Глава 14. Обезболивающие средства 395

Кодеин:список II

Кодеин является недорогим метоксипроизводньш морфина. Это наиболее часто назначаемый наркотический аналгетик для приема внутрь, чаще всего применяемый в комбинации с аспирином или ацетаминофеном (33,35). Кодеин доступен в сульфатной и фосфатной формах. Фосфатная форма лучше растворима в воде; таким образом, эта форма наиболее ча­сто используется для парентерального применения. Таблетки выпускаются по 7.5; 15; 30 и 60 мг. Сила действия кодеина составляет '/, от морфина, но кодеин более эффективен при приеме внутрь. При первом прохожде­нии через печень препарат превращается в неактивные метаболита и мор­фин и сохраняет примерно²/, своей эффективности в сравнении с парен­теральным введением. Кодеин имеет меньшее сродство к опиоидным рецепторам. Таким образом, он вызывает меньшую эйфорию, чем мор­фин, и имеет меньшую вероятность привыкания; однако, кодеин вызы­вает относительно выраженный седативный эффект и побочное действие на желудочнокишечный тракт. Аналгетическая сила 60 мг кодеина мень­ше, чем у 650 мг аспирина или ацетаминофена (8). Увеличение дозы свы­ше 60 мг не приводит к увеличению аналгетического эффекта, но увели­чивает длительность действия и частоту возникновения побочных эффектов. Сам по себе кодеин не обладает противовоспалительной активностью. Для купирования боли средней интенсивности его лучше использовать в соче­тании с ненаркотическими аналгетиками (табл. 14-12).

Комбинация кодеина и синтетических производных кодеина:

список III

Большинство практических стоматологов купируют умеренную/сильную боль с помощью комбинации аналгетиков. Эти препараты часто имеют несколько преимуществ. С их помощью достигается лучшая аналгезия, чем та, которая была бы достигнута при повышении дозы наркотика, так как комбинация препаратов действует сразу на 2 уровнях — периферичес­ком и центральном. С помощью комбинированных препаратов удается избежать возникновения побочных эффектов, которые могут развиваться при повышении дозы наркотика (36-38). Это уменьшает риск возникнове­ния побочных реакций, что встречает одобрение со стороны пациентов. Наконец, комбинации опиоидов III списка с аспирином или ацетамино­феном имеют преимущество перед прописью препаратов второго списка в том, что эти формы менее дороги и могут быть получены легче (менее строго учитываются). Обычная терапевтическая доза составляет 30-60 мг кодеина + 500-1000 мг ацетаминофена или аспирина для приема внутрь через каждые 4-6 ч в зависимости от ответной реакции пациента.

Оксикодон: список II

Оксикодон (Roxicodone), который также содержится в Percodan, Tyiox и других препаратах, является близким к кодеину, но в 10-12 раз более

396

Экстренная помощь в стоматологии

Таблица 14-13 Окснкодон содержащие аналгетики для купирования боли средней/высокой интенсивное;
Торговое наименование	Общие компоненты и качества
Перкоцет Перкодан Роксикодон Роксицет Роксипирин Тилокс	Оксикодон 5 мг, ацетаминофен 325 мг Оксикодона гидрохлорид 4 5 мг, оксикодона те-рефталат 0 38 мг аспирин 325 мг Оксикодон 5 мг Оксикодон 5 мг, ацетаминофен 325 мг Оксикодона гидрохлорид 4 5 мг, оксикодона тв-рефталат 0 38 мг, аспирин 325 мг Оксикодон 5 мг, ацетаминофен 500 мг

сильным аналгетиком при равной дозировке (39) Это прекрасный нар­котик для приема внутрь Как и кодеин, при внутреннем применении препарат сохраняет свою активность на '/-Уз своей парентеральной активности (38) Побочные эффекты наблюдаются реже, чем у кодеи­на, морфина и пентазоцина при дозировке менее 10 мг (38,40) Окси­кодон вызывает большую эйфорию, чем кодеин и большую вероят­ность привыкания (41) Препарат выпускается в таблетках и жидких формах, но его не рекомендуется применять у детей Аналгетический эффект усиливается при комбинировании с аспирином или ацетами-нофеном Обычно используемые сочетания оксидона с аспирином или ацетаминофеном приведены в табл 14-13

Таблица 14-14 Гидрокодон содержащие аналгетики для купирования боли средней/высокой интенсивности
Торговое наименование	Общие компоненты и качества
Anexsia 5	Гидрокодона битартрат 5 мг с ацетаминофеном
	500мг
Гидроцет	Гидрокодона битартрат 5 мг с ацетаминофеном
	500мг
Рогезик	Гидрокодона битартрат 5 мг с ацетаминофеном
	500мг
Зияон	Гидрокодона битартрат 5 мг с ацетзминофеном
	500мг
Викодин	Гидрокодона битартрат 5 мг с ацетаминофеном
	500мг
Викодин ES	Гидрокодон 7 5 мг с ацетаминофеном 750 мг
Лортаб	Гидрокодон 2 5 мг с ацетаминофеном 500 мг
Лортаб 5	Гидрокодона битартрат 5 мг с ацетаминофеном
	500мг
Лортаб 7	Гидрокодон 7 5 мг с ацетаминофеном 500 мг
Лортаб ASA	Гидрокодона битартрат 5 мг с аспирином 500 мг

397

Глава 14 Обезболивающие средства

Гидрокодон: список III

Гидрокодон, содержащийся в Lotarb, Vicodin и других, является полу-синтегическим производным кодеина, обладает фармакологическим дей­ствием, количественно во многом схожим с кодеином, это отличное противокашлевое и аналгетическое средство Как аналгетик он пример­но в б раз сильнее кодеина при одинаковой дозировке (42-44) Частота и тяжесть связанных с гидрокодоном побочных эффектов не велики Препарат вызывает легкую эйфорию и реже оказывает седативное дей­ствие и ведет к запорам, чем кодеин (41, 45) В обычной терапевтичес­кой дозе (5-10 мг) толерантность и привыкание развиваются редко Это препарат III списка и имеет меньше ограничений при назначении, чем другие опиоиды, такие как оксикодон Препарат выпускается в ком­бинации с ацетаминофеном или аспирином 500 мг (табл 14-14)

Дигидрокодеин: список III

Дигидрокодеин является синтетическим производным кодеина, назна­чаемым, главным образом, внутрь для купирования боли средней ин­тенсивности. Препарат в 3-6 раз слабее гидрокодона и в США выпуска­ется только в комбинациях с кофеином и аспирином (Synalgos) или ацетаминофеном (Compal) (табл 14-15)

Пропоксифен: список ГУ

Пропоксифен (Darron, Darvocet) является аналогом метадона, кото­рый в форме декстроизомера обладает аналгетическими свойствами Он создает аналгезию, эквивалентную менее чем половине парентераль­ной дозы кодеина и примерно '/д от его оральной дозы (46) Исследова­ния показали, что он действует не лучше, чем аспирин или плацебо (46, 47) Его значительные седативные свойства могут быть отнесены на счет его терапевтического действия Среди его побочных эффектов тош­нота, рвота, головокружение, головная боль, бессонница и кожная сыпь. Возможно, возникновение привыкания и при совместном при­еме с алкоголем он может вызывать тяжелые реакции Длительное ис­пользование препарата не рекомендуется из-за норпропоксифена, ток-

Таблица 14-15 Дигкщкичздеин содержащие аиыгетнки дяя купирования боли средней/высокой ннтен- СИВЖЮ11
	Общие компоненты и качества
Компал Синалгос-DC	Дигидрокадей на битартрат 16 мг, ацетаминофен 356 4 мг, кофеин 30 мг Дм гидрокодеина битартрат 16 мг. аспирин 356 4 мг кофеин 30 мг

398

Экстренная помощь в стоматологии

Таблица 14-16 Пропоксифен содержащие аналгетики для купирования боли средней/высокой интен­сивности
Торговое наименование	Общие компоненты и качества
Дарвон Дарвон-N Дарвон-N с ASA Дарвоцет-N 50 Долен АР-65 Пропацет Вигезик	Пропоксифена гидрохлорид 32 мг и 65 мг Пропоксифена напсилат 100 мг Пропоксифена напсилат 100 мг, аспирин 325 мг Пропоксифена напсилат 50 мг, ацетаминофен 325 мг Пропоксифена гидрохлорид 65 мг, ацетаминофен 650 мг Пропоксифена напсилат 100 мг, ацетаминофен 650 мг Пропоксифена гидрохлорид 65 мг, ацетаминофен 650 мг

сического метаболита, который может накапливаться при длительном применении, приводя к тяжелым конвульсиям, галлюцинациям, спу­танности сознания и угнетению дыхания. Токсические дозы могут вы­зывать упорные приступы и сердечно-легочную депрессию, что делает необходимым назначение налоксона гидрохлорида (Narcan) для выхо­да из этого состояния Десятикратное превышение обычной дозы может быть смертельным. Этот препарат имеет ограниченное применение при купировании острой зубной боли и чаще всего используется в комби­нации с аспирином или ацетаминофеном для усиления аналгетической активности (табл. 14-16). Выпускается в форме соли напсилата (таблетки 100 мг) или гидрохлорида (таблетки 65 мг). Обычная доза составляет 65 мг гидрохлорида или 100 мг соли напсилата через каждые 6 ч, в зави­симости от ответной реакции. Пропоксифен не рекомендуется исполь­зовать у беременных и кормящих женщин, детей и людей, склонных к суицидам и лекарственной зависимости.

Смешанные антагонистические обезболивающие:

список IV

Препараты этого класса оказывают агонистические и антагонистичес­кие эффекты на различные опиоидные рецепторы Они связываются с каппа и сигма рецепторами, вызывая аналгезию, но у 10% пациентов они оказывают также психомиметическое действие. На уровне мю ре­цепторов они проявляют слабую агонистическую и антагонистическую активность. Назначение смешанных антагонистических обезболивающих может приводить к развитию синдрома отмены у пациентов, имеющих наркотическую зависимость и принимающих опиоиды, но не имею­щих к ним толерантности

В США выпускаются три комбинированных антагонистических пре­парата — налбуфин, буторфанол и пентазоцин Налбуфин (Nubain)

399

Глава 14 Обезболивающие средства

доступен только в парентеральной форме Буторфанол (Stadol) может быть получен в инъекционной форме и недавно одобрен для назально­го применения. Пентазоцин (Talwm) доступен в парентеральной форме и является единственным комбинированным антагонистическим анал-гетиком, выпускаемым для применения внутрь Он также единствен­ный опиоид в этом классе, который нашел применение в качестве аналгетика при стоматологической боли.

Пентазоцин: список IV

Пентазоцин (Talwm) усиливает аналгезию и седативный эффект аго-нистическим действием на каппа и сигма рецепторы спинного мозга В обычной терапевтической дозе (50 мг внутрь) препарат примерно эк­випотенциален 60 мг кодеина (48) Наиболее характерными побочными реакциями являются' выраженный седативный эффект, головокруже­ние, потливость, тошнота и рвота. Эйфория возникает реже, чем при назначении морфина В высоких дозах он вызывает значительное угне­тение дыхания, увеличение кровяного давления, тахикардию и психо-тические симптомы (дезориентация, яркие сны и галлюцинации). При угнетении дыхания требуется применение антагонистов наркотиков (налоксона). Применения пентазоцина следует избегать у пациентов со стенокардией или инфарктом миокарда и гипертензией из-за катехола-мин-освобождаюших свойств, которые способствуют увеличению дав­ления в аорте и нагрузки на сердце. Пентазоцин оказывает слабое анта­гонистическое действие на мю-опиоидные рецепторы. Он вызывает привыкание и использовался как уличный наркотик в комбинации с антигистаминным препаратом трипеленамина гидрохлоридом (извест­ный как «T's and B's» или «blues») для получения героино-подобной реакции при инъекции (галлюцинации и дисфория). Поэтому пентазо­цин теперь выпускается в комбинации с низкими дозами налоксона гидрохлорида (Talwin Nx), что предотвращает его незаконное исполь­зование путем блокирования активности пентазоцина (налоксон акти­вен при парентеральном, но не при оральном приеме) Препарат не должен назначаться пациентам с эмоциональной нестабильностью и имеющим в анамнезе лекарстве нную зависимость. Заболевания печени являются предрасполагающим фактором для возникновения побочных эффектов Рекомендованная доза составляет 50 мг через каждые 6 ч с •учетом ответной реакции (табл 14-17)

Таблиц» 14-17 Пеитамиин содержащие ашлгетнки для купирования боли средней/высокой интенсив­ности
Торговое наименование	Общие компоненты и качества
Талацен Галвин компаунд Талвин^Мх	Пентаэоцин 12 5-25 мг с ацетаминофеном 650 мг Пентаэоцин 12 5-25 мг с аспирином 325 мг Пентаэоцин 50 мг с напоксона гидрохлоридом 0 5 мг

400

Экстренная помощь в стоматологии

ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Стоматологи должны руководствоваться определенными принципами для успешного лечения пациентов с болевым синдромом. Во-первых, врач должен тщательно изучить медицинский анамнез, целенаправ­ленно выявляя наличие у пациента лекарственной аллергии; кровото­чивости, болезней почек, печени или пептической язвы; неврологи­ческих расстройств, химической зависимости; лекарственной зависимости, так как многие аналгетики отрицательно влияют на эти состояния Во-вторых, выбор аналгетика должен быть индивидуаль­ным, чтобы соответствовать уровню боли пациента Боль легкой и средней интенсивности обычно купируется НПВП. Боль средней/высокой ин­тенсивности лучше копировать НПВП или комбинацией аналгетиков (опиоиды + ацетаминофен или аспирин) (табл. 14-18). В-третьих, при выборе препарата следует учитывать состояние здоровья пациента, по­бочные эффекты и стоимость Врач должен помнить, что препараты с длительным периодом полуактивности требуют меньших дозировок и встречают одобрение со стороны пациентов. В-четвертых, снижение дозы препарата и увеличение интервала между назначениями может быть необходимо у пациентов с нарушенной функцией печени или почек и у стариков для уменьшения опасности развития побочных эффектов и отрицательного влияния на деятельность мозга и идиосинкратических реакций

Важным правилом, о котором нужно помнить, является назначе­ние аналгетиков до операции, если это возможно Раннее назначение

Таблица 14-18
Предлагаемые аналгетики для острой зубной		боли
			Альтернатива для
			пациентов с аллер­
Легкая	Средняя	Сильная	гией к кодеину
Аспирин 650 мг	Ибупрофен 600-800 мг	Оксикодон 5 мг	НПВП
Ацетаминофен	Кеторолак10 мг	+ аспирин	Пропоксифен
650мг	Кодеин 30-60 мг + аспирин	325 мг или	50-100 мг
Ибупрофен	650 мг или ацетаминофен	ацетаминофен	Меперидин
400мг	650мг	325-500 мг	50-100 мг
	Дигидрокодеин 16 мг +	Гидроморфон	Пентазоцин
	ацетаминофен 356 мг,	2-4 мг	12 5-50 мг
	каффеин 30 мг
	Гидрокодон 5-7 5 мг +
	аспирин 500 мг или аце­
	таминофен 500-750 мг

401

Глава 14 Обезболивающие средства

аналгетиков обеспечивает быстрое достижение максимальной концент­рации в плазме крови и более быстрое купирование боли, чем прием препарата в случае возникновения боли Послеоперационная боль мо­жет быть снижена в дальнейшем при использовании длительно дей­ствующих местных анестетиков во время лечения Следуя этому прави­лу, можно добиться устранения боли во время операции и снизить послеоперационную боль Как правило, ацетаминофен, аспирин и НПВП не должны назначаться конкурентно, так как каждый препарат уменьшает противовоспалительную активность других, что приводит к увеличению частоты побочных реакций

Аналгетические препараты должны назначаться внутрь с целым ста­каном теплой воды, прием препаратов должен быть регулярным (по часам) Это обеспечивает достижение высоких концентраций в плазме крови и лучше снимает боль, чем прием препарата при возникнове­нии боли. Вместе с препаратом может приниматься пища для профи­лактики расстройств ЖКТ, но при этом может замедляться всасывание препарата. Если пациент не способен проглотить препарат в твердой форме, должны быть использованы другие пути назначения, такие как растворы для приема внутрь, местные формы, парентеральные и рек­тальные формы и местные инъекции анестетика

Необходимым требованием является определение чувствительнос­ти к препарату у пациентов с аллергией к аспирину или кодеину. Чув­ствительность обычно вызывает желудочные расстройства, в то время как аллергические реакции приводят к появлению сыпи, зуда, при­пухлости мягких тканей (ангиоотек) или затруднению дыхания. Если в последний раз при приеме препарата развилась чувствительная реак­ция, синтетические производные часто могут приниматься без побоч­ных эффектов, хотя они и близки по строению. Прием препарата со стаканом теплой воды помогает уменьшить побочное действие на же­лудок. Если пациент имеет тяжелую аллергию в анамнезе, следует выб­рать аналгетик из препаратов другого класса

Необходимо обсудить также лекарственную зависимость и устой­чивость, два состояния, о которых следует помнить, но которые не­часто встречаются при лечении пациентов с острой зубной болью. Не­обходимо замечать поведение «поиска наркотика» у «профессионального пациента», когда пациент требует конкретный наркотик, обосновы­вая его необходимость тяжелыми стоматологическими проблемами, но не желающий быть осмотренным или получить лечение, или если жалобы пациента на боль не соответствуют объективным данным Если речь идет о лекарственной зависимости, можно прописать НПВП Другим путем является назначение нескольких таблеток, содержащих опиоид списка III с аспирином, до достижения купирования боли Врач должен помнить, что страх развития лекарственной зависимос­ти пациента с острой болью не является законной причиной для воз­держания от адекватной краткосрочной анестезии Стоматолог должен понимать, что существует большая разница в реакции пациентов на определенные обезболивающие препараты (опиоиды), и некоторые

402

Экстренная помощь в стоматологии

пациенты находят достаточно эффективными специфические препа­раты Стоматолог должен стараться обеспечить пациента лекарством, позволяющим сохранить работоспособность и имеющим минималь­ную вероятность развития лекарственной зависимости Если на выб­ранный аналгетик в течение нескольких дней нет успешной ответной реакции, требуется дальнейшее клиническое обследование у стомато­лога

ПОДБОР ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ ПРИ ОСТРОЙ ЗУБНОЙ БОЛИ

Закись азота + кислород

Показания и применение

Закись азота — это неорганический, бесцветный, нераздражающий газ, имеющий слабый сладковатый запах при вдыхании Закисно-кислород ная смесь может эффективно использоваться для достижения седатив-ного эффекта и аналгезии во время инвазивных стоматологических процедур Эта смесь обычно вдыхается через назальную маску и может обеспечивать гладкую индукцию с седативным эффектом и аналгезией у беспокойных пациентов

Фармакокинетика

Закисно-кислородная смесь действует быстро, чувствительные измене­ния наступают менее, чем через 1 минуту и выраженный седативныи эффект достигается через 3-4 минуты Подача закиси должна начинать­ся с 20% концентрации и увеличиваться по 5% до достижения седатив-ного эффекта Хотя существуют индивидуальные различия, эффект обычно наступает при концентрации 30-50% Концентрация кислорода никогда не должна быть ниже 30% После прекращения подачи закис-но-кислородной смеси восстановление психомоторного статуса проис­ходит быстро Обычно пациент не нуждается в сопровождающем лице Во избежание общей гипоксии во время восстановления пациенту сле­дует в течение 5 минут подавать 100% кислород Закись азота выводит­ся, главным образом, в неизменном виде с выдыхаемым воздухом, и очень небольшая ее часть выводится с потом и мочой (49)

Побочные эффекты

Очевидно, использование газа противопоказано при непроходимос­ти носовых путей Закись азота вызывает потерю чувствительности и эйфорию, что может расстраивать некоторых пациентов Кроме того,

403

Глава 14 Обезболивающие средства

могут появляться фантазии и сны, в результате чего в операцион­ной требуется присутствие дополнительного персонала, чтобы по­мочь отличить сон от реальности Тошнота возникает нечасто Паци­енты не должны есть за несколько часов до операции При длительной экспозиции закиси азота возникает увеличение частоты выкидышей, недоразвития плода и заболеваний печени у персонала, часто вды­хающего газ (просочившийся из системы) (50) Отрицательное дей­ствие на плод не отмечено при однократном и кратковременном ис­пользовании В целях уменьшения риска персонала должно использоваться специальное оборудование для обработки выдыхае­мого воздуха Вредное действие закиси азота связано с миелонейро-патией, в результате чего развиваются атаксия и неустойчивость походки, чувствительные изменения в конечностях и потеря мы­шечной координации Этот синдром обычно исчезает через несколь­ко месяцев после применения препарата

Взаимодействие с другими лекарствами

Так как закиси азота присущи седативное и аналгетическое действия, газ взаимодействует с другими аналгетиками и седативными сред­ствами методом суммирования эффектов Хотя эти взаимодействия могут приводить к положительным и отрицательным результатам, стоматолог должен учитывать суммирование седативных эффектов

Бензодиазепины

Показания и применение

Бензодиазепины — это класс лекарственных препаратов, вызываю­щих сон и седативныи эффект и снимающих тревожные состояния Они не оказывают аналгетического действия При приеме внутрь могут эффективно использоваться до и после операции для подавления тревоги, беспокойства Из-за вариабельности индивидуальных отве­тов и невозможности титровать препарат назначение внутрь являет­ся лучшим при ограниченном использовании Это включает прием препарата на ночь перед стоматологическим вмешательством для обес­печения хорошего сна, снижения предоперационного волнения и седативного эффекта во время выполнения операции Пациенты, при­нимавшие бензодиазепины, всегда должны сопровождаться к врачу и от него (51)

Фармакокинетика

Препараты, главным образом, различаются по началу и длитель­ности действия (табл 14-19) Среди бензодиазепинов имеется не­большое различие в клинической эффективности, однако, одни пре­параты обеспечивают более выраженный седативныи эффект (диазепам) и предоперационную седацию (триазолам, лоразепам), н то время как другие эффективно снимают тревожные состояния

405

404 Экстренная помощь в стоматологии Таблица 14-19 Бензо диазепнны для внутреннего применения

Название препарата Время

Патекго- менной концентра- полувы- Активные доза для Общее ванное ции (ч) ведения (ч) метаболиты взрослых (мг)

Аллразолам Ксанакс 1-2 12-15 ДА 0.25-0.5 Лоразепам Ативан 1-6 10-18 Нет 1-3 Оксазепам Серакс 1-4 5-15 Нет 10-30 Темаэепам Ресторил 2-3 10-20 Нет 15 Триааолам* Халцион 1-2 1.5-5.0 Да 0.125 Диаэепам Валиум 0.5-2.0 20-50 Да 2-10 * Изъят из интернационального рынка в разное время

(алпразолам, оксазепам). Диазепам вероятно является наиболее по­пулярным препаратом этого класса в стоматологии. Из-за различий в метаболизме пожилые пациенты обычно чувствительны к бензо-диазепинам, и обычные взрослые дозировки должны быть умень­шены вдвое. И наоборот, дети часто показывают устойчивость к препаратам этого класса при расчете мг/кг. Препараты с активными метаболитами (диазепам, хлордиазепоксид, триазолам) с большей вероятностью приводят к передозировке или пролонгированию эффекта у всех пациентов.

Побочные эффекты

Основным побочным эффектом бензодиазепинов является слиш­ком выраженный седативный эффект, поэтому пациента следует предупреждать о возможной необходимости сопровождения его до­мой после выполнения стоматологической процедуры. Другие, ме­нее характерные побочные эффекты, включают слабость, голов­ную боль, затуманенность зрения, головокружение, тошноту, рвоту и понос. Зависимость может возникать при длительном при­еме этих препаратов, но при острой стоматологической боли и осторожном предварительном назначении препарата это не явля­ется проблемой.

Взаимодействие с другими лекарствами

Бензодиазепины отрицательно взаимодействуют с другими препарата­ми, подавляющими деятельность ЦНС (барбитураты, опиоиды). Ис­пользования этих препаратов следует избегать при купировании ост­рой зубной боли. Однако, комбинированное применение бензодиазепинов с закисью азота и кислородом вызывает эффектив­ный интраоперационньш седативный эффект и может быть полезным у некоторых беспокойных пациентов (52).