29.2. Гиперсезімталдық реакциялары

Гиперсезімталдық реакциялары сенсибилизациясы бар организмнің антигенмен кездесуінің басынан бастап аллергиялық реакцияның пайда болу (клиникалық көріністеріне) мезгіліне байланысты, (аллергиялық реакциялары) үш түрге бөлінеді:

1. Гиперсезімталдықтың жедел түрі (ГЖТ) – 15-20 мин. дамиды (ерте басталатын жедел аллергиялық реакция).

2. Кеш басталатын жедел аллергиялық реакция – ГЖТ – 4-6 сағат ішінде дамиды.

3. Аллергиялық реакцияның баяу түрі – ГБТ – 48-72 сағат ішінде дамиды.

19-кесте. Аллергиялық реакциялардың түрлері

(П. Джеллу және Кумбс 1964)

№	Реакцияның аты	Реакцияның иммундық механизмі
	Анафилакциялық	ІgE және сирек ІgG антиденелерімен
	Цитотоксикалық	ІgE және ІgМ антиденелерімен
	Имундық комплекспен ұлпалардың зақымдануы (Артюс феномені)	ІgE және ІgМ антиденелерімен
	Гиперсезімталдықтың баяу түрі	Сенсибилизациясы бар лимфоциттер

Гиперсезімталдықтың жіктелуі бесінші түрімен толықтырылды. Гиперсезімталдықтың І,ІІ,ІІІ және ІV-түрлерінің негізі аллерген мен антиденелердің қарым-қатынасына байланысты, ал V-түрі организмдегі үстінде арнайы антиген танитын құрылысы мен сенсибилизациясы бар лимфоциттермен жүреді.

1. Гиперсезімталдықтың анафилакциялық реакциясының түрі.

Организмде аллергенге қарсы IgE-ге жататын антиденелер құрылады, олардың ұлпа базофилдеріне (мес клеткаларына) және шеткі қан базофилдеріне өте жақын туыстығы (аффиндігі) бар. Аллерген организмге бірінші түскенде, оны антиген ұсынатын клеткалар (макрофагтар, В-лимфоциттер, дендриттік клеткалар) ұстап алып, қорытылады (процессинг). Лизосомальдық ферменттердің әсерімен аллергендер пептидтерге бөлшектеніп, олар гистосәйкестіктің басты комплексі молекуласының пептидбайланыстыратын бороздасына орналасып, антиген ұсынатын клеткалардың үстіне шығарылып, антигенді айыру үшін Т-хелперлерге беріледі. Белгілі бір себептермен антигенді Т- хелпер-2 таниды (11-сурет ).

Антигенді таныған Т-хелперлер-2 белсеніп, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-3 және басқа цитокиндер шығарады. Интерлейкин -4-тің екі функциясы белгілі.

2. Базофилдер ИЛ-4, ИЛ-3-дердің әсерімен көбейіп, олардың үстіндегі IgE-нің Fс-бөлшегіне байланысатын рецепторлары да көбейеді. Иммуноглобулин Е (реагин) ұлпа және қан базофилдерімен байланысады. ИЛ-5, ИЛ-3 цитокиндерінің әсерімен эозинофилдер белсенеді: олардың миграциялық және биологиялық белсенді заттарды өндіру қасиеттері күшейеді, өмір сүру мезгілі де ұзарады. Эозинофилдердің үстінде эпителийге және эпителий аралық клеткаларға байланыстыратын көптеген адгезия молекулалары пайда болады.

Арнайы аллерген организмге қайта түскенде иммуноглобулин Е мен байланысады. Аллерген үстіндегі екі IgE молекуласы бар (Fав-фрагментін) базофилдерді байланыстырып (екі түрінде) дегранулацияға шалдықтырады. Базофилдерден тромбоцит белсендіретін фактор, гистамин, лейкотриендер, простагландиндер, т.б. бөлініп шығады. Биологиялық белсенді заттардың шығуының әсері:

1. Тромбоциттердің белсенуімен серотонин бөлініп шығады;

2. Комплементтің белсенуімен анафилотоксиндер – С3а және С5а пайда болады, гемостаз белсенеді;

3. Гистамин бөлініп шығады, тамырлардың өткізгіштігі үлкейеді;

4. Лейкотриен мен простагландиндердің (ПГ2 альфа) әсерімен тегіс салалы бұлшықетінің жиырылуы күшейеді. Бұлар жедел кезең реакцияларын, оның клиникасын қамтамасыз етеді. Симптомдары – түшкіру, бронх жиырылуы, қышу және көз жасын ағызады.

Медиаторлар аллергиялық реакция кезінде базофилдерден бөлініп шығады және клетка мембранасының арахидон қышқылы ыдырағанда фосфолипаза А2-нің әсерімен жаңадан құрылады.

Аллергиялық реакцияның жедел түрінде эозинофилдердің қатысуы екі функциямен сипатталады.

1. Эозинофилдер шығаратын медиаторлар-катионды белок, пероксидаза, нейтротоксин, тромбоцит белсендіретін фактор, лейкотриендер және басқалар. Бұл медиаторлардың әсерімен кеш пайда болатын симптомдар дамиды: клеткалардың қабынуы, эпителийлер зақымдануы, бронх жиырылуы, жалқық гиперсекрециясы.

2. Эозинофилдер аллергиялық реакцияны басуға, зақымдануды азайтуға қарсы бірнеше заттар шығарады:

а) гистаминаза – гистаминді ыдыратады;

б) арилсульфатаза – лейкотриендердің белсенуін басады;

в) фосфолипаза Д – тромбоцит белсендіретін факторды бейтараптайды;

г) простагландин Е – гистаминнің бөлінуін азайтады.

Сөйтіп, аллергиялық реакцияның 1-түрінде қорғаныс механизмі анық көрінеді. Реакцияның басы аллергендердің белсенуін басуға, элиминацияға бағытталған. Екінші кезеңде шыққан медиаторлардың фукцияларын басады.

Гиперсезімталдықтың патофизиологиялық стадиясының сипаттары:

1. микроциркуляторлық жолдарында өткізгіштік күшейеді;

2. тамырлардан сұйық шығып кетеді;

3. ісік дамиды;

4. шырышты секреттердің өнімі күшейеді.

Клиникасы бронх демікпесімен, ринитпен, конъюнктивитпен, есекжеммен, Квинке ісігімен, терінің қышынуымен, диареямен, қанда және секреттерде эозинфилдердің көбеюімен байқалады. Аллергия реакциясының бірінші түрін қоздыратын аллергендердің молекула салмағы 10-70 кД болуы керек, өйткені, сонда ғана IgE өнімі болады.

Егер аллергеннің молекула салмағы 10 кд-дан аз болса, мес клеткасының үстінде IgE-нің екі молекуласын байланыстыра алмайды, аллергиялық реакция жүрмейді. Аллергеннің молекула салмағы 70 кД-дан жоғары болса, олар зақымданбаған шырышты қабықтан өте алмайды.

Гиперсезімталдықтың 1-түріне анафилаксия жатады. Анафилаксия термині-«ана»-жоқ, «филаксия»-қорғаныс (қорғаныс жоқ) деп аударылады.

20-кесте. Анафилаксияға қатысы бар медиаторлар

Медиатор	Биологиялық әсері
Гистамин	Капиллярлардың вазодилятаторы ішектің, жатырдың, бронхтардың тегіс салалы бұлшықет констрикторы.
5-гидрокситриптамин (5-ГТ)	Ілкі қан тамырлары жиырылады, өткізгіштігін ұлғайтады, тегіс салалы бұлшықет жиырылады.
Простагландиндер	Мес және базофил клеткалары шығарады, констриктор, дилятатор.
Лейкотриендер (ЛТА, ЛТВ, ЛТС, ЛТД, ЛТЕ)	Капиллярларды кеңейтіп, өткізгіштілікті күшейтеді, әсері гистаминнен күшті.
Белсендіруші фактор	Тромбоциттер вазоактивті аминдерді шығарады.
Эозинофилдерге және нейтрофилдерге хемотаксистік фактор	Анафилаксия кезінде қабыну ошағына эозинофилдерді және нейтрофильдерді жинайды.
Брадикинин	Гистаминнен күшті вазодилятатор және тамырлардың өткізгіштілігін көбейтетін белсенді зат.

Анафилаксия шектелген немесе денеге жайылған болуы мүмкін: ол медиаторлардың бір ұлпаға немесе қанға шығуына байланысты. Шектелген (локалды) түрлері (шөп қызбасы, аллергиялық демікпе, есекжем, тағам аллергиясы) жиі. Бірақ денеге жайылған түрлері де (дәрілердің аллергиялық реакциялары, мысалы, пенициллиге) кездеседі.

Атопиясы бар пациенттерде тұқымқуалайтын гиперсезімталдыққа бейімділік болады. Ел арасында атопия өте жиі, 15-20%-ға жетеді.

Гиперсезімталдықтың 1-түрін емдеу үшін антигистаминдік препараттар (этилендиаминдер, эталонаминдер, алкиламиндер), олардың ішінде этанол және алкиламиндер тобы (димедрол, бенадрил, хлортриметон, телдрин, диметан, актифед т.б.) жиі қолданылады. Бронхты кеңейту үшін және мес жасушаларының дегранулациясын азайтуға -адренергиялық препараттар пайдаланылады.

ІІ. Гиперсезімталдық реакциясының цитотоксикалық түрі. Бұл түрде аллергиялық реакция иммуноглобулин G (IgG4-тен басқасы) және IgМ-мен жүреді. (12-сурет).

Аллергендері – аутоантидене қасиетіне ие болған табиғи жасушалар (мысалы, зақымданған қан жасушалары) және жасуша сыртындағы құрылыстар, (мысалы – бүйрек шумағының базальды мембранасы).

Жасушалардың аутоантигендік қасиетіне ие болу себептері:

1. клетка антигендерінің құрылысының өзгерістері;

2. мембрананың зақымдануымен жаңа «жасырын» антигендердің пайда болуы;

3. антиген + гаптен комплексінің құрылуы.

Иммунды жауабында IgG және IgМ өнімі шығып, өзінің F(ав)2 – фрагменттерімен клетка антигендерімен байланысады, иммундық комплекстер құрылады. Иммундық комплекстердің әсерімен үш түрлі механизм қосылады:

1. комплемент белсеніп, оның әсерімен цитотоксикалық реакция жүреді;

2. фагоцитоз белсенеді;

3. К-жасушалар белсенеді және антидене тәуелді клеткалық цитотоксикалық процесс жүреді. (АЗКОЦ).

Патохимиялық периодта комплементтің белсенуімен қабындыру жасушалары опсонизацияға ұшырап, миграциясы белсенеді, фагоцитоз күшейеді, С3а; С5а-ның әсерімен, кининдердің пайда болуымен, жасушалардың мембранасы бұзылып, гистамин бөлініп шығады.

Нейтрофильдердің, моноциттердің, эозинофилдердің белсенуі, олардан лизосомальды ферменттерді шығарады, супероксидтің анион-радикал және синглеттік оттегі құрылады. Осы заттардың бәрі жасушалардың мембранасының зақымдануына қатысады және жасуша мембраналарының липидтерінің бос-радикальды тотығуының басталуына және оның әрі қарай жүруіне үнемі ықпал жасайды.

Аллергияның 2 – түріне аутоиммунды гемолиздік анемия, аутоиммунды тиреоидит, аллергиялық дәрілік агранулоцитоз, тромбоцитопения, нефротоксикалық нефрит және басқалар жатады

ІІІ. Гиперсезімталдық реакциясының иммунды комплекстік түрі. Цитотоксикалық ІІ-түрге ұқсас, IgG және IgМ қатысады. Одан айырмашылығы, антиденелер ертінді антигендермен байланысады. Осының салдарынан қан айналымында жүретін иммундық комплекс құрылады (ЦИК). Микроциркуляциялық жолдарда олар тоқтап-бекіп қалса, комплемент белсенеді, лизосомальдық ферменттер босап шығады, кининдер, супероксидтік радикалдар құрылып, гистаминнің және серотониннің бос шығуына, эндотелийлер зақымданып, тромбоциттердің агрегациясына, ұлпалардың зақымдануына әкеледі. (13-сурет).

Гиперсезімталдық реакциясының ІІІ-түріне сарысу ауруы, феномен Артюстың жергілікті реакциясы, экзогендік аллергиялық альвеолиттер (фермер өкпесі, көгершін өсірушілердің өкпесі және басқалар), гломерулонефрит, тағам және дәрілік аллергияның кейбір түрлері, аутоиммундық патология жатады.

Аллергиялық реакцияның үшінші түрінің жүруі мына факторларға байланысты:

1. Иммундық комплекс еритін болуы керек, антигеннің саны антиденелерден аздаған көп, молекулалық масса – 900-1000 кД.

2. Иммундық комплекстің құрамына иммуноглобулин IgG мен IgМ-ді белсендіретін комплемент кіреді.

3. Иммундық комплекс қан айналымында ұзақ уақыт жүруі керек. Ол антигеннің организмге ұзақ уақыт түсуіне және иммундық комплекстің организмнен шығуының бұзылуына байланысты. Иммундық комплекстің организмнен шықпауы фагоцитоз жүйесінің жүктемесінің көбеюінде, Fс-, С3в – С4в рецепторларының блокадасында болады.

4. Қан тамырларының қабырғасының өткізгіштігі жоғары болуы керек. Ол базофильдердің (екі түрінің) және тромбоциттердің тамыр кеңіткіш аминдерінің, лизосомальды ферменттердің әсерінен дамиды.

Қабыну ошағында әуелі нейтрофильдер, одан кейін макрофагтар, ақырында лимфоциттер орналасады.

IV. Гиперсезімталдық раекциясының баяу түрі (жасуша арқылы жүретін немесе туберкулиндік гиперсезімталдық). Бұл гиперсезімталдықтың негізі цитотоксикалық (сенсибилизациясы бар) Т-лимфоциттің арнайы антигенмен байланысы. Т-лимфоциттен көптеген цитокиндер шығып баяу жүретін гиперсезімталдықтың клиникасын береді. (14-сурет).

Жасушалық механизмнің жүру себептері:

1. Гуморальдық иммунитеттің нәтижесіздігінде (мысалы микробтар жасуша ішінде орналасқан – туберкулез, бруцеллез инфекциялары).

2. Антиген рөлінде бөтен жасушалар (кейбір бактериялар, қарапайымдылар, грибтер, жасушалар мен мүшелердің трансплантациясы) немесе антигені өзгерген өз ұлпаларының жасушалары (мысалы, тері белогына кірген антиген-гаптен жанасулық дерматит дамытады). Сонымен, иммунологиялық стадияда организмде цитотоксикалық (сенсибилизацияға ұшыраған) Т-лимфоциттері жетіледі.

Патохимиялық стадияда (аллергенмен қайтадан кездескенде) сенсибилизациясы бар цитотоксикалық Т-лимфоциттері мынандай цитокиндерді шығарады:

1. Фагоцитозды белсендіретін және гранулема құрылуына қатысатын макрофагтардың миграциясын тежейтін фактор (МИФ);

2. Эндогендік пирогендердің құрылуын белсендіретін фактор (ИЛ-1);

3. Митогендік (көбею) факторлары (ИЛ-2, ИЛ-3; ИЛ-6 және басқалар);

4. Лейкоциттердің әр түріне арнайы хемотаксистік фактор, әсіресе ИЛ-8;

5. Гранулоциттік – моноциттік колоние белсендіретін факторлар;

6. Лимфотоксиндер;

7. Ісік некроз факторы;

8. Интерферондар (альфа, бета, гамма);

Сенсибилизациясы бар Т-лимфоциттен шыққан цитокиндер моноцит-макрофаг жасушаларын белсендіріп қабыну ошағына жинайды.

Егерде лимфоциттердің әсері вирустарға немесе трансплантация агенттеріне қарсы жүрсе, Т-лимфоциттер белсеніп киллер жасушаларына айналады. Мұндай аллергиялық реакциялар кейбір инфекциялық ауруларға, трансплантатқа, кейбір аутоиммунды зақымдануға қарсы жүреді.

Сөйтіп, ұлпа мен жасушалардың зақымдануы:

1. Т-лимфоциттердің тура цитотоксикалық әсерінен;

2. Т-лимфоциттердің цитотоксикалық әсері арнайы емес факторларменде белсенеді (қабыну беретін цитокиндер, апоптоз және басқалар).

3. Белсенген моноцит-макрофаг жасушаларымен және лизосомальды ферменттер, басқадай цитотоксикалық заттармен де зақымданады.

Аллергиялық реакцияның ІV - түрінде қабыну ошағында жасушалардың көбі макрофагтар, екінші орында Т-лимфоциттер, ең азы нейтрофильдер орналасады.

Гиперсезімталдықтың баяу түріне аллергиялық жанасулық дерматит, трансплантатты алшақтау реакциясы, туберкулез, лепра, бруцеллез, микоздар, қарапайымды инфекциялар, кейбір аутоиммунды аурулар жатады.

V. Гиперсезімталдық реакциясының белсенуші түрі. Бұл реакция жүргенде жасушалар зақымданбайды, керісінше олардың функциясы белсенеді. Екінші ерекшелігі, реакцияға комплемент байланыстыратын белсенділігі жоқ антиденелер қатысады. Осындай антиденелер жасушалардың физиологиялық белсенуіне қатысатын медиаторларға қарсы бағытталады. Антиденелер физиологиялық медиаторлардың рецепторларына қарсы болса, сол жасушаларды белсендіреді. Мысалы, антиденелер тиреоид белсендіретін гормонның антигендік детерминанттарымен байланысса, тиреоидты жасушалар белсеніп, тиреоидтық гормондардың өнімі көбейеді. (15-сурет)

Негізінде мұндай антиденелер аутоиммундық антиденелерге жатады.

Грейвс ауруы (диффузды токсикалық зоб) дамуы, осы иммундық механизмге жатады.

Кейбір аурулардың дамуында гиперсезімталдық реакциясының бірнеше түрі қатысуы мүмкін.