Глава 13. Острые поражения слизистой оболочки 337
ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ
Общее описание
Хронический рецидивирующий афтозньгй стоматит (ХРАС) является наиболее распространенным заболеванием слизистой оболочки полости рта, составляет 90% всех язв, встречающихся в стоматологической практике, и поражает до 20% населения (2). Хотя этиология ХРАС остается не до конца выясненной, известно несколько важных предрасполагающих и приводящих к заболеванию факторов. Результаты современных исследований позволяют предположить, что заболевание представляет собой им-мунопатологический процесс с развитием клеточной цитолитической активности, которая приводит к нарушению тканевой интеграции (3,4). У пациентов с ХРАС образуются аутоантитела к мембранам клеток слизистой оболочки полости рта, лейкоцитарные антигены (HLA B51, Cw7, DR2 и DR7) и чужеродные антигены (5-7). Предрасполагающими факторами являются: определенная пища (глютен-содержащие продукты, кислая пища и соки), травма, инфекционные агенты (L-формы стрептококков), стресс, прием гормональных препаратов, недостаточность питания и химические вещества, содержащиеся в средствах для гигиены полости рта (1,8-23). Отмечена генетическая предрасположенность к данному заболеванию. Дети, у которых оба родителя страдают данным заболеванием, имеют на 20% больше шансов заболеть в сравнении с другими (24, 25). Интересно, что курение и жевание табака защищают слизистую от формирования афт, вероятно в результате утолщения кератинового слоя и уменьшения образования антигена к дендритным клеткам (26,27).
Анамнез
Афты наиболее часто встречаются у женщин из обеспеченных слоев общества. Заболевание обычно начинается между 10 и 25 годами жизни, с возрастом уменьшаются тяжесть и частота рецидивов. У пациентов старше 60 лет подобное заболевание встречается редко (28). Пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), у которых нарушена система клеточного иммунитета, часто страдают от афтозных поражений. В большинстве случаев заболевание вызывает минимум неудобств и легкий дискомфорт; однако, в зависимости от размера повреждения, его локализации и психологической настроенности пациента, афты в полости рта могут представлять значительную проблему.
Клинические данные
Выделяют три формы афтозного стоматита (они приведены ниже), отличающихся друг от друга только по размеру и количеству элементов поражения. Значительных гистологических отличий между ними не существует.
338 Экстренная помощь в стоматологии
Хронический рецидивирующии афтозный стоматит
Эта форма является наиболее распространенной среди афтозных стоматитов и составляет до 80% от общего числа случаев Афты располагаются на подвижной, неороговевающей слизистой, расположенной над тканью малых слюнных желез Наиболее часто поражаются слизистая губ и щек, и далее нижняя поверхность языка, мягкое небо и дно полости рта Ороговевающая слизистая (например, на десне и твердом небе) поражается редко Элемент поражения представляет собой небольшое (менее 1 см), поверхностное, хорошо отграниченное образование овальной формы (рис 13-3) Центральный участок афты изъязвлен, имеет желто-серый цвет и покрыт фибринозным налетом По краям афта имеет выступающий эритематозный ореол Повреждение чаще всего единичное, но могут появляться и скопления от 2 до 5 афт Афты заживают самостоятельно через 7-10 дней без образования рубца Повторное их возникновение непредсказуемо и встречается часто, но редко превышает 6 эпизодов в год (28)
Рецидивирующие глубокие рубцующиеся афты
Эта форма, также известная как болезнь Саттона, или penadenitis necrotica reccurrens Sutton (лат ), встречается менее чем в 10% всех случаев реци-дивирующего афтозного стоматита (29, 30) Как и при предыдущей форме, элементы образуются на подвижной слизистой, особенно мягком небе, небных дужках, слизистой губ и щек, однако, они имеют большие размеры (более 1 см), более упорное течение и чаще рециди-вируют (рис 13-4) Новая афта часто развивается до заживления старой, что делает невозможным выздоровление в течение нескольких месяцев Наиболее часто от этой болезни страдают молодые женщины с лабильными чертами характера Характерными особенностями заболевания являются большой размер афты, асимметрия и одностороннее пораже-
339
ние, кратерообразный некротизированный центр, который приводит к глубокому разрушению соседних тканей Заболеванию сопутствует появление сильных болей и лимфаденита Заболевание отрицательно влияет на прием пищи, артикуляцию, проведение гигиены полости рта и нормальный сон
Герпетиформный афтозный стоматит
Герпетиформное поражение является относительно редким вариантом афтозного стоматита, характеризуется множественными мелкими (2 мм и менее) серо-желтыми афгами, которые имеют сходство с герпетичес-кими, и поэтому называются герпетиформными Многочисленные поверхностные афты встречаются в виде скоплений до 100 штук и на некоторых участках могут сливаться в болезненные эрозии (рис 13-5) Афты болезненны и могут появляться в любой точке слизистой полос-
340
ти рта, но чаще всего на переднебоковой и нижней поверхности языка и слизистой губ Характерной особенностью данного заболевания является то, что оно обычно встречается у женщин, и ему предшествует хронический рецидивирующий афтозный стоматит, имеющий длительные сроки ремиссии до 10-20 лет. Продолжительность активной фазы заболевания различна и причины его все еще выясняются
Дифференциальная диагностика
Наиболее часто диагноз хронического рецидивирующего афтозного стоматита выставляется на основании анамнеза и клинических признаков заболевания Предварительные данные могут указывать на наличие источника травматизации или аллергии, являющейся пусковым механизмом данного процесса Если при сборе анамнеза и после проведения клинического обследования не удалось выяснить причину заболевания, могут помочь лабораторные исследования У 20% пациентов, страдающих рецидивирующим афтозным стоматитом, выявляются изменения крови, которые свидетельствуют о существовании предшествующих системных заболеваний (29) Наиболее часто обнаруживаются снижение числа лейкоцитов или относительный дефицит железа, фолиевой кислоты или витамина В,д (30). У пациентов с сопутствующими воспалительными расстройствами ЖКТ может иметься глютеновая энтеропа-тия. Иммунологические исследования показывают наличие HLA-B51, Cw7, DR2 и DR7 (7-27, 29-34) Вирусные культуры пока не удалось выделить. Биопсия помогает исключить некоторые заболевания с подобными проявлениями, такие как РГС, герпангина, опоясывающий лишай, везикулярный стоматит с кожными проявлениями, многофор-мная экссудативная эритема и эрозивная форма красного плоского лишая (табл 13-1) Микроскопически афта представляет собой изъязвленную поверхность эпителия с явлениями замещения эпителия эозинофиль-ньвд коагулятом, плотной инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами, эозинофилами, тучными и плазматическими клетками (35).
ШВВОШВЕЗШЕЗВ ШВШВШВ
Рецидивирующий афтозный стоматит не поддается излечению, но в большинстве случаев заболевание удается контролировать в таких пределах, чтобы пациент находился в удовлетворительном состоянии. Первым шагом в этом направлении является проведение разъяснительной работы с пациентом. Пациент должен быть информирован о природе афт, их неконтагиозности, непредсказуемости течения и о том, каким образом можно добиться эффекта от проводимого лечения. Затем стоматолог должен попытаться устранить причину возникновения аллергии или травматизации При этом может потребоваться направление пациента к аллергологу. При недостатке конкретных витаминов и железа, следует назначить их препараты. Пациенты с сопутствующими сис-
341
темными заболеваниями, выявленными при проведении клинических и лабораторных исследований, для проведения лечения должны быть направлены к соответствующему специалисту.
При не установленной причине рекомендуется использовать препараты, способствующие облегчению симптоматики, ускоряющие заживление и снижающие частоту рецидивов заболевания Для уменьшения боли и поддержания способности пациента регулярно питаться используются защитные пасты (Orabase, Cotgate-Hoyt) и местные ане-стетики (см. приложение). Препаратами выбора являются кортикостеро-иды для местного применения (см приложение), благодаря которым достигается быстрый результат лечения, и снижается частота рецидивов. Дети должны начинать лечение со стероидов с наименьшей силой действия, которые производят адекватный терапевтический эффект Например, при такой форме афтозного стоматита как ХРАС, следует начать с применения триамцинолона в Orabase или бетаметазона до использования более сильных препаратов, таких как флуоцинонид или клобетазол (табл. 13-2).
Стероиды выпускаются в различных формах (эликсиры, мази, растворы для инъекций и таблетки). Местные препараты должны использоваться 5 раз в день. Более сильные местные стероиды (флуоцинонид, дексаметазон и клобетазол) обычно являются препаратами резерва для течения рубцующихся афт и поражений, не реагирующих на применение более слабых стероидов. Внутрь стероиды назначают при отсутствии
Таблица 13-2 Сила действия различных стероидных препаратов
Препарат |
Эквивалентная доза (мг) |
Противовоспали- Форма выпуска тельное действие |
Местные |
|
|
Кортизол |
20 |
+ |
Гидрокортизона валериат |
25 |
+ Мазь 1% |
Триамцинолона ацетон ид |
4 |
++ Мазь01%,05% |
Бетаметаэон |
075 |
+++ МазьО 1%, 005% |
Дексашетаэона натрия |
075 |
+++ Эликсир 0 1% 0 5мг/ |
фосфат |
|
5мл |
Флуоцинонид |
— |
++++ Мазь 0 01%, 0 05% |
Клобетаэол |
— |
nil 1 Мазь 0 05% |
Системные |
|
|
Предниэолон |
5 |
i i i i Таблетки 5 10 мг |
Предниэон |
5 |
++++ Таблетки 5,10, 20 мг |
М1етил предниэопон |
4 |
I l I l Таблетки 5 10,20мг |
Триамцшнолон |
4 |
++++ Таблетки 1, 2, 4, 8 мг |
|
|
Инъекционный 3,10, |
|
|
40мг/мл |
342
или недостаточном эффекте от их местного применения (см. приложение). Преднизолон может назначаться в ударной дозе от 40 до 80 мг каждое утро, через 1 ч после сна, в течение 3-5 дней, что обычно дает лечебный эффект. Ощутимое угнетение гипофизарно-надпочечниковой системы развивается редко при таком способе дозировки с соблюдением интервалов между циклами приема кортикостероидов В постепенном изменении дозы нет необходимости (36).
Сразу после постановки диагноза для снижения уровня бактериальных антигенов местно могут назначаться антимикробные препараты, такие как тетрациклин или хлоргексидин (см. приложение) (37). Полоскание 2% раствором тетрациклина дает достаточно хороший эффект при герпетиформном афтозном стоматите. Однако, применение тетрациклина противопоказано у беременных женщин и маленьких детей из-за возможности существенного изменения цвета зубов при длительном и частом использовании этого препарата. Химическое прижигание (например, нитратом серебра, фенолом) не рекомендуется использовать у пациентов с рецидивирующим аф-тозным стоматитом.
Дополнительные сведения
К сожалению, нет единого рецепта для лечения всех пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом. Многократные эмпирические попытки лечения могут занять несколько месяцев до разрешения данного состояния Для получения лечебного эффекта врач должен опробовать несколько способов. Сразу после получения терапевтического эффекта для уменьшения частоты рецидивов следует избегать причинных факторов и профилактически использовать местные стероиды, по крайней мере, один раз в день при частых рецидивах.
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Общее описание
Вирус герпеса является большим ДНК-содержащим вирусом, широко распространенным в человеческой популяции. В настоящее время различают семь основных представителей семейства Herpesvindae. Эти вирусы известны своей способностью вызывать поражение эпителия, переходить в латентную форму и вновь активизироваться через некоторое время, приводя к рецидивам
Вирусы простого герпеса (ВПГ) представлены двумя типами: ВПГ-1 и ВПГ-2 Оба типа вызывают природную инфекцию, встречающуюся только у человека независимо от пола и расы ВПГ-1 классически связан с инфекцией лица и полости рта, в то время как ВПГ-2 преимущественно поражает гениталии
343
ВПГ-1 имеет сродство к клеткам нейродермального происхождения Передача инфекции осуществляется при непосредственном контакте с инфицированными секретами слизистой или через поврежденную кожу Наиболее часто входными воротами для ВПГ-1 является слизистая оболочка полости рта После прикрепления к мембране эпителиальной клетки через гепарин-сульфатные рецепторы ВПГ-1 проникает в клетку путем слияния с плазматической мембраной (38) Вирус теряет оболочку, вирусный материал освобождается, и нуклеокапсид дезагрегируется клеточными ферментами ДНК вируса транспортируется в ядро клетки, где прекращается синтез клеточной ДНК, и реплицируется генетический материал вируса Инфицированные эпителиальные клетки претерпевают балонную дегенерацию, конденсацию хроматина, формируются многоядерные гигантские клетки, происходит клеточный лизис, и освобождается зрелый вирус (39, 40) Образование экссудата приводит к возникновению внутриэпидермальных пузырьков Каждый пузырек содержит большое количество вирусов, продукты клеточной деградации, многоядерные гигантские клетки и цитотоксические воспалитель ные клетки
Анамнез
В США каждый год ВПГ-1 инфицируются около полумиллиона человек (41, 42) Инициальное или первичное инфицирование происходит в начале жизни, в возрасте от 1 до 10 лет Молодые люди от 15 до 25 лет являются вторыми по частоте инфицирования, приблизительно 45% студентов колледжей являются серопозитивными по ВПГ (43, 43А) Около 90% взрослого населения серопозитивны по ВПГ-1 (41-44) Заболеванию часто предшествует боль в деснах, недомогание и повышение температуры
Клинические данные
Для ВПГ инфекции характерны три стадии течения острый период, латентный период и рецидив заболевания
Острый герпетический гингивостоматчгг (ОГГС)
Герпес является системной вирусной инфекцией с клиническими проявлениями, зависящими от входных ворот и степени вирусной репли-кации Вирус может вызывать гингивостоматит, фарингит, поражать кожные покровы, слизистую дыхательных путей, глаз, нервную систему, половые органы (45) В большинстве случаев инфекция протекает субклинически или поверхностно и влечет за собой появление гриппо-подобных симптомов, что часто не позволяет правильно распознать инфекцию
Наиболее частыми входными воротами при первичном инфициро-вании ВПГ-1 является полость рта, а также эпителий ротоглотки, носа, глаз и кожи Во время инкубационного периода в течение 3-12 дней вирус реплицируется, и пациент начинает жаловаться на повышение
344
температуры, озноб, головную боль, недомогание, боль в горле, лимфаденит и раздражительность Спустя 1-2 дня после развития симптоматики десна и межзубные сосочки приобретают характерную отечность, гиперемию и болезненность (рис 13-6) Незначительная травматизация (например, чистка зубов) вызывает кровотечение из-за повышенной ломкости и проницаемости капилляров Во рту вскоре появляются небольшие скопления пузырьковых высыпаний Пузырьки быстро лопаются с образованием эрозий желтоватого цвета, окруженньк красным ореолом При слиянии близкорасположенных участков эрозии на слизистой щеки, десне, небе, языке и губах образуются большие по площади поражения (рис 13-7) Эрозии могут распространяться на кожу вокруг рта с образованием на губах геморрагических корок Боль при этом может быть сильной и нарушать жевание и глотание Осложнения могут включать дисфагию, дегидратацию и повышение температуры тела, однако, полиорганные системные поражения встречаются редко
345
(46) Заживление происходит медленно в течение 10-20 дней, а пациент является контагиозным, в среднем, около 12 дней после появления высыпаний Рубца после заживления не остается После выздоровления признаков персистирующей вирусной инфекции на коже не определяется (47)
Латентная фаза (скрытое течение)
Во время первичного инфицирования вирус перемещается в чувствительные нервные ганглии (47, 48) После одного цикла репликации вирус продолжает существование в ядре нейрона, более не реплициру-ясь, в нелитическом (латентном) состоянии Наиболее характерным местом латентного сохранения инфекции ВПГ-1 является тройничный (Гассеров) узел Реже инфицируются верхние шейные ганглии, ганглии блуждающего нерва и автономные ганглии (49) Менее 1% инфицированных нейронов переносят ВПГ латентно, и лишь относительно малое количество вирусов может реактивироваться при определенных условиях и вызывать рецидив заболевания Механизм, благодаря которому возникает и поддерживается латентность вируса, сложен и пока не до конца понятен Предполагают, что гены, ответственные за реп-ликацию вируса герпеса, блокируются каким-то фактором, в результате чего вирус сохраняется в нелитическом состоянии Не установлено, регулируется ли латентность клетками хозяина или самим вирусом
Рецидивирующая герпетическая инфекция
Рецидивирующая герпетическая инфекция является повторной эпителиальной инфекцией, которая развивается в результате репликации вируса в месте первоначально инфицированного нерва По данным статистики каждый год в США 98 миллионов человек страдают от ВПГ-1 (50) Примерно у 35-40% людей, являющихся носителями ВПГ-1, возникает повторное развитие инфекции (51) В 95% выявленных случаев инфекция развивается на губах и в области носогубного треугольника (рис 13-8), иногда в полости рта на прилегающей десне (52) В большинстве случаев рецидив герпеса происходит в результате таких пуско-
346
вьгх факторов, как действие солнечных лучей, нагревание, переохлаждение, менструальное кровотечение, травма или иммуносупрессия (53) Данная инфекция знакома пациентам как «простуда на губах» Рецидивы развиваются, несмотря на нормальный клеточный и гуморальный ответ организма на вирус Более того, вирус продолжает выделяться со слюной у людей с латентным течением герпетической инфекции и не имеющих никаких клинических проявлений
При рецидивирующей герпетической инфекции за 12-24 ч до высыпаний возникают первые проявления заболевания в виде таких про-дромальных симптомов, как пощипывание, пульсация, зуд и жжение на месте развития высыпаний Вне ротовой полости начальные повреждения представляют собой маленькие пузырьки (1 -3 мм в диаметре) или скопления пузырьков, которые быстро лопаются с образованием поверхностных желто-серых эрозий с четким красным ореолом В полости рта везикулы появляются редко Вместо этого обычно наблюдаются точечные эрозии на ороговевающей слизистой с подлежащей надкостницей, как, например, неподвижная часть десны и твердое небо (рис. 13-9) При нормальном иммунитете пациента слизистая языка и щек поражается редко
Рецидивы инфекции обычно имеют меньшую интенсивность и продолжительность течения у иммунокомпетентных людей по сравнению с острой инфекцией Характерным является распространение поражения на кожу периоральной области, особенно при использовании губных мазей (помад) на жировой основе, способствующих горизонтальному растиранию везикулярной жидкости Симптомы включают дискомфорт от незначительного до умеренного и увеличение регио-нарных лимфатических узлов Пациенты также часто жалуются на неприятное изменение внешнего облика
347
Высыпания, вызванные ВПГ-1, обычно самоизлечиваются и заживление наступает через 5-10 дней Осложнения включают поражение эпидермиса глаз, пальцев или половых органов У склонных к аллергии пациентов могут быть генерализованные поражения эпидермиса (вет-ряночноподобные высыпания Капоши) (54-58) У пациентов со сниженным иммунитетом дальнейшее распространение ВПГ инфекции может приводить к возникновению менингита, энцефалита или генерализации инфекции.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику ОГГС следует проводить с герпанги-ной, герпетиформным афтозным стоматитом, герпесом Зостер, опоясывающим лишаем, многоформной экссудативной эритемой и эрозивной формой красного плоского лишая (табл 13-1). Окончательный диагноз герпетической инфекции выставляется после проведения анализа клинических данных в сочетании, при необходимости, с различными лабораторными тестами. Для подтверждения диагноза герпетической инфекции могут быть использованы такие методы исследования, как выделение вируса, выявление комплекса антиген-антитело, гистологическое исследование, электронно-микроскопическое и цитологическое исследование. Предпочтение при идентификации ВПГ-1 следует отдавать методу выделения вируса на тканевой культуре и определению антигена (58А) Эти лабораторные тесты быстро выполнимы, относительно недороги и высокоинформативны (59-61)
швиашвЕяшив оввеошешз
Острая герпетическая инфекция (острый герпетический стоматит)
Основным в лечении ОГГС является проведение общеукрепляющей, симптоматической и противоинфекционной терапии. Для предотвращения распространения инфекции и ускорения процесса выздоровления рекомендуются изоляция пациента и постельный режим Важным моментом является обильное питье и хорошее питание, особенно для маленьких детей Жидкость может быть назначена как per os, так и внутривенно для коррекции водно-электролитного баланса. При низкой калорийности принимаемой пищи рекомендуется использовать богатые протеином пищевые добавки (например. Ensure, Mentene, Sustacal), жидкости и мягкую (щадящую) диету.
Боль купируется применением местных анестетиков и системных аналгетиков Для местной анестезии используются дифенгидрамин (Benadnl) эликсир, бенадрил с каопектатом, диклонин, вязкий лидо-каин (высокой концентрации) и другие препараты (см приложение) Эти препараты следует использовать для полоскания в течение 2 минут с задержкой их в полости рта. Рекомендуется повторять эту процедуру каждые 2 ч Местные анестетики не должны заглатываться из-за воз-
348
можного появления проблем с дыханием. Применение стероидных препаратов противопоказано для таких пациентов из-за увеличения вероятности дальнейшего распространения инфекции вследствие иммуно-депрессивного действия кортикостероидов.
Для купирования боли может быть полезно использование системных обезболивающих средств средней силы действия. Взрослым пациентам можно назначать салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты или ацетаминофен (см. приложение). Первые две лекарственные категории превосходят ацетаминофен по силе их противовоспалительного действия. Однако салицилаты не следует назначать детям во избежание высокого риска развития синдрома Рэя, лихорадочного состояния, отека мозга, дегенерации печени и высокой смертности среди пациентов, принимающих салицилаты и страдающих вирусной инфекцией с высокой температурой тела.
Применение специфической антивирусной терапии способствует уменьшению тяжести и продолжительности течения острой инфекции. Такие антивирусные препараты, как ациклогуанозин (ацикловир; зо-виракс) нарушают процесс репликации ВПГ, что сокращает период вирусемии и сглаживает многие симптомы инфекции (см. приложение) (62, 63). При приеме ацикловира внутрь в начале развития инфекции он может ограничивать размножение вируса в чувствительных нервных ганглиях (64). Однако ацикловир не способен ни предотвратить развитие латентной инфекции, после того как она уже присутствует, ни уничтожить ее. Его использование не одобряется Food and Drug Administration для лечения герпетической инфекции полости рта у пациентов с нормальной иммунной системой, хотя это не исключает возможность его применения при данном виде инфекции и может давать очень хорошие результаты.
Рецидивирующая герпетическая инфекция полости рта
К рецидиву герпетической инфекции могут приводить жесткие внешние факторы, стресс, менструальные кровотечения, травма и, возможно, диета. Поэтому для уменьшения риска рецидива заболевания рекомендуется проведение профилактических мероприятий. Простейшим лечебным подходом является исключение воздействия предрасполагающих факторов. Минимальное пребывание под прямым воздействием солнечных лучей необходимо для уменьшения вредного влияния ультрафиолетовой части спектра. Это эффективно для предотвращения рецидива заболевания. Также полезно использование средств, смягчающих губы, для предотвращения образования трещин, однако их не следует применять во время пузырьковых высыпаний. Другим средством, позволяющим уменьшить число рецидивов заболевания, является использование диеты, бедной аргинином (аминокислотой, необходимой для синтеза герпесных вирио-нов) (65, 66).
Предложено несколько методов местной и общей терапии с различной эффективностью для уменьшения симптоматики и клиничес-
349
ких проявлений рецидивов ВПГ (67-71). Местные средства представлены следующими препаратами: цинково-камфорный раствор (см. приложение), эфир и идоксуридин в диметилсульфоксиде. Среди системных препаратов можно выделить следующие: L-лизин, водорастворимый биофлавоноид-аскорбиновый комплекс, ацикловир, ганцикловир (Ци-товен) и фоскарнет (Фоскавир) (70, 71).
В настоящее время самым эффективным системным средством для лечения рецидивов герпеса является ацикловир (72-74). Испытания системного применения ацикловира показали ускорение процесса заживления и уменьшение выделения ВПГ-1, а также длительности болевого синдрома при начале приема препарата в продромальной или ранней эритемной стадии (49, 74, 75). Рекомендуемая доза: 200 мг препарата при появлении первых продромаль-ных признаков с последующим приемом препарата 5 раз в день до купирования процесса. Продолжение системного приема ацикловира (200-400 мг ежедневно) также дает хороший эффект для предотвращения рецидивирующего герпеса у пациентов с частыми рецидивами (76). У пациентов с иммунодепрессией при тяжелой форме заболевания или у госпитализированных больных препарат назначают внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела через каждые 8 ч. Так как эффективность ацикловира наиболее высока при приеме в ранней фазе заболевания, врач должен прописать дополнительную суточную дозу препарата в капсулах, чтобы пациент имел возможность принять начальную лечебную дозу при появлении первых признаков следующего рецидива.
Дополнительные сведения
Врач должен знать несколько важных моментов при лечении пациентов, инфицированных ВПГ-1. Например, пациент с герпетическими высыпаниями не должен получать стоматологического лечения до полного заживления повреждений. Жидкость из пузырьков может служить источником заражения медицинского персонала и других пациентов. Использование кофердама или смягчающих средств над герпетическими везикулами может приводить к распространению инфекции на соседние участки кожи. Работа вращающихся частей стоматологических установок может стать причиной случайного распыления вируса и ин-фицирования глаз.
Важно, чтобы медицинский персонал, имеющий герпетические высыпания на руках или пальцах, не оказывал стоматологической помощи из-за высокого риска передачи и дальнейшего распространения инфекции (77). Пациент должен знать о возможных путях передачи инфекции другим людям или ее распространении на другие анатомические участки. Должны соблюдаться универсальные меры предосторожности, включающие отгораживание места приема инфицированных больных, дезинфекцию рабочих поверхностей инструментов, использование защитной одежды и перчаток и мытье рук после контакта с предметами, обсемененными инфекцией.
350 Экстренная помощь в стоматологии
ГЕРПАНГИНА
Общее описание
Герпангина — это «мягкая» системная инфекция, вызываемая несколькими типами вируса Коксаки А из семейства энтеровирусов (78, 79). Наиболее часто заболевание возникает в летние месяцы Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным и фекально-оральным путями. Больные герпангиной высококонтагиозны и продолжают выделять вирусы в течение нескольких месяцев после исчезновения симптомов После болезни остается постоянный иммунитет к данному типу вируса, но пациент может заболевать повторно при контакте с вирусами других типов Большинство взрослых людей имеют иммунитет к нескольким типам данного вируса (80).
Анамнез
Герпангина чаще поражает маленьких детей, но также могут болеть подростки и взрослые. Болезнь начинается с внезапного высокого подъема температуры тела, озноба и боли в горле. Головная боль, дисфагия, лимфаденит, иногда рвота и боль в животе появляются в течение суток. В течение 2-3 дней температура обычно снижается, остальная симптоматика сохраняется
Клинические данные
После описанных симптомов на слизистой ротоглотки появляются 5-20 светло-серых везикул, которые, лопаясь, образуют множественные поверхностные язвы (рис. 13-10). Язвы похожи на афтозный стоматит,
35:
но имеют несколько меньшие размеры и более многочисленны. Повреждения обычно ограничиваются дистальными отделами полости рта (мягкое небо, стенка глотки, миндалины, язычок и корень языка);
слизистая щек поражается редко Состояние часто сопровождается диффузной гиперемией глотки Изредка в качестве осложнений возникают острый паротит, гемолитическая анемия и менингоэнцефалит (81)
Дифференциальная диагностика
У пациентов с подозрением на герпангину диагностика основывается на характерных признаках и симптомах, а также на получении вирусной культуры, которая высевается из везикулярной жидкости или с поверхности эрозий и слюны. Полученный материал направляется в лабораторию в охлажденном состоянии, и результаты исследования становятся известны через двое суток Проведение биопсии обычно не требуется, так как клинические проявления заболевания позволяют с высокой степенью уверенности предположить существование острой вирусной инфекции, которая быстро разрешается Серологические методы нейтрализации вирусных антител менее надежны, чем выделение культуры вируса, и могут быть менее информативны в острой фазе заболевания Герпангину следует дифференцировать с рецидивирую-щей вирусной инфекцией, опоясывающим лишаем, везикулярным стоматитом с кожными проявлениями и многоформной экссудатив-ной эритемой (табл 13-1)
швепшсзезшве] овзвшшв
Эпителизация поражений при герпангине происходит спонтанно в течение 7-10 дней. Лечение симптоматическое Облегчение обычно наступает при применении системных обезболивающих средств со средней силой действия и местных анестетиков. Детям следует назначать ацета-минофен, в то время как взрослые могут принимать ибупрофен или аспирин Облегчение местной симптоматики обеспечивается полосканием полости рта эликсиром дифенгидрамина (димедрола) через каждые 2 ч Другие местные анестетики можно найти в приложении
ВЕЗИКУЛЯРНЫЙ СТОМАТИТ С КОЖНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ (ВИРУСНАЯ ПУЗЫРЧАТКА ПОЛОСТИ РТА И КОНЕЧНОСТЕЙ)
Общее описание
Везикулярный стоматит с кожными проявлениями — это инфекцион-юе заболевание, вызываемое РНК-содержащими вирусами Коксаки А и В Как и герпангина, заболевание передается преимущественно воз-
352
душно-капельным путем в летние месяцы. Пациенты являются заразными во время течения болезни и несколько месяцев после исчезновения симптомов. К зрелому возрасту обычно формируется постоянный иммунитет.
Анамнез
Заболевание обычно поражает детей и иногда молодых людей. Наиболее характерным симптомом является боль во множественных местах поражения эпидермиса Состояние обычно сопровождается невысокой температурой тела, недомоганием и лимфаденитом.
Клинические данные
Как следует из названия (hand-foot-and-mouth disease), характерно появление множественных мелких везикулярно-язвенных элементов на конечностях и в полости рта. Заболевание начинается с появления точечной эритематозной сыпи на ладонях, пальцах рук и стопах Множественные точечные высыпания изъязвляются, оставляя четкий эрите-матозный ореол Поражения в полости рта локализуются главным образом на языке, твердом небе и слизистой щек и губ (рис 13-11) Иногда они сливаются с образованием больших эрозивных поверхностей. Ротоглот-ка обычно не поражается Общее число элементов в полости рта обычно менее 20.
Дифференциальная диагностика
Заболевание следует дифференцировать с герпангиной, рецидивирую-щей герпетической инфекцией, опоясывающим лишаем и многофор-мной экссудативной эритемой (табл 13-1). В дифференциальной диагностике с вышеперечисленными заболеваниями определяющим является классическое расположение множественных точечных элементов на ладонях, ступнях и слизистой оболочке полости рта Диагноз подтверждается получением культуры вируса и серологическими исследованиями на наличие антител. Биопсия обычно не требуется.
