Столбняк

Столбняк – тяжелое острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии.

	Этиология. Возбудитель Clostridium tetani представляет собой грамположительную крупную, тонкую палочку длиной 4-8 мкм, шириной 0,3-0,8 мкм (рис.32). Микроб образует споры, чрезвычайно устойчивые к различным воздействиям. Относится к облигатным анаэробам, высокочувствительным к действию кислорода.
Рис. 32. Чистая культура палочки столбняка (medarticle.popmed.ru)

По антигенной структуре неоднородна, различают 10 сероваров бактерий. Столбнячный токсин относится к экзотоксинам и состоит из тетаноспазмина со свойствами нейротоксина и тетаногемолизина.

Эпидемиология. Возбудитель столбняка имеет два взаимосвязанных места обитания и источника возбудителя инфекции: кишечник теплокровных животных и почву. Основной путь передачи инфекции – контактный, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки.

Заболевание связано с травматизмом. Споры и вегетативные формы заносятся через небольшие повреждения. Частой причиной заражения бывают микротравмы нижних конечностей (62-65 %), также ожоги и отморожения, нарушение правил асептики при родах и абортах. Передача возбудителя от больного человека не наблюдается.

Патогенез и клиническая картина. В колотых и глубоких ранах столбнячная палочка размножается и выделяет токсин, которые заносится с током крови в спинной и головной мозг, вызывая паралич мотонейронов.

Инкубационный период при стоблняке колеблется от 1 до 30 дней. Чаще болезнь начинается остро. Одним из начальных симптомов столбняка является тризм – напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, в тяжелых случаях зубы крепко сжаты и открыть рот невозможно. Вслед за этим развиваются судороги мимических мышц, придающие лицу больного своеобразное выражение – сардонической улыбки (risus sardonicus): лоб обычно в морщинах, рот растянут в ширину, углы его опущены. Появляется затруднение глотания из-за спазма мышц глотки и болезненная ригидность мышц затылка.

Рис. 33. Тонические судороги при столбняке

(www.promolink.ru)

Ригидность распространяется на другие мышечные группы в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи, спины, живота и конечностей. В зависимости от преобладания напряжения той или другой группы мышц тело больного приобретает самые разнообразные, иногда причудливые формы (tetanus acrobaticus) (рис.33). Вследствие резкого спазма мышц спины голова запрокидывается, больной выгибается на постели в виде арки, упираясь только пятками и затылком. В дальнейшем может появиться напряжение мышц конечностей, прямых мышц живота, который становится твердым, как доска. Судороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут и истощают силы больного.

Вследствие резко повышенной возбудимости нервной системы возможно развитие судорог при различных, даже незначительных раздражениях (прикосновение, свет, звуки). Во время судорог лицо больного покрывается крупными каплями пота, делается одутловатым, выражает страдание, синеет, черты лица искажаются, тело вытягивается, живот напрягается, больной дугообразно изгибается сзади. Больные испытывают чувство страха, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли. Судороги дыхательных мышц, голосовой щели и диафрагмы резко нарушают акт дыхания и могут привести к смерти. Появляются расстройства кровообращения с развитием застойных явлений и аспирационных пневмоний. Спазм глоточной мускулатуры нарушает акт глотания, что вместе с тризмом ведет к обезвоживанию и голоданию. Сознание обычно остается ясным, что усугубляет страдание больных. Судороги сопровождаются мучительной бессонницей, не поддающейся воздействию снотворных препаратов. Нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы, наблюдаются воспаление верхних дыхательных путей и развитие пневмонии.

Столбняк классический протекает в легкой, среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой формах.

Головной столбняк Бруннера является одной из тяжелейших форм болезни, при которой поражаются верхние отделы спинного и продолговатого мозга (дыхательный центр, ядра блуждающего нерва и др.). Летальный исход при этом возможен в результате паралича сердца или дыхания.

Очень тяжело протекает гинекологический столбняк, или столбняк, возникающий после криминального аборта и родов на дому. Тяжесть течения обусловлена анаэробиозом в полости матки и нередким наслоением вторичной стафилококковой флоры, что ведет к сепсису, а также способствует активации столбнячной палочки. Прогноз при этих формах обычно неблагоприятный.

Следует выделить протекающий очень тяжело столбняк новорожденных, встречающийся в основном в странах Азии, Африки и Латинской Америки. Заражение новорожденных столбняком происходит при инфицировании пуповинного остатка в случаях родов на дому, без медицинской помощи. Новорожденные болеют очень тяжело. Летальность новорожденных достигает 90-100 %.

Местный столбняк у человека встречается редко. Первоначально поражаются мышцы в области раны, где появляются боль, затем мышечное напряжение и тетанические судороги. По мере поражения новых отделов спинного мозга происходит генерализация процесса.

Типичным проявлением местного столбняка служит лицевой паралитический столбняк, возникающий при ранении головы и лица. На фоне выраженного тризма и ригидности мимических и затылочных мышц развиваются парезы черепных нервов, реже глазодвигательных и отводящих. Поражение обычно, двустороннее, но более резко выраженное на стороне ранения. Нередко и в этих случаях происходит генерализация процесса.

Осложнения при столбняке делят на ранние и поздние. В ранние сроки болезни возникают бронхиты и пневмонии ателектатического, аспирационного и гипостатического происхождения. Последствием судорог бывают разрывы мышц и сухожилий, переломы костей, вывихи. К поздним осложнениям относят длительную тахикардию и гипотензию, общую слабость, деформацию позвоночника, контрактуры мышц и суставов, паралич черепных нервов, что иногда неправильно расценивают как хронический столбняк. Рецидивы болезни крайне редки, их патогенетическая сущность неясна.

Прогноз. Почти всегда серьезный. Летальность составляет 20-25%. Более благоприятно протекает местный столбняк.

Иммунитет после перенесенного заболевания не формируется, так как микродозы токсина, способные вызвать заболевание, недостаточны для обеспечения иммунного ответа. Лишь активная иммунизация столбнячным анатоксином может вызвать стойкий иммунитет.

Диагностика, лечение, профилактика. В клинической диагностике столбняка особое внимание обращают на предшествующие ранения и травмы. Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение. Столбняк следует дифференцировать от судорожных состояний другой этиологии. Лечение больных столбняком должно проводиться в специализированных центрах. Терапия должна быть комплексной (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая) с соблюдением режима, обеспечением полноценного питания и ухода. Нейтрализация токсина в организме осуществляется введением антитоксической противостолбнячной лошадиной сыворотки.

Предупреждение столбняка осуществляется в двух направлениях: профилактика травм и специфическая профилактика. Специфическая профилактика столбняка проводится в плановом порядке определенным контингентам населения и экстренно при получении травм. Активная иммунизация осуществляется анатоксином всем детям в возрасте от 5-6 месяцев до 17 лет, используют ассоциированные вакцины АКДС. Введение анатоксина самостоятельно или в сочетании с другими вакцинными препаратами создает у привитых стойкий антитоксический иммунитет на многие годы.

ГРУППА 3. Грамположительные палочковидные бактерии, не образующие эндоспор

Представлены семейством Lactobacillaceae. Группа состоит из грамположительных неспорообразующих палочек правильной формы, включает роды, объединенные лишь немногими морфологическими и физиологическими признаками. Бактерии палочковидные, варьирующие от коротких палочек, почти кокков, до длинных палочек, нитей или трихомов, но правильной формы, при которой плеоморфизм выражен слабо. Клетки грамположительные, не образующие спор, редко пигментированные. Организмы этой группы – мезофилы, хемоорганотрофы, способные расти только на сложных средах. Обычно они встречаются в ассоциациях с растениями или животными либо в разлагающемся органическом веществе; в составе некоторых родов есть патогенные организмы. В группу включены роды: Brochothrix, Carnobacterium, Caryophanon, Erysipelothrix, Kurthia, Lactobacillus, Listeria, Renibacterium.

По современным классификациям эти бактерии отнесены к филуму Firmicutes, различным классам и порядкам.