Туберкулез

Туберкулез – син.: чахотка – одна из самых распространенных инфекций в мире, волнообразно протекающая хроническая инфекционная болезнь, характеризующаяся различной, но преимущественно легочной локализацией, полиморфизмом клинических проявлений, интоксикацией и аллергизацией.

	Этиология. Возбудителями туберкулеза являются Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха) – облигатный внутриклеточный микроб, кислотоустойчивая палочковидная бактерия, медленно растущая (рис. 38), сходная с возбудителем лепры по морфологии и биологии. У возбудителя отмечена высокая степень полирезистентности к лекарственным препаратам.
Рис.38. Микобактерии туберкулеза (www.happydoctor.ru)

Патогенным для человека видом являются также М. bovis и М. africanum, редко встречающийся в России.

Эпидемиология. Туберкулез имеет ряд особенностей, обусловленных как инфекционным, так и социальным характером заболевания.

Заражение человека туберкулезом происходит в большинстве случаев аэрогенным путем: воздушно-капельном (наиболее опасное, происходит при общении здорового человека с больным) и воздушно-пылевым. Инфекция проникает и через продукты питания – алиментарный путь. Туберкулезные микобактерии могут проникать в организм контактным путем через кожно-слизистые покровы (порезы, царапины и т. д.) при соприкосновении с зараженным объектом. Описаны случаи врожденного туберкулеза.

Патогенез и клиническая картина. После проникновения микобактерий в организм человека, не зараженного ранее туберкулезом, в качестве первой защитной реакции развивается фагоцитоз. Активированные макрофаги выделяют вещества, способствующие развитию воспалительной реакции, повышению сосудистой проницаемости, появлению ГЗТ, в зоне проникновения бактерий возникает воспалительный очаг или первичный аффект. В ответ на образование первичного аффекта в связи с сенсибилизацией организма развивается специфический процесс по ходу оттока лимфы из первичного очага и в регионарных лимфоузлах формируется первичный комплекс.

Заживление очагов первичного туберкулеза сопровождается исчезновением явлений аллергии, приобретением иммунитета. Происходит рассасывание экссудата, уплотнение казеоза и формированием вокруг очага соединительнтканной капсулы. Однако в этих условиях возможно рассеивание возбудителя инфекции из первичных очагов и формирование очагов-отсевов. Обычно они локализуются в легких или других органах (почках, половых органах, костной системе). При наличии факторов, ослабляющих иммунитет, эти очаги могут активизироваться и прогрессировать с развитием различных клинических форм туберкулеза, объединяющихся в группу вторичного туберкулеза.

Чаще после первичного заражения возникают симптомы поражения внутригрудных лимфатических узлов, то есть бронхоаденит. Он протекает сравнительно благоприятно, так как в лимфатических узлах формируются небольшие туберкулёзные очаги. Более тяжёлые формы бронхоаденита с сухим «лающим» кашлем, иногда затруднённым дыханием наблюдаются у детей раннего возраста. В лёгких при первичном заражении образуются отдельные (реже множественные) мелкие бугорки или более крупные очаги на месте проникновения бактерий. Из лёгких и лимфатических узлов процесс может распространиться на плевру: возникает туберкулёзный плеврит.

Бактерии могут проникнуть в шейные, подмышечные, подчелюстные, паховые лимфатические узлы, которые увеличиваются в размерах, становятся болезненными, малоподвижными. Кожа над ними постепенно истончается, краснеет. При прогрессировании процесса лимфатические узлы расплавляются, образовавшийся в них гной прорывается наружу и длительно выделяется через свищи, после заживления которых остаются рубцы. Если возбудители оседают преимущественно в лимфатических узлах брюшной полости, кроме них, в воспалительный процесс вовлекаются брюшина (туберкулёзный перитонит), сальник, петли кишок; больные жалуются на сильные приступообразные боли в животе, поносы, сменяющиеся запорами, вздутие кишечника, понижение аппетита, потерю веса.

Инфекция может проникать в кости, суставы; помимо общих симптомов интоксикации, появляются различные местные признаки болезни: при туберкулезе суставов конечностей – ограничение их подвижности, боли при движении, при поражении позвоночника – симптомы спондилита.

При туберкулезе почек, мочевого пузыря больные жалуются на частое и болезненное мочеиспускание, тупые боли в пояснице.

При менингите возникают упорные и сильные головные боли, рвота, не связанная с приёмом пищи, судороги, потеря сознания; своевременная терапия позволяет предотвратить смертельный исход заболевания (который раньше был неизбежным) и достигнуть полного излечения больного.

При туберкулезе кожи образуются бугорки, узелки (или более крупные узлы и уплотнения в подкожной клетчатке), которые часто располагаются на конечностях, лице, груди, ягодицах; иногда они изъязвляются. Редко встречается уродующая форма болезни – туберкулёзная волчанка. Поражение глаз проявляется покраснением и отёком слизистой оболочки, образованием фликтен, а в сосудистой оболочке глаза – бугорков, светобоязнью, снижением остроты зрения, иногда слепотой.

Наиболее частая форма заболевания – туберкулез лёгких (рис.35). Он возникает главным образом вследствие обострения процесса при наличии старых очагов и рубцов в лёгких и лимфатических узлах, в которых сохраняется «дремлющая» инфекция. При снижении сопротивляемости организма микобактерии начинают быстро размножаться и выделять токсины – развивается активный туберкулез. Причиной его может быть и повторное заражение, особенно в условиях длительного и тесного контакта с бациллярным больным.

	У большинства больных отмечаются ухудшение самочувствия, ночные поты, повышение температуры, снижение аппетита и работоспособности, кашель, обычно сухой, реже с выделением слизисто-гнойной мокроты. Более выражены признаки болезни при распаде лёгочной ткани, когда могут возникать кровохарканье или лёгочное кровотечение (рис. 39).
Рис.39. Инфильтративный туберкулез обоих легких (addoboi.ru)

Диагностика, лечение, профилактика. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения. Основными методами выявления туберкулеза являются: туберкулинодиагностика; рентгенофлюорографические обследования; бактериологическая диагностика.

Лечение туберкулеза проводится в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Оно должно быть комплексным, с применением различных методов, строго индивидуальным, с использованием отработанных схем, проводиться с учетом характера процесса, общего состояния больного. Лечение должно быть непрерывным. Профилактика туберкулеза подразделяется на социальную, санитарную, специфическую и химиопрофилактику.

Нокардиоформные актиномицеты для удобства разделены на 4 подгруппы: 1) бактерии, содержащие миколовые кислоты; 2) Pseudonocardia и близкие роды; 3) Nocardioides и Terrabacter, 4) Promicromonospora и близкие роды.

Подгруппа 1: Бактерии, содержащие миколовые кислоты. Неподвижные актиномицеты, коринебактерии, тсукамуреллы, многие родококки и большинство микобактерий образуют различной формы палочки, от прямых до изогнутых, или элементы неправильной формы. Для нокардий, некоторых родококков и небольшого числа микобактерий характерен разветвленный мицелий, раньше или позднее распадающийся на палочковвдные и кокковидные элементы, весьма плеоморфные. Эндоспоры и склероции отсутствуют. Грамположительные или грамвариабельные. Аэробы, факультативные анаэробы. Хемоорганотрофы. Широко распространены в природе, особенно в почве, однако некоторые виды ассоциированы с животными. Ряд представителей – возбудители тяжелых заболеваний человека и животных. К этой подгруппе принадлежат роды: Gordona, Nocardia, Rhodococcus, Tsukamurella.

Подгруппа 2: Pseudonocardia и близкие роды. Морфологически и физиологически разнообразные актиномицеты, формирующие сильноразветвленные вегетативные и воздушные гифы. На воздушных гифах образуют гладкие, шиповатые или волосистые споры, расположенные одиночно, в парах или цепочках разной длины. Эндоспор и склероциев не образуют. Неподвижные, за исключением рода Actinokineospora. Грамположительные. Некислотоустойчивые. Аэробы. Как правило, хемоорганотрофы, хотя некоторые – факультативные автотрофы. К подгруппе отнесены следующие роды бактерий: Actinobispora, Actinokineospora, Actinopolyspora, Amycolata, Amycolatopsis, Kibdelosporangium, Pseudoamycolata, Pseudonocardia, Saccharomonospora, Saccharopolyspora.

Подгруппа 3: Образуют плеоморфные элементы, а также разветвленный вегетативный и воздушный мицелий, который распадается на фрагменты, которые могут быть неправильной, палочковидной или кокковидной формы. Встречаются штаммы с подвижными и штаммы с неподвижными клетками. Грамположительные. Облигатные аэробы. Хемоорганотрофы. Встречаются в почве. В подгруппу включены 2 рода – Nocardioides и Terrabacter.

Подгруппа 4: Образуют палочки неправильной формы, а также обильно разветвленный вегетативный и воздушный мицелий. Эндоспор не образуют. Грамположительные. От аэробов до факультативных анаэробов. Мезофилы. Promicromonospora и близкие роды. В подгруппу входят роды: Jonesia, Oerskovia, Promicromonospora.

В группу 3 включены 3 рода прокариот с многогнездными спорангиями.

Род Dermatophilus – грамположительные. Аэробы и факультативные анаэробы; хемоорганотрофы. Паразиты млекопитающих, в частности сельскохозяйственных животных; обычно вызывают только экссудативный дерматит, который может быть очень тяжелым и угрожающим жизни; в редких случаях представители Dermatophilus вызывают подкожные абсцессы и лимфогранулематоз. Род Frankia – вегетативные гифы слабо или сильно ветвящиеся, диаметром от 0,5 до 2,0 мкм. От аэробов до микроаэрофилов, хемоорганотрофы, мезофилы. Большинство штаммов – симбионты ряда покрытосеменных растений, инициирующие образование клубеньков на корнях хозяев. Встречаются в почве. Род Geodermatophilus – клетки образуют напоминающий кирпичную кладку, содержащий множество кубовидных клеток диаметром 0,5-2,0 мкм. Грамположительные. Аэробы; хемоорганотрофы; мезофилы. Местоообитание – почва.

Актинопланы разделены на шесть родов.

Род Actinoplanes – образуют тонкий, не распадающийся, ветвящийся мицелий. Грамположительные, хотя некоторая часть вегетативных гиф может быть грамотрицательной. Некислотоустойчивые. Аэробы. Споры проявляют свойства микроаэрофилов. Хемоорганотрофы. Мезофилы или умеренные термофилы. Местообитания – почва и разлагающийся растительный материал.

Род Ampullariella – гифы субстратного мицелия диаметром 0,2-1,2 мкм, разветвленные, септированные. Аэробы; хемоорганотрофы; мезофилы. Местообитания – почва и пресная вода.

Род Catellatospora – вегетативные гифы разветвленные, но не фрагментированные. Грамположительные. Аэробы; хемоорганотрофы; мезофилы. Местообитание – почва.

Род Dactylosporangium – гифы субстратного мицелия диаметром 0,5-1,0 мкм, разветвленные, с редкими перегородками. Грамположительные; некислотоустойчивые. Аэробы; хемоорганотрофы. Обнаружены в почве, растительных остатках, озерных отложениях.

Род Micromonospora – мицелий хорошо развитый, разветвленный, септированньгй. диаметром 0,5 мкм. Грамположительные. От аэробов до микроаэрофилов. Хемоорганотрофы. Местообитания – почва, вода, морская среда, ил. Некоторые штаммы выделены из пищеварительного тракта термитов и рубца овец.

Род Pilimelia – гифы субстратного мицелия разветвленные и септированные, диаметром 0,2-0,8 мкм. Грамположительные. Аэробы и хемоорганотрофы. Местообитание – почва. Разлагают кератинсодержащие вещества (шерсть млекопитающих).

Стрептомицеты и близкие роды включают следующие пять родов.

Род Intrasporangium – ветвящийся мицелий, диаметром около 1 мкм, имеет тенденцию распадаться на фрагменты разных размеров и форм. Грамположительные. Некислотоустойчивые. Аэробы. Хемоорганотрофы. Оригинальный штамм выделен при использовании неселективной среды (мясо-пептонного агара) в чашках Петри, экспонированных на воздухе в школьной столовой.

Род Kineosporia – грамположительные. Аэробы. Хемоорганотрофы, использующие простые сахара. Местообитание – почва.

Род Sporichthya – воздушный мицелий образован очень короткими редкими гифами (0,5-1,0 мкм в диаметре), растущими с поверхности плотной среды. Грамвариабельные. Молодые клетки чаще грамотрицательные, более старые клетки в большинстве грамположительные. Факультативные анаэробы; хемоорганотрофы; мезофилы. Встречаются редко; все имеющиеся к настоящему времени штаммы выделены из окультуренных почв.

Род Streptomyces – вегетативные гифы (диаметром 0,5-2,0 мкм) образуют обильно разветвленный мицелий, редко распадающийся на фрагменты (рис.40).

	Грамположительные. Аэробы. Хемоорганотрофы; метаболизм окислительного типа. Широко распространены и обильно представлены в почве, включая компоста. Несколько видов патогенны для животных и человека, другие фитопатогенные.
Рис. 40. Стрептомицеты (dic.academic.ru)

Род Streptoverticillium – ветвящийся субстратный мицелий диаметром 0,8-1,2 мкм. Грамположительные. Аэробы. Хемоорганотрофы. Мезофилы. В большинстве почвенные сапрофиты.

Мадуромицеты разделены на две подгруппы: 1 – Streptosporangium и родственные таксоны; 2 – Асtinomadura. актиномицеты, образующие разветвленный, не распадающийся на фрагменты вегетативный мицелий с воздушными гифами.

Подгруппа 1: Streptosporangium и родственные таксоны. Включены роды: Microbispora, Microtetraspora, Planobispora, Planomonospora, Spirillospora, Streptosporangium.

Подгруппа 2: Actinomadura. Обильно ветвящиеся гифы вегетативного мицелия образуют плотный, не распадающийся на фрагменты субстратный мицелий; воздушный мицелий развит умеренно или отсутствует. Грамположительные. Аэробы. Хемоорганотрофы. Мезофилы и термофилы. Выделены из почвы. Некоторые штаммы патогенны для человека и животных. Включает единственный род - Actinomadura.

Thermomonospora и близкие роды – это аэробные спорообразующие актиномицеты, образующие разветвленный вегетативный мицелий, несущий воздушные гифы. Хемоорганотрофы. Расположение спор и морфология специфичны для каждого рода и служат критериями для дифференциации родов внутри группы. Группа включает следующие роды: Actinosynnema, Nocardiopsis, Streptoalloteichus, Thermomonosporа.

Термоактиномицеты – имеют морфологию хорошо развитого субстратного и воздушного мицелия типична для актиномицетов. Одиночные споры образуются как на воздушных, так и на вегетативных гифах. Споры представляют собой настоящие бактериальные эндоспоры. Аэробы; сапрофитные хемоорганотрофы. Группа включает единственный род Thermoactinomyces.

Группа 3 включает 3 рода, которые по сочетанию морфологических и хемотаксономических признаков нельзя просто отнести к какой-либо из установленных групп родов актиномицетов. Они, однако, имеют два общих свойства: образование длинных цепочек спор на воздушном мицелии и отсутствие миколовьк кислот в составе клеточной стенки. Эти организмы аэробы, хемоорганотрофы; выделены из почвы. Группа включает следующие роды: Glycomyces, Kitasatosporia, Saccharothrix.

КАТЕГОРИЯ 3. ТЕНЕРИКУТЫ

Категория III или отдел 3 – тенерикуты или молликуты – эубактерии, лишенные клеточных стенок. Mollicutes – от лат. «mollis» – мягкий, «cutes» – кожа.

Общая характеристика. Прокариоты, лишенные клеточных стенок (обычно называемые микоплазмами и включающие класс Mollicutes) и не способные к синтезу молекул – предшественников пептидогликанов. Клетки окружены элементарной мембраной (плазматическая мембрана). Клетки в высокой степени плеоморфные и варьируют по размерам от крупных бесформенных везикул до очень мелких (0,2 мкм) фильтрующихся элементов. Обычны нитчатые ветвящиеся формы. Размножение может происходить путем почкования, фрагментации и/или бинарного деления. Обычно это неподвижные организмы, однако для некоторых видов характерна способность к скользящему движению. Покоящиеся формы неизвестны. По Граму окрашиваются отрицательно. Среди микоплазм существуют сапрофитные, паразитические и патогенные формы; последние вызывают болезни животных, растений и культур тканей.

В третью категорию по классификатору Берджи вошла 30 группа. По современным классификациям микоплазмы объединяют в один класс Mollicutes, один порядок Mycoplasmatales и три семейства – Mycoplasmataceae, Acholeplasmataceae и Spiroplasmataceae.

КЛАСС 1. Микоплазмы (или молликуты): бактерии без клеточной стенки

Микоплазмы (или молликуты): бактерии без клеточной стенки – прокариоты, лишенные клеточных стенок. Это плеоморфные организмы, варьирующие по форме от сферических или грушевидных структур (0,3-0,8 мкм в диаметре) до разветвленных или спиральных нитей, иногда с оформленными прикрепительными структурами. Как правило, неподвижные, однако некоторые виды обладают способностью к скользящему движению по поверхностям, покрытым жидкостью. Грамотрицательные. Факультативные анаэробы, но некоторые – облигатные анаэробы, погибающие в присутствии минимального количества кислорода. Все молликуты – паразиты, комменсалы или сапрофиты и многие из них патогенны для человека, животных, в том числе насекомых, и растений. В группу включены бактерии родов: Acholeplasma, Anaeroplasma, Asteroleplasma, Mycoplasma, Spiroplasma, Ureaplasma.