28. Спецификалық (телімді) иммунотерапия және иммунопрофилактика

Иммунотерапияның емдік әсері - организмнің арнайы қорғаныс күштерін белсендіру. Антигендерді денеге қайталап кіргізу фагоцитозды 3-4 есе күшейтіп, антиденелердің титрін көбейтеді. Жасуша ішіндегі қоздырушыларды құрту Т-киллерлердің белсенуімен жүреді. (Н.Д. Беклемишев, 1980).

Д.С. Нугманова (1975) баяу жүретін аллергияны емдегенде арнайы антигенге сезімталдығы жоғары Т-лимфоциттері көбейген.

Вакцинотерапияға өлі вакциналарды, анатоксинді және әр түрлі жолмен бөлініп алынған микроб антигендерін (БЦЖ, бруцеллин т.б.) қолданады. Науқастан бөлініп алынған микробтан жасалған аутовакцина жақсы емдік нәтиже береді. Вакцина жұқпалы ауруларда әрқашан антибиотикпен бірге тағайындалады. Вакцина аурудың (бруцеллез, туляремия, дизентерия, токсоплазмоз) созылмалы түрінде немесе бактерия сақтаушылықты (іш сүзегі) емдеуге (немесе алдын алуға) қолданылады.

Вакцинаның тағы бір емдік әсері гипосенсибилизацияға байланысты. Ол организмнің инфекциядан тез тазаруына байланысты және вакцинальды «стресс» реакциясының әсерімен бүйрек безі глюкокортикоидтердің синтезін көбейтіп, қабыну процестерін азайтып, клиникалық сауығуға әкеледі. Гипосенсибилизация ұзаққа сақталмайды. Вакциналдық реакция эндогендік интерферонды және басқадай цитокиндердің шығуын ынталандырады. Вакцинотерапия созылмалы стрептококк (тілме), стафилококк инфекцияларында жақсы нәтиже берген (Н.Д. Беклемишев). Бірақ аллергиялық реакцияның деңгейінің төмендеуі ұзақ емес, кейін қайта көтеріліп кетеді. Вакцинамен емдеген бруцеллез ауруларының Бюрне сынамасы және серологиялық реакциялары көп жылдар бойы оң болып сақталады (К.А. Жұманбаев).

Вакцинаның емдік нәтижесі оны организмге енгізу жолына да байланысты: көк тамырға, тері ішіне, электрофорез арқылы, т.б. Тері ішіне беру стресс реакциясын бермейді, ал иммундық реакцияның жоғары болатыны ертеден белгілі (П.А. Алисов,1932). Алисовтың басқаруымен бруцеллез, дизентерия, токсоплазмоз ауруларына тері ішіне; іш сүзегін, скарлатинаны электрофорез әдісімен науқастардың сауығу кезінде тағайындалған вакцина олардың рецидивтерін 5 есе азайтқан. Қазір иммунитет дұрыстайтын дәрілердің көбеюімен вакцинаға деген ықлас төмендеген. Бірақ иммунокорректорлар жақсы нәтиже бермегенде, вакцина қолданылуы керек. Әсіресе созылмалы және баяу жүретін инфекцияларды вакцинамен емдеудің келешегі бар.

28.1. Спецификалық (телімді) иммунопрофилактиканы жүргізудің қағидалары

Арнайы иммунопрофилактика жақсы нәтиже беру үшін мына жағдайларды білу керек. Вакцина препараты зиянсыз, иммуногенді болуы керек. Бұл жағдай препараттың қалай әкелгеніне және қайда сақталуына байланысты. Полиомиелитке қарсы тірі құрғақ вакцина –15-20^оС сақталса 6-ға дейін жарамды, -4-8^оС сақталса –3 ай, +22^оС-14 күн.

Полиомиелитке қарсы тірі сұйық вакцина +20^оС-та сақталса 2 ай ғана жарамды, +4-8^оС-та 6 айға, +22^оC –21 күнге жарамды. Егер вакцина мұздатқышта сақталмаса, аязда қатса, этикеткасы жоқ, немесе түсі өзгерсе оны қолдануға болмайды. Препараттың дозасы кісінің жасына, бұрын егілген-егілмегеніне т.б. байланысты.

Бірінші иммунизацияда вакцинаның неше рет егілуін дұрыс өткізу қажет. Біріншілік иммунизация 2-3 егуден тұрады. Ревакцинация 6-12 айдан немесе бірнеше жылдан кейін жүргізіледі. Егерде бірінші иммунизация толық жүргізілмесе, ревакцинациядан жақсы иммунитет дамымайды.

Анигендерді (вакциналарды) егудің арасы оптимальды ұзақ болып, келесі егу антиденелердің максимальды синтезделу кезіне немесе алғашқы егудің уақытша рефрактерлік кезеңіне кез келмеуі керек. Антиденелер көп болса, вакцинаның белсенділігін жояды.

Әлсіздендірілген вакцинаны және анатоксинді қайталап егу аралығы 30-45 күн. Сорбциялі препараттардың иммунитет дамытуына 2 айдан көп уақыт керек. Вакциналды процестің ұзаққа созылуы эпидемиялық жағдайға сәйкес келмеуі мүмкін.

Вакцинаға иммунитетінің деңгейі егу жолына да байланысты. Парентеральды, энтеральды, аэрозольды егу жолдары бар. Солардың ішінде вакцинаны инесіз ағызып енгізетін әдістің келешегі зор.

Вакцина алатын кісінің жасының да маңызы зор. Нәресте өмірінің бірінші айларында иммуногенез жүйесінің морфологиялық және функциялық жетілмегендігінен М-иммуноглобулинін аз мөлшерде құрады. Бұл кезде күрделі ферменттік өңдеуден өтпейтін, организмде көп уақыт сақталатын вирусты және денелік антигендер иммунды қабілетті клеткаларды біртіндеп дамытады. Әлсіздендірілген вакцинаның аз дозасы (көкжөтелдің) жас балалардың иммунологиялық инерттілігін бұза алмайды. Ал үлкен дозасы иммунитетті тежейді. Жас балалар иммунитеті жетілгенше, бейспецификалық қорғаныс факторлары да көп уақыт басыңқы болғандықтан, гриппен басқадай респираторлы және стафиллококк ауруларымен жиі ауырады. Балалар күрделі әлсіздендірілген вакцинаға жасы 6 айға, ал кейбіреуі бір жасқа толғанда ғана иммундық жауап береді. Қартайғанда лимфоидты мүшелердің инволюциясымен иммуноглобулиндердің (М және А) синтезі азайып, аутоиммунды өзгерістер дамиды.

Вакцинальдық иммунитетке анасының иммунитетінің әсері бар. Жүктілік кезінде плацента арқылы ұрыққа анасының қанынан қызылша, көкжөтел, полиомиелит, дифтерия, сіреспе, шешекке қарсы антиденелер өтеді. Бұл антиденелер IgG класына жатады және нәрестені өмірінің бірінші айларында ауырудан қорғайды. Бала туғаннан кейін бұл антиденелер организмнен біртіндеп ыдырап шығып, 6-12 ай ішінде таусылады.

Нәрестелер туғаннан кейін 6 ай ішінде анасынан алған антиденелердің титрі жоғары болса, еккен вакцинаны бейтараптап, иммунизацияның нәтижесін төмендетеді. Шешек, полиомиелит, қызылшаға қарсы егетін тірі вакциналар бейтараптаға тез түседі. Ана антиденелерінің титрі 1:16-1:32 болғанда, олар бейтараптанады. Аналық антиденелердің титрі 1:60, одан жоғары болса, көкжөтелге, 0,32 ХӨ/мл болса, дифтерияға, сіреспеге қарсы егу нәтижесі нашарлайды. Егерде аналық антиденелер титрі төмен болса, (1:10-1:80 көкжөтел, 0,8-0,16ХӨ/мл дифтерия, сіреспеде) егу антиденелерінің өнімі жоғары болады.

Туа және жүре пайда болған иммундық тапшылықтар да вакцинальдық иммунитеттің нашар құрылуына себеп болады. Мысалы, иммундық реактивтілігі төмен пациенттерге вакцинаның дозасы көптеп алынып, егу аралығы қысқа болуы керек. Ал реактивтілігі жоғары пациенттерге, керісінше – вакцина дозасы аздап алынып, егу аралығы ұзартылады. Жалпы немесе Т-жүйесі иммунитетінің тапшылығында вирустарға қарсы вакциналарды еккенде, вакциналық вирустар денеге тарап кетеді және иммунокомплексті аурулар дамиды. Брутон типті агаммаглобулинемияда бактериальды вакциналарды егу нәтижесіз. Вирусты вакциналар (қызылша, паротит т.б.) оларда иммунитет құра алады.

Т- және В-жүйесі иммунитетінің қосылған иммундық тапшылығында вакцинация жүргізуге болмайды. Гипо- және дисиммуноглобулинемиялы балалардың иммунитет құратын қабілеті төмен. Бірақ олар егу реакцияларын көп береді. Егерде оларды эпидемиялық жағдайда байланысты егу керек болса, әуелі иммунитет кемшілігін орнына келтіретін ем жүргізіп, иммундық тапшылықтың және басқа қосымша аурулардың көріністері болмаса ғана вакцинация өткізу керек.

Балалардың макрофагальдық жүйесі нашар немесе толық жетілмесе Т-тәуелді антигені бар препараттарға вакцинальдық нәтиже болмайды. Бұларды, мүмкін болса, Т-тәуелсіз полисахаридтық антигендермен еккен жөн.

Бір ауруға қарсы вакцинация жүргізгенде эпидемияны тоқтату нәтижесі ауыруға бейімділігі бар елдің көпшілігін қамтуға байланысты болады: тұрғындардың 90-95%-ын еккенде өте жақсы нәтиже, 80% -ын еккенде қанағаттанарлық, егілгендердің саны 80%-ға жетпесе – нашар нәтиже; егілгендердің саны 50%-ға жетпесе, эпидемияға қарсы ешқандай нәтиже болмайды.

Иммунизацияның нәтижесі - егу өткеннен кейін ұжымдағы эпидемиялық жағдайға қандай әсер етуіне байланысты бағаланады. Қоздырушылардың айналада кеңінен таралуы және олардың егілген ұжымға кіруі вакциналық иммунитетті белсендіреді. Мұны қосымша көзге түсе бермейтін иммунизацияны белсендіоетін бустер-әсер дейді. Егерде ауру жұғуы көп болмаса, вакциналық процесті көтермейді; ал қоздырғыш көптеп жұқса, еккендер де ауыруы мүмкін.

Ауыр анамнезі бар балаларды (шешесінің жүктілігінің патологиясы, туу жарақаты, жүктілік ішіндегі және нәресте кезіндегі инфекция, жиі ауыратын және аллергиясы барлар, бұрынғы еккенге аса қатты реакция бергені т.б.) жеке үлгімен немесе арнайы дайындықтан өткен соң егеді. Ол үшін зертханада көкжөтелге, дифтерияға, сіреспеге, қызылшаға, полиомиелитке қарсы арнайы антиденелерді, вакцина антигендерімен және парааллергендермен (стафилококк, стрептококк, ішек таяқшасы, протей, т.б.) лейколизис реакциясын, иммуноглобулиндерді (G,A,M), лимфоциттердің әр түрлі антигендермен және митогендермен РБТЛ қабілеттерін анықтайды. Осы анализдердің қортындысы төмендегідей: Баланың иммунитеті жақсы, иммунизацияның (егудің) керегі жоқ. Баланың иммунитеті жоқ, денсаулығы бойынша егу керек. Бала бір аллергенге лейкоцитолиз реакциясының көтеріңкі көрсеткішін (>0,2<0,3), шамалы дисиммуноглобулинемия берді. Егерде аллергиялық көріністері және егуге басқадай кері көрсеткіштері болмаса, жеке жоспармен (төменгі дозасымен) егіледі.

Вакцина штаммалары мен парааллергендерге сезімталдығы өте жоғары екені (лейкоцитолиз 0,3-0,45), анық гипо- және дисиммуноглобулинемия (кейбір иммуноглобулин фракциясының төмендеуі немесе қалыптан тыс 2-3 есе көбеюі), РБТЛ басылғаны (белсендірілген клеткалардың саны 50%-ға жетпейді) анықталды. Мұндай жағдайда балаға егу жүргізілмейді. Егуді жүргізуге болатынын немесе болмайтынын шешу үшін әуелі (десенсибилизациялы, антимикробты, иммунитет дұрыстайтын) емдеу курсын өткізіп, баланы қайтадан тексергеннен кейін анықтайды. Н.Ф. Снеговая (1997) әр түрлі біріншілік иммундық тапшылығы бар 4-14 жастағы балаларды анатоксинмен, өлі вакцинамен егудің зияны жоқ екенін көрсетті. Антиденелердің шығуы жоқ немесе шамалы (Х-тіркелген агаммаглобулинемия, жалпы әртүрлі гипоглобулинемия, Ig M мен қосылған гипоглобулинемияда) вакцинацияның зияны жоқ, бірақ нәтиже жоғары емес. Антиденелер жартылай жетіспейтін иммундық тапшылығы (селективті IgА жетпеуі, нәрестелердің транзиторлы гипогаммаглобулинемиясы) спецификалық антиденелердің синтезі қалыпты.

Жартылай қосынды иммундық тапшылықтарда (атаксия-телеантиэктазия, Вискот-олдрич синдромы, Блюм синдромы) және фагоцитарлық ақаулықтарда (созылмалы грануломатозды ауру) – арнайы антиденелердің синтезі бұзылмайды. Гипер Ig Е синдромды балалар дифтерия-сіреспе анатоксинімен еккенде арнайы антиденелер құрамайды.

Ілкі иммундық тапшылықтары бар балалар АКДС, АДС, АДС-М-ның поствакциналды асқынуларының қауіпті тобына жатпайды. Антидене құрылуының тым көп жетімсіздігінде қауіп вакцинацияның нәтижесіздігінде, керек болса, оларға пассивті иммунизация жүргізу керек.

Ілкі иммундық тапшылықта асқынулар тірі вакциналарға пайда болады (БЦЖ еккенде ошақты БЦЖ-ит, созылмалы гранулематоз ауруында, агаммаглобулинемияда, тірі полиовакцинаға қосылған полиомиелит және т.б.). Осы себепті ілкі иммундық тапшылығында тірі вакцинаны қолдануға болмайды.

ІІІ тарау. АЛЛЕРГОЛОГИЯ