Глава 10

Диагностика и лечение хирургических осложнений в стоматологии

Jeffrey В. Dembo

Хирургическая помощь в стоматологии является травматичной. Боль­шие надежды возлагаются на репаративные способности организма: об­разование тромба, борьбу с инфекцией, заживление ран и восстанов­ление функций. Хотя у большинства пациентов послеоперационный период протекает гладко, иногда встречаются осложнения, требующие специальной помощи или консультации специалиста.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Общие сведения, этиология и патогенез

Кровотечение — это предсказуемый и обязательный результат повреж­дения тканей Оно является важным условием заживления раны, так как при этом высвобождаются факторы, инициирующие и стимулиру­ющие репаративные процессы.

Тщательный сбор медицинского анамнеза до хирургического вме­шательства необходим для выяснения наличия коагулопатии; однако, ответы пациента иногда бывает трудно правильно интерпретировать. Пациент может описывать кровотечение без каких-либо типичных при­знаков, симптомов и семейного анамнеза, указывающих на истинную коагулопатию. Иногда пациент может отмечать склонность к кровото­чивости, основываясь на том, что при предыдущем вмешательстве (по мнению пациента) прошло слишком много времени до образования тромба. К счастью, большинство истинных или потенциальных коагу­лопатии могут быть достоверно идентифицированы.

Чрезмерное послеоперационное кровотечение может являться ре-эультатом одной из трех следующих причин: наличия сопутствующих заболеваний, приема медикаментов или влияния местных факторов, относящихся к хирургическому вмешательству (табл. 10-1).

252

Экстренная помощь в стоматологии

Таблица 10-1 Системные причины послеоперационных кровотечений

Проблема	Лабораторный тест	Определение/коррекция патологии
Низкое количество	Полный подсчет тром­	В норме 150-300 тыс в мкл
тромбоцитов	боцитов	Коагуляция ухудшается при снижении
Тромбоцито-		количества тромбоцитов менее
пения		80-100 тыс в мкл
Угнетение		Спонтанное кровотечение может наблю­
функции		даться при падении числа тромбоци­
костного		тов ниже 50 тыс в мкл
мозга		Может требоваться трансфузия тромбо­
		цитов
Нарушение функции	Время кровотечения	В норме менее 5 минут
тромбоцитов		Также может определяться дефицит
Длительное		тромбоцитов
лечение		Длительное применение аспирина нару­
аспирином		шает функцию тромбоцитов, прекра­
Болезнь		щение его приема на 6-8 дней возоб­
Виллебранда		новляет нормальную функцию
Патология факторов,	Протромби новое вре­	Для нормализации коагуляции необхо­
участвующих в	мя (ПВ)	дима консультация гематолога
тромбо-	Частичное тромбопла-	В некоторых случаях могут быть назна­
образовании	стиновое время	чены антифибринолитики (например,
Гемофилия А	(ЧТВ)	f-аминокапроновая кислота)
или В	При необходимости	Операция может выполняться безопас­
Болезнь	дополнительного	но, если ПВ и ЧТВ не превышают
Виллебранда	обследования сы­	контрольных значений более чем в 1 5-
Длительный	воротка может быть	2 раза Врач должен выбрать способ
прием	фракционирована	для стимуляции гемостаза (например,
варфарина	для оценки тромбо-	тампонада, гемостатические препара­
(коумадина)	образующих факто­	ты) Операция не должна выполняться
Гепарино-	ров	если ПВ или ЧТВ превышают конт­
терапия	Замечание варфарин	рольные значения более чем в 2 раза
	оказывает значитель­
	ный эффект на ПВ, в
	то время как гепа-
	рин — на ЧТВ

В норме тромбирование происходит в первые 30-60 минут после любого хирургического вмешательства. При длительном кровотечении отсутствуют признаки формирования или созревания тромба. Может существовать единственный явный источник кровотечения (крупный сосуд), или оно может носить диффузный характер. Кровотечение мо­жет наблюдаться в раннем (в пределах первых суток) или позднем (до 7-10 дней после операции) послеоперационном периоде

253

Глава 10. Хирургические осложнения в стоматологии

Гематомы опасны из-за потенциальной возможности развития на их месте инфекции Образованный кровяной сгусток не имеет крово­снабжения до своей организации; следовательно, иммунный ответ на рост микробов также отсутствует

Особенности анамнеза

Пациент может отмечать продолжение кровотечения, требующего от­харкивания и нарушающего прием пищи Также может иметь место нормальное формирование тромба в начальном периоде заживления с возобновлением кровотечения в послеоперационном периоде.

Хотя пациент получает послеоперационные рекомендации, но их небрежное выполнение может являться причиной кровотечения. На­пример, энергичное полоскание или сосание через соломинку может механически сорвать тромб Избыточное применение марли пациентом при попытке остановки минимального кровотечения может разрушать тромб или предотвращать его созревание

Пациенты часто ошибочно принимают незначительную примесь крови в слюне за кровотечение. При общении с пациентом по телефону для врача важно выяснить истинную величину кровотечения; это по­зволит принять решение о возможности инструктировать пациента по телефону или о необходимости оказания немедленной помощи.

Клиническое обследование

Кровотечение обычно является очевидным, но иногда может быть скры­тым и не сразу заметным Подкожная/подслизистая гематома может не проявляться клинически в течение нескольких часов после завершения операции Гематома выглядит как плотная, умеренно сжимаемая, чет­ко ограниченная припухлость рядом с местом проведения операции (рис. 10-1) Это место обычно чувствительно при пальпации и может

254 ' Экстренная помощь в стоматологии

вызывать нарушение функции органов (например, парестезии и зат­руднение открывания рта).

Появление из хирургической раны ярко-красной крови может ука­зывать на недостаточное формирование начальной тромбоцитарной розетки или пропущенный во время операции не перевязанный крово­точащий сосуд. Формирование тромба с просачиванием крови по краям может быть признаком недостаточного созревания тромба. Такой тромб имеет вид желе с пурпурным оттенком и его часто называют «печеноч­ным тромбом».

ШВВОШВЕЗШВЕ DGQClfflElE]

При консультации по телефону врач должен выяснить, имеет ли ме­сто обильное кровотечение. Если происходит простое просачивание крови, пациента следует убедить, что это нормальное явление в пер­вые 12-24 ч после операции. При подозрении на значительное кровоте­чение пациент должен сильно прижимать к участку кровотечения мар­левый тампон (рис. 10-2), в течение, по крайней мере, 30 минут, не меняя марлю. После этого стоматолог снова связывается с пациентом для повторной оценки кровотечения.

Хотя описанное прижатие является общепризнанным методом ос­тановки кровотечения, некоторые врачи (и пациенты) отдают пред­почтение прикусыванию мокрого пакетика с чаем. Содержащийся в чае танин, возможно, может действовать как местный гемостатик, улуч­шающий формирование тромба.

Если простое надавливание оказывается недостаточным или же пациент отмечает профузное кровотечение, его следует обследо-

255

Глма 10. Хирургические осложнения в стоматологии

вать в клинике как можно скорее. Если источник не единичный, должно быть применено марлевое надавливание в течение 15 ми­нут.

Если источник не удается выявить, должна быть выполнена ме­стная анестезия, которая позволит провести тщательное обследова­ние. Добавление к анестетику вазоконстрикторов также может спо­собствовать достижению гемостаза. В случае кровотечения из лунки зуба его причиной может являться остаточная грануляционная ткань, для удаления которой применяется кюретаж. Если кровотечение про­исходит из внутрикостного сосуда, для разрушения поверхностной кости с целью проведения тампонады могут быть использованы костная пилка, кровоостанавливающий зажим или щипцы Rongeur (рис. 10-3). В случае кровотечения из мягких тканей сосуд должен быть фиксирован кровоостанавливающим зажимом для ускорения коагуляции. Если кровотечение продолжается после удаления зажи­ма, может возникнуть необходимость в проведении электрокоагу­ляции или перевязки кровоточащего сосуда (рис. 10-4).

Гемостаз может быть достигнут тампонадой лунки гемостатиками, та­кими как Gelfoam или Surgicel, с дополнительным наружным придавли-ванием десны с помощью марлевого тампона. Для удержания гемостатика в лунке возможно использование шва в виде восьмерки (рис. 10-5). Если местные мероприятия оказались безуспешными, и источник кровотече-

256

Экстренная помощь в стоматологии

ния выявить не удалось, следует обратиться за консультацией к челюст-но-лицевому хирургу. Дополнительно может быть показана консультация гематолога для выявления недиагностированной коагулопатии.

При ранней диагностике гематомы больших размеров должна быть начата антибактериальная терапия. При нагноении гематомы антибак­териальную терапию дополняют хирургическим лечением, включаю­щим дренирование и промывание.

Дополнительные сведения

Перед началом любого стоматологического лечения, особенно хирурги­ческого вмешательства, должны быть тщательно собраны сведения о со­стоянии здоровья пациента. Нужно выяснить принимает ли пациент в настоящее время какие-либо медикаменты (например, аспирин, варфа-рин, химиотерапевтические, противовоспалительные препараты), ко-

257

Глава 10. Хирургические осложнения в стоматологии

торые могут способствовать возникновению послеоперационного крово­течения. Перед началом лечения необходимо уточнить семейный анам­нез о наличии коагулопатии и о других индивидуальных особенностях.

Важным аспектом хирургического лечения является бережное обра­щение с тканями и идентификация потенциального источника крово­течения во время проведения операции. При экстракции зуба должна быть проведена ревизия лунки с удалением грануляционной ткани, сглаживанием острых костных краев и наложением швов для сопостав­ления краев раны и достижения гемостаза. Пациент не должен быть отпущен, пока врач не убедится в отсутствии признаков кровотечения. Пациенту должны быть даны детальные послеоперационные инструк­ции (желательно в устной и письменной форме), описывающие в об­щих чертах нормальные ожидаемые послеоперационные результаты и возможные осложнения.

Образование гематомы может быть предотвращено выполнением вы­шеописанных действий, а также надавливанием и применением холо­да (льда) над местом операции в первые 12-24 ч.

ТРИЗМ

Общие сведения, этиология и патогенез

Дентоальвеолярная хирургия, как и использование местных анестети-ков, может приводить к появлению послеоперационного тризма. Вос­паление с вовлечением жевательной мускулатуры может вызывать боль в ране и мышечный спазм. Чаще всего это наблюдается в первые сутки после операции или травмы. Тризм также может являться характерным признаком инфекции, особенно при вовлечении в процесс места при­крепления жевательной мускулатуры (рис. 10-6). Поэтому позднее по­явление тризма должно настораживать; по результатам других клини­ческих обследований следует подтвердить или опровергнуть наличие инфекции.

Особенности анамнеза

Пациенты с послеоперационным тризмом обычно жалуются на чув­ство распирания или усталости в жевательных мышцах или на генера-лизованную диффузную боль в висках, ушах и шее. Это ощущение трудно локализуется, и пациенты часто указывают на многие точки, включая ветви челюсти и височные области. Боль может усиливаться после еды или по утрам; она частично или полностью снимается несте-роидньши аналгетиками, но при этом, обычно, менее чувствительна к применению опиоидов. Пациент может и не знать об ограничении открывания рта, поскольку боль, а не утрата функции, имеет для него решающее значение.

258

Экстренная помощь в сто wo/no югии

Клиническое обследование

Измерение межрезцового расстояния при отрывании рта позволяет су­дить о степени выраженности тризма Это производится с помощью линейки или использования ширины кончиков пальцев от 1 до 4, проходящих между резцами (в норме) Открывание рта ограничивается (менее чем на 30 мм или ширину трех пальцев) при сохранении отно­сительно нормальных боковых движений Послеоперационный отек раз­вивается не всегда При пальпации жевательной мускулатуры опреде­ляется легкая/значительная чувствительность мышц, поднимающих нижнюю челюсть

швсзашивзшсзв овзешше

Горячий компресс на челюсти может облегчить боль и помочь в дости­жении мышечной релаксации. Механотерапия челюстей (двигательные упражнения) необходима для увеличения объема движений при от-крывании рта и нормализации мышечного тонуса (гл 2) В более слож­ных случаях применяют активное открывание рта с использованием пальцев и роторасширителя Пациенты могут неохотно соглашаться на эту процедуру, так как насильственное увеличение объема движений при открывании рта вызывает боль Иногда пациенты считают, что при насильственном открывании рта может произойти расхождение швов или разрыв тканей Для переубеждения можно использовать примеры с

259

Глава 10 Хирургические осложнения в стоматологии

другими пациентами, демонстрирующие быстрый прогресс в увеличе­нии объема движений Аналгезию, при необходимости, эффективно обеспечивают такие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) как ибупрофен (600-800 мг через каждые 6 ч).

Дополнительные сведения

Хотя воспаление является нормальной реакцией организма на опера­ционную травму, пациенты, начавшие рано получать механотерапию, будут ощущать минимальный дискомфорт, обычно сопутствующий тризму Ранняя мобилизация помогает наладить адекватное питание, так как пациенты с сильным тризмом часто отказываются от пищи из-за боли

Прием НПВС до операции способствует уменьшению послеопера­ционного воспаления и болезненности (см гл 14), снижая степень по­тенциального тризма Другим мероприятием по уменьшению или пре­дотвращению тризма является инъекционное введение стероидов непосредственно в жевательную мышцу во время проведения опера­ции Хотя этот метод и находит поддержку среди некоторых клиницис­тов, пока нет клинических исследований, рекомендующих его к ши­рокому применению

АЛЬВЕОЛИТ (СУХАЯ ЛУНКА)

Общие сведения, этиология и патогенез

Альвеолит развивается после экстракции зубов в 1-3% случаев и после атипичной операции удаления в 20% случаев Хотя механизм его развития до конца не ясен, очевидно, что тромб, формирую­щийся в границах лунки, претерпевает деградацию и лизис при­близительно на вторые-третьи сутки после операции Вероятно, за это ответственны эндогенные фибринолитические механизмы, но существуют также признаки, указывающие на участие бактерий в развитии данного состояния Этиологическими факторами также могут являться нарушение васкуляризации кости и общие сопут­ствующие заболевания

Главными превентивными мерами развития альвеолита являются бережное обращение с тканями, обильное промывание раны и осто­рожная атравматическая техника экстракции Исследования показыва­ют, что профилактическое закрытие лунки материалом, смоченным антибиотиком, сразу после экстракции помогает снизить частоту раз­вития альвеолита, но этот способ не нашел широкого применения (2) Некоторые данные указывают на то, что предоперационное полоска­ние полости рта хлоргексидином может оказаться полезной превентив­ной мерой (1)

260 Экстренная помощь в стоматологии

Установленными предрасполагающими факторами для развития аль-веолита являются- возраст (с возрастом увеличивается вероятность раз­вития процесса); курение; хирургическое вмешательство на нижнече-люстньк молярах (особенно ушиб третьих моляров); сложное удаление зуба, использование оральньк контрацептивов, остеосклероз. Наличие альвеолита в анамнезе указывает на предрасположенность к данному осложнению

Особенности анамнеза

Обычно пациенты отмечают нормальное течение процесса заживления на протяжении нескольких дней после операции с последующим уси­лением боли через 2-3 дня. Боль локализована и диффузно распростра­няется на окружающие ткани. Боль является глубокой, не усиливается при жевании Применение аналгетиков неэффективно. При этом часто появляются неприятный вкус и запах изо рта из-за распада остатков сгустка крови и некроза кости в открытой лунке.

Клиническое обследование

Поверхностные мягкие ткани чаще всего имеют нормальный вид и обычную для послеоперационного периода отечность Тризм может и не развиваться. Лунка при этом совершенно пустая или заполнена пе­нистым бело-желтым отделяемым, которое легко вымывается Оно пред­ставляет собой продукты некроза кости и остатки тромба, а не остатки пищи, как иногда ошибочно считают.

Лунка должна бережно промываться изотоническим раствором натрия хлорида через тупую иглу Усиление боли после ирригации также сви­детельствует в пользу диагноза альвеолита. Хотя существует мнение о необходимости очистки стенок лунки при помощи кюретки для по­вторной стимуляции кровотечения, оно не имеет под собой научной основы Образование в лунке вторичных грануляций и сопутствующее этому уменьшение симптоматики происходят в течение нескольких дней, обычно между 5 и 10 днем после появления первых симптомов. Лунка должна быть свободно закрыта марлей, содержащей антисептик. Обычно используется марлевая повязка, смоченная йодоформом с эв­генолом, также существует множество других препаратов, выпускае­мых на промышленной основе. Марля закладывается в лунку таким об­разом, чтобы достичь максимального контакта со стенками лунки и, в то же время, чтобы она не выпадала; это нужно делать осторожно, избегая излишнего давления (рис. 10-7). Пациент должен ощутить умень­шение боли через 5-10 минут после выполнения этой процедуры Если изменения самочувствия не произошло, это означает, что либо там­пон вставлен неаккуратно, либо поставлен ошибочный диагноз Если

261

Глава 10 Хирургические осложнения в стоматологии

боль уменьшилась, пациент должен снова придти через 1 -2 дня для удаления тампона, повторного промывания и, при необходимости, постановки нового тампона. Если чувство дискомфорта с течением вре­мени не проходит, и требуется повторное тампонирование лунки доль­ше 1 недели (до 10 дней), следуег предположить другую причину боли (например, оставшийся корень, остеомиелит, перелом челюсти, по­вреждение нерва).

СУБПЕРИОСТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

Общие сведения, этиология и патогенез

Субпериостальный абсцесс чаще является реакцией на инородное тело, чем на бактериальную инфекцию Абсцесс часто возникает че­рез 3-6 недель после хирургического удаления травмированных ниж­нечелюстных третьих моляров и обычно располагается в преддверии полости рта. Причинными факторами могут быть секвестрированные костные отломки или такие инородные тела, как зубные фрагменты, остатки шовного материала или кусочки марли Вот почему превен­тивной мерой во время операции является обязательное тщательное промывание операционного поля, особенно под слизистой оболоч­кой и отслоенной надкостницей. Если есть подозрение на оставшие-

262

Экстренная помощь в стоматологии

ся в ране зубные фрагменты, следует выполнить интраоперацион-ную рентгенографию

Особенности анамнеза

Обычно развитие осложнения является для пациента неожиданностью так как он уже избавился от основных послеоперационных симптомов Участок боли обычно хорошо локализуется, при этом прогрессивно увеличивается припухлость и возможно самопроизвольное вскрытие абсцесса Тяжесть перенесенной операции не имеет существенного зна­чения для диагностики

Клиническое обследование

Пальпаторно патологический участок может иметь большую или мень­шую чувствительность, возможно появление лимфаденопатии Не­посредственно возле места операции определяется локальная флюк­туирующая припухлость обычно под лоскутом, который отслаивался во время проведения вмешательства (рис 10-8) Нагноение может быть выявлено при зондировании или надавливании на флюктуирующий участок Лихорадка при этом бывает не часто, и соседние отделы лица обычно не вовлекаются в процесс Иногда сопутствующим сим­птомом может являться тризм Чаще всего изменения вне полости рта отсутствуют или минимальны

Cwea 10 Хирургические осложнения в стоматологии 263

аВВОШВЕЗШЕЕ ОВВЕШШЕ]

Под местным обезболиванием со стороны края лунки тупо проходят по надкостнице, опорожняя гнойник На нижней челюсти для этого луч-це делать первичный разрез по переходной складке В случае наличия щтологических грануляций должен быть проведен кюретаж, включая ivHKy Зона операции должна быть тщательно промыта и оставлена от­рытой для дренирования без наложения швов При необходимости 1\'нку тампонируют йодоформной марлей

В большинстве случаев этих мероприятий бывает достаточно, одна-о, в более сложных случаях, при отсутствии прогресса в процессе (живления, может быть необходима постановка дренажа Антибиоти­ки назначаются по усмотрению врача

ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА

Общие сведения, этиология и патогенез

Хотя наиболее часто причиной дентоальвеолярных переломов является травма верхней челюсти, также возможны и вторичные ятрогенные при­чины во время хирургического вмешательства в полости рта При уда­лении зуба допускается определенное контролируемое смещение аль веолярной кости для облегчения экстракции Врач может испытывать затруднения при мобилизации зуба, что заставляет его прикладывать чрезмерные усилия При этом зуб внезапно становится подвижным за счет перелома дентоальвеолярного сегмента с плотно прикрепленным зубом к теперь уже подвижной альвеоле

Такой перелом характерен для одиночных первых и вторых моляров верхней челюсти (рис 10-9) Так как отсутствует промежуточная кость,

264

Экстренная помощь в стоматологии

способная служить точкой опоры для применения прямого элеватора, единственным выбором клинициста являются щипцы. Кость в этой об­ласти может быть очень плотной из-за скулоальвеолярного гребня. Пара­доксально, что под этой плотной кортикальной костью имеется истон­ченный участок из-за близости верхнечелюстного синуса. При применении излишней силы зуб и наружная кортикальная пластинка могут выламы­ваться единым блоком, обнажая верхнечелюстной синус.

Особенности анамнеза

При случившемся во время проведения операции переломе альвеоляр­ного отростка субъективные симптомы отсутствуют или минимальны, так как в зоне операции выполнена анестезия. Следствием данного ос­ложнения могут быть боль, припухлость и симптомы пульпита, раз­вивающиеся в отношении других зубов в альвеолярном сегменте. Мо­гут появляться жалобы на недостаточную окклюзию, подвижность зубов или постоянную кровоточивость.

Клиническое обследование

Клинически подвижность альвеолы становится заметной во время опе­рации; однако, если пациент после операции не наблюдался в течение одной недели и более, участок может стабилизироваться за счет созре­вания кровяного тромба и грануляций; восстановление кости начина­ется через 1-2 недели. Рентгенологическими признаками перелома яв­ляются расширение периодонтальной щели смежных зубов или наличие линии перелома в пределах альвеолы (рис. 10-10). Если перелом произо­шел вблизи верхнечелюстного синуса, в синусе может определяться уровень жидкости (кровь).