Глава 1

Атопический дерматит

Определение

Атопический дерматит - хроническое заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеющее рецидивирующее течение с определенной возрастной динамикой. Клинические симптомы атопического дерматита - зудящие экзематозные и лихе- ноидные высыпания, гиперчувствительность к аллергенным и неаллергенным стимулам; основной лабораторный признак - повышение уровня сывороточного IgE (определяют у большинства пациентов).

Код по МКБ-10

Болезни кожи и подкожной клетчатки (класс XII). L20 Атопический дерматит.

L20.0 Почесуха Бенье (диффузный нейродермит). L20.8 Другие атопические дерматиты. L20.9 Атопический дерматит неуточненный.

Эпидемиология

По эпидемиологическим данным, распространенность атопического дерматита у детей составляет 10-28%.

Профилактика

Первичная профилактика атопического дерматита (т.е., предотвращение формирования заболевания) заключается в прицельной работе с детьми, имеющими факторы риска:

- отягощенная наследственность по любому атопическому заболеванию в семье;

- перенесенная токсическая эритема новорожденных. Меры первичной профилактики:

- налаживание и сохранение грудного вскармливания при условии соблюдения матерью гипоаллергенной диеты (диету подбирают индивидуально);

- при отсутствии грудного вскармливания использование в питании ребенка гипоаллергенных продуктов, а именно смесей на

основе частично гидролизованного белка коровьего молока с более поздним и осторожным введением таких прикормов, как кисломолочные продукты, яйцо, рыба;

- ранняя ориентация семьи на налаживание гипоаллергенного быта, исключение контакта ребенка с ингаляционными аллер- генами, в том числе с аллергенами домашних животных.

Скрининг

Скрининговые тесты не проводят; не рекомендуют предложенное ранее исследование пуповинной крови на содержание общего IgE в связи с большой частотой ложноотрицательных результатов этого анализа.

Классификация

Рабочая классификация атопического дерматита включает несколько позиций, важных для правильного подбора терапии.

•  Период заболевания:

- обострение (выраженные, прогрессирующие клинические проявления);

- неполная ремиссия (минимальные, остаточные кожные проявления);

- ремиссия (бессимптомный период).

•  Распространенность кожного процесса:

- локальный атопический дерматит (поражение нескольких участков кожи в местах типичной локализации атопического дерматита, например локтевых и подколенных сгибов);

- распространенный атопический дерматит (распространение поражения более 5 % поверхности тела);

- диффузный атопический дерматит (поражение, охватывающее практически всю кожу).

•  Степень тяжести атопического дерматита:

- легкая;

- средней тяжести;

- тяжелая.

Этиология

Возникновение атопического дерматита в раннем возрасте, как правило, связывают с пищевой аллергией. Клинические признаки атопического дерматита иногда развиваются в первые дни и недели

жизни ребенка. Одним из первых в жизни ребенка аллергенов считают белки коровьего молока (сенсибилизацию к ним определяют более чем у 90 % детей первого года жизни с атопическим дермати- том). Часто атопический дерматит возникает после окончания грудного вскармливания или при переводе ребенка на питание молочной смесью (в возрасте 2-6 мес). К сожалению, связь обострений и ремиссий с характером питания у детей старшего возраста не столь очевидна, так как большинство аллергенных продуктов (злаки, яйца, молоко) присутствуют в рационе ребенка ежедневно.

Ведущая роль белков коровьего молока в развитии атопического дерматита обусловлена его высокой сенсибилизирующей способностью. Пищевыми аллергенами считают также протеины яиц, злаков, сои, рыбы. Сенсибилизацию к одному единственному продукту обнаруживают редко.

Значимость пищевой сенсибилизации с возрастом уменьшается. К двенадцати годам пищевую сенсибилизацию считают важным этио- логическим фактором атопического дерматита у половины пациентов.

Главные признаки формирования новых видов сенсибилизации (бытовой, эпидермальной).

•  Отсутствие четкой связи обострений атопического дерматита с употреблением в пищу различных продуктов.

•  Улучшение состояния кожи при перемене места жительства и ухудшение при возвращении домой.

•  Усиление зуда ночью (контакт кожи с аллергенами пылевых клещей и пера подушки).

•  Сопутствующая патология, обусловленная реакцией на ингаляционные аллергены (аллергический ринит, БА).

Патогенез

Заболевание в большинстве случаев обусловлено IgE-зависимы- ми механизмами, характеризуется формированием аллергического воспаления с инфильтрацией кожи Т-лимфоцитами, эозинофилами и другими клетками. Важное последствие воспаления - снижение резистентности защитных механизмов кожи к бактериальным, грибковым или вирусным инфекциям.

Клиническая картина

Для атопического дерматита характерно хроническое рецидивирующее течение. Атопический дерматит, развивающийся у детей и

взрослых, - единое заболевание. Изменение клинических признаков атопического дерматита происходит по мере взросления пациента. Основной симптом «младенческой» фазы заболевания - экзема. Отмечают истинный полиморфизм высыпаний на коже. Существует определенная последовательность образования первичных и вторичных элементов экземы: на фоне эритемы появляются папулы, а также пузырьки; затем наблюдают их быстрое разрушение с образованием эрозий. При этом диагностируют симптом мокнущей кожи. В дальнейшем на участках мокнущей кожи образуются корки; разрешение процесса происходит через шелушение. Нередко отмечают возобновление образования микровезикул и эрозий (рецидивирование).

Типичные локализации высыпаний у младенцев.

•  Лицо (с преобладанием высыпаний на щеках и лбу), за исключением носогубного треугольника.

•  Волосистая часть головы.

•  Разгибательные поверхности голеней, бедер, предплечий (симметрично).

•  Спина.

Высыпания сопровождаются зудом и сухостью кожи. При возникновении зуда ребенок грудного возраста, как правило, становится очень беспокойным. Распеленатый ребенок начинает вертеть головой и потирать ножки одна о другую. Только по достижении 6-8-месяч- ного возраста ребенок приобретает навык направленно чесать рукой нужное место.

В возрасте 9-18 мес происходит трансформация детской экземы в нейродермит. Поражение локализуется на лице (блефарит, хей- лит, периоральная область), шее, в локтевых и подколенных сгибах, на запястьях, вплоть до диффузного поражения кожи. Высыпания представлены папулами и бляшками; присутствуют вторичные элементы: шелушение, лихенификация, экскориации, трещины. Зуд приобретает более интенсивный характер; нередко отмечают биопсирующие расчесы. Вследствие неадекватного лечения развиваются атрофические изменения кожи (истончение эпидермиса и дермы, гипопигментация).

Типичные признаки атопического дерматита - складки ДеньеМоргана (дополнительные складки кожи на нижнем веке), блефарит, трещины кожи за ушами, хейлит и географический язык, экзема сосков (односторонняя или двусторонняя).

Выделяют легкое, средней тяжести и тяжелое течение атопического дерматита. При атопическом дерматите легкого течения отмечают слабо выраженную гиперемию, папулезные элементы, небольшое шелушение и сухость кожи; характерны короткие обострения и длительные ремиссии.

При атопическом дерматите средней тяжести наблюдают множественные очаги поражения с большим количеством высыпаний, симптом мокнущей кожи, нередко присутствует лихенификация. Обнаруживают увеличение регионарных лимфатических узлов. Умеренный зуд. Обострения развиваются 3-4 раза в год, нередко диагностируют вторичную бактериальную, вирусную или грибковую инфекцию кожи. Периоды «чистой кожи» короткие или отсутствуют совсем.

Для тяжелого течения атопического дерматита характерны большая площадь поражения кожи; выраженные морфологические при- знаки; резкий, мучительный зуд, резистентность к различным терапевтическим мероприятиям.

Для оценки степени тяжести и объективной регистрации выраженности атопического дерматита используют систему SCORAD (SCORing of Atopic Dermatitis), разработанную Европейской рабочей группой. Балльная оценка суммирует площадь поражения кожи, тяжесть основных клинических проявлений и субъективных симптомов атопического дерматита (зуд и нарушение сна). Применение SCORAD позволяет документировать картину атопического дерматита у пациента, оценивать динамику процесса под влиянием терапии.

Методика использования шкалы SCORAD

Шкала состоит из трех блоков, характеризующих площадь и интенсивность поражения кожи, а также субъективные симптомы - зуд и нарушение сна (иллюстрация представлена отдельно в виде файла «Иллюстрация SCORAD. jpg»).

•  А - площадь поражения кожи. На схематический рисунок наносят очаги атопического дерматита, расположенные на передней и задней поверхности тела ребенка. Площадь оценивают по правилу «девяток», представленному на схеме. Площадь ладони ребенка считают равной 1 % поверхности тела. В скобках даны значения для детей младше двух лет.

•  В - интенсивность поражения. Оценивают выраженность шести основных клинических признаков атопического дерматита: эрите-

ма; отек или папула; корка или мокнущая кожа; экскориации; лихенификация; сухость кожи вне очагов поражения. Интенсивность каждого симптома оценивают по балльной шкале, при этом ноль баллов означает отсутствие симптома, 1 балл - признак выражен слабо, 2 балла - выражен умеренно, 3 балла - резко выражен. Для оценки используют участок кожи с максимальной интенсивностью какого-либо симптома. На оценочный лист выносят оценку каждого признака, далее оценки суммируют.

• С - субъективные симптомы. Оценивают зуд и нарушение сна, обусловленные атопическим дерматитом, а не другими причинами. Родителям и ребенку предлагают на 10-сантиметровой шкале указать точку, соответствующую степени зуда (в среднем) за последние три дня, и степени нарушения сна за последние три ночи. Каждый симптом оценивают в баллах (от 0 до 10), а затем суммируют оценки.

Индекс SCORAD рассчитывают по формуле

где А - площадь пораженной кожи (в %); В - сумма баллов интенсивности клинических симптомов атопического дерматита; С - сумма баллов субъективной оценки зуда и нарушения сна.

Минимальное количество баллов (0 баллов) по шкале характеризует полное отсутствие клинических симптомов атопического дерматита, максимально возможное - 103 балла. Как правило, легкому течению атопического дерматита соответствует оценка от 1 до 20 баллов по шкале SCORAD; атопическому дерматиту средней тяжести - от 20 до 40 баллов; тяжелому течению - более 40 баллов (шкалу используют в период обострения).

Симптомы поражения органов пищеварения, обусловленные развитием сопутствующего аллергического гастроэнтероколита, диагностируют у 80-97 % пациентов (т. е. практически у всех детей с атопическим дерматитом). У грудных детей отмечают срыгивания, неустойчивый стул (чередование запоров и поносов с выделением слизи), беспричинный плач. Детей годовалого возраста (и старше) беспокоят тошнота и иногда рвота (как правило, после еды), боли в животе, функциональные нарушения (дискинезии, запоры).

Патологию ушей, горла и носа наблюдают у 50-60 % детей, больных атопическим дерматитом. Первые признаки аллергического ринита - водянистые выделения из носа, сопение и храп, связанные

с отеком слизистой оболочки носовой полости, отмечают в грудном возрасте. В конце 1-го (или начале 2-го) года жизни возникают рецидивирующие приступы сухого кашля, стеноз гортани. В последую- щем у 40 % детей развивается БА.

Осложнения

Для атопического дерматита характерно присоединение вторичной кожной инфекции. Нередко диагностируют рецидивирующие стафилодермии и стрептодермии, остроконечные кондиломы и бородавки, кандидоз кожи. Часто обнаруживают присутствие контагиозного моллюска в коже (признак заболевания - жемчужно-белые или розовые блестящие узелки размером 1-15 мм с пупковидным вдавлением в центре). Грозным осложнением считают герпетиформную экзему Капоши, вызванную вирусом простого герпеса (ВПГ).

Диагностика

Диагноз «атопический дерматит» ставят на основании клинических признаков. Критерии диагностики сформулировали Hanifin и Raika в 1980 г., а в 2000 г. к трем исходным критериям был добавлен четвертый, подчеркивающий атопический механизм заболевания.

Физикальные исследования

Для постановки диагноза необходимо наличие не менее трех основных и как минимум одного дополнительного критерия. Основные критерии

•  Типичная для данного возраста морфология и локализация высыпаний.

•  Зуд кожи различной интенсивности.

•  Хроническое рецидивирующее течение.

•  Повышение общего IgE или обнаружение аллерген-специфических IgE-антител в сыворотке крови.

Дополнительные критерии

•  Дебют заболевания в раннем возрасте, как правило, на первом году жизни.

•  Сухость кожи.

•  Трещины за ушами.

•  Хейлит.

•  Экзема сосков.

•  Складки Денье-Моргана.

Лабораторные исследования

Для постановки диагноза атопического дерматита необходимо, кроме регистрации характерных клинических симптомов, доказать атопическую природу заболевания. Лабораторные тесты, проводимые (особенно у детей первого года жизни) с целью обнаружения общих и специфических IgE, нередко не позволяют получить достоверной информации о состоянии пациента. Роль атопии в генезе заболевания можно подтвердить клинически (подробнее - см. раздел «Механизмы аллергических заболеваний»).

Лечение

Атопический дерматит развивается в первые месяцы жизни ребенка (вначале признаки заболевания минимальны), характеризуется наличием ремиссий и обострений, а с возрастом приобретает хроническое течение. Мнение о том, что симптомы атопического дерматита, наблюдаемые на первом году жизни ребенка, бесследно исчезнут и не нуждаются в активной терапии, в корне ошибочно. Своевременно начатое лечение (при минимальных симптомах) обеспечит обратную трансформацию атопического дерматита (вплоть до клинического выздоровления); предотвратит развитие тяжелых, непрерывно рецидивирующих форм заболевания; предотвратит дальнейшее прогрес- сирование атопической болезни в целом и формирование аллергического ринита и БА.

Комплекс лечебных мероприятий

•  Исключение воздействия провоцирующих факторов: индивидуальный подбор диеты и элиминационные мероприятия.

•  Уход за кожей.

•  Системная и наружная фармакотерапия.

•  Обучение родителей больного ребенка основным принципам ухода за ним.

•  Обучение родителей базовым лечебным мероприятиям, а также предоставление информации об атопическом дерматите.

Диетотерапия

Общий принцип диетотерапии при атопическом дерматите - индивидуальный подбор диеты при условии сохранения полноценности питания.

Для ребенка первого года жизни оптимально грудное вскармливание. Кормящая мать должна соблюдать диету, исключающую молоко,

кисломолочные продукты, а также другие продукты с высокой сенсибилизирующей способностью (например, яйца и рыбу). Врачу следует обратить внимание на то, что многие женщины для повышения лак- тации употребляют молоко, сгущенное молоко, грецкие орехи, мед, пивные дрожжи, апилак*. При улучшении состояния кожи ребенка меню матери постепенно расширяют, при этом регистрируют реакцию кожи ребенка на каждый новый введенный продукт.

Наиболее сложно организовать питание детей первого года жизни (находящихся на искусственном вскармливании) с аллергией на белки коровьего молока. Адаптированные смеси на основе коровьего, козьего молока или сои не рекомендуют использовать для кормления детей с атопическим дерматитом и детей, входящих в группу риска. Эти смеси содержат полноценный белок, и сенсибилизация к нему возникает очень быстро. Кисломолочные смеси обладают очень слабой степенью модификации белка и не производят необходимого терапевтического эффекта.

При невозможности продолжить грудное вскармливание ребенка, имеющего высокий риск развития атопической болезни (например, второй ребенок в семье, где старший ребенок болен атопическим дерматитом), переводят на питание смесью на основе частичного гидролизата коровьего молока (профилактическая смесь-гидролизат): «Нан ГА», «Хипп ГА», «Хумана ГА».

При обнаружении симптомов атопического дерматита необходимо перевести ребенка на вскармливание лечебным гидролизатом (смесь, содержащая полностью расщепленные белки коровьего молока).

Гидролизаты получают в результате расщепления белков до олигопептидов и свободных аминокислот. Смеси-гидролизаты - адапти- рованные и полноценные заменители грудного молока, содержащие комплекс микроэлементов, витаминов, незаменимых аминокислот (в соответствии с требованиями ВОЗ). Разрушение первичной структуры белка приводит к потере аллергенности. Молекулярная масса частиц смеси отражает степень гидролиза. Частицы с минимальной аллергенностью имеют молекулярную массу менее 3,5 килодальтон. Однако высокое содержание свободных аминокислот (масса менее одного килодальтона) ухудшает всасывание в кишечнике и придает смеси горько-соленый вкус.

Смеси-гидролизаты различают по субстрату гидролиза.

• Гидролизаты казеина (смеси «Нутрамиген*», «Прегестимил*», «Фрисопеп АС») характеризуются небольшой молекулярной мас-

сой. Их назначают детям с атопическим дерматитом средней степени тяжести, а также при тяжелом течении заболевания.

•  Гидролизаты сывороточных белков коровьего молока более физиологичны; их вкус и запах лучше, чем у гидролизатов казеина. При наличии клинических признаков лактазной недостаточности (боли и вздутие живота, неустойчивый, периодически пенистый, водянистый стул) рекомендуют безлактозные смеси, например «Алфаре», «Нутрилон пепти ТСЦ». При отсутствии лактазной недостаточности детям назначают смеси, содержащие низкое («Фрисопеп») и физиологическое («Туттели - Пептиди») количество лактозы.

Правила перевода ребенка на смесь-гидролизат

•  Смесь гидролизат необходимо готовить и дозировать так же как любую другую адаптированную смесь.

•  Гидролизат вводят в пищу постепенно, заменяя предшествующую смесь: во время каждого кормления сначала дают по 10-20 мл гидролизата, а затем «старую» смесь.

•  Родителей предупреждают о возможном учащении стула, об изменении цвета стула у ребенка на зеленоватый или коричневый (это не патологический признак).

•  Гидролизат можно добавлять в готовую безмолочную кашу. Дети грудного возраста быстро привыкают к своеобразному вкусу

и запаху смеси и охотно пьют ее. После перевода на гидролизат положительную клиническую динамику со стороны ЖКТ отмечают через 5-7 дней; заметное ослабление зуда и улучшение состояния кожи наступают медленнее - обычно в течение 2-3 недель. Вскармливание гидролизатом проводят примерно до 12-18-месяч- ного возраста (как при использовании обычных адаптированных молочных смесей). Прикормы вводят в обычные сроки, их готовят на воде или на овощных отварах. При наличии аллергии к белкам коровьего молока целесообразно в качестве первого мясного прикорма использовать мясо кролика, индейку, нежирную свинину. Говядину пробуют давать только детям, достигшим годовалого возраста. Введение молочных продуктов в питание ребенка возможно не ранее чем через 6-12 мес после достижения стабильной клинической ремиссии. Часто безмолочную диету необходимо соблюдать в течение нескольких лет, так как любая попытка ввести молочный продукт немедленно ведет к обострению атопического дерматита. Как правило, существенное улучшение переносимости пищевых аллергенов

наступает после трех лет. Дольше всех сохраняется сенсибилизация к белкам яйца, молока и рыбы. Обладающие сильной аллергенностью продукты, например шоколад и какао, мед, рыбу, грибы и орехи, цитрусовые и клубнику вводят в рацион с большой осторожностью. При составлении меню необходимо учитывать, что ребенку с атопическим дерматитом противопоказаны любые продукты, содержащие консерванты, красители, усилители вкуса или загустители.

Немедикаментозное лечение

Элиминационные мероприятия

В поддержании воспалительного процесса при атопическом дерматите значительную роль играют не только пищевые, но и бытовые, а также нередко и пыльцевые аллергены. Уменьшение контакта с ингаляционными аллергенами рекомендуют всем пациентам с АД независимо от возраста и известного на данный момент спектра сенсибилизации.

Уход за кожей

Сухость кожи - важная составляющая патогенеза атопического дерматита, поэтому регулярное очищение и увлажнение кожи рассматривают как вспомогательную базисную терапию данного заболевания. Ребенка моют ежедневно, за исключением случаев распространенной вторичной гнойной инфекции, когда вопросы о гигиене решают индивидуально. Для мытья применяют специальные нейтральные моющие средства, не вызывающие аллергических реакций и не усиливающие сухость кожи. При выраженной сухости кожи показано купание с использованием масляной эмульсии (не смывают после купания). После мытья кожу нежно промокают полотенцем и немедленно наносят увлажняющий крем на все места сухости кожи. После впитывания увлажняющего крема наносят лечебные кремы. Утром также наносят увлажняющий крем. При резко выраженной сухости кожи крем наносят несколько раз в день, например при дерматите кистей - после каждого мытья рук. Увлажняющие кремы и моющие средства для больных атопическим дерматитом входят в состав различных линий лечебной косметики («Биодерма», «Урьяж», «Авен», «Мюстелла»). Увлажненная кожа создает ребенку ощущение комфорта, при этом отмечают уменьшение зуда и расчесывания.

Ребенку с атопическим дерматитом не рекомендуют находиться под воздействием прямых солнечных лучей. Играть следует в

полутени. Открытые части тела защищают от солнечного ожога фотозащитными кремами с высоким фактором защиты (20 и выше). Фотозащитный крем наносят перед выходом на улицу (через 30- 40 мин после использования лечебных кремов).

Медикаментозное лечение Системная фармакотерапия

При атопическом дерматите применяют гистаминоблокаторы, входящие в состав краткосрочных и длительных схем лечения. Седативные гистаминоблокаторы в основном используют в острую фазу атопического дерматита, а гистаминоблокаторы II поколения предпочтительнее назначать в качестве базисной противовоспалительной терапии.

Гистаминоблокаторы I поколения

Гистаминоблокаторы I поколения (супрастин*, фенистил*, тавегил^*) оказывают выраженное противозудное действие, кроме того, побочные седативные и снотворные эффекты данных препаратов полезны в данной ситуации. Грудным детям (до шестимесячного возраста) можно назначать только супрастин^* и фенистил^* (детям старше одного месяца жизни).

Недостатки гистаминоблокаторов I поколения:

- развитие тахифилаксии - снижения лечебного эффекта при длительном введении вещества, поэтому примерно через 10 дней терапии препарат нужно менять;

- необходимость частого приема лекарственного средства (2-3 раза в сутки).

Детям старше одного года для купирования резкого зуда назначают атаракс^* (гидроксизин - предшественник цетиризина), обладающий выраженным противозудным действием. Препарат используют 2 раза в день или только перед сном, курс лечения составляет 10-14 дней.

Гистаминоблокаторы II поколения

Гистаминоблокаторы II поколения (зиртек^*, ксизал^*, кларитин^*, эриус^*). Наиболее часто используют зиртек^* (назначают детям старше шести месяцев). Препарат используют в течение длительного времени (курс лечения составляет от трех месяцев до года и дольше) для достижения не только антигистаминного, но и противовоспалительного эффекта.

Для улучшения процессов расщепления и всасывания пищевых продуктов, нормализации состава микрофлоры кишечника, коррек-

ции функциональных нарушений (например, при запорах), а также для санации глистной инвазии проводят коррекцию нарушений деятельности ЖКТ.

Наружная фармакотерапия

Топические ингибиторы кальциневрина и топические глюкокортикоиды - современные эффективные и безопасные противо- воспалительные средства, применяемые для лечения атопического дерматита у детей.

Топические ингибиторы кальциневрина

Элидел-крем^* - препарат, содержащий топический ингибитор кальциневрина пимекролимус, назначают детям старше трех месяцев. Механизм действия пимекролимуса - подавление транскрипции цитокинов в активированных Т-лимфоцитах и других участвующих в развитии воспалительного процесса клетках путем обратимого ингибирования ключевого фермента кальциневрина. Элидел^* купирует симптомы атопического дерматита, уменьшает число обострений и потребность в применении топических глюкокортикоидов. Препарат характеризуется низкой системной абсорбцией, может быть использован на любых участках тела в течение длительного времени. Крем используют 2 раза в день после нанесения и впитывания увлажняющих средств. Обычно клинический эффект наблюдают в первые 3-7 дней применения. Местные побочные эффекты - ощущение тепла или жжения, гиперемия в месте нанесения (отмечает примерно один пациент из десяти) проходят, как правило, самостоятельно, не требуют прекращения лечения элиделом^*.

Топические глюкокортикоиды

Топические глюкокортикоиды эффективно подавляют аллергическое воспаление. Препараты используют один раз в день, вечером, после нанесения и впитывания увлажняющего крема. Клинический эффект наблюдают в течение первых дней терапии.

Ограничение применения глюкокортикоидов у детей.

•  Детям назначают только слабо или умеренно действующие глюкокортикоиды.

•  Существуют возрастные ограничения и ограничение длительности непрерывного применения. Так, метилпреднизолона ацепонат (адвантан*) можно применять для лечения грудных детей, достигших четырехмесячного возраста (непрерывное использование возможно не более четырех недель); мометазона фуроат (элоком*) назначают пациентам старше двух лет (непрерывное применение возможно не более двух недель).

•  Не рекомендуют наносить глюкокортикоидные препараты на губы, периорбитальную область, шею, подмышечные и паховые складки, а также под повязки или подгузники.

•  Общая площадь нанесения препарата не должна превышать 20 % поверхности тела.

При игнорировании указанных рекомендаций возрастает риск развития таких местных и системных нежелательных эффектов глю- кокортикоидов, как атрофия кожи, акне, телеангиэктазия, пигментные аномалии, угнетение надпочечников.

При соблюдении правил приема глюкокортикоидов данные препараты не оказывают вредного воздействия (в том числе при прове- дении повторных курсов). При этом длительность бессимптомных периодов у пациента должна превышать время лечения данными препаратами. После достижения терапевтического эффекта, в зависимости от тяжести заболевания и вероятности быстрого рецидивирования, возможна полная отмена топической терапии; продолжение применения глюкокортикоидов по интермиттирующей схеме (через день) с последующей отменой; а также использование нестероидных препаратов (например, элидела^*).

При тяжелом упорном течении атопического дерматита иногда проводят короткие (7-10 дней) курсы системных глюкокортикоидов.

Режимы дозирования и возрастные ограничения применения препаратов различных групп для лечения атопического дерматита представлены в табл. 2 (см. Приложение на CD).

Лечение вторичной инфекции

В зависимости от степени выраженности инфекционного процесса, назначают либо местное, либо системное лечение. Для местной терапии бактериальной инфекции используют растворы красителей (фукорцин*, бриллиантовый зеленый), топические препараты с антибиотиками (фуцидин^*, бактробан^*). Терапию проводят в течение 7-10 дней до полного исчезновения признаков инфекции. При подозрении на грибковую инфекцию, применяют наружную форму клотримазола (лосьон или крем, содержащий 1% действующего вещества). Противовоспалительную терапию атопического дерматита (элидел^* или топические глюкокортикоиды) начинают одновременно с антибактериальным лечением. Купирование аллергического воспаления «закрывает ворота» инфекции и способствует более эффективной реализации местного противоинфекционного иммунитета. При

подозрении на смешанный характер инфекции в качестве стартового препарата назначают тридерм^*, содержащий глюкокортикостероид, антибиотик и клотримазол. При вирусной инфекции кожи (контагиозный моллюск, папилломы, бородавки) в первую очередь проводят эрадикацию вирусной инфекции. Герпетиформную экзему Капоши считают показанием для экстренной госпитализации ребенка.

Дальнейшее ведение

В связи с тем, что атопический дерматит - заболевание с хроническим рецидивирующим течением, в терапии особое внимание уделяют долговременному контролю над течением заболевания, не ограничиваясь быстрым купированием обострений.

В соответствии с алгоритмом терапии атопического дерматита необходимо использовать достаточные количества средств, увлажняющих кожу. Параллельно начинают обучение родителей больного ребенка грамотному ограничению воздействия провоцирующих факторов. В период обострения атопического дерматита для быстрого уменьшения зуда и воспаления назначают короткий курс топических глюкокортикоидов или элидел*. При этом в зависимости от выраженности процесса на те или иные участки кожи можно наносить различные средства, учитывая, что противовоспалительное действие элидела ниже, чем у топических глюкокортикоидов. После достижения ремиссии уход за кожей обязательно продолжают. Наружную терапию возобновляют при самых первых признаках ухудшения. При атопическом дерматите с персистирующим течением или с частыми обострениями, элидел^* можно назначать в качестве длительной поддерживающей терапии. В случае неэффективности элидела, проводят курс топических глюкокортикоидов. У многих пациентов элидел^* производит эффект при каждом обострении, а потребность в глюкокортикоидах отсутствует.

Прогноз

Атопический дерматит - хроническое заболевание. У многих детей в возрасте одного-трех лет симптомы болезни исчезают под влиянием терапии или спонтанно, улучшается толерантность к пищевым аллергенам. Однако даже при длительной ремиссии трудно говорить о полном выздоровлении от атопического дерматита, так как при стечении обстоятельств заболевание может снова рецидивировать в любом возрасте. Высокий риск формирования новых ато-

пических заболеваний подтверждают многочисленные клинические наблюдения. У детей с мокнущей экземой в анамнезе (в основном на первом году жизни), к пятнадцати годам полная ремиссия забо- левания наступила в 55 % случаев, а у 45 % пациентов излечения от атопического дерматита не произошло. У 44 % детей данной группы развилась БА (из них у половины сохранился атопический дерматит). И лишь у 18 % детей к пятнадцати годам зарегистрировали полное отсутствие атопии.

Диспансеризация

Дети с тяжелым течением атопического дерматита находятся на диспансерном учете у детского аллерголога.