1. При опитуванні хворого необхідно визначити:

Скарги на:

А) Наявність випинання передньої стінки черева:

Локалізація випинання - пахова ділянка над пупартовою зв`язкою, пахова ділянка нижче неї, пупкова зона, біла лінія черева, спігелева лінія, зона раніше виконаної операції.

Б) Біль:

1.локалізація болю (в зоні грижового випинання, по всьому череву).

2.інтенсивність болю (слабкий, помірний, сильний)

3.ірадіація болю (в передміхурову залозу у чоловіків, в піхви у жінок, в черевну порожнину, в калитку)

4.характер болю (постійний, переймоподібний), зв`язок з актом дефекації

5.чи були аналогічні напади болю раніше

В) Послідовно виявляються інші скарги:

1.особливості відходження калу і газів

2.нудота, блювота

3.вправимість випинання в черевну порожнину

4.здуття черева

5.зміни температури тіла (в яких межах підвищена)

6.зміни з боку інших органів та систем (дизуричні розлади при пахвинній грижі виникають при наявності у грижовому мішку сечового міхура)

Анамнез захворювання та життя:

А) З чим пов`язує початок захворювання (підняття надмірних тяжкостей, кашель, пронос, перенесені операції, особливо з дренуванням черевної порожнини, травми живота)

Б) Коли і куди звернувся за медичною допомогою:

1.яке отримував лікування до надходження в клініку, його ефективність

2.коли поступив у клініку

В) Можливі інші причини виникнення захворювання

Г) Умови життя та праці, що могли зумовити виникнення захворювання

Д) У жінок – акушерсько-гінекологічний анамнез:

1.кількість вагітностей

2.кількість родів

3.дата останніх місячних

4.чи були останні місячні вчасно

2.Фізікальне обстеження:

Огляд:

А) Загальний огляд:

1.ступінь тяжкості стану хворого

2.поведінка хворого: спокійна або неспокійна

3.температура тіла, частота пульсу

4.стан язика (сухий, вологий)

5.стан зеву та мигдалин

6.стан нижніх кінцівок

Б) Огляд:

Грудної клітини

Живота:

1.втягнутий, вздутий

2.симетричний, асиметричний

3.ступінь участі передньої черевної стінки в акті дихання

4.наявність випинання передньої стінки черева (локалізація)

Пальпація:

А) Пальпація випинання з визначенням вмісту грижового мішка та розмірів і форми грижових воріт

Б) Визначення місцевих проявів захворювання при пальцевому дослідженні випинання в паховій, стегновій, пупковій ділянках та по білій лінії черева або післяопераційного рубця, пальпація пахових кілец, визначення симптому “кашльового поштовху”.

Прояви неускладнених гриж: наявність випинання, вправимість випинання при пальпації, розширення грижових воріт, позитивний симптом “кашльового поштовху”

В) Визначення симптомів з боку інших органів та систем

Перкусія:

А) Грудної клітини

Б) Живота:

Наявність тимпаніту над грижовим випинанням буде свідчити про порожнинний орган в грижовому мішку, а тупий звук – при наявності в мішку сальника чи сечового міхура

Аускультація:

А) Грудної клітини

Б) Живота:

Вислуховуватимуться перистальтичні шуми в грижовому мішку при наявності в ньому кишки.

На підставі отриманих даних після опитування хворого (скарги, анамнез захворювання та життя) і його фізікального обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) проводиться обгрунтування попереднього діагнозу.

3. Діагностична програма з аналізом даних додаткових досліджень:

Для уточнення діагнозу неускладнених гриж додаткові дослідження непотрібні, діагностика базується на клінічній картині.

4. Диференційний діагноз:

При синдромі грижового випинання проводиться:

-між ускладненими грижами (защемлення, невправимість, запалення, копростаз) та неускладненими;

-між паховими грижами та стегновими

-між паховими грижами та ліпомами, пухлинами, інфільтратами з запаленням лімфатичних вузлів в паховій ділянці, водянкою оболонок яєчка і сім`яного канатика.

5. Клінічний діагноз:

Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, наявні ускладнення - на підставі клініко-статистичної класифікації (дивись “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення”. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).

6. Організаційно-лікувальна тактика:

Визначається необхідність госпіталізації для планового оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії), або можливість консервативного та амбулаторного лікування з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії.

Лікування неускладнених гриж – планове оперативне втручання: герніотомія з пластикою грижових воріт з натягом тканин (аутопластика) або без натягу тканин (алопластика).

Перед проведенням планових оперативних втручань з приводу вентральної грижі великих розмірів потрібна профілактика синдрому „малої черевної порожнини” (синдром підвищенного внутрішньочеревного тиску призводить до розвитку в перші години після операції гострої легенево-серцевої недостатності та смерті хворого) – передопераційне тренування органів черевної порожнини знаходитись в малому за попередній обсязі простору або проведення оперативного втручання без натягу тканин.

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1. Важливість вивчення перебігу захворювань, що відносяться до синдрому грижового

випинання ?

2. Що виявляють при опитуванні хворого з синдромом грижового випинання ?

3. Чому важливо виявити усі скарги, що в наявності у хворого з синдромом грижового випинання ?

4. Чому важливо знати дату та час початку захворювання у хворого з синдромом грижового випинання ?

5. Чому важливо знати яке попереднє лікування проводилося хворому з синдромом грижового випинання ?

6. Як можуть умови життя та праці вплинути на виникнення та перебіг синдрому грижового випинання ?

7. Чому важлива наступна послідовність в опитуванні хворого: збирання скарг, анамнезу хвороби та життя ?

8. Що виявляють при огляді пахової ділянки ?

9. Чому можливе виникнення випинання в паховій ділянці ?

10. Які зміни можна виявити при пальпації випинання стінки черева ?

11. Які зміни можна виявити при пальцевому дослідженні пахових кілець ?

12. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на пахову грижу ?

13. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на стегнову грижу ?

14. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на пупкову грижу ?

15. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на вентральну післяопераційну грижі ?

16. На чому базується обгрунтування попереднього діагнозу захворювань при синдромі грижового випинання ?

17. За якими принципами формується перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу ?

18. Чому в клінічному діагнозі важливо відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але й його перебіг та ускладнення ?

19. Чому для формування клінічного діагнозу важливо використовувати клініко-статистичну класифікацію хвороб ?

20. Що важливо визначити при формуванні лікувальної тактики у хворих з грижами та для попередження синдрому “малої черевної порожнини” ?

Література

Базова:

1. Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2.Матеріал лекції.

Додаткова:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. М.: Медицина 1983.

5.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина 1990.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття

Тема № 3.

«Синдром грижового випинання.

Ускладнені грижі»

Модуль 1. Невідкладна абдомінальна хірургія та проктологія.

Змістовий модуль 2. Невідкладна абдомінальна хірургія.

Тема № 3. Синдром грижового випинання. Загальне вчення про ускладнені грижі

Визначення: Синдром грижового випинання це сукупність признаків патологічного стану людини, обумовленого підвищенням внутрішньочеревного тиску, клініко-анатомічними проявами якого є вихід органів черева під шкіру чи в інші міжтканинні простори через канали, щілини, або скрізь перерозтягнуті слабкі місця в черевній стінці, які потім з’єднують ці утворення (грижі) з черевною порожниною.

При синдромі грижового випинання хворому показана консультація хірурга для планового оперативного лікування, а при виникненні ускладнень - термінова госпіталізація в хірургічне відділення для виконання ургентної операції.

Найбільш частою локалізацією грижового випинання є пахова, стегнова, пупочна ділянки, біла лінія живота і передня черевна стінка в області післяопераційних рубців.

Загальне вчення про грижі та ускладнені грижі:

Під тиском органів черевної порожнини при підвищенні внутрішньочеревного тиску тканини черевної стінки в найбільш слабких місцях розтягуються, а щілини й канали розширюються і стають грижовими воротами, через які виходить грижовий мішок (його, як правило, утворює очеревина) з грижовим вмістом (органи черевної порожнини – частіше тонка кишка, брижа та сечовий міхур (ковзна грижа). Грижа складається із грижових воріт, грижового мішка, грижових оболонок і вмісту грижі.

За клінічним перебігом ускладнених гриж виділяють:

1. Хронічні ускладнення грижі: невправимість, копростаз

2. Гострі ускладнення грижі: защемлення, запалення

3. Вторинні ускладнення гриж: странгуляційна гостра кишкова непрохідність, розлитий перитоніт, флегмона грижі.

Невправимість грижі розвивається при довгостроково існуючій грижі у відповідь на травматизацію і запалення внутрішньої поверхні грижового мішка, що обумовлює зрощення його вмісту із грижовим мішком з утворенням рубців.

Копростаз (каловий застій) розвивається частіше в осіб літнього віку, що страждають закрепом, внаслідок наповнення петель кишок, розташованих у грижовому мішку, кишковим вмістом через ускладнення його відтоку, що поступово призводить до стискання переповненою привідною петлею петлі, що відводить.

Защемлення грижі – стискання вмісту грижового мішка м́´язово-апоневротичним шаром черевної стінки, що утворює грижові ворота. Виділяють:

• еластичне защемлення (раптове підвищення внутрішньочеревного тиску при фізичній напрузі, натужуванні, кашлі, вихід вмісту черевної порожнини в грижовий мішок і стискання його в грижових воротах з розвитком порушення кровопостачання в защемленному органі);

• калове защемлення (петля кишки, що відводить, стискається переповненою калом привідною петлею з розвитком обтураційної непрохідності кишки);

• змішана форма защемлення (приєднання до калового защемлення еластичного через стискання в грижових воротах переповненних петель кишок);

• особливі форми защемлення:

Рихтеровське защемлення – пристінкове защемлення протибрижевої ділянки кишки.

Ретроградне защемлення – защемлення брижі петлі тонкої кишки, розташованої в черевній порожнині, між двома петлями кишки, розташованої в грижовому мішку.

Запалення грижі – розвивається в результаті інфікування грижового мішка або зсередини, або ззовні.

Кінцеві цілі навчання на практичному занятті:

1.Формування попереднього діагнозу

2.Діагностична програма та аналіз одержаних даних

3.Диференційний діагноз (перелік захворювань, диф. діагностичні таблиці з аналізом)

4.Клініко-статистична класифікація захворювання та клінічний діагноз

5.ПРОГРАМА ЛІКУВАННЯ:

А) Терміновість госпіталізації

Б) Терміновість операції

В) Передопераційна підготовка

Г) Післяопераційне лікування

Мета практичного заняття: Встановити рівень засвоєння теоретичних знань та практичних навичок студентами в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики за темою – Ускладнені грижі: защемлена грижа, невправима грижа, запалення грижі, копростаз, яка відноситься до синдрому грижового випинання.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

1.Тестовий контроль знань (комп’ютерний контроль знань за 30 тестовими задачами)

2.Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за питаннями:

• обґрунтування попереднього діагнозу

• визначення діагностичної програми та аналіз отриманих даних

• проведення диференційної діагностики

• формування клінічного діагнозу

• визначення програми лікування

3.Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:

• аналіз рентгенограм при защемленій грижі

• симптом відхилення калитки