D Caulk |
Не вызывает реакции пульпы, |
ванный цинк |
IRM |
(Milford, DE) |
более устойчив к деформациям |
оксидэвгено- |
Fynal |
|
сжатия и растяжения, чем |
ловый |
|
|
немодифицированныи цинк- |
|
|
|
оксидэвгенол, эвгенол ингиби- |
|
|
|
рует полимеризацию пластмасс |
Кальция |
Dycal |
Ken- |
Бактериостатик, малое рабочее |
гидроксид |
Life |
(Romulus Mil) |
время хорошие термоизоляци |
|
|
|
онные свойства |
Безэвгеноловый |
Zone |
Cadco |
Не и нгибипуст полимеризацию |
ЦИНКОКСИДНЫЙ |
|
(Los Angeles, CA) |
пластмасс, не обладает адге- |
|
Nogenol |
GC America |
эией к металлическим корон |
|
|
(Chicago, IL) |
кам, так же как эвгенолоодер- |
|
|
|
жащие средства |
Безэвгеноловая |
Meo-temp |
Teledyne |
Очень низкая растворимость в |
пластмасса |
|
(FortCollms.CO) |
слюне не ингибирует полиме |
|
|
|
ризацию пластмасс |
180
К сожалению, иногда даже после дополнительной подготовки куль ти, она не может обеспечить адекватного сцепления Обычно такая си туация наблюдается после перелома препарируемого зуба на участке расположенном близко к пломбируемому краю В этих случаях часто необходимо проведение эндодонтического лечения (см раздел по восстановлению зубов после эндодонтического лечения)
Последующее лечение
Последующее лечение неудовлетворительно подготовленной полости или культи зуба, или плохо изготовленного протеза заключается в по вторном протезировании
Потеря несъемного протеза
Общие сведения
Несъемный протез выпадает при расцементировке в результате формирования неадекватной полости или культи зуба, вторичного кариеса или неудовлетворительного качества протеза
ШВВаШВЕЗШВЕ аВВВШШЕЗ
Если утерянный протез представлял собой вкладку, образовавшаяся полость может быть временно закрыта таким материалом как IRM Если зуб был восстановлен при помощи коронки или полукоронки, необходимо изготовить новый протез Культя зуба может быть подготовлена, как описано в предыдущем разделе Пока возможно выполнение диагностических слепков зубной дуги пациента, доч-жны быть использованы готовые или специально приготовленные временные протезы для защиты открытой культи одним из следующих методов
«Metal shell» — методика восстановления боковых зубов металлической коронкой
Измеряется мезиодистальное пространство, которое должна занимать коронка По результатам этого измерения подбирается готовая металлическая коронка соответствующего размера (рис 7-8) Коронка должна обеспечивать апроксимальные контакты со смежными зубами Выбранная коронка располагается на культе зуба, и кончиком зонда намечается длина коронки Края металлической коронки доводятся коронковыми ножницами, камнями или бором до необходимой длины для достижения соответствующего десне контура сравнительно со смежными зубами Окончательная адаптация и доводка придесневой части завершаются крампонами и ручным полировочным инструментом Для уверенности в наличии контакта при смыкании челюстей проводится оценка окклюзии Устраняются боковое
181
Таблица 7-5 Адгезявмые системы
Продукт___________________Производитель
All-Bond 2 BISCO (Ita&ca, IL)
Panavia TPN J Morrta (Tustin, CA)
Panavia J Morrta (Tustin, CA)
Pnsma Universal Bond 3 L D Caulk- Dentsply (Miltord, DE>
Super-Bond C&B Sun Medical (Kyoto. Japan)
Tenure Dan-mat (Santa Mana CA)
C&BMetabond Parkell (Farmingdale, NY)
смещение и мешающие выступы Если высота культи достаточна (>3 мм), боковые поверхности параллельны (10% или менее) и их края хорошо адаптированы, металлическая коронка заполняется IRM и фиксируется на культе. Пациент должен удерживать коронку на месте, прикусывая ее до затвердевания цемента Если культя не обеспечивает достаточного сцепления или края плохо адаптированы, металлическая коронка заполняется самополимер изующеися акриловой пластмассой перед нанесением временного цемента (табл 7-5) В завершение, после удаления излишков цемента проверяется и, при необходимости, корригируется окклюзия
Методика восстановления зубов полакарбонвтноб коронкой
Коронка для фронтальных 3} б о в или п ре мол я ров подходящего размера выбирается из набора (рис 7-9) Как описано выше для металлических коронок, края коронки доводятся коронковыми ножницами или фрезой для достижения соответствующего десне контура Подбирается самополимеризующаяся пластмасса с оттенком, близким к ц ве^ смежных зубов Если отсутствуют апроксимальные или
182
окклюзионные контакты, для улучшения сцепления пластмассы в местах намечаемых контактов наждачным диском или фрезой наносятся насечки Приготовленная пластмасса вносится в поликарбонатную коронку, и заполненная коронка устанавливается на подготовленное место. Если отсутствуют апроксимальные или окклюзионные контакты, на эти участки наносится пластмасса После полимеризации обрабатывается придесневая часть коронки, и корригируется окклюзия Важно, чтобы после фиксации временной коронки не было преждевременных окклюзионных контактов, латерального смещения и мешающих выступов Для фиксации может использоваться любой временный пломбировочный материал
Специальная методика «отпечатка» для временного восстановления зубов
Подбирается самополимеризующаяся пластмасса соответствующего оттенка Перчатка смазывается, например, масляным желе, моно-мер и полимер смешиваются в таких пропорциях, чтобы материалом можно было манипулировать пальцами Пластмассовый шарик формируется и адаптируется к подготовленной зубной поверхности Пациента просят плотно сжать зубы для воссоздания окклюзи-онной поверхности После полной полимеризации материала ему придается соответствующая форма. Окклюзионные поверхности корригируются в покое и при функциональных движениях нижней челюсти
Последующее лечение
Последующее лечение заключается в изготовлении новой постоянной конструкции
Ггава 7 Неотложное лечение поврежденных зубов ]g3
ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОВ, ПОДВЕРГШИХСЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКИМ МАНИПУЛЯЦИЯМ
Общие сведения
Зубы, подвергшиеся эндодонтическому лечению по поводу необрати мого пульпита или некроза пульпы, нуждаются в изготовлении временных конструкций до изготовления постоянных. Достаточно часто временные протезы функционируют в течение нескольких недель или даже месяцев. Они должны отвечать эстетическим и функциональным требованиям, чего довольно часто трудно достичь ввиду недостаточного количества твердых тканей зуба Для восстановления зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, предлагается использовать нижеследующие технические решения
ШВЕОШВШШВЕЗ DI]QE3[i][I][[l
Если зуб расположен в таком месте, где не требуется соблюдение эстетики, и структура зуба позволяет обеспечить адекватное сцепление, полость зуба может быть закрыта ватным шариком и такими материалами как Cavit или IRM Если необходимо соблюдение эстетики или предотвращение смещения смежных зубов и зубные структуры позволяют обеспечить адекватное сцепление с временным несъемным протезом, зуб может быть подготовлен, как описано в предыдущем разделе
Если после препарирования сохранилось недостаточное количество твердых тканей зуба для фиксации временной конструкции, используют алюминиевый или стальной штифт (Coltene), который вводят в обработанный корневой канал (рис 7-10 А и В) Апикальный конец штифта укорачивается таким образом, чтобы коронка из поликарбоната или металла подходила к выступающей окклюзионной части штифта Должно существовать пространство приблизительно 2 мм между окклюзионным концом штифта и противоположным зубом-антагонистом При необходимости окклюзионныи конец штифта может быть изогнут для лучшего сцепления с временным протезом (см. предыдущий раздел о выборе и адаптации коронки) После размещения в канале штифта коронка заполняется самополимеризующейся пластмассой и устанавливается на препарированный зуб со штифтом
После того как пластмасса начнет полимеризоваться и слегка «схватится», коронка с фиксированным в ней штифтом должна быть снята, затем надета на культю зуба для того, чтобы штифтовая конструкция не зафиксировалась на культе После завершения полимеризации коронка шлифуется, и излишки пластмассы удаляются Выбирается временный пломбировочный материал, который после замешивания на-
184
носится на внутреннюю часть коронки и на треть штифта, прилежащего к коронке. Канал не заполняется цементом до фиксации коронки Если коронка уже существовала до эндодонтической обработки канала и не повреждена, то реставрация этого зуба более простая, коронка припасовывается, как описано выше и используется с предварительно вставленным в канал штифтом
Последующее лечение
Последующее лечение требует восстановления культи и покрытия ее коронкой.
МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ФАРФОРОВЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
Общие сведения
Перелом цельнокерамических протезов является результатом травмы, недостаточной толщины керамического материала, плохо созданной по
185
лости или культи, усталости материала, вызванной деформацией рас-яжения, в результате чего на протезах появляются трещины. Прочесть керамического протеза в значительной степени зависит от типа пользуемого материала, при этом на окклюзионной поверхности 1териал должен иметь толщину не менее 1.5 мм Вкладка и коронки ы иметь на 90% подготовленные края, не иметь каких-либо ско-ггорые используются при протезировании металлической корон-1остоянные пломбировочные пластмассы защищают несъемный ] lj, так как обладают химической адгезией к керамическим повер-юстям и механической ретенцией к протравленной или обработан-" )й бором поверхности керамики.
Слияния фарфоровых покрытий с металлическим каркасом протеза оычно не происходит из-за неадекватной обработки поверхности кар-'са, а также разнородности этих материалов Каркас должен быть прочным для предотвращения перелома хрупкого фарфора
Толщина фарфора не должна превышать 2 мм и окклюзионные контакты должны отстоять, по крайней мере, на 1-2 мм от линии соединения металла и керамического покрытия Окклюзионные контакты, приходящиеся на наружную линию соединения металла и фарфора, могут привести к деформации металла или отколу керамического покрытия. Кроме переломов в результате травмы, все другие причины указывают на проблемы, связанные с изготовлением протеза, и обычно требуют повторного протезирования. Существует несколько наборов для ремонта фарфора (табл. 7-6) Прочность конструкции после починки обычно ниже и ремонт применяется как временная мера.
Если перелом расположен в зоне, не требующей соблюдения эстетики, то загладить и отшлифовать острые края можно с использованием любого набора для полировки фарфора (табл 7-2). Если случился перелом цельнокерамической коронки, и обнажился участок препарированного зуба, следует выполнить нижеперечисленные действия
Таблица 7-6 Системы для ремонта фарфора
Система
Ро гсе la I n Prep Kit Pulpd en t (Wate rtown, M A)
AII-Bond2 BISCO (Itasca, IL)
Ceinnate Pin me Den-Mat (Santa Mana, CA)
С tearful Porcelain Bond J Monta (Tustin. CA)
Eteih-Free with C&B Metabond Parkell (Farmmgdale, NY)
Porcelite Ken- (Romulus, Ml)
SootGhpnme ЭМ Dental Products (Irvine, CA)
186
Восстановление цельнокерамических протезов: отлом части облицовки с сохранением фрагмента
С обнаженной поверхности зуба удаляются остатки пломбировочного материала. Зуб изолируется рабердамом (разновидность кофердама). Гель для протравливания фарфора наносится на обе части протеза: как еще удерживающуюся на зубе, так и свободную, согласно инструкциям изготовителя. Протравленные поверхности покрываются адгезивной системой. На подготовленные поверхности протеза и обнаженного зуба наносят пластмассовый композиционный материал. Затем свободный фрагмент сопоставляется с проксимальным и удерживается до полного завершения полимеризации. Если всего набора материалов для фиксации несъемных конструкций нет, его можно заменить композиционным пломбировочным материалом, вместе с бондовой системой. Этот способ применим только в качестве временного. При необходимости проводится коррекция окклюзии.
Восстановление цельнокерамических протезов: перелом с утерей фрагмента
При восстановлении зуба с частью фиксированного на нем протеза, выполняются вышеуказанные действия. Затем отсутствующий фрагмент восстанавливают композиционным материалом. Если дефект составляет более половины протеза, оставшаяся часть керамики удаляется и замещается временным пластмассовым протезом по описанной выше методике.
Металлокерамические протезы: перелом фарфора
Зуб изолируется при помощи рабердама, и гель для протравливания (табл. 7-6) наносится на дефект фарфоровой части в соответствии с инструкциями изготовителя. Адгезивная система наносится на протравленную поверхность и восстанавливается композиционным пломбировочным материалом.
Восстановление металлокерамических протезов: обнажение металла
Зуб изолируется при помощи рабердама. Если открыт небольшой участок металла, поверхность шлифуется, высушивается воздухом и восстанавливается адгезивным пломбировочным материалом (табл. 7-5) в соответствии с инструкциями изготовителя. Открытый керамический участок обрабатывается, как описано выше. Если обнажен большой участок металла, дополнительное механическое сцепление обеспечивается путем создания при помощи бора щелей или насечек на металле. Сила сцепления адгезивных систем с неблагородными металлическими сплавами намного выше, чем со сплавами благородных металлов.
Последующее лечение
Идеальным выходом является изготовление новой конструкции.
Глава 7. Неотложное лечение поврежденных зубов \ 87
РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМ ЦЕМЕНТНЫМ ПЛОМБИРОВАНИЕМ И ЧАСТИЧНЫМИ НЕСЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Общие сведения
Состояния, требующие неотложных мероприятий, связанные с ши-нирующими несъемными конструкциями и частичными несъемными протезами (ЧНП) можно разделить на обусловленные повреждением керамической облицовки и промежуточных частей ЧНП, а также болью и гиперчувствительностью. В данном разделе будут рассмотрены состояния, связанные с ЧНП. Решение проблем по восстановлению зашинированных множественных и единичных запломбированных зубов будет таким же.
Боль и гиперчувствительность
Оценка симптоматики и результатов клинического обследования описана в гл. 1 и 2. Если боль является результатом необратимого пульпита или некроза пульпы, начинают с проведения эндодонтического лечения. Если причиной боли являются обратимый пульпит или острый периапикальный периодонтит, оцениваются окклюзия, состояние зацементированной на зубах конструкции протеза или наличие кариеса у края коронки. Источником гиперчувствительности может также являться обнаженная поверхность корня. Применение техники, описанной в гл. 6, может помочь в купировании боли при обнаженной поверхности корня. Если пациент отмечает повышенную холодовую чувствительность или боль в дистальных зубах верхней челюсти при жевании, следует выяснить наличие у него в прошлом или настоящем воспалительных заболеваний придаточных пазух носа, вызывающих такую симптоматику (см. гл. 1).
Окклюзионная травма
'ели имеет место окклюзионная травма, пациент может предъявлять - алобы на холодовые раздражители или боли при жевании. Наличие реждевременных контактов или мешающих выступов на боковых зу-ах может проявляться повышением чувствительности, прежде всего к олодовым раздражителям. Поэтому состояние окклюзии несъемных ротезов и смежных зубов должно оцениваться при помощи тонкой фокладки и копировальной бумаги. Должны выявляться преждевременные контакты как прямой, так и боковой окклюзии на всех дис-
188
тальньк опорных зубах и мостовидньк протезах. Должны быть устранены все преждевременные и нерабочие медиальные контакты. В норме при передней окклюзии в латеральных отделах контакты зубов отсутствуют. Если зубы невозможно сопоставить в положении передней окклюзии, необходимо устранить все супраконтакты в боковых отделах зубной дуги. Пациента следует предупредить о постепенном (в течение 2-3 недель) улучшении состояния зубов.
Боли при накусывании могут также возникать при увеличении функциональной нагрузки на зубы. Пациент должен быть опрошен о наличии у него привычки сильно сжимать или скрипеть зубами, при которой возникает такое силовое воздействие. Так как эта привычка часто связана со стрессом, следует выяснить наличие недавних стрессовых ситуаций. Оценивается стираемость оставшихся зубов, которая может приводить к увеличению нагрузки на ЧНП. При каких-либо признаках окклюзионных проблем следует тщательно скорригировать взаимодействие зубов и ЧНП, как описано выше. Создание окклюзионных накладок может быть показано при наличии бруксизма (см. гл. 11).
Перелом опорного зуба
Боль при накусывании может являться результатом перелома опорного зуба. Пациента следует опросить относительно наличия у него в прошлом синдрома треснутого зуба или перелома опорного зуба до установки ЧНП. Если в анамнезе есть одно из этих состояний, и нет других возможных причин гиперчувствительности, следует предположить наличие перелома. В подобной ситуации эндодонтическая терапия непредсказуема. Некоторые пациенты откладывают лечение до тех пор, пока боль становится нестерпимой или появляются признаки воспаления. Часто поврежденный зуб приходится удалять и переделывать ЧНП.
Вторичный кариес
Пациенты могут жаловаться на боли при приеме горячей, холодной или сладкой пищи из-за наличия кариеса на уровне или ниже края ЧНП. При доступности края коронки выполняется зондирование полости. Рентгенография в прикусе выявляет вторичный кариес. При наличии кариеса, после предварительной анестезии зуба следует произвести некрэктомию. Если кариес распространяется субгингиваль-но, может возникнуть необходимость в выполнении гингивэктомии или отслойки мукогингивального лоскута для создания необходимого доступа. Если формирование полноценной полости возможно, после этого проводится постоянное пломбирование композитным материалом или амальгамой. Пациента следует предупредить, что фиксация ЧНП может нарушиться из-за повреждения пломбировочного материала, и протез лучше переделать. Если сформировать полость невозможно, необходимо снять ЧНП, как будет описано ниже в этом разделе.
189
Расцементировка протеза
Расцементировка одной или более коронок часто ведет к повышению общей чувствительности зуба, что особенно проявляется при употреблении сладкого. Легкая подвижность ЧНП во время жевания также может способствовать повышению чувствительности. Пациент иногда может не знать о наличии подвижности. При этом могут появляться жалобы на неприятные привкус и запах изо рта, не устраняемые при тщательном выполнении гигиенических процедур. Определить расцементиров-ку часто бывает сложно, особенно если ЧНП имеет несколько опорных >убов и только один из них расцементирован. При подозрении на рас-цементировку тщательно исследуются края коронки с помощью очень острого зонда. Под промежуточную часть протеза, рядом с подозреваемым опорным зубом, могут быть введены большой экскаватор или кюретка с приложением силы в вертикальном направлении. Появление маленьких воздушных пузырьков у края коронки во время этой манипуляции является положительным признаком расцементировки. Другим способом оценки чувствительности является направление мощной струи воздуха из воздушно-водяного шприца; однако, положительный ответ на такой тест также может возникать в результате обнажения поверхности корня или чрезмерного давления на опорный зуб (см. выше информацию об окклюзионной травме).
Рентгенография редко бывает информативной для диагностики расцементировки конструкции. Сразу после постановки диагноза расцементировки должно быть выполнено полное или частичное снятие ЧНП. До тех пор, пока пациента не беспокоит нестерпимая боль, снятие ЧНП не является неотложным мероприятием и может быть выполнено во время следующего визита при наличии достаточного времени для проведения процедуры. Пациента следует предупредить, что попытка удаления ЧНП может завершиться необратимым повреждением протеза или переломом опорных зубов. Пациент должен расписаться, что он предупрежден о возможных последствиях процедуры.
Снятие ЧНП
Для полного или частичного снятия ЧНП следует использовать соответствующую анестезию и одну из ниже перечисленных методик.
Устройства для снятия коронок
Наиболее широко распространенное устройство для удаления коронок основано на скользящих нагрузках для приложения силы к протезу. Наконечники, идущие в комплекте с инструментом, сконструированы таким образом, что могут размещаться под краем коронки или в проеме протеза (рис. 7-11). Применение данного устройства может привести к повреждению края ЧНП или отлому керамического покрытия при использовании металлокерамических конструкций. Вероятность такого повреждения может быть снижена при присоединении коронкос-нимателя к медной проволочной лигатуре, пропущенной в промыв-
190
ном пространстве протеза (рис 7-12) Другой инструмент для снятия коронок имеет пружинно-поршневой механизм, позволяющий создать необходимый момент силы (рис 7-13) Такой механизм часто бывает более эффективным, чем устройство со скользящей нагрузкой, но при этом следует соблюдать осторожность, так как сила, возникающая при максимальном действии пружины, может приводить к перелому зубов Для максимальной эффективности обоих аппаратов сила должна прикладываться по длинной оси культи зуба
191
Методика Reynolds
Методика носит имя доктора М Reynolds, впервые применившего ее Ручку зеркала или подобного одностороннего инструмента подвязывают к ЧНП толстой шелковой нитью в промежуточной части протеза Если дистальнее ЧНП имеется зуб, между зубом и ручкой укладывают ватный валик, и, используя зуб в качестве точки опоры, производят надавливание на ручку, что приводит к снятию ЧНП (рис 7-14 А и В) Если опорный зуб отсутствует, ручку зеркала захватывают одной или двумя руками и пытаются снять протез вдоль вертикальной оси коронки Эта методика идеальна для снятия временных конструкций
192
Средство Richwill для снятия мостов и коронок
Средство Richwill для удаления мостов и коронок представляет собой водорастворимую пластичную смолу с высокой адгезивной способностью к зубам и протезам. Это средство может быть успешно применено, если цементированными остаются не более двух опорных зубов. Одна порция смолы для каждого опорного зуба выдерживается в горячей воде в течение 1-2 минут, избыток влаги удаляется промоканием, и средство наносится с усилием на опорный зуб. Пациента просят сомкнуть зубы до тех пор, пока средство не сократится на 2/^ от своего первоначального объема. Пациент сохраняет это положение, пока средство охлаждается водой, и затем быстро и с силой открывает рот. Смола с ЧНП остается присоединенной к противоположным зубам (рис. 7-15). Для снятия протеза может потребоваться несколько попыток. Если на противоположных зубах имеются пломбы, они могут быть удалены вместо желаемых конструкций.
Рассечение оболочки
Если ЧНП не может быть удален с использованием вышеперечисленных методик, для удаления должно применяться рассечение поверхности плотно стоящей коронки. Пациент должен знать о том, что во время удаления протез будет поврежден, и потребуется повторное протезирование. Так как поврежденный ЧНП не подходит для временного восстановления, еще до выполнения рассечения должен быть сделан слепок зубной дуги для создания временного протеза. В качестве альтернативы изготовлению оттиска возможно нанесение винилового (полисилоксанового) межокклюзионного фиксирующего материала прямо на ЧНП без оттискной ложки. Затем коронка опорного зуба распиливается от десневого края до жевательной (режущей) поверхности. Фарфор лучше всего разрезается алмазным бором, а для металла более
193
подходящим является карбидный бор. Для предотвращения перегрева зуба используется обильное орошение водой. Кончик модифицированного хирургического элеватора устанавливается в образованной щели и поворачивается для расширения щели и разрушения пломбировочного материала (рис. 7-16). Если металл деформируется без отрыва от зуба, нужно продолжить расширение прорези на окклюзионной поверхности с повторным использованием элеватора. Иногда бывает необходимо полное рассечение оболочки коронки.
Рассечение промежуточной части ЧНП
Если решено удалить только часть ЧНП с расцементированной коронкой, промежуточная часть должна быть распилена с минимальным повреждением соседней, хорошо зацементированной коронки. Для этой цели рекомендуется использование алмазного или карбидного бора. При наличии хорошего доступа также может быть использован алмазный сепарационный диск; однако, диск трудно контролировать, и следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить мягкие ткани рта. В конце поверхность распила шлифуется с помощью резинового наконечника.
После снятия ЧНП оценивается состояние опорных зубов с удалением пораженных кариесом твердых тканей. Если повреждения минимальны, после обработки они пломбируются стеклоиономерным цементом для прокладок или усиленным стеклоиономерным цементом для постоянного пломбирования. При обширных повреждениях без вовлечения пульпы, если позволяет время, может быть изготовлен временный протез. В условиях ограниченного времени и хорошего сцепления и краевого прилегания для временного несъемного ЧНП нужно соблюдать описанную в следующем разделе последовательность действий. При вовлечении пульпы должно быть начато эндодонтическое
194
лечение. Если зуб нельзя восстановить или пациент отказывается от проведения эндодонтического лечения, зуб следует удалить.
Если на опорных зубах нет кариозных повреждений или они минимальны, культя зуба прочная и может обеспечить адекватную фиксацию и снятый мостовидный протез не поврежден, он может быть вновь зафиксирован постоянным пломбировочным материалом, как описано в предыдущем разделе. В случае минимальных повреждений ЧНП во время распиливания коронки щель может быть заполнена самополиме-ризующейся акриловой пластмассой и коронка цементирована временным материалом. В случае разрушения ЧНП во время распила коронки, при помощи слепка или матрицы, полученных еще до снятия протеза, изготавливается временный ЧНП. Если позволяют эстетика и функция, возможно изготовление временных коронок отдельно для каждого опорного зуба. В случаях, когда после снятия ЧНП необходимо проведение эндодонтического лечения, следует установить временный штифт и провести восстановление, как описано выше.
Пациенты могут предъявлять жалобы на боль в результате подвижности ЧНП. Подвижность может являться следствием окклюзионной травмы, расцементировки, кариеса или перелома промежуточной части. По каждому отдельному случаю следует обращаться к соответствующим разделам данной главы.
Последующее лечение
Если боль не является результатом чувствительности зуба, окклюзионной травмы, которая может быть устранена, или расцементировки ЧНП, который может быть вновь фиксирован, протез необходимо переделать.
Проблемы, возникающие в результате врачебной ошибки
Перелом промежуточной части
Общие сведения
Перелом одной или более промежуточных частей протеза может вызывать жалобы пациента на подвижность опорных зубов. Переломы промежуточных частей часто являются результатом небрежного изготовления ЧНП. Для прочности промежуточная часть должна содержать достаточное количество металла без пор. Большая длина промежуточных частей, короткие опорные зубы и парафункциональные состояния увеличивают нагрузку на промежуточные части. Они могут быть изготовлены при спаивании нескольких частей вместе. Результаты при этом в значительной степени зависят от техники выполнения. При поломке ЧНП обычно происходит смещение его фрагментов, следовательно, на опорные зубы приходятся чрезмерные нагрузки. Реже поломанная промежуточная часть может быть исправлена интраорально предвари-
195
тельной методикой; описание этой техники в данной книге не рассматривается. Самое надежное лечение состоит в удалении поврежденного мостовидного протеза; однако, для соблюдения эстетики может быть проведено краткосрочное протезирование.
ШВВаШВЕЗШЕЕ ЕЗВЗИШШЕ
При снятии протеза его интактная часть отделяется алмазным бором на фарфоровых участках и карбидным бором на металлических. Эта процедура выполняется высокоскоростным инструментом с обильным орошением водой для предотвращения перегрева зуба. Распил мостовидного протеза производится со стороны промежуточной части вдоль вертикальной оси опорного зуба. Во время этого процесса нужно соблюдать осторожность, чтобы не повредить край опорной коронки. Препарированная поверхность коронки обрабатывается камнем и затем шлифуется. Если пациент хочет временно заместить отсутствующий зуб, может быть сделан необратимый гидроколлоидный слепок для изготовления временного съемного частичного зубного протеза (см. гл. 8).
Для краткосрочного восстановления металлокерамических ЧНП, можно попробовать использовать композитные материалы. Для завершения этого над областью перелома устанавливается рабердам, и линия перелома расширяется до 0.5 мм с помощью алмазного бора. В зоне вокруг перелома металл обрабатывается пескоструйным аппаратом. Фарфор протравливается специальным гелем на линии перелома и на 2 мм по краям от линии в обе стороны (табл. 7-6). После протравливания он тщательно промывается и высушивается. Протравленный фарфор обрабатывается связывающим средством и высушивается. Затем наносится бонд, после чего щель заполняется композитным материалом с последующей фотополимеризацией. Реконструированный протез шлифуется с сохранением максимально большого количества композита в интересах прочности.
При повреждении керамической облицовки на ЧНП следует обратиться к соответствующему разделу данной главы.
Последующее лечение
Весь протез должен быть переделан.