Глава 2 Диагностика и лечение боли дентсньного происхождения 71

из этих осложнений и приблизительное время до начала купирова­ния симптомов В обоих случаях пациента следует успокоить и на­строить на терпение в течение некоторого времени, пока симптомы начнут угасать Врач должен убедиться, что боль не является след­ствием ранее не диагностированных заболеваний пульпы или верху­шечного периодонта смежных зубов

Постобтурационные осложнения могут являться результатом таких факторов, как чрезмерная инструментальная обработка, неадекватное временное закрытие, длительный период времени между посещения ми врача (контаминация является результатом негерметичности вре­менной пломбы) и плохо выполненная обтурация (излишнее перепол­нение канала часто вызывает немедленную реакцию) В большинстве случаев эти осложнения являются транзиторными и требуют примене­ния только паллиативной (симптоматической) терапии для снижения воспаления Однако врач может уменьшить вероятность возникновения таких проблем разумным применением ирригантов в фазе инструмен­тальной обработки, аккуратным определением рабочей длины, проме­жутка времени между посещениями (обычно 1 неделя), тщательным контролем обтурации и проведением ее только после исчезновения симптоматики В основном, симптомы начинают уменьшаться в преде­лах периодов времени, приведенных в табл 2-18 Однако если они оста­ются с прежней или большей интенсивностью, то вероятным источ­ником боли счедует считать другой зуб, вертикальный или горизонтальный перелом Боль из неодонто генного источника может симулировать зубную боль и должна учитываться, если пациент не отмечает изменения симптоматики после недавно проведенной тера­пии корневого канала

Неудачная терапия корневого канала

Неудачная терапия корневого канала обычно подтверждается рентгено­логически (с симптоматикой или без нее) отсутствием уменьшения размеров остеопороэа или его увеличением (рис 2-21) Существует мно­го причин, по которым эндодонтическое лечение не выполняет своей функции плохая инструментальная обработка, неадекватная обтура­ция или пропущенные (необработанные) каналы, однако, наиболее вероятной причиной является плохая обтурации или отсутствие соот­ветствующего закрытия апекса (13, 14)

Успех эндодонтического лечения трудно оценить, так как для этого необходимо время В тех случаях, когда процент успеха составляет 95%, важно понимать, что во многих исследованиях результаты оценивались только через 6-12 месяцев В результате, истинный процент успешной долгосрочной терапии, вероятно, будет меньше часто заявляемых 90-95%

Пациент имеет в анамнезе ранее проводимые процедуры лечения корневого канала Иногда это могло быть 1-2 года, а иногда до 20 лет назад Окотоверхушечный очаг может быть обнаружен случайно, чисто рентгенографически, когда пациент отрицает наличие в анамнезе боли или острых симптомов При недавно проводимой терапии (1 -2 года

72

Экстренная помощь в стоматологии

назад) и отсутствии симптомов у пациента врач должен ознакомиться с результатами рентгенографического исследования, проводимого во время заполнения канала, для лучшего представления о степени за­живления или его отсутствии

В табл 2-19 приводятся анамнестические и клинические данные, связанные с неудачной эндодонтической терапией Появляются наи­более характерные симптомы периапикальных заболеваний, обыч-

Таблица2-19 Проблемы, возникающие в результате неудачно проведенного эндодонтического лечения
Проблемы	Анамнез	Рентгенографические исследования	Клинические исследования
Вертикальный перелом Заболевания периодонта	П редшествующая травма или болез ненные эпизоды при накусывании Периодонтальныи анамнез	Полулунное или груше видное повреждение распространяющее ся вниз по одной стороне корня Горизонтальная поте­ря кости может появляться в других участках зубной дуги	Чувствительность при перкуссии пальпа ции возможны пери одонтальные пробы в зоне перелома Периодонтал ьные пробы в зоне пора­жения (обычно широ­кий спектр повреж дении кости)

73

Глава 2 Диагностика и лечение боли дентального происхождения

но, хронического апикального периодонтита Такие симптомы забо­леваний пульпы, как температурная чувствительность, должны на­сторожить врача, требуя проверки жизнеспособности смежных зубов или других, с которых боль может иррадиировать Несмотря на от­сутствие пульпы, должно проводиться тщательное клиническое об­следование и для правильной диагностики возможных периапикаль­ных изменений Это помогает свести к минимуму ошибочную диагностику, которая случается, когда кажущейся причиной боли является очевидное воспаление верхушечного периодонта, в то вре­мя как истиной причиной может быть другой живой ичи неживой зуб без периапикального повреждения Д та выявления незаполнен­ного канала может применяться медиальная или д и стальная гори­зонтальная угловая рентгенография

Если пациент наблюдается первично в острой фазе, должна назна­чаться паллиативная (симптоматическая) терапия, как описано в раз­деле по неотложным послеоперационным проблемам После снятия ос­трых симптомов должна быть начата патогенетическая терапия В сложных случаях (обширный лериапикальный остеопороз или поломанные ин­струменты) рекомендуется консультация энд одонтолога для выбора между проведением повторной терапии или апикального хирургичес­кого вмешательства Если это возможно, методом выбора является по­вторное лечение плохо обтуриро ванного канала, даже если в дальней­шем будет проводиться апикальное хирургическое вмешательство из-за ненадежности предшествующего заполнения канала

ИНТРАКАНАЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Типы медикаментов i

Описано множество различных типов интраканальных медикаментов Многие из них применялись благодаря дезинфицирующим свойствам Несмотря на антибактериальную эффективность, некоторые препара­ты (например, феноловые смолы) являются мощными воспалитель­ными агентами и, в результате, способствуют увеличению воспаления в периапикальных тканях Современная эндодонтия ориентирована на снижение использования интраканальных медикаментов в период между посещениями и полагается на качественное препарирование канала для контроля качества и количества микробов

Вероятно, наиболее используемым интраканальным препаратом во время проведения эндодонтического лечения является формокреэол, бла­годаря его фиксирующим и антибактериальным свойствам, однако, он являлся предметом многочисленных исследован и и, кас а ющи\ся отри­цательного влияния на окружающие зуб ткани и его роли в иммуноге-

74

Экстренная помощь в стоматологии

незе (15-17) Другим используемым препаратом является кальция гидро-ксид, который получил широкое распространение благодаря антибакте­риальной активности (18) (возможно из-за рН), способности ускорять процесс заживления и возможности оставлять его в канале дольше дру­гих медикаментов (19) И, наконец, натрия гипохлорит с его антибакте­риальной активностью, который при использовании в качестве ирри-ганта может быть оставлен в канале до следующего посещения

Применение интраканальных медикаментов

Интраканальные медикаменты применяются для лечения при бактери­альном загрязнении пространства корневого канала, однако, их при­менение не является оправданием неэффективной или неаккуратно про­веденной инструментальной обработки Они должны использоваться при наличии такого фактора, как боль до лечения в случае некроза, увеличивающего вероятность развития осложнений Рутинное исполь­зование мощных интраканальных препаратов может маскировать диаг­ностические симптомы, которые в ином случае могли заставить врача искать дополнительные каналы или другие проблемы, оставление ко­торых без лечения, очевидно, приведет к неудачному результату эндо-донтического лечения

ЛИТЕРАТУРА

1 Beroick, S Nedelman C Effect of aging on the human pulp J Endodont 188, 1975

2 Van Hassel H J Physiology of the human dental pulp Oral Surg 32 126, 1971

3 Heyeraas К 1 Pulpal microvasculature and tissue pressure J Dent Res 64(special issue) 585 1985

4 Webber R del Rio С Brady J , Segall R Sealing quality of a temporary filling material Oral Surg 46 123 1978

5 Zwemer TJ Clinical Dental Terminology 4^th ed St Louis С V Mosby 1993

6 Kirn S Ligamental injection A physiological explanation of its efficacy J Endodont 12486 1986

7 Walton R E Distribution of solutions with the penodontal ligament injection Clinical, anatomical and histological evidence J Endodont 12 492 1986

8 Malamed S F The penodontal ligament (PDL) injection An alternative to inferior nerve block Oral Suig 53 117 1982

9 Smith G N Walton R E Abbott В J Clinical evaluation of penodontal ligament anesthesia using a pressure syringe J Am Dent Assoc 107953 1983

10 Torabmejad M Kettenng JD Megraw JC Cummmgs RR Dwyer TG, Tobias T Factors associated with endodontic Intel-appointment emergencies of teeth with necrotic pulps J Endodont 14261 1988

11 O'Keffe ЕМ Pain in endodontic therapy preliminary study J Endodont 2315 1976

12 Walton RE Fouad A Endodontic mterappomtment flare ups A prospective studv of incidence andd related factors J Endodont 18 172,1992