4. Диференційний діагноз:

Диференційна діагностика (проводиться залежно від стадії патологічного процесу – реактивна стадія, токсична стадія і термінальна стадія перитоніту):

А) Диференційна діагностика в реактивній стадії:

проводиться із групою захворювань, що мають подібні патогенетичні синдроми:

болісний, запальний, диспепсичний:

а) гострі запальні хірургічні захворювання органів черевної порожнини

- гострий деструктивний апендицит

- гострий деструктивний холецистит

- гострий некротичний панкреатит

- гостра непрохідність кишечника

- перфорація порожнього органу

б) гостра урологічна патологія

- гострий пієлонефрит

- сечокам’яна хвороба

в) гостра гінекологічна патологія

- перекрут і перфорація кисти яєчника

- гнійний сальпінгіт

- позаматкова вагітність

г) гостра терапевтична патологія

- сепсис

- інфаркт міокарда

- неспецифічний виразковий коліт, токсично-септичний варіант

Б) Диференційна діагностика в токсичній стадії:

- диференційна діагностика проводиться з мезентеріотромбозом

В) Диференційна діагностика в термінальній стадії (з коматозними станами іншого генеза):

- гіпоглікемічна кома

- гіперглікемічна кома

- уремічна кома

5. Клінічний діагноз:

Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, наявні ускладнення - на підставі клініко-статистичної класифікації (дивись “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення”. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).

6. Організаційно-лікувальна тактика:

Визначається необхідність госпіталізації для ургентного чи планового оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії), або можливість консервативного та амбулаторного лікування з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії.

При гострих запальних захворюваннях черевної порожнини – як правило, ургентна операція, що завершується санацією та дренуванням черевної порожнини через окремі

контрапертури (2-6).

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1.Важливість вивчення перебігу захворювань, що відносяться до перитонеального синдрому?

2. Що виявляють при опитуванні хворого з перитонеальним синдромом ?

3. Чому важливо виявити усі скарги, що в наявності у хворого з перитонеальним синдро- мом ?

4. Чому важливо знати дату та час початку захворювання у хворого з перитонеальним синдромом ?

5. Чому важливо знати яке попереднє лікування проводилося хворому з перитонеальним синдромом ?

6. Як можуть умови життя та праці вплинути на виникнення та перебіг перитонеального синдрому ?

7. Чому важлива наступна послідовність в опитуванні хворого: збирання скарг, анамнезу хвороби та життя ?

8. Що виявляють при огляді хворого та його черева ?

9. Чому можливе виникнення змін кольору шкіри, склер та слизових при перитонеальному синдромі ?

10. Які зміни можна виявити при пальпації стінки черева при перитонеальному синдромі?

11. Які зміни можна виявити при пальцевому дослідженні піхви та прямої кишки при перитонеальному синдромі ?

12. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на гострий перитоніт ?

13. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на перфорацію шлунку та

ДПК ?

14. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на перфорацію кишечнику ?

15. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на розвиток деструктивних форм захворювань, які належать до перитонеального синдрому ?

16. На чому базується обґрунтування попереднього діагнозу захворювань при перитонеальному синдромі ?

17. За якими принципами формується перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу ?

18. Чому в клінічному діагнозі важливо відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але й його перебіг та ускладнення ?

19. Чому для формування клінічного діагнозу важливо використовувати клініко-статистичну класифікацію хвороб ?

20. Що важливо визначити при формуванні лікувальної тактики у хворих з перитонеальним синдромом та при деструктивних формах захворювань, що його викликають і розвитку ускладнень ?

Література

Базова:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2. Матеріал лекції.

Додаткова:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Острый аппендицит. Под ред. В.И. Колесова. – Ленинград: Медгиз, 1959.

5.Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.- М.: Медицина, 1990.

6.Русанов А.А. Аппендицит.- М.: Медицина, 1979.

7.Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы.- Симферополь, 1997.

8.Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.- К.: Фенікс, 2002.

9.Попов В.А. Перитонит. Ленинград, «Медицина».- 1985.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття

Тема № 12.

«Перитонеальний синдром:

Загальні поняття про причини розвитку перитонеального синдрому: перфорація шлунку та дванадцятипалої кишки, перфорація тонкої та товстої кишок»

Модуль 1. Невідкладна абдомінальна хірургія та проктологія.

Змістовий модуль 2. Невідкладна абдомінальна хірургія.

Тема № 12. Перитонеальний синдром в наслідок перфорації шлунку та дванадцятипалої кишки, перфорації тонкої та товстої кишок.

Визначення: Перитонеальний синдром виникає як ускладнення, а точніше закономірний наслідок, або етап негативного розвитку різних гострих хірургічних захворювань і травм органів черевної порожнини. При підозрі на виникнення перитонеального синдрому хворому показана термінова консультація хірурга, а при його підтвердженні - термінова госпіталізація в хірургічне відділення для дообстеження та виконання ургентної операції.

Найбільш частими причинами перитонеального синдрому є перфорація шлунку та дванадцятипалої кишки, перфорація тонкої та товстої кишок, деструктивні форми гострого апендициту, гострого холециститу, гострого панкреатиту (панкреонекроз), гостра кишкова непрохідність.

1. Перфорація шлунку та дванадцятипалої кишки – При прориві ураженого виразковою хворобою шлунку або дванадцятипалої кишки, злоякісної пухлини шлунку або травматичному ушкодженні органу, у вільну черевну порожнину надходить гастродуоденальний вміст, який діє на очеревину як хімічний, фізичний, а потім і бактериальний подразник з наступним розвитком перитоніту.

2. Перфорація тонкої та товстої кишок - Виникає як ускладнення хвороби Крона, неспецифічного виразкового коліту, злоякісної пухлини товстої кишки при розпаді та непрохідності, черевному тифі з наступним розвитком перитоніту.

Клінічні прояви перфоративної виразки:

А) Основні симптоми перфоративної виразки (тріада Мондора):

- раптово виникаючий різкий ("кинджальний") біль у верхньому відділі живота;

- виразковий анамнез або характерні "шлункові" скарги;

- дошкоподібне напруження м’язів передньої черевної стінки.

Б) Другорядні симптоми перфоративної виразки:

- загальносоматичні порушення (утруднене дихання, брадикардія з переходом у тахікардію, зниження артеріального тиску);

- функціональні порушення (одноразове блювання, спрага, сухість у роті, загальна слабкість, затримка дефекації);

- об’єктивні прояви (вимушене положення в ліжку - лежачи на спині з підтягнутими до живота стегнами, блідість шкірних покривів, холодний липкий піт, позитивні патогномонічні симптоми).

В) Анамнез захворювання:

- наявність виразки в анамнезі - у 80-90% хворих;

- "німі" виразки - у 10-15% хворих;

- наявність продромальних симптомів (біль, нудота, блювання).

Г) Клінічні прояви залежать від стадії захворювання:

• стадія шоку (до 6 годин з початку перфорації);

- стадія уявного благополуччя (6-12 годин з початку перфорації);

- стадія перитоніту (понад 12 годин з початку перфорації).

Фактори, що впливають на клініку перфоративної виразки:

- стадія клінічного процесу (шок, уявне благополуччя, перитоніт);

- особливості перебігу або локалізації перфорації (прикрита перфорація, атипова перфорація);

- стан захисних сил організму;

- сполучення перфорації з іншими ускладненнями виразкової хвороби (кровотеча, пенетрація, стеноз).

Кінцеві цілі навчання за учбовим елементом:

1.Формування попереднього діагнозу

2.Діагностична програма та аналіз одержаних даних

3.Диференційний діагноз (перелік захворювань, диф. діагностичні таблиці з аналізом)

4.Клініко-статистична класифікація захворювання та клінічний діагноз

5.Програма лікування:

А) Терміновість госпіталізації

Б) Терміновість операції

В) Передопераційна підготовка

Г) Знеболення

Д) Післяопераційне лікування

Е) Реабілітація хворих

Мета практичного заняття: Встановити рівень засвоєння теоретичних знань та практичних навичок студентами в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики за темою – Загальні поняття про причини розвитку перитонеального синдрому: Перфорація шлунку та дванадцятипалої кишки, перфорація тонкої та товстої кишок, яка відноситься до перитонеального синдрому.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

1.Тестовий контроль знань (комп’ютерний контроль знань за 30 тестовими задачами)

2.Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за питаннями:

• обґрунтування попереднього діагнозу

• визначення діагностичної програми та аналіз отриманих даних

• проведення диференційної діагностики

• формування клінічного діагнозу

• визначення програми лікування

3.Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:

• аналіз оглядових рентгенограм при перитоніті та перфорації порожнинного органу

• проведення проби Неймарка.