Глава 2 Диагностика и лечение боли дентального происхождения 65

воречивость полученных данных Не следует начинать лечения, пока причина несоответствия не будет найдена

Терапия должна проводиться как указано в разделе по некрозу пуль­пы Очистка канала должна проводиться максимально тщательно Анти­биотики обычно не назначаются

Дополнительные сведения

Вероятные осложнения после проведения лечения — боль и припух­лость Пациент должен быть готов к дискомфорту в течение нескольких дней, особенно если до начала лечения течение процесса было бессим-птомным По возможности, рекомендуется проведение премедикации нестероидньтми противовоспалительными препаратами (ибупрофен) При наличии свищевого хода возможность обострения после лечения зна­чительно снижается

УСТРАНЕНИЕ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЭНДОДОНТНЫХ ПРОБЛЕМ

Интраоперационные проблемы

Анестезия (горячий зуб)

Термин «горячий зуб» подразумевает жизнеспособный зуб с необрати­мым воспалением пульпы, который не вдается полностью обезболить инфильтрационной ми проводниковой анестезией Эта ситуация ха­рактерна для маляров при дефиците времени для лечения В подобных

обстоятельствах для купирования боли полезно внутри пуль парное и внутрисвязочное введение анестетика

Внутрисвязочное (виутрикостное) введение анестетика

Внутрисвязочное введение анестетика обычно рекомендуется как до­полнительная анестезия (6, 7) По этой технике игла № 27-30 прово­дится в десневую борозд вдоль щечной поверхности зубов, скос иглы направлен к кортикальной кости Игла вводится до упора, как показано на рис 2-19, затем, надавливая на поршень, в альвеолярную кость вводится приблизительно 0 2 мл анестетика, что вызывает желаемый эффект Если стандартная анестезия не дает адекватного эффекта, то хорошей альтернативой является внутрисвяэочное введение Для его проведения разработаны специальные шприцы, но существенных от-

-экстренная помощь в стоматологии

личий от проведения инъекции обычными шприцами нет (8, 9). Недо­статками метода являются местная боль после внутрисвязочного введе­ния и вытекание анестетика, которое возникает при введении его в большом объеме.

Интрапульпарное введение анестетика

Интрапульпарное введение анестетика обеспечивает адекватную анес­тезию при вскрытой пульпе, но этот способ требует владения техни­кой его проведения. Как показано на рис. 2-20, в полости зуба проделы­вается маленькое отверстие с помощью круглого бора № 556 или

Глава 2. Диагностика и лечение боли дентального происхождения 67

меньше, что дает возможность ввести через него иглу вплотную к стен­кам отверстия. Игла быстро упирается, повышая давление в полости зуба, и раствор вводится. При этом должно ощущаться определенное сопротивление из-за увеличения давления, важного для распростране­ния анестетика и его действия. При слишком большом отверстии в крыше полости зуба, не позволяющем игле плотно вклиниваться, та­кая же процедура может проводиться в устье каждого канала. Пациент должен быть заранее осведомлен о кратковременном дискомфорте при выполнении манипуляции. Обычно эффект от анестезии наступает не­медленно.

Изоляция зуба

Применение коффердама является важным для предотвращения конта­минации пульпы и неосторожной аспирации или проглатывания эн-додонтических инструментов и должно быть правилом при проведении внутриканальной терапии. Коффердам часто находит применение при тяжелых повреждениях зубов, и существует несколько методов его ус­тановки, которые используются в сложных ситуациях.

В табл. 2-17 перечисляются распространенные кламмеры, использу­емые для изоляции различных зубов. Крылатьга кламмер обычно легок в установке и имеет дополнительное преимущество в виде крылышек, удерживающих коффердам в стороне от зуба и тем самым обеспечива­ющих обзор при фиксации кламмера. Бескрылые кламмеры могут ис­пользоваться при недостатке пространства, например, на вторых верх­нечелюстных молярах в щечном смещении, где близко расположенная ветвь челюсти может выбивать кламмер.

Альтернативной для изоляции сильно разрушенных зубов, имею­щих медиальных и дистальных «соседей», является техника с выреза­нием коффердама (рис. 3-10). При использовании этой техники следу­ет перфорировать два отверстия вблизи от центра резиновой салфетки. Дистанция между отверстиями устанавливается в .зависимости от рас­стояния между смежными зубами. Для создания большего простран­ства между отверстиями используют ножницы. Затем подходящий кламмер располагают листал ьно' и расправляют медиально. Коффер­дам, растягивая над ним, надевают¹ на зубы. Фиксацию коффердама

Таблица 2-17 Фиксаторы, применяемые для нюляцнн
Изолируемый зуб	Предлагаемый фиксатор1
Верхнечелюстной передний Верхнечелюстнои премоляр Веряшечелюстной маляр Нижнечелюстной передний Нижнечелюстной премоляр' Нижнечелюстной моляр	IN» 212, 2 IN» 0', 2 IN» 7, 3, 4, w&a IN» 212. 0,00 № 2, 0. 00 N» 7, 3. 4, w8a

68

Экстренная помощь в стоматологии

проводят флоссами или дополнительным кламмером, располагая его медиально от изолируемого зуба Эта техника наиболее применима на верхнечелюстной дуге, где менее выражена саливация На нижней челюсти труднее контролировать подтекание слюны и обычно требу­ется применение дополнительных изолирующих валиков или закры­тие участка вокруг неплотно прилегающего коффердама с помощью Cavit, Orabase

Обострения меяоду посещениями

На развитие послеоперационных осложнений, требующих допол­нительных незапланированных посещений, оказывают влияние не­сколько факторов В некоторых исследованиях определены обстоя­тельства, помогающие предугадать случаи развития этих осложнений (10-12) Наиболее важными из них являются наличие боли и при­пухлости до операции, некроз пульпы и системная аллергия Среди других факторов выделяются такие, как чрезмерная инструменталь­ная обработка, размер периапикального рентгенологического про­светления, внутриканальное применение лекарств, групповая при надлежность больного зуба (моляры), пол пациента Из всех перечисленных факторов наличие боли или появление припухлос­ти до операции являются наиболее верными признаками, предска­зывающими появление послеоперационной боли Иными словами, если пациент жалуется на боль при первом посещении врача, то существует большая вероятность, что терапия не снимет боль пол­ностью, фактически, проведение терапии может даже усилить сим­птоматику на некоторое время Поэтому пациент должен получить адекватное обезболивание, как можно меньше тревожить зуб в те­чение последующих нескольких дней При наличии припухлости показано назначение антибиотиков

Когда пациент обращается за помощью в незапланированное вре­мя, врач должен провести комплекс неотложных мероприятий, осно­ванный на начальных симптомах и предоперационном диагнозе В сле­дующем разделе рассматриваются действия врача при обострениях после предшествующего некроза пульпы или при ее жизнеспособности Неза­висимо от состояния пульпы при проведении начального лечения сле­дует выключить зуб из окклюзии

Изначально жизнеспособная пульпа

Предыдущая терапия: пульпотомия

Врач должен провести анестезию, изоляцию, определить рабочую длину и провести полную инструментальную обработку канала так, чтобы все остатки пульпы были удалены Следует также определить возможное наличие дополнительных каналов Лечение может усили­вать воспалительный процесс, хотя наиболее вероятной причиной продолжающейся боли являются остатки ткани пульпы после ранее

69

Глава 2 Диагностика и лечение бош дентального происхождения

проводимой пульпотомии Зуб должен быть прикрыт сухим ватным шариком и тщательно временно запломбирован Кроме орошения натрия гипохлоритом, дополнительного применения лекарств обычно не требуется

Предыдущая терапия: пульпоэктомия

Есчи врач уверен, что ткань пульпы удалена полностью (достигнута рабочая длина), и все каналы обработаны, дополнительное препариро­вание может только усугубить воспалительный процесс в периапикальной ткани В этом случае требуется до по т н тельное время для уменьшения воспаления Так как в начале лечения пульпа была жива, дренирование верхушечного очага через полость зуба с педует проводить только по истечении значительного промежутка времени с момента первого по­сещения и ч и при неадекватном временном закрытии из-за возможно­сти микроподтекания слюны в полость зуба При наличии в каналах пульпы необходимо повторное проведение обработки для ее удаления и устранения симптоматики Зуб должен быть прикрыт сухим ватным шариком и тщательно временно запломбирован

Изначальный некроз пульпы

Предыдущая терапия: неполная начальная обработка канала

В этом счучае наилучшим лечением является создание доступа, опре­деление рабочей длины и полное препарирование канала с постоянной ирригацией для удаления остатков пульпы, с последующим прикры­тием сухим ватным шариком и временным пломбированием Если для ирригации иcпoльз^eтcя натрия гипо\лорит или кальция гидроксид, то он может оставляться в канале до следующего посещения

Предыдущая терапия: полная начальная обработка канала

В этой ситуации зуб вскрывают и орошают, дренаж при этом не ста­вится Если предыдущее препарирование канала проведено тщатечьно, дополнительное энергичное его проведение не рекомендуется из-за возможности чрезмерного расширения канала с усугублением воспа­лительного процесса Как указывалось в предыдущем разделе кальция гидроксид также можно оставлять в канале до следующего посещения Зуб должен быть адекватно временно закрыт и оставление его в откры­том виде недопустимо При начальном диагнозе некроза пульпы уве­личивается потенциальная возможность обострения с появлением боли и припухлости после проведения начальной инструментальной обра­ботки Это происходит в результате увеличения количества микробов в зубном канале При возникновении обострения зуб доджен быть по­вторно вскрыт и проведено дренирование для оттока экссудата, при наличии которого следует назначить соответствующие антибиотики

При обострении, требующем незапланированного визита к стома­тологу, первостепенной задачей является контроль над болью Необхо-

70

Экстренная помощь в стоматологии

димо сразу снять приступ боли, чтобы дать пациенту возможность от­дохнуть как физически, так и морально После выяснения причины появления боли должна быть произведена анестезия Для длительного обезболивания следует применять анестетик длительного действия, например, бупивакаин Хотя анестезия еще действует, пациент должен начать прием противовоспалительных аналгетиков для снижения вос­палительного процесса и дальнейшего контроля над болью. В гл 14 при­водится более подробная информация по выбору и использованию противовоспалительных аналгетиков

Постпломбировочные проблемы

Немедленно после пломбирования

Сразу после обтурации каналов их пространство становится недо­ступным Поэтому важно, чтобы врач не заполнял каналы до исчез­новения симптоматики Однако даже строгое соблюдение этого пра­вила не гарантирует отсутствие обострении процесса после пломбирования Возможны два основных типа обострения только боль и боль с припухлостью В табл 2-18 приведено лечение каждого

Таблица 2-18 Лечение неотложных постобтурационных осложнений

Симптомы	Потенциальная причи­на	Лечение	Время
Спонтанная боль без	Первой причиной	Исследование и при	Процесс дол­
припухлости,чув­	является воспале­	необходимости,	жен начать
ствительность при	ние в периапикаль-	уменьшение окклю­	разрешаться
пальпации и перкус­	ных тканях в резуль­	зии, применение	в течение 2-3
сии	тате чрезмерной	пролонгированных	суток
	обработки или вы­	анестетиков и несте-
	давливания избыт­	роидных противовос­
	ков пломбировочно­	палительных препа­
	го материала в	ратов
	периапикальную зону
Спонтанная боль с	Инфекция и воспале­	Исследование и, при	Может потре­
припухлостью,чув­	ние в периапикаль-	необходимости,	боваться 3-5
ствительность при	ныхтканях	уменьшениеокклю	дней для
пальпации и перкус­		зии,применение	разрешения
сии		антибиотиков,	процесса
		пролонгированных
		анестетиков и несте-
		роидных противовос­
		палительных препа­
		ратов, разрез и
		дренирование