Сурет 27. (а) Медиастинотомия отасы. (б). Іріңді қуысты дренаждау.

Іріңді қуысты саусақпен зерттеу.

Сурет 28. (а) Лапаротомия, диафрагматомия. (б) Іріңді электросорғышпен

төменгі артқы медиастенитті тіліп ашу, эвакуациялау.

а-диафрагматомия; б-іріңді электросорғышпен эвакуациялау; 1 - диафрагма, 2-бауыр, 3-өңеш, 4-асқазанның түбі, 5- элетросорғыштың ұшы;

28(а), 28(б), суреттерде лапаротомия, диафрагмотомия арқылы төменгі артқы медиастенитті тіліп ашу, дренаждау көрсетілген; 28(в)-артқы төменгі медиастенитті трансхиаталды дренаждау көрсетілген.

Сурет 28(в). Артқы төменгі медиастенитті трансхиаталды дренаждау.

Терең орналасқан қол-аяқтың флегмоналары фасция астылық және фасция аралық деп бөлінеді. Іріңдік бұлшықет аралығы және тамырлар айналасындағы майлы клетчаткалар бойымен таралады. Этиологиясы стрептококк, стафилококк, ішек таяқшалары, көкірің таяқшасы, шірікті, анаэробты микроорганизмдер. Қабыну тіндердің серозды ісінуінен басталып, бара-бара іріңге айналып, тіндерді өліеттенуге әкеледі (бұлшықеттер, фасция, майлы клетчаткаларды). Іріңдіктердің орналасуы, таралуы, қол - аяқтың анатомиялық ерекшеліктерінің схемасы 29(а,б,в,г) суреттерде көрсетілген.

Сурет 29(а), 29(б), 29(в), 29(г). Қол-аяқтың терең орналасқан флегмоналары.

а – иық: 1 – m. biceps brachii, 2 – m. brachialis, 3 – m. triceps brachii, 4 – иықтың негізгі тамырларымен нервтерінің айналасындағы флегмона, 5 – иықтың терең тамырларымен n. radialis айналасындағы флегмона, 6 – үш басты бұлшықеттің ішінде орналасқан флегмона;

б – қолдың шынтақтан төмен бөлігі: 1 – m. flexor carpi radialis, 2 – m. flexor digitorum sublimis, 3 - m. flexor carpi ulnaris, 4 - m. flexor digitorum profundus, 5 – m. adductor policis et m.extensor policis longus, 6 - m.extensor carpi radialis brevis, 7 - m.extensor digitorum communis, 8 - m.extensor carpi ulnaris, 9 – vasa radialia айналасындағы флегмона, 10 – vasa interossea маңының флегмонасы 11 – vasa ulnaria айналасындағы флегмона;

в – сан: 1 – m. rectus; 2 – m.vastus medialis, 3 – m. sartorius, 4 – m. gracilis, 5 – semimembranosus, 6 – m. semitendinosus, 7 – caput longum m. biceps femori, 8 – m.vastus lateralis, 9 – m. adductor magnus et longus, 10 - m.vastus lateralis ішіндегі флегмона, 11 - m. rectus femori ішіндегі флегмона, 12 – санның негізгі тамырларының айналасындағы флегмона, 13 – шонданай нервісінің айналасындағы флегмона;

г – балтыр: 1 – fibula, 2 – tibia, 3 – m. tibialis anterior, 4 – m.extensor digitorum longus, 5 – mm. peraneus longus et brevis, 6 m. soleus, 7 – vasa tibialis pasteriora айналасындағы флегмона, 8 - vasa tibialis anteriora маңының флегмонасы.

Клиникалық көріністері, емі. Қол аяқтың қатты ауырсынуы, дене қызуының 39-40°С дейін көтерілуі, қалтырау, әлсіздік, сандырақтау. Жергілікті белгілер: көк тамырлардың қысылуына байланысты қол, аяқтың ісінуі, лимфа бездерінің шошынуы. Егер де, іріңдік беткейлі орналасса, тері қызарып, флюктуация пайда болады. Терең орналасқан іріңдіктерде терінің қызаруы, флюктуация симптомы анықталмайды. Диагноз қоюда ультрадыбыстық зерттеу, пункция жасаудың маңызы зор. Еміне келсек, инфильтративті кезеңінде консервативті ем жүргізіледі – физиоем (УЖЖ, Бернар тоқтары), антибиотиктер, витаминдер, иммундық терапия, инфузиялық ем, иммобилизация. Іріңдеуде операциялық жолмен іріңдікті тіліп ашу, ірің, өліеттерден тазарту, дренаждау, жараны күнделікті сутегі асқын тотығымен, антисептиктермен жуу. Егер де іріңді қуыс көлемді болса, негізгі тілікке параллелді, қарама-қарсы қосымша тілік (контрапертура) жасалып, жараны дренаждайды. Іріңдіктің қоздырғыштарын, олардың антибиотиктерге сезімталдығын анықтау үшін, міндетті түрде операция кезінде жарадан бактериологиялық зерттеуге жағынды алынады. Анатомиялық ерекшеліктеріне байланысты қол- аяқтың флегмонасын тіліп ашу орындары 30(а,б) суреттерде көрсетілген.

С урет 30. (а)Қол іріңдіктерін тіліп, (б) Аяқ іріңдіктерін тіліп,

ашу орындары. ашу орындары.

30(а) – қолға операция жасаудағы тілік орындары: 1 – тоқпан жіліктің диафизіне операция жасаудағы алдыңғы – латералды тілік жасап ену, 2 – білектің алдыңғы бетінде, фасция ішіндегі флегмонаны ашуға арналған тіліктер, 3 – қолдың шынтақтан төмен алақан бетінің бұлшықет аралық және сүйек аралық іріңдіктерді тіліп ашу проекциясы, 4 – Пирогов кеңістігінің флегмонасын тіліп ашу проекциялары, 5 - қолдың шынтақтан төмен алақан бетінің бұлшықет аралық және сүйек аралық іріңдіктерді Войно – Ясенецкий тәсілімен тіліп ашу проекциялары, 6 – латералды фасцияішілік флегмонаны ашуға арналған тіліктер, 7 – медиалды (шынтақтық) флегмонаны ашуға арналған тіліктер, 8 – иық тамырларының проекциясы, 9 – a. radialis проекциясы, 10 – a. ulnaris проекциясы;

30(б) - аяққа операция жасаудағы тілік орындары: 1 – ортан жілікке алдыңғы – латералды ену проекциясы, 2 – санның алдыңғы – медиалды флегмонасын тіліп ашу проекциясы, 3 – санның негізгі тамырлар қынабының проекциясы, 4 - санның алдыңғы бұлшықет аралық флегмонасын тіліп ашу проекциясы, 5 – тізеден төмен, алдыңғы фасция ішілік флегмонаны тіліп ашу проекциясы, 6 – санның негізгі тамырларының проекциясы, 7 – a. tibialis проекциясы.

Іш пердесінің сыртында орналасқан флегмоналарға бүйрек майының қабынуы (паранефрит), тоқ ішек сыртында орналасқан майлы клетчаткалардың қабынуы - параколит және мықын сыртының абсцесі, флегмоналары жатады. Бұл іріңдіктер көбінесе екіншілік болып келеді, инфекция лимфогенді жолмен аппендицит, жамбас сүйек, омыртқалардың остеомиелиті, бүйректің іріңді қабынуларында және осы мүшелердің зақымдануларында түседі, аденофлегмона дамиды. Іріңді ошақтар бұлшықеттердің және қан тамырлары бойымен жоғары плевра қуысына, төмен санға дейін, тік ішек айналасына таралуы мүмкін.

Клиникалық көріністері бастапқыда айқын болмайды, жалпы қабынудың белгілері орын алады: науқастардың дене қызуы көтеріліп, әлсіздік, қалтырау, бас ауруы мазалайды. Жергілікті қабыну белгілері кеш пайда болады. Диагноз қоюда ауырсыну сезімінің локализациясы, таралуы (иррадиация), дене мүшелерінің қандай қимылдарында ауырсыну қай жерде күшейетіні өте маңызды. Іш пердесінің сыртында ораласқан іріңдіктерде науқастарда белдің оң немесе сол жақтары ауырып, тұрарда, жүргенде күшейеді. Науқас жүргенде алдыға еңкейіп, ауырған жаққа қисаюға мәжбүр болады. Ауырған аяқты бүгу, жазу, ішке, сыртқа бұру қиынға соғады. Бел бұлшықеттерін, бел омыртқаларды, жамбас сүйекті пальпациялау және алақан қырымен белді абайлап перкуссиялау ауырсыну сезімін тудырады. Ауырған жақтағы аяқта санның контрактурасы анықталады. Аяқ- жамбас буынынан бүгіліп, ішіне қарай бұралып, сау аяққа жақындай түсетін мәжбүрлік жағдайда болады. Осы жағдайда ауырсыну біраз бәсеңдейді. Аяқтың мәжбүрлік жағдайы іріңдіктің бел, мықын бұлшықеттеріне қысым келтіріп, олардың рефлекторлы жиырылумен байланысты. Бұл симптомды псоас – симптомы деп атайды. Үлкен көлемді ретроперитонеалды (іш пердесінің сыртындағы) іріңдіктерді іштің алдыңғы қабаты арқылы пальпациялауға болады, қолға инфильтрат анықталады. Іріңді ошақтарды нақтылау үшін ультрадыбыстық зерттеу жүргізіледі.

Еміне келсек, кең спектрлі антибиотиктер тағайындалып, дезинтоксикациялық шаралар жүргізіледі. Қабыну ошақтарында іріңді сұйықтық түзілсе, іріңдіктер үстінен, іш пердесінен тыс тілініп, ірің шығарылып, іріңді қуыс антисептиктермен жуылып, дренаждалады. Іріңді қуыстарға оперативті ену тіліктері – люмботомия Пирогов және Шевкуненко тәсілдерімен жасалады, 31(а), 31(б), суреттерде көрсетілгендей:

Сурет 31(а). Параколитті тіліп, ашу: Сурет 31(б). Мықын бұлшықет

1- операциялық тілік сызықтары, бетіндегі іріңдіктерді тіліп ашу:

2 – іріңдікті тіліп, ашу; 1 – тілік сызықтары, 2 – іріңдікті тіліп