Глава 3. Повреждения коренных зубов ') у

Последующее лечение

Тяжелое повреждение сосудисто-нервного пучка пульпы и периодон-тальной связки при интрузии часто приводит к осложнению в виде внешней резорбции корня (рис. 3-12). Лечение должно быть направлено на предотвращение или уменьшение этого осложнения.

После интрузии зуба с неполным развитием корня без проведения лечения клиническое обследование проводится на 3, 4, 6 неделе и затем через 3, 6, 12 месяцев после травмы для выявления признаков пульпарньк и периодонтальных осложнений и визуальной оценки спон­танной реэрупции. При выявлении рентгенологического просветления или корневой резорбции, канал немедленно очищают и заполняют пастой или порошком кальция гидроксида. Канал очищается и переза­полняется кальция гидроксидом с интервалом 3 месяца в течение 6-12 месяцев до окончательной обтурации. Если по истечении 12 месяцев формирование верхушки не завершилось, описанная процедура про­должается с 3-месячным интервалом до завершения ее формирования.

При интрузии зуба с полностью сформированным корнем и вы­полненной ортодонтической экструзией экстирпация пульпы прово­дится через две недели после повреждения. Затем в качестве временного

iuu экстренная помощь в стоматологии

заполнителя используется кальция гидроксид, как описано в предыду-щем параграфе, с последующей постоянной обтурацией корневого ка­нала.

После выполнения хирургической репозиции зуба при помощи щипцов шина ставится на 7-10 дней. Затем через 2 недели после по­вреждения выполняется экстирпация пульпы и применяется кальция гидроксид, как описано выше, до проведения постоянной обтурации корневого канала.

АВУЛЬСИЯ (ПОЛНЫЙ ВЫВИХ)

Общие сведения

Авульсия представляет собой полное выпадение зуба из зубной лунки и случается чаще у молодых пациентов с упругой периодонтальной связкой, окружающей выступающий зуб. В результате фронтального горизонтального удара зуб полностью дислоцируется, разрываются его сосудисто-нервный пучок и периодонтадьная связка. Чаще наблюдается авульсия верхнечелюстных центральных резцов. Для зубов нижней че­люсти авульсия менее характерна.

Анамнез и клинические данные

Необходимо выяснить, где и когда произошла травма, что было пред­принято по отношению к зубу (очистка, обеспечение сохранности). При реплантации наилучший прогноз обеспечивается при быстром ее вы­полнении, отсутствии загрязнения или повреждения поверхности корня.

При исследовании зуба обращают внимание на его целостность, состояние верхушки, степень загрязнения. Зубная лунка исследуется на наличие периодонтальных заболеваний или переломов ее стенок. При подозрении на перелом выполняется рентгенографическое исследова­ние. Для выполнения реплантации должны отсутствовать периодонталь-ные заболевания и повреждения зуба.

ШВЕЗПШВЕЗШИЕ] ОВВИШШЕЗ

Если врач получил сообщение по телефону о случившейся авульсии несколько минут назад, он должен проинструктировать пациента о не­обходимости очистить зуб под струёй холодной проточной воды с пос­ледующим возвращением его обратно в лунку (табл. 3-8). Затем п.щиент должен прийти к стоматологу, удерживая зуб в лунке при помощи пальца или сомкнув зубы. Если немедленная реплантация невозможна, пациент должен как можно скорее принести зуб к стоматологу, погру­зив его в молоко или изотонический раствор натрия хлорида. Если ра­створа под рукой не оказалось, зуб должен быть доставлен за щекой

101

Глава 3. Повреждения коренных зубов

Таблица 3-8 Неотложная терапия при авульсии

До прибытия пациента к стоматологу он должен быть проинструктирован об одном из следующих действий:

Аккуратно промыть зуб холодной проточной водой или обсосать его и возвратить

обратно в лунку, удерживая пальцем, языком или прикусыванием платка Поместить зуб в емкость с молоком или изотоническим раствором NaCI Поместить зуб за щеку или под язык Завернуть зуб в мокрое полотенце

Врач должен:

Поместить зуб в изотонический раствор; собрать анамнез и провести обследование

Ополоснуть поверхность корня изотоническим раствором или холодной водой и осторожно удалить грязь и осколки с помощью пинцета или ватных щипцов; удер­живать зуб за коронку

Обработать лунку изотоническим раствором

Реплантировать и позиционировать зуб пальцевым давлением; если при этом встре­тилось сопротивление, следует подправить лунку элеватором или плоским инстру­ментом и реплантировать вновь

Устранить окклюзию и рентгенологически верифицировать позицию зуба

Провести иммобилизацию зуба кислотно-травленной смоляной и проволочной ши­ной

Начать антибактериальную терапию (феноксиметилпенициллин)

При контаминации зуба или раны рекомендовано введение столбнячного анатоксина

или под языком. Зуб также можно завернуть в пластиковую упаковку, мокрое полотенце или погрузить в воду.

Сразу по приходу к стоматологу вывихнутый зуб помещают в изо­тонический раствор; затем собирают анамнез и проводят клиническое обследование. Вся поверхность корня ополаскивается изотоническим раствором натрия хлорида, включая апикальную часть пульпы при неполном развитии корня, до полного удаления грязи и осколков ко­сти. Если такая обработка не эффективна, корень аккуратно очищают пропитанной изотоническим раствором марлевой губкой или убирают осколки с поверхности корня пинцетом или щипцами. Во время про­ведения этих и всех последующих процедур коронка удерживается щипцами.

При выполнении реплантации местная анестезия обычно не при­меняется, кроме случаев, когда имеются разрывы мягких тканей, тре­бующие наложения швов. Перед реплантацией сгусток крови вымыва­ется из лунки изотоническим раствором. Затем проводится частичная реплантация при помощи щипцов, которая завершается бережным пальцевым надавливанием в апикальном направлении. Если при этом зуб встречает сопротивление, его удаляют и погружают в изотоничес-

'"- Экстренная помощь в стоматологии

кий раствор Перед следующей попыткой реплантации целесообразно произвести ревизию лунки повторно Деформацию лунки можно устра­нить при помощи прямого элеватора или другого плоского элемента (2) Затем зуб реплантируется описанным выше методом

Правильность выполнения реплантации контролируется рентгено­логически и на основании окклюзии. Разрывы мягких тканей ушивают­ся Зуб иммобилизуется при помощи шины (рис 3-13)

Антибактериальная терапия начинается немедленно с назначения феноксиметилпенициллина Начальная доза - 1 г с последующим при­емом по 500 мг через каждые 6 ч в течение 10 дней Если произошло загрязнение вывихнутого зуба или раны землей, необходимо провести профилактику столбняка и направить пациента на консультацию к те­рапевту

Последующее лечение

Если реплантированный зуб находился вне альвеолы более 2 ч, то в пределах двухнедельного срока после травмы до снятия шины должна быть выполнена экстирпация пульпы независимо от степени формиро­вания корня Обычно шина удаляется через 7-10 дней после репланта-

103

Глава 3 Повреждения коренных зубов

ции На реплантированный зуб накладывается резиновый дамп без при­менения фиксатора

При подготовке дампа делают два отдельных отверстия приблизи­тельно на середине длины шины и совмещают их со щелью (техника щелевого дампирования) Прорезь в дампе подгоняется таким образом, чтобы зуб мог проходить через нее Дамп удерживается на своем месте благодаря размещению его части между последним шинированным и смежным нешинированным зубами

После завершения экстирпации пульпы шина осторожно удаля­ется при помощи высокоскоростного фиссурного или алмазного бора Избыточное манипулирование с реплантированным зубом может выз­вать его смещение, поэтому во время удаления шины зуб должен придерживаться пальцами Сразу после удаления проволоки остав­шийся композиционный материал сглаживается, но остается на ме­сте Он удаляется через несколько недель после окончательного за­живления

Обычно повторная обработка и заполнение канала кальция гидро-ксидом проводятся с 3-месячным интервалом в течение одного года При появлении зубной симптоматики пациент должен сразу прийти к врачу, независимо от времени следующего планового назначения В этом случае канал немедленно очищается и перезаполняется

После проведения в течение одного года временного заполнения канала кальция гидроксидом проводится постоянная обтурация гутта­перчевым штифтом Если реплантированный зуб имел несформиро­ванную верхушку, которая продолжала существовать весь год при выполнении временного заполнения канала, этот процесс продол­жается до формирования адекватного апикального барьера (апекси-фикации)

При вывихе зуба с неполным развитием корня и реплантации в течение 2 ч после травмы экстирпация пульпы не производится до появления признаков некроза пульпы Клиническое обследование вы­полняется ежемесячно до появления признаков завершения формиро­вания корня или пульпарного некроза, врач должен обращать внима­ние на изменение цвета коронки, появление припухлости или формирование свища. Также проводится тестирование на подвижность и чувствительность к перкуссии и пальпации При рентгенографии сле­дят за повышением прозрачности в области периапекса или резорбци­ей корня Если при клиническом обследовании подтверждается нали­чие некроза пульпы или резорбции корня, канал немедленно следует очистить и заполнить кальция гидроксидом Последующая терапия та­кая же, как описано при реплантации зуба, находившегося вне альве­олы более 2 ч

Если после реплантации зуба с неполным развитием корня про­изошло завершение его развития, клиническое обследование прово­дится через каждые 3 месяца в течение года и далее ежегодно В случае появления болевых симптомов между запланированными назначения­ми пациент должен немедленно явиться к врачу