Сурет 98. Іш қуысындағы іріңді экссудатты электр сорғышпен сорып алып, санациялау.
Перитонитте лапаротомия операциясы іш қуысын дренаждаумен аяқталады. Диаметрі 0,2-0,8 см. силикон түтікше дренаждар бөлек тесіктерден (контрапертура) іш қуысына енгізіледі. 99-суретте (148-бет) перитонитпен асқынған деструктивті аппендициттен кейін іш қуысының дренаждалуы.
Сурет 99. Перитонитпен асқынған деструктивті аппендициттен кейін іш қуысын силикон түтікшелермен дренаждау.
Жайылған перитониттерде дренаждар екі жақ қабырға асты және мықын тұстарынан қойылып, солар арқылы іш қуысы антисептиктер ерітінділерімен жуылып санацияланады (100-сурет).
Сурет 100. Жайылған перитониттерде дренаждар арқылы іш қуысы антисептиктер ерітінділерімен жуып санациялау.
Жайылған іріңді перитониттің ауыр түрлерінде қайта релапаротомия операциясын жасауға тура келсе, лапаростомия тәсілін қолданған жөн. Ол үшін бірінші операцияның жарасына сирек тігіс салып, жіптерін жеңіл шешілетіндей бантиктеп байлайды немесе жара шеттеріне ашылып жабылатын «молния» (замок) тігіледі. Релапаротомия қажет болғанда жіптерін шешіп, молния салынса оны ағытып іш қуысын санациялайды (101-сурет).
Сурет 101. Лапаростомия операциясы. А- жара шетіне « молния» тігілген замок (жабық) б- замок ашылып, релапаротомия, іш қуысын қайталап санциялау.
Операциядан кейінгі кезеңде перитониттің антибактериалды, инфузиялы дезинтоксикациялық, иммундық терапия жалғастырылады. Зат, газ алмасу процесстерінің кері өзгерістерін - су-элекролиттер, белоктар, оттегі, қышқыл-сілтілі тепе-теңдігін, ішектердің моторлы-эвакуаторлы функцияларын реттеу ем шаралары жүргізіледі. Қоздырғыштардың антибиотиктерге сезімталдығын анықтағанға дейін, кең спектрлі антибиотиктерді тағайындаған жөн. Қоздырғыштар ассоциациялы болып келсе, бірнеше антибиотиктерді қосып қолданады. Ол үшін тағайындалатын антибиотиктердің өзара үйлесілімділігін (синергизм) ескеру қажет. Антибиотиктерді химиотерапиялық препараттармен бірге қолдану тиімді: сульфаниламидтер, нитрофурандар, хиноксалин туындылары сияқты. Химиялық антибактериалды препараттар іріңді хирургиялық инфекцияларды емдеуде кеңінен қолданылады. Олардың ішінде сульфаниламидтер ең нәтижелі - грам оң, грам теріс микрофлораға бактериостатикалық, бактериоцидты әсер етеді. Сульфаниламидтердің ішінде ұзақ мерзімді әсер ететін түрлерін (сульфапиридазин, сульфадиметоксин) қолданған тиімді болып келеді. Сульфаниламидтерді антибиотиктермен бірге тағайындайды. Бірінші тәулікте 1,0-1,5 гр., ары қарай 0,5-1,0 грамнан, емдеу мерзімі 5-7 күн. Сульфаниламидтердің диаминопиридин туындылары мен комбинирленген бактрим, бисептолдың антибактериалды қасиеттері өте жоғары.
Нитрофуран препараттары: Фурациллин 1:5000 қатынастағы ерітіндісі іріңді жараларды, қуыстарды жууға қолданса, фурагин калий тұзының 0,1% ерітіндісін көктамырға тәулігіне 300-500мл. (0,3-0,5гр.), емдеу мерзімі 3-7 күн. Хиноксалин тобынан кең спектрлі препарат диоксидин жиі қолданады. Диоксидиннің антибактериалды әсері грам теріс, грам оң аэробты және анаэробты микробтарға өте жоғары. Іріңді перитонитте әсіресе көкірің таяқшасы, ішек таяқшасы, протей қоздырғыштарында диоксидиннің 1% ерітіндісімен іш қуысын жуады. Бір мәрте қолданатын дозасы 10-50мл., тәулігіне 70 мл.-ге дейін, емдеу мерзімі үш апта. Химиялық антисептиктерден іріңді перитонитте хлоргексидиннің биглюконаты 1:400, 1:1000 қатынастағы су ерітіндісімен түтікше дренаждар арқылы іш қуысын жуу, хлоргексидинге малынған дәкемен (марля) іш қуысының шектелген іріңді ошақтарын дренаждау өте нәтижелі, сондықтан жиі қолданған жөн.
Протеолиттік ферменттер (протеиназалар) антибиотиктердің қандағы концентрациясын жоғарлата түсіп, антибактериалды әсерлерін күшейтеді, сондықтан антибиотикотерапияны энзимотерапия мен қатар жүргізген жөн.
Инфузиялық терапия іріңді перитониттің кешенді емінің маңызды компоненті. Емнің бұл түрінде қан, қанның компоненттері, қан алмастырушы сұйықтықтар қолданады. Инфузиялық, трансфузиялық терапия, ағзадағы нақтылы орын алған зат алмасу бұзылыстарын қалыптастыруға бағытталуы тиіс. Толық құрамды қанды, эритроциттік массаны анемия орын алғанда және айналымдағы қан көлемі азайғанда қолданады. Құйылатын қан, оның компоненттерінің әсері нәтижелі болуы үшін, олардың дайындалу мерзімі үш тәуліктен аспағаны жөн. Перитониттің ауыр түрлерінде лейкоцитозға қарамастан, лейкоциттердің фагоцитарлық белсенділігі төмендеп, 30-50% құрайды, қалыпты жағдайда 60-75%. Лейкоцитарлық формулада лимфоциттер, моноциттердің төмендеуі, лейкоциттік массаны құюды қажет етеді: 150 мл күн ара 4-5рет. Қан құрамындағы гипо, диспротеинемияны қалыптастыру мақсатында науқастарға құрғақ және нативті плазма, альбумин құюдан бастап, амин қышқылдары, белок алмастырушы сұйықтықтармен жалғастырады. Су-электролиттер алмасуын, қышқыл-сілтілік тепе-теңдікті реттеу өте маңызды. Ол үшін әртүрлі элетролиттер, натрий гидрокарбонаты ерітінділерін құю қажет, және де науқасты дұрыс тамақтандыру керек: белок, витаминдер, көміртегі, микроэлементтер, т.б. қоректі заттарға бай тағамдармен. Операциядан кейінгі кезеңде асқазан, ішектердің функциясы қалпына келгенше, науқастарды толық параэнтералды жолмен қоректендіреді.
Дезинтоксикациялық терапияның мақсаты науқастың ағзасында түзілген токсиндерден тазарту. Қандағы улы заттарды тазартуда екі тәсіл қолданады: Интракорпоралды, экстракорпоралды детоксикация. Қалыпты жағдайда ағзадағы улы заттар бауыр арқылы өтіп залалсызданып, қалдықтары зәр, нәжіс, тыныс жолдары, тер арқылы сыртқа шығады. Осы аталған жүйелердің жұмысын белсендіре алсақ, интракорпоралды детоксикация жақсы нәтиже береді. Бұл мақсатта тиісті мөлшерде, қажетті полиионды электролиттер, глюкоза ерітіндісі, реополиглюкин, гемодез, полидез препараттары қолданады. Зәр шығаруды белсендіру (форсированный диурез) интракорпоралды детоксикацияның маңызды тәсілі. Науқасқа алдымен көк тамыр арқылы 1000 мл. Рингер – Локк ерітіндісін, 500мл. 3% натрий бикарбонатын және 400 мл. реополиглюкин құйылады, осыдан кейін көктамырға диуретиктер енгізіледі 1-1,5 г/кг маннитол немесе 40-80 мг. Лазикс. 5% глюкоза ерітіндісін құюды жалғастырамыз6 барлығы 1000-1500 мл.; белоктар, белок препараттары (қанның плазмасы, альбумин, белок гидролизаттары) 1000-1500 мл. Жалпы науқас 4000-5000 мл. сұйықтық қабылдап, 3000-4000 мл. зәр шығару қажет, сағатына орта есеппен 300-400 мл. Белсенді диурез жүргізу кезінде науқастың ағзасында электролиттер, белоктар мөлшерін, қышқыл-сілті тепе-теңдігін, азот қалдықтарының, орталық көктамыр қысымының көрсеткіштеріне мұқият бақылау жүргізіледі. Құйылатын сұйықтықтар құрамына міндетті түрде 40-60 мл. 10% калий хлор, 50мл. 10% натрий хлор, 30 мл. 10% кальций хлор ерітінділері кіреді. Қажеттілігіне қарай белсенді диурезді бірнеше күн қатарынан жасауға болады. Науқастың ағзасындағы некроздық денелер, полипептидтер, протеолиттік ферменттер, иммунды комплекстер сияқты улы заттарды плазмоферез арқылы тазартуға болады.
Плазмаферез - науқастың қанын центрифуга арқылы өткізіп, улы заттарға бай плазманы бөліп алып, формалық элементтерін науқастың көктамырына қайта құядыды. Бір процедура өткізгенде 800 мл. плазманы шығаруға болады, оның орнын донордың плазмасын, альбумин құю арқылы толтырады.
Экстракорпоралды детоксикация тәсілінде науқастың қанын немесе плазмасын арнайы сорбенттер, филтрлер арқылы өткізіп, улы заттардан тазартады. Ақырғы жылдары, асқынған хирургиялық іріңді инфекцияларда (перитонит, абдоминалды сепсис, остеомиелит, т.б.) экстракорпоралды детоксикация мақсатында, науқастың қанын шошқаның донорлық көкбауыры арқылы өткізіп, сүзуді жиі қолдануда. Донорлық көкбауыр науқастың қанындағы микробтарды, токсиндерді сорып қана қоймай, иммундық жүйені, нейтрофилды фагоцитозды белсендіре түседі және қанның формалық элементтерін, белоктарын зақымдамайды.
Гемосорбция жасауда көмір сорбенттері, роликті насос қолданады. Бір сеанста науқастың 10 л. қанын сорбент арқылы өткізіп токсиндерден (креатинин, билирубин, мочевина) тазартады. Бұл тәсілдің кемшілігі: орта молекулярлы токсиндер онша азаймайды, белоктар көлемі азайып, формалық элементтер зақымдалады.
Лимфосорбция тұрақты детоксикациялық нәтиже бергенімен, организм лимфоциттерді көп жоғалтады және гипопротеинемия орын алып, иммундық реакция төмендей түседі. Сорбцияға- лимфаны кеуде лимфа тамырын дренаждау арқылы алады.
Иммундық терапия. Ағзаның іріңді инфекциямен күресуінде, қан плазмасындағы арнайы және арнайы емес иммундық қорғаныс факторлары маңызды орын алады. Бұл иммундық факторларды ретикулоэндотелий, плазмалық жасушалар қорытып шығарады. Иммуноглобулиндер микробтарды, токсиндерді желімдеп, сүзеді, макрофагтар оларды жояды (фагоцитоз). Иммунотерапия ағзадағы иммундық өзгерістерге сай жүргізілуі қажет. Ағзаның антиинфекциялық қабілеті фагоцитоз процесінінің белсенділігіне байланысты. Қалыпты жағдайда фагоцитоз көрсеткіші-фагоцитарлық сан (индекс) 2,5-4,0 тең болса, фагоцитоз белсенділігі 72,8±1,5% құрайды. Қан сарысуының антибактериалды белсенділігі 80-100% аралығында болады. Бұл көрсеткішті антибиотиктермен емдеуге дейін анықтайды. Фагоцитоз қабілеті жоғары болса, иммунитет жақсы деген сөз. Иммундық жүйенің қабілетін Т- және В- лимфоциттер, иммуноглобулиндер көрсетеді. 1 мл. қандағы лимфоциттердің қалыпты саны 106 құрайды. Т- лимфоциттердің қалыпты көрсеткіші 50-80% немесе 1 мкл қанда 700-1920 клеткалар, В- лимфоциттер 13-30%, 1 мкл қанда 210-810 клеткаларды құрайды. Лимфоциттердің бласттрансформациясы 1000 клеткалар мөлшерінде болады. G-иммуноглобулиннің мөлшері 14±3,4 г/л, А-иммуноглобулин-2,25±0,5 г/л, М-иммуноглобулин -1,2±0,4 г/л құрайды. Бұл көрсеткіштер төмен болса иммунитеттің әлсіздігінің белгісі. Ем нәтижелі болса аталған көрсеткіштердің деңгейі өсе түседі. Қан айналымында иммунды комплекстердің пайда болуы иммунитеттің бұзылуының белгісі болып табылады. Тактивин және тималин иммундық жүйенің Т-системасының жетіспеушілігінде қолданады, олар Т-киллерлердің функциясын реттеп иммунитетті қалыптастырады. Тактивинді. 1-2 мкг/кг дозада, күніне бір рет 5-14 күн тері астына, тималинді бұлшық етке 10-20 милиграмнан 4-6 рет қатарынан қолданады. Емнің нәтижесі 10-15 күннен кейін біліне бастайды. Иммунокоррекция мақсатында 150-200 мл. лейкоциттық массаны 3-4 күнде бір, 4-6 күн құюға болады. Иммунотерапия пассивті және активті түрлерге бөлінеді. Пассивті иммундық препараттарға гипериммундық антистафилококк, антипротей, т.б. плазмалары және стафилококка, сіреспеге қарсы қолданатын арнайы гаммаглобулиндер және малдың қан сарысуынан алынған гипериммундық газды гангренаға, сіреспеге қарсы қолданылатын сарысулар жатады. Бұл дәрілердің құрамында қоздырғыштарды, олардың токсиндерін жоятын антиденелер, антитоксиндер бар. Активті иммундық препараттарға анатоксиндер, вакциналар жатады. Бұлардың құрамындағы вируленттілігі жойылған микробтар (вакциналар), улы әсері жоқ микробтардың токсиндері (анатоксиндер) әсерінен, науқастың ағзасында антиденелер түзіліп, иммунитетін белсендіреді. Продигиозан, левамизол (дикарис), интерферон сияқты препараттар, қан құю, гемосорбция - науқастардың иммундық реакцияларын күшейте түседі. Иммунотерапия іріңді перитониттің ағымына, кезеңдеріне және науқастың иммундық реакциясына сәйкес жүргізілуі керек. Қабынудың қарқынды кезеңінде пассивті иммунотерапия жүргізілсе, ремиссия кезеңінде активті иммунотерапия жүргізген жөн. Нақтылы қандай иммунды препараттар тағайындау үшін Т-, В-лимфоциттер саны анықталады. Т-лимфоциттер азайса науқасқа сау адамның, немесе реконвалесценттердің лейкоциттық массасын, тимолин, тимоген, левамизол, интерферон препараттарын қолданған жөн. Иммунитеттің гуморалды факторларының, В-лимфоциттердің жетіспеушілігінде гипериммунды плазма, сарысу, спецификалық иммуноглобулиндер қолданады. Иммундық жүйе бұзылып, аллергия орын алса, циркуляциядағы қанда иммундық комплекстердің деңгейі өскен жағдайда стероидты гормондар тағайындалып, гемосорбция жүргізілген жөн.
Іріңді перитониттің алдын алу үшін:
1. Адамдар арасында медико- санитарлық ағарту жұмыстарын жиі өткізіп, оларды жедел хирургиялық ауруларының бастапқы белгілері мен алғашқы медициналық көмек көрсету ережелерімен таныстырып және дер кезінде дәрігерге қаралудың маңыздылығын түсіндіру.
2. Іш қуысының жедел хирургиялық ауруларын диагностикалау бойынша емханалар, жедел медициналық жәрдем көрсету мекемелерінің дәрігер, фельдшер, мейірбикелерінің білімдерін жетілдіру.
3. Ауруханалардың хирургия бөлімдерінде санитарлы- эпидемиологиялық режимді мұқият сақтау.
4. Науқастарды жедел операцияға дайындауда иммундық препараттарды, антибиотиктерді қолдану-іріңді асқынулардың алдын үшін маңызы зор.
5. Операция жасау кезінде асептика, антисептика заңдылықтарын мұқият орындай отырып, тіндерді зақымдамай , абай болу.