Глава 4

Корь

Код по МКБ-Х

В05 Корь.

Эпидемиология

Источник инфекции - больной человек. Больной заразен с последних дней инкубационного периода (2 дня), в течение всего катарального периода (3-4 дня) и в период высыпаний (3-4 дня). С 5-го дня появления сыпи больной корью не заразен. Основной и единственный путь пере- дачи - воздушно-капельный. В окружающую среду вирус попадает при кашле, чиханье, разговоре и, распространяясь на значительные расстояния с потоками воздуха, может проникать в соседние помещения через коридоры и лестничные клетки, по вентиляционной системе и даже на другие этажи здания. Передача инфекции через предметы и третьих лиц практически отсутствует вследствие малой устойчивости вируса во внешней среде. Возможен трансплацентарный путь передачи при заболевании женщины в конце беременности. Индекс контагиозности кори равен 100%. Только дети первых 3 мес жизни относительно защищены от кори врожденным иммунитетом, полученным от матери. Однако при отсутствии у матери специфических противокоревых антител ребенок может заболеть даже в период новорожденности. В дальнейшем иммунитет ослабевает, и к 6-10-му месяцу жизни восприимчивость детей к инфекции возрастает. В настоящее время заболеваемость корью спорадическая ввиду массовой вакцинации. ВОЗ поставлена задача ликви- дации кори к 2010 г. Для кори характерна цикличность с повышением заболеваемости через 2-5 лет, зимне-весенняя сезонность, преимущественное поражение детей в возрасте от 1 года до 8 лет, однако массовая плановая иммунизация вносит изменения в эпидемиологические каноны. Иммунитет после перенесенной кори - стойкий, пожизненный. Летальность среди детей раннего возраста в 2006 г. достигала 50%.

Профилактика

Больного корью изолируют на 5 дней от начала высыпаний (при развитии пневмонии - до 10 дней). Комнату проветривают.

Дезинфекцию не проводят - вирус неустойчив во внешней среде. На контактных, непривитых и не болевших корью детей накладывают карантин в течение 17 дней с момента контакта. Для детей, получавших в инкубационном периоде заболевания иммуноглобулин, плазму, кровь, карантин продлевают до 21 дня. Дети, контактировавшие с больным корью, непривитые, подлежат разобщению и не допускаются в детские учреждения с 8-го дня инкубации до 17-го дня, а получившие пассивную иммунизацию - до 21-го дня. Первые 7 дней от начала контакта дети разобщению не подлежат. Школьники стар- ше второго класса карантину не подлежат. Экстренную пассивную иммунизацию в очаге проводят нормальным человеческим иммуноглобулином контактным детям в возрасте от 3 мес до 2 лет, не болевшим корью и не привитым против кори. Детям старшего возраста иммуноглобулин вводят по показаниям - ослабленным, реконвалесцентам. Оптимальные сроки введения иммуноглобулина - не позднее 5 сут от момента контакта с больным. Для серопрофилактики кори контактным лицам рекомендуют вводить специфический иммуноглобулин. Пассивный иммунитет действует в течение 30 сут. В детских больницах, санаториях, домах ребенка, других учреждениях, где находятся ослабленные дети, в случае возникновения очага кори иммуноглобулин вводят после проведения серологического исследования. Появление у контактных детей специфических антител в любых, даже минимальных титрах (в РТГА 1:5, в РПГА 1:10), предупреждает заболевание корью. При отсутствии специфических (противокоревых) антител у данной категории детей нормальный человеческий иммуноглобулин вводят в следующих дозах: детям раннего возраста - 6,0 мл (3,0 мл и через 2 сут 3,0 мл), детям старшего возраста - 9,0 мл (6,0 мл и через 2 сут 3,0 мл). Рекомендуемая схема введения иммуноглобулина обусловливает гарантированное предупреждение кори в течение 1 мес. Экстренную активную иммунизацию в очаге проводят вакциной Л-16 всем здоровым детям старше 12 мес, не имеющим сведений о кори в анамнезе и вакцинации против данного заболевания. Экстренная вакцинация, проведенная в очаге в ранние сроки, предупреждает дальнейшее распространение кори в коллективе. Плановую активную иммунизацию проводят моновакцинами - живой коревой вакциной Л-16, вакциной «Рувакс», комбинированными вакцинами - «MMR-II», «Приорикс» - против кори, эпидемического паротита, краснухи. В Санкт-Петербурге детей, родившихся от серонегативных к кори матерей, вакцинируют

в возрасте 8-10 мес с повторным введением живой противокоревой вакцины через 6 мес.

Этиология

Возбудитель кори - Polinosa morbillarum относят к семейству Paramyxoviridae, род Morbillivirus. Вирус содержит РНК, имеет неправильную сферическую форму с диаметром вириона 120-250 нм. Штаммы вируса кори обладают комплементсвязываюшими, гемагглютинирующими, гемолизирующими свойствами и симпластобразующей активностью. Вирус кори неустойчив во внешней среде, чувствителен к ультрафиолетовым лучам и солнечному свету. В капельках слюны погибает через 30 мин, при высыхании - мгновенно. Хорошо переносит низкие температуры: при -70 ?С сохраняет активность в течение 5 лет. Вирус кори можно выделить из крови, носоглоточных смывов, кала, мочи, СМЖ, отделяемого конъюнктив. Для культивирования вируса используют тканевые культуры (почки и амнион человека, почки обезьян, собак, морских свинок, телят, фибробласты эмбрионов кур и японских перепелов).

Патогенез

Вирус кори проникает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктивы, адсорбируясь на эпителии слизистой оболочки, затем проникает в подслизистую оболочку и регионарные лимфатические узлы, здесь происходит его первичная репродукция. С 3-го дня инкубационного периода вирус проникает в кровь, вызывая первую волну вирусемии. В середине инкубационного периода в лимфатических узлах, селезенке, печени, миндалинах, в фолликулах, миелоидной ткани костного мозга существует высокая концентрация вируса, нарастающая к концу инкубации. В дальнейшем отмечают новое и значительное нарастание вирусемии, это кли- нически соответствует катаральному периоду кори. Вирус обладает выраженной эпителиотропностью и вызывает катаральное воспаление ротоглотки, носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, бронхиол. В поражение также вовлечен пищеварительный тракт - слизистая оболочка полости рта, тонкая и толстая кишка. Патологические изменения слизистых оболочек губ, десен, щек проявляются патогномоничными для кори пятнами Бельского-Филатова-Коплика - участки микронекроза эпителия с последующим слущиванием; не снимаются тампоном или шпателем. Одно из характерных свойств

патологического процесса при кори - его проникновение в глубину тканей. У больных корью формируется специфическая аллергическая перестройка организма, сохраняющаяся продолжительное время. Установлена роль вируса кори в развитии медленных инфекций, протекающих с дегенеративными изменениями в ЦНС (хронические энцефалиты, подострый склерозируюший панэнцефалит). Большое значение в патогенезе кори имеет развивающаяся анергия (вторичный иммунодефицит) - снижение местного и общего иммунитета, в результате возникают благоприятные условия для активации патогенной и условно-патогенной микрофлоры, развития осложнений (преимущественно в дыхательной системе). Корь приводит к обострению хронических заболеваний.

Патоморфология

Сыпь у больных корью при гистологическом исследовании - очаговые воспалительные изменения в верхних слоях кожи. Папулезный характер высыпаний объясняют наличием экссудации в эпидермисе, непосредственно под гипертрофированным ороговевшим слоем наблюдают многоядерные гигантские клетки. Изменения в дерме - отек с выраженной инфильтрацией мононуклеарными клетками. В эндотелии капилляров отмечают появление вирусоподобных микротрубчатых образований. Коревую экзантему считают проявлением феномена Артюса, вызванного вирусом в эндотелии капилляров.

Клиническая картина

Инкубационный период варьирует от 9 до 17 дней, однако у детей, получавших иммуноглобулин, кровь, плазму, он может достигать 21 дня. Катаральный период продолжается 3-4 дня, характерно повышение температуры до 38,5-39,0 ?С, интоксикация (снижение аппетита, недомогание, вялость, плаксивость, нарушение сна), катаральное воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктив. Первые симптомы - сухой кашель, заложенность носа, иногда с необильными выделениями серозного характера. При объективном обследовании выявляют умеренную гиперемию и рых- лость задней стенки глотки. На 2-3-и сутки катарального периода состояние больного ухудшается - кашель усиливается, становится резким, грубым; отмечают гиперемию конъюнктив, отечность век, светобоязнь, склерит, на мягком небе - энантема в виде крупных пятен темно-красного цвета. Слизистая оболочка щек гипереми-

рована, сочная, разрыхленная, пятнистая. На 2-3-и сутки болезни отмечают появление пятен Бельского-Филатова-Коплика (патог- номоничный симптом, позволяющий диагностировать корь уже в ранние сроки) - мелкие серовато-белые точки, окруженные венчиком гиперемии, локализованы у коренных зубов на слизистой оболочке щек, губ, десен. Нередко в данном периоде кори наблюдают сплошные наложения серовато-белого цвета на слизистой оболочке десен - десквамацию эпителия. В начале болезни иногда отмечают дисфункцию ЖКТ вследствие поражения слизистой оболочки кишечника вирусом кори. В динамике заболевания характерно постепенное нарастание симптомов с максимальной выраженностью к периоду высыпания, усиление интоксикации и катарального синд- рома, несмотря на проводимое симптоматическое лечение. До появления высыпаний нередко наблюдают резкое снижение температуры тела, иногда до нормальной, с последующим новым повышением уже при появлении сыпи. Период высыпаний начинается на 4-5-е сутки болезни и продолжается 3-4 суток. Характерно появление экзантемы на фоне максимально выраженных симптомов интоксикации, лихорадки и катарального синдрома. Лихорадка постепенно нарастает до 40 ?С и выше. Интоксикация максимально выражена в первые 2 дня периода высыпаний: больные вялые, адинамичные, отказываются от еды и питья. У части детей наблюдают сильную головную боль, бред, судороги, рвоту. Для изменений сердечно-сосудистой системы характерна тахикардия, снижение АД, глухость тонов сердца, аритмия. На ЭКГ выявляют признаки дистрофического поражения миокарда. Возможно появление в моче белка и цилиндров, развитие олигурии. Проявления катарального синдрома - кашель, конъюнктивит, ринит. Кашель - частый, назойливый, иногда мучительный, грубый, лающий. Иногда отмечают осиплость голоса (ларинготрахеит). В первые 1-2 дня периода высыпаний наблюдаются гиперемия, рыхлость слизистых оболочек щек, пятнистая энантема и пятна Бельского-Филатова-Коплика. Особенность энантемы - этапность распространения сыпи (патогномоничный симптом). Первые элементы сыпи появляются за ушами, на переносице. В течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди и плеч. На 2-е сутки сыпь полностью покрывает туловище и переходит на проксимальные отделы рук, на 3-4-е сутки - на дистальные части рук и нижние конечности. Сыпь по морфологии элементов - пятнисто-папулезная (чаще) или пятнистая. Вначале

она мелкая, насыщенного розового цвета. Элементы сыпи в течение нескольких часов увеличиваются, сливаются и приобретают типичный вид: неправильная форма, крупные, пятнисто-папулезные, ярко-красные. Сыпь расположена на наружных и внутренних поверхностях конечностей на неизмененном фоне кожи. Характерен вид больного: одутловатое лицо, отечные веки и нос, губы сухие, в трещинах, глаза «красные». Период пигментации продолжается 7-14 суток. Сыпь у больных корью быстро начинает темнеть, это свидетельствует о переходе в пигментацию вследствие образования гемосидерина. Пигментация начинается уже с 3-х суток периода высыпания и проходит этапно (патогномоничный симптом) - в порядке появления сыпи. Пигментированная сыпь синюшного цвета, пятнистая, не исчезает при надавливании и растягивании кожи. Иногда пигментация заканчивается небольшим отрубевидным шелушением. Этапность появления сыпи и этапность ее перехода в пигментацию обусловливают характер экзантемы на 3-4-е сут периода высыпания: на лице и верхней части туловища сыпь приобретает багрово-синюшный оттенок, с отдельными пигментированными элементами, а на верхних и особенно нижних конечностях сыпь яркая, с выраженной папулезностью. Данная особенность динамики коревой сыпи оказывает существенную помощь при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, сопровождающимися появлением экзантемы. В период пигментации, при гладком течении заболевания, состояние больного удовлетворительное, температура тела нормализована, восстанавливаются аппетит и сон. Катаральные явления постепенно уменьшаются и к 7-9-м суткам от начала периода высыпания исчезают. Коревая анергия сохраняется длительно (3-4 нед и более), это обусловливает проведение диспансеризации реконвалесцентов.

Абортивная форма начинается типично, однако затем (после 1-2 дней заболевания) клинические симптомы исчезают. Температура тела может быть повышена только в 1-е сутки периода высыпаний, сыпь локализована преимущественно на лице и туловище.

Для стертой формы характерны слабо выраженные, быстро проходящие симптомы интоксикации и катаральные явления. При бессимптомной форме клинические проявления отсутствуют. Выявляют атипичные формы болезни по нарастанию титра специфических (противокоревых) антител в динамике, как правило, в очагах при обследовании контактных лиц. В зависимости от степени интоксикации выделяют разные по тяжести формы типичной кори: легкие,

среднетяжелые и тяжелые. Особенность тяжелой формы - выраженный синдром интоксикации, судороги, потеря сознания, повторная рвота, повышение температура тела выше 39,5 ?С, геморрагический синдром.

Митигированная корь

Митигированная корь - атипичное проявление заболевания, развивается у больных, получавших в инкубационном периоде имму- ноглобулин, плазму, кровь. Характерно удлинение инкубационного периода до 21 дня, сокращение продолжительности других периодов болезни, стертость проявлений и гладкое течение. Катаральный период может отсутствовать или сокращаться до 1 дня. Клинические проявления - легкие катаральные явления и незначительная интоксикация. Период высыпаний укорачивается до 1-2 дней. Сыпь мелкая, пятнистая, необильная, неяркая, с нарушением этапности и бледной, кратковременной пигментацией. Слизистые оболочки щек остаются чистыми, энантема и пятна Бельского-Филатова-Коплика отсутствуют.

Осложнения

При развитии осложнений характерно поражение:

- дыхательной системы - пневмонии, ларинготрахеиты, ларингиты, бронхиты, бронхиолиты, плевриты;

- пищеварительной системы - стоматиты, энтериты, колиты;

- нервной системы - энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты, психозы;

- мочевыделительной системы - циститы, пиелонефриты;

- органа зрения - конъюнктивиты, блефариты, кератиты, кератоконъюнктивиты;

- органа слуха - отиты, мастоидиты;

- кожи - пиодермии, флегмоны.

Осложнения кори - симптомы болезни, выраженные в интенсивной форме. Соответственно в остром периоде кори поражение верхних дыхательных путей следует относить к осложнениям при их резкой выраженности - бронхит с явлениями обструкции, ларингит с явлениями стеноза. Отличительная особенность осложнений кори - возникновение в острый период болезни и развитие параллельно с основными симптомами (интоксикацией, катаральными явлениями, высыпанием). Исключение - осложнения со стороны ЦНС - энце-

фалит, менингоэнцефалит, развивающиеся на 3-5-е сутки после появления сыпи (возможно до 12-15-го дня после начала болезни), проявления - нарушение сознания, появление очаговой симптоматики в виде гемипареза и генерализованных судорог. Осложнение может развиться на фоне нормальной температуры. Коревые энцефалиты протекают тяжело, с высокой летальностью за счет отека головного мозга. Неспецифические (вторичные) осложнения у больных корью - следствие вторичного инфицирования, развиваются часто, в любом периоде, могут быть ранними и поздними. Неспецифические ослож- нения со стороны органов дыхания - некротические, фибринознонекротические, язвенные ларингиты и ларинготрахеиты - имеют длительное течение, с развитием афонии и нередко - стеноза гортани. Воспаление легких наблюдают в любом периоде кори, оно обусловлено пневмококком, гемолитическим стрептококком, стафилококком, грамотрицательной микрофлорой. Пневмонии имеют склонность к абсцедированию, нередко в патологический процесс вовлечена плевра, впоследствии развивается пиопневмоторакс. В прошлом пневмонии были основной причиной летальных исходов, в первую очередь, у детей раннего возраста. Вторичные осложнения со стороны ЖКТ - стоматиты (катаральные, афтозные, некротические, язвенные и очень редко - гангренозные). Возникающие в период пигментации колиты, энтероколиты связаны с наслоением микробной флоры (шигеллы, эшерихии, сальмонеллы, стафилококки). Отиты в любом периоде кори - вторичные осложнения, обусловлены распространением воспалительного процесса из ротоглотки (стрептококкового, стафилококкового и др.). В прошлом они часто осложнялись мастоидитом, тромбозом мозговых синусов. Ангины, лимфадениты, стафилодермии и стрептодермии нередко наблюдают у детей. Поражение глаз микробной природы протекает в виде гнойного блефарита, кератита, флегмоны глазного яблока. Эти осложнения могут приводить к образованию спаек роговицы с радужной оболочкой, помутнению роговицы и частичной или полной потере зрения.

У детей первого полугодия жизни корь имеет ряд особенностей. Катаральный период нередко укорочен до 1-2 суток, иногда отсутствует. Катаральные явления обычно выражены слабо. Патогномоничный для кори симптом - пятна Бельского-Филатова-Коплика, может отсутствовать. Период высыпания укорочен до 2 суток. Выраженная интоксикация не характерна, возможна рвота. Сыпь пятнисто-папулезная, мелкая или средняя по величине, необильная и неяркая,

появляется этапно. Период пигментации сокращается до 5-7 суток. Пигментация слабо выражена, ее этапность сокращена. Быстро развивается и длительно сохраняется коревая анергия, часто уже в ранние сроки возникают бактериальные осложнения (пневмония, отит). У детей данной возрастной группы корь часто протекает как смешанная инфекция (вирусно-бактериальная, вирусно-вирусная). Нередко отмечают дисфункцию кишечника - частый жидкий стул, иногда с примесью слизи.

У детей второго полугодия жизни клиническая картина кори приобретает более выраженные классические черты. Корь у взрослых сохраняет типичные проявления и выраженную тяжесть за счет специфической вирусной интоксикации. Корь у привитых живой коревой вакциной возникает у лиц, в организме которых специфические антитела не образовались или их содержание уменьшилось ниже защитного уровня. Корь в таких случаях протекает типично, со всеми свойственными клиническими проявлениями.

Диагностика

При диагностике учитывают контакт с больным корью, особенности клинических проявлений - постепенное начало болезни, нарастающую температура тела и катаральный синдром (кашель, ринит, конъюнктивит и др.), поражение слизистой оболочки полости рта (энантема; рыхлость, пестрота, матовый цвет), пятна БельскогоФилатова-Коплика (в конце периода), этапное появление сыпи. Сыпь пятнисто-папулезная с тенденцией к слиянию и переходом в пигментацию, появление сыпи сопровождается новым повышением температуры тела, нарастающей интоксикацией, наблюдают этапность пигментации (с 3-х суток периода высыпаний).

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика кори включает применение вирусологического, серологического, гематологического методов. Вирусологический метод основан на выделении вируса кори (антигена) из крови, носоглоточных смывов, секрета конъюнктив, мочи. Для выявления вируса используют также метод иммунофлюоресценции (ответ получают в течение нескольких часов), фазовоконтрастной и флюоресцентной микроскопии.

В серологическом методе используют РН, РСК, РТГА, РНГА. Исследование проводят дважды - в начале заболевания и повторно

через 10-14 суток. Диагностический признак - нарастание титра специфических антител в 4 раза и более. С помощью встречного иммуноэлектрофореза, иммуноферментного, радиоиммунологического метода определяют специфические коревые антитела в крови: IgM свидетельствуют об остро протекающей инфекции, появление IgG происходит в более поздние сроки заболевания. В клиническом анализе крови в катаральный период отмечают лейкопению, нейтропению, сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфоцитоз; в период высыпаний - лейкопению, эозинопению, моноцитопению, СОЭ в пределах нормы.

Дифференциальная диагностика

В катаральный период возникают значительные трудности при дифференциальной диагностике с ОРВИ (аденовирусной, гриппом, парагриппом и др.), в ряде случаев - с коклюшем и паракоклюшем, молочницей, инфекционным мононуклеозом. Наибольшее клиническое сходство с корью имеет аденовирусная инфекция, характеризующаяся кашлем, насморком, конъюнктивитом, синдромом интоксикации и лихорадкой. Однако при ОРВИ катаральные явления не имеют четкой закономерной последовательности, они развиваются быстрее, остро; конъюнктивит наблюдают нерегулярно, для него не свойственна инфильтрация век и светобоязнь. Явления интоксикации развиваются раньше - на 1-2-е сутки болезни. Решающее значение имеет осмотр слизистых оболочек полости рта: при ОРВИ на протяжении всей болезни они чистые, бледно-розовые и только изредка на мягком небе можно обнаружить энантему. Для молочницы характерно появление на слизистой оболочке щек, мягкого и твердого неба, языка беловатых наложений крупных размеров, легко снимающихся, у детей отсутствует интоксикация, лихорадка, катаральный синдром. В период высыпаний дифференциальную диагностику проводят с краснухой, скарлатиной, ЭВИ, менингококцемией, аллергическими сыпями, в ряде случаев - с псевдотуберкулезом, синдромом Стивенса-Джонсона и синдромом Лайелла.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Лечение больных корью обычно проводят в домашних условиях. Госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни, осложнениями, сопутствующими заболеваниями, дети раннего

возраста, из социально незащищенных семей, закрытых детских учреждений. Имеет значение создание благоприятных санитарно- гигиенических условий и охранительного режима, рациональное питание, повышение защитных сил организма. Важнейшая задача - предупреждение вторичного инфицирования ребенка и развития осложнений. Госпитализировать больных корью следует в боксы или 1-2-местные палаты. Комната должна быть чистой, хорошо проветриваемой. Постельный режим назначают в течение всего периода лихорадки и в первые 2 дня после нормализации температуры. Необходимо строго следить за гигиеной пациента: регулярно умывать, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой, слабым раствором калия перманганата или 2% раствором натрия гидрокарбоната. Для профилактики стоматита рекомендуют чаще поить больного, полоскать полость рта отварами трав. Конъюнктивы обрабатывают 3-4 раза в день масляным раствором ретинола ацетата, губы смазывают ланолиновым кремом, облепиховым маслом, маслом шиповника. Назначают диету, учитывая возраст ребенка, форму и период заболевания. В острый период рекомендуют механически и химически щадящую пищу, с достаточным содержанием витаминов, обильное питье.

Медикаментозное лечение

Медикаментозную терапию назначают в зависимости от выраженности симптомов болезни, от наличия и характера осложнений. В качестве этиотропной терапии рекомендуют применение РНКазы (орошение слизистых оболочек полости рта, закапывание в нос и глаза, в тяжелых случаях - внутримышечно), рекомбинантных интерферонов. В лечении коревого энцефалита можно применять противовирусные препараты - рибавирин в сочетании с рекомбинантными интерферонами, затем подключают индукторы интерферона.

Патогенетическая терапия предусматривает применение диуретиков, сосудистых, ноотропных, антиоксидантных и антигипоксических средств, нейровитаминов.

Симптоматическая терапия включает назначение жаропонижающих, отхаркивающих и противокашлевых средств, лечение конъ- юнктивита. Антибиотики при неосложненной кори не назначают. Детям раннего возраста, часто болеющим, с разными хроническими процессами антибиотики рекомендуют назначать при подозрении на

осложнение бактериальной природы, а детям старшего возраста - после выявления первых признаков осложнения. Выбор антибиотика зависит от чувствительности выделенной микрофлоры. В течение всего острого периода и в период пигментации назначают аскорбиновую кислоту, витамин А. Показаны поливитамины с микроэлементами. Десенсибилизирующую терапию проводят по показаниям. Детям ослабленным, раннего возраста и при тяжелых формах кори рекомендуют вводить нормальный человеческий иммуноглобулин.

Прогноз

Прогноз при неосложненной кори благоприятный, при развитии осложнений возможен летальный исход.

Диспансеризация

Детей, перенесших коревой энцефалит, наблюдают не менее 2 лет (невропатолог, педиатр-инфекционист).