Глава 13

Диагностика и лечение острых поражений слизистой оболочки полости рта

Craig S. Miller

Пациенты могут обращаться к стоматологу с проблемами, не связан­ными напрямую с зубами. Эти патологические состояния часто встре­чаются при нарушении целостности слизистой оболочки полости рта, раздражении обнаженных нервных окончаний, что приводит к возник­новению боли. Если пациента беспокоит острая боль в слизистой обо­лочке полости рта, задачей врача является диагностика и купирование этого состояния или направление пациента к соответствующему спе­циалисту. Врач, лечащий таких пациентов, должен помнить, что боль — это субъективное ощущение в ответ на патологическую стимуляцию нервов. Проблема, кажущаяся безобидной для стоматолога, может вос­приниматься пациентом, как достаточно серьезная и сопровождается ограничением способности пациента принимать пищу, жевать и разго­варивать. Соответственно, врач должен приложить все усилия для раз­решения этой проблемы и облегчения состояния больного.

Медицинский и стоматологический анамнез дают начальный ключ к диагностике заболеваний слизистой оболочки полости рта. При сборе анамнеза врач должен тщательно расспросить пациента о его привыч­ках, прошлых и настоящих заболеваниях, применении медикаментов Затем следует расспросить пациента о симптомах, выяснить причины, локализацию, начало и продолжительность боли. Информация о воз­никновении (начале) боли является важной, так как помогает разгра­ничить острые и хронические состояния. Это помогает при проведении дифференциальной диагностики. После вьыснения жалоб проводится клиническое обследование больного, позволяющее получить объектив­ные данные. Такое патологическое состояние, как повышение темпера­туры тела, помогает дифференцировать инфекционный процесс от иммунологических расстройств, так же как появление лимфаденита является ключом к выявлению причины или источника проблемы. Вни­мательно изучаются цвет, локализация и морфологические характери­стики элементов поражения. Эта информация помогает при дифферен­циальной диагностике схожих по проявлениям заболеваний. Например,

333

Глава 13 Острые поражения слизистой оболочки

при вирусном процессе вначале возникают везикулы, которые затем изъязвляются, в то время как иммунологические заболевания часто приводят к образованию эритематозных изъязвлений и редко к образо­ванию пузырьков. После завершения обследования и проведения диф­ференциальной диагностики производятся соответствующие лаборатор­ные исследования. Окончательный диагноз базируется на результатах клинического и лабораторного тестирования, окончательный план ле­чения основан на точном диагнозе с учетом индивидуальных особен­ностей и пожеланий пациента.

В данной главе рассматриваются часто встречающиеся поражения слизистой оболочки полости рта, которые имеют острое начало и ос­трую симптоматику. Хронические заболевания слизистой полости рта не рассматриваются, за исключением кандидоза полости рта и крас­ного плоского лишая, которые могут иметь стадию обострения. Для каждого заболевания приведены общее описание, особенности анам­неза, клинические проявления, дифференциальная диагностика и алгоритм лечения. Для облегчения выбора лечения этих состояний в приложении приведены рекомендуемые терапевтические прописи (ре­цепты). Врач должен знать механизм действия, силу и продолжитель­ность действия, взаимодействие с другими лекарственными препара­тами и отрицательные побочные эффекты этих лекарств. Это необходимо для успешного лечения пациента с острым заболеванием слизистой оболочки полости рта.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Общее описание

Язвы в полости рта обычно возникают в результате нескольких при­чин, среди которых травма является наиболее частой (1). Травматичес­кие язвы могут появляться у пациентов в любом возрасте независимо от пола. Наиболее часто они локализуются на слизистой губ, щек, неба и боковых поверхностях языка.

Анамнез

Травматические язвы могут являться результатом химического, тер­мического, электрического или механического воздействия и часто классифицируются в соответствии с природой этого воздействия. На­пример, химический ожог слизистой оболочки полости рта в резуль­тате прикладывания аспирина на десну рядом с больным зубом назы­вается аспириновым ожогом. Давление на слизистую оболочку плохо припасованного базиса протеза, краев протеза или металлического каркаса бюгельного протеза вызывает декубитальную язву или язву в результате давления. Трофические, или ишемические, язвы могут

334

Экстренная помощь в стоматологии

встречаться на небе в месте ранее проведенной инъекции местного анестетика Инъекция анестетика также может способствовать травма­тическому поражению нижней губы, когда дети начинают кусать ли­шенные чувствительности губы после выполнения стоматологичес­кой процедуры Язвы на слизистой также могут образовываться в результате травмирования острыми краями разрушенных зубов, клам-мерами съемных протезов или при нечаянном прикусывании слизис­той Горячая пища и напитки часто вызывают ожоги слизистой неба с возможным образованием язв Другие повреждения с изъязвлениями случаются при неправильном использовании зубочисток и других предметов, травмирующих слизистую оболочку Обычно в таких слу­чаях основной жалобой является легкая боль, которая усиливается даже при осторожном прикосновении

Клинические данные

Травматические язвы возникают в течение нескольких часов после по­вреждения слизистой Их форма варьирует в зависимости от интенсив­ности травматизации и размера травмирующего агента Язвы в резуль­тате прикусывания щеки обычно имеют овальную форму и слегка вдавлены Они появляются после однократного травмирования, одна­ко, у детей язвы обычно являются результатом привычного прикусы­вания губы (рис 13-1) Травматические язвы имеют желто-серую окрас­ку с венчиком гиперемии Химические повреждения слизистой оболочки имеют менее выраженную клиническую картину Поверхность слизис­той может быть коагулированной или вязкой в зависимости от вида химического повреждения (рис 13-2) Декубитальная язва, возникаю­щая при плохой припасовке протеза, имеет овальную форму и распо­ложена на слизистой альвеолярного отростка в соответствии с граница­ми съемного протеза

335

Глава 13 Острые поражения слизистой оболочки

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику травматической язвы необходимо проводить с афтозным стоматитом, аллергической реакцией, реци-дивирующим герпетическим стоматитом (РГС), опоясывающим лишаем (Herpes zoster), везикулярным стоматитом с кожными про­явлениями, многоформной экссудативной эритемой и эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая (КПЛ) (табл 13-1) Ди­агностика этого состояния не сложна и обычно может быть произведена после тщательного сбора анамнеза и проведения кли­нического исследования Необходимость в биопсии обычно не воз­никает до тех пор, пока нет расхождения клинических данных При микроскопии выявляются признаки неспецифического воспаления и изъязвления поверхностного эпителия

шввашввзшиЕз овзсзшшв

При наличии травматической язвы обычно проводится консерватив­ное лечение Должен быть выявлен и устранен травмирующий фактор и использованы медикаменты местного действия, ускоряющие эпи телизацию и обеспечивающие уменьшение боли Список местных ане стетиков и стероидных препаратов приводится в приложении Зажив­ление травматической язвы происходит в течение 2 недель после устранения травмирующего агента Замедленное заживление заставля­ет врача исключить другие этиологические причины и выполнить биопсию для подтверждения первоначального диагноза