Глава 11

Диагностика и лечение острой патологии височно-нижнечелюстных суставов и жевательной мускулатуры

Jeffrey P. Okeson

Разговор о неотложных стоматологических проблемах был бы не завершенным без рассмотрения острой боли и дисфункции мышеч-но-скелетных структур Острая боль и дисфункция жевательной си­стемы довольно часто встречаются в стоматологической практике. В большинстве случаев при проведении соответствующей консерва­тивной терапии эти состояния могут быть быстро и полностью ку-пированы Проведение необходимой терапии возможно только после постановки правильного диагноза, что является наиболее важной задачей при любых состояниях, сопровождающихся болью в жева­тельных мышцах.

Термин «височно-нижнечелюстные нарушения» используется для описания мышечно-скелетных болей и дисфункции жевательного ап­парата. Хотя существует много типов височно-нижнечелюстных рас­стройств, в данной главе внимание акцентируется только на часто встречающихся проблемах, с которыми клиницист может сталки­ваться в своей повседневной практике В большинстве случаев пра­вильные действия врача могут привести к быстрому устранению ос­трых нарушений В случае сохранения острой симптоматики можно сделать вывод о патологии другого рода, требующей иного лечения При наличии хронических симптомов височно-нижяечелюстных на­рушений следует обратиться к другим более подробным источникам информации (1).

Острая симптоматика, связанная с мышечно-скелетными струк­турами жевательной системы, делится на две общие категории: пер­вая из них связана с жалобами со стороны мышечного аппарата, дру­гая обусловлена внутрисуставными проблемами Так как диагностика и лечение этих заболеваний различны, они будут рассмотрены от­дельно друг от друга.

Глава 11. Патология височно-нижнечелюстных суставов 283

ОСТРЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ

Существуют три общих состояния, которые могут рассматриваться как острые расстройства височно-нижнечелюстных суставов: травматичес­кий капсулит, переднее невправленное смещение суставного диска (зак­рытый замок) и передний вывих (открытый замок).

Травматический капсулит

Общее описание

Капсулярная связка, окружающая височно-нижнечелюстной сус­тав, состоит из коллагеновых волокон. Эти волокна имеют опреде­ленную длину и, как любая связка, обеспечивают ограничение под­вижности сустава. Если мыщелок пытается сдвинуться в боковом направлении, капсулярная связка противостоит этому усилию При значительной нагрузке она может повреждаться. За повреждением ткани обычно следует воспалительный ответ. Воспаление капсуляр-ной связки в результате такой травмы носит название травматичес­кого капсулита.

Особенности анамнеза

Наличие в анамнезе травмы лица или челюсти имеет наибольшее зна­чение в диагностике травматического капсулита (табл. 11-1). Травма точ­но связана по времени с началом заболевания. Сразу после травмы па­циент часто жалуется на затруднения при открывании рта и жеваний Боль обычно тупая, ноющая и носит постоянный характер. Она чаще локализуется в переднем отделе околоушной области и усиливается при жевании. Многие пациенты отмечают потерю контакта между зубами на стороне повреждения. Это состояние известно как «острое наруше­ние прикуса» и развивается в результате отека ретродисковых тканей (позади мыщелка), которые оттесняют мыщелок вперед из его нор­мального положения в суставной ямке (рис. 11-1). Такое переднее сме­щение мыщелка нарушает окклюзию на стороне повреждения. В то же время в области фронтальных зубов на противоположной стороне от­мечается плотный контакт.

Клинические данные

После травмы важно оценить характер и тяжесть повреждений мягких тканей и костей (табл 11-1). Такие повреждения костей, как перелом верхней или нижней челюсти (включая перелом мыщелка), часто при­водят к значительному нарушению прикуса одновременно с наруше­нием открывания рта Для исключения повреждения костных структур и зубов после травмы должно проводиться рентгенологическое иссле-

284

Экстренная помощь в стоматологии

дование. Переломы костей и зубов должны быть выявлены незамедли­тельно для проведения соответствующего лечения.

После оценки и проведения лечения повреждений твердых и мяг­ких тканей следует исключить травматический капсулит. Для данной патологии характерна значительная болезненность над поврежденным суставом, определяемая пальпаторно. Боль обычно усиливается при

Таблица 11-1 Травматический капсулит

Анамнез

Травма лица/челюсти

Тупая, постоянная боль (в околоушной области)

Боль, усиливающаяся при движении челюсти

Ограничение открывания рта (из-за боли)

Острое нарушение прикуса Клинические данные

Болезненность при пальпации в околоушной области

Боль при функциональной нагрузке челюсти

Ограничение открывания рта (<40 мм)

Ограничение боковых движений (из-за боли)

Болезненность при сжатии челюстей Неотложная помощь

Ограничение функции челюсти (покой)

Щадящая диета (ограничение жевательной нагрузки)

Исключение парафункций

Аспирин или другие нестероидные противовоспалительные препараты

Периодическое применение холода

Влажные горячие компрессы

Достижение мышечной релаксации (если необходимо при остром нарушении прикуса)

285

Глава 11. Патология височно-нижнечелюстных суставов

открывании и закрывании рта Часто максимальное открытие рта огра­ничивается 40 мм и менее Из-за боли также ограничиваются боковые движения челюсти. При наличии острой травмы пациенту удается сом­кнуть коренные зубы только при значительном усилии. Однако часто это бывает слишком болезненным, поэтому пациент избегает таких усилий.

Дифференциальная диагностика

Если в анамнезе у пациента была макротравма лица или челюстей, врач сталкивается с необходимостью оценки состояния всех тканей че-люстно-лицевой области, как твердых, так и мягких. При этом долж­ны быть выявлены все переломы костей и зубов и проведено соответ­ствующее лечение. Боль в околоушной области может быть связана с повреждением околоушной слюнной железы, верхнечелюстной пазухи или уха, поэтому эти повреждения должны быть исключены.

Иногда боль может быть воспринята как суставная при воспалении окружающих тканей Например, инфекция наружного уха (наружный отит) может иметь внезапное начало и приводить к появлению боли в области височно-нижнечелюстного сустава Для исключения диагноза наружного отита врач должен тщательно осмотреть ухо Если в области наружного слухового прохода имеется отечность, и он закрыт, можно предположить заболевание уха Мягкое надавливание на козелок или ушную раковину может провоцировать сильную боль, что является важным диагностическим критерием наружного отита. Кроме того, на чало наружного отита не связано с травмой.

дВИаШВЕЗШЕЗЕ D[!QQ[I][BE3

После исключения перелома мыщелка обследуют мягкие ткани сустава Лечение повреждений проводится в соответствии с тяжестью симпто­матики (табл. 11-1). Если нет значительных изменений подвижности сустава и боль минимальна, пациенту просто рекомендуют уменьшить нагрузку на суставы, перейти на «мягкую» диету и обеспечить покой челюсти на 2 недели. Пациенту следует напомнить, чтобы он не пользо­вался жевательной резинкой и, при возможности, уменьшил любую другую парафункциональную активность челюсти Пациент должен быть предупрежден о необходимости обращения к врачу при любом усиле­нии болей Плановый визит для повторной оценки состояния в дина­мике назначается через 2 недели

Пациенты с сильной болью и значительным ограничением под­вижности сустава должны быть более детально обследованы на предмет острого нарушения прикуса Если наличие последнего не подтвержда­ется, лечение должно включать обезболивающие и противовоспали­тельные препараты для купирования болевого синдрома. При этом пре­паратами выбора являются аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства. В первые Э4-36 ч после травмы на об­ласть сустава можно прикладывать лед на 5 минут с 15-минутными

286

Экстренная помощь в стоматологии

интервалами (рис. 11 -2). Через 2-3 дня использование льда прекращают и в течение дня многократно прикладывают горячий влажный комп­ресс. Открывание рта и движения нижней челюсти возможны в преде­лах, определяемых отсутствием боли.

Пациенты с выраженным болевым синдромом и острым наруше­нием прикуса могут нуждаться в проведении дополнительной терапии. Как было указано выше, острая травма позадидисковых тканей может вызывать появление припухлости, временного смещения мыщелка слег­ка вниз и вперед. Это приводит к невозможности смыкания боковых зубов на стороне повреждения. При попытке сомкнуть боковые зубы появляется боль из-за передачи усилия на воспаленные позадидиско-вые ткани. В такой ситуации рекомендуется применение аппарата, по­зволяющего переместить нижнюю челюсть в положение центра окклю­зии и способствовать мышечной релаксации, чтобы исключить травму ретродисковых тканей. Такой подход особенно обоснован при наличии у пациента бруксизма. Аппарат должен создавать удобное положение нижней челюсти в состоянии смыкания зубов. С исчезновением острых симптомов ретродисковые ткани возвращаются к норме, позволяя мыщелку вернуться в обычное положение. В этом случае необходима коррекция аппарата.

Последующее лечение

После купирования боли и воспаления пациент должен быть обследо­ван на наличие остаточных симптомов и дисфункции. Восстановление нормального объема движений в суставе должно быть завершено как можно раньше во избежание развития интракапсулярного фиброза, который может привести к вторичному кровотечению в полость сустава (гемартрозу). Любые остаточные изменения в мыщелково-дисковом ком­плексе (щелканье сустава) должны динамически наблюдаться. Если сим­птоматика смещения диска становится очевидной, может появляться необходимость в проведении дополнительной терапии (1).