Глава 12

Менингококковая инфекция

Код по МКБ-Х

А00-В99 Некоторые инфекционные и паразитарные болезни. А30-А49 Другие бактериальные болезни. А39 Менингококковая инфекция.

А49 Бактериальная инфекция неуточненной локализации.

Эпидемиология

Менингококковая инфекция - антропонозная инфекция. Резервуар - зараженный человек. Заболевание регистрируют повсеместно, носит как спорадический, так и эпидемический характер. Заболевания подвержены лица всех возрастов, но до 70-85% всех случаев приходится на детей. Высокая заболеваемость в странах Африки (1000 на 100 тыс. населения).

В России с 1994 г. заболеваемость близка к спорадической, составляет 1,9-2,4 на 100 тыс. населения. Среди детей заболеваемость составляет 6-9 на 100 тыс. детей до 14 лет.

Летальность по России колеблется в зависимости от региона, составляет среди взрослых - 9%, среди детей - 11%.

Заражение происходит воздушно-капельным путем.

Характерен подъем заболеваемости зимой и весной. Периодичность заболевания составляет 8-10 лет, что связано с изменением иммунной структуры населения и сменой возбудителя.

Установлена генетическая предрасположенность к заболеванию менингококковой инфекции: чаще болеют лица, имеющие HLA антигены В12, В16, дефицит комплемента С₂-С₈, пропердина, IgG₂ и IgM.

Профилактика и мероприятия в очаге

Больные генерализованной формой менингококковой инфекции подлежат немедленной изоляции, госпитализации и лечению. Ввиду нестойкости возбудителя во внешней среде заключительную дезин- фекцию в очаге не проводят. При изоляции больного в помещении целесообразно провести влажную уборку с дезинфицирующими рас-

творами, проветривание, УФО и кварцевание воздуха, прокипятить посуду и игрушки.

Лиц, находящихся в окружении больного, обследуют на носительство и устанавливают медицинское наблюдение в течение 10 дней. Выявленные носители менингококковой инфекции, а также больные назофарингитами подлежат лечению.

Вероятность менингококковой инфекции у членов семьи - 3:1000, остальные контактировавшие с больным люди становятся бессим- птомными носителями и могут заражать других чувствительных к возбудителю лиц. В связи с этим профилактическую антибиотикотерапию рекомендуют: членам семьи, детям и персоналу дошкольных учреждений, медицинским работникам, проводившим реанимационные мероприятия.

Из мер специфической профилактики используют активную иммунизацию с помощью менингококковых вакцин (вакцина группы А, С или четырехвалентная вакцина к серогруппам менингококков А, С, Y, W-135). Иммунизацию проводят в качестве дополнительного средства при химиопрофилактике среди лиц, имевших бытовые или другие тесные контакты с больным при спорадических случаях менингококковой инфекции. Вакцины используют в случаях, когда удается определить тип менингококка. Иммунитет формируется через 5 суток после введения вакцины.

Этиология

Возбудитель менингококковой инфекции - Neisseria meningitidis - грамотрицательный диплококк, неподвижный, жгутиков и кап- сул не имеет, спор не образует, аэроб. Имеет трехслойную стенку. Наружная мембрана клеточной стенки представлена полисахаридом, при ее разрушении освобождается эндотоксин - липополисахарид. Возбудитель культивируют при температуре 37?1,5 ?С в слабощелочной среде (рН - 7,2-7,4), содержащей человеческий или животный белок, содержание углекислого газа в окружающей среде должно быть не более 5-10%. Возбудитель чувствителен к сульфаниламидам, антибиотикам, малоустойчив к перепадам температуры: на свету и при низкой температуре погибает через 1-2 ч, под влиянием УФО, кипячении, при обработке 70% спиртом, дезинфектантами - мгновенно.

По составу капсулярных полисахаридов выделяют 12 серогрупп менингококков A, B, C, X, Y, Z, W-135, E-29, K, H, L, I, среди которых по отличию в мембранных протеинах установлено более 20 серотипов

и 11 иммунотипов. Доминируют серогруппы А, В, С, вызывающие генерализованные формы заболевания. В настоящее время на долю

менингококка В приходится 54%, С - 22%, А - 18%, Y - 1%, W-135 -

1%. Иммунитет типоспецифичен. Патогенез

Основной путь распространения возбудителя - гематогенно-лимфогенный. В патогенезе менингококковой инфекции ведущее зна- чение придают бактериемии и эндотоксинемии. Генерализованная бактериемия вызывает тяжелую интоксикацию за счет выделения менингококком экзотоксина, нарушает гемоликвороциркуляцию в связи с катастрофически быстрым размножением возбудителя, его скоплением в сосудистом русле и образованием тромбов, вследс- твие чего происходит истончение и разрыв капилляров и появление геморрагической сыпи. Одновременно под воздействием бактерицидных систем крови, а также при использовании бактерицидных антибиотиков менингококки разрушаются с выделением эндотоксина. Это приводит к повреждению эндотелия сосудов, активации синтеза провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1b), нарушению свертывающей и противосвертывающей систем крови, ДВС-синдрому, расстройствам микроциркуляции и к глубоким метаболическим расстройствам, инфекционно-токсическому шоку. Повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, создавая основу для проникновения в ЦНС микроорганизмов, белка, электролитов, воды, приводя к развитию внутричерепной гипертензии и отеку головного мозга; стимулирует выработку локальных цитокинов, повреждающих сосуды, нейроны и глию, синтез которых генетически детерминирован. Вследствие происходящих процессов развивается надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауза-Фридериксена) с явлениями инфекционного коллапса. В поврежденных органах, в том числе и ЦНС, преобладают воспалительные и гипоксически- дистрофические изменения. При макроскопическом исследовании отмечают кровоизлияния в коже, головном мозге, миокарде, легких, почках, серозных и слизистых оболочках, тотальные и субтотальные кровоизлияния в надпочечники, отек мозга, вклинение в большое затылочное отверстие. Микроскопически - застойное полнокровие и стаз, десквамация набухшего эндотелия (вплоть до фибриноидного некроза стенки микрососудов), в просвете сосудов - фибриновые и смешанные тромбы.

Клиническая картина

Инкубационный период при менингококковой инфекции колеблется от 1 до 10 дней, чаще 4-6 дней. По классификации В.И. Покровского (1965) различают:

•  локализованные формы менингококковой инфекции (менингококконосительство и острый назофарингит);

•  генерализованные формы менингококковой инфекции (менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит и смешанная);

•  редкие формы менингококковой инфекции (миокардит, эндокардит, артрит, иридоциклит, пневмония).

Вегетация менингококка на слизистой носоглотки характеризует менингококконосительство. В настоящее время носительство рассматривают как инфекционный процесс. Носительство длится в среднем 2-3 нед, но может быть и хроническим - до 1 года. В межэпидемический период носительство регистрируют у 2-15% лиц, тогда как в закрытых коллективах или во время эпидемий оно может достигать 70-100%.

В клинической картине острого назофарингита ведущий признак - воспалительные изменения слизистой носоглотки. Температура субфебрильная, реже фебрильная в течение 1-5 дней. В клиническом анализе крови - умеренный нейтрофильный лейкоцитоз при нормальной или увеличенной СОЭ. Острый назофарингит может быть продромальным периодом генерализованной формы менингококковой инфекции или ее самостоятельным клиническим проявлением.

Менингококкемию (менингококковый сепсис) характеризует острое начало, внезапный подъем температуры до 39-40 ?С, быстрое нарастание симптомов интоксикации и токсикоза, вялость, адинамия. У детей раннего возраста наблюдают беспокойство, диспептические явления, генерализованные судороги. После подъема температуры через некоторое время (от 2 до 12 ч или 1-2 суток) после подъема температуры на коже появляются высыпания. Наиболее характерна звездчатая геморрагическая сыпь диаметром 2-5 мм с плотным инфильтрированным основанием, возвышающемся над поверхностью кожи и неисчезающем при надавливании. Сыпь оставляет после себя пигментацию. Излюбленные места локализации сыпи: грудь, живот, плечи, ягодицы, наружные поверхности бедер, голеней, щеки, лоб, склеры. Возможна розеолезная, папулезная сыпь, высыпания типа крапивницы с единичными геморрагиями.

Поражение суставов наблюдают у 3-5% больных с менингококкемией. Чаще поражаются мелкие суставы пальцев, вокруг них появ- ляется припухлость и боль. Прогноз при поражении суставов благоприятный.

Менингококкемия протекает в типичной форме (легкая, среднетяжелая, тяжелая) и в гипертоксической форме с развитием инфекционно-токсического шока. Возможно хроническое или рецидивирующее течение.

При легких формах менингококкемии наблюдают мелкую геморрагическую сыпь, исчезающую через 1-2 дня, при среднетяжелых - геморрагическую сыпь с некрозами, сохраняющуюся до 7 дней, при тяжелых - 7-14 дней. В крови - высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево вплоть до миелоцитов, лимфопения, увеличение СОЭ.

При гипертоксических или молниеносных формах заболевание развивается бурно, появляется озноб, температура до 40-41? С, в первые 12 ч - сыпь с некротическими сливными элементами. Могут быть кро- воизлияния в склеру, конъюнктиву, носовые, желудочные, почечные, маточные кровотечения. Температура тела снижается до нормальных значений, появляется резкая бледность с цианотичным оттенком, АД падает, пульс нитевидный, тахикардия более 140 в минуту, одышка, нарушается сознание (острая надпочечниковая недостаточность или синдром Уотерхауза-Фридериксена за счет кровоизлияния в надпочечники). При прогрессировании заболевания на коже появляются крупные синие пятна («трупные пятна»), перемещающиеся при перемене положения тела больного, судороги, развивается острая почечная недостаточность, анурия. При отсутствии заместительной терапии больные погибают. В крови - умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, СОЭ в пределах нормы. При первичном осмотре больного и перед транспортировкой обязательно нужно измерить АД, частоту и качество пульса, дыхания, оценить состояние диуреза и кожных покровов, наличие и локализацию геморрагической сыпи. Хроническую или рецидивирующую форму менингококкемии наблюдают редко, ее характеризуют периодически возникающей лихорадкой, высыпаниями на коже, поражением суставов, сердца, печени, селезенки при наличии иммунологического дефекта как клеточного, так и гуморального.

«Чистая» менингококкемия встречается в настоящее время в 54% случаев, в 43% она сочетается с менингококковым менингитом (смешанная форма).

Менингококковый менингит. Заболевание начинается остро с озноба, лихорадки до 39-40 ?С, зачастую родители могут точно указать не только день, но и час, когда заболел ребенок. В половине случаев заболеванию предшествует вирусная, чаще гриппозная инфекция. Возникает сильная распирающая головная боль, повторная рвота, не связанная с приемом пищи, резкая гиперестезия ко всем видам раздражителей. У некоторых детей отмечают адинамию, сонливость, у детей постарше - беспокойство, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, сопор и кому. Менингеальные симптомы появляются с первых часов заболевания. У детей раннего возраста заболевание может начинаться с резкого крика, общего беспокойства, судорог. Менингеальные симптомы у них выражены менее отчетливо, характерна поза «легавой собаки», отмечается выбухание и пульсация большого родничка, тремор конечностей. Менингит может развиться одновременно с менингококкемией, чаще возникает на 2-3-й день болезни. На 3-4-й день у 70% детей появляются герпетические высыпания на различных участках кожи и слизистых. При люмбальной пункции церебральная СМЖ мутная, белого цвета, нейтрофильный плеоцитоз от 5000 до 10 000 в 1 мкл, белок повышен до 1-2 г/л, внутричерепное давление (ВЧД) до 200 мм вод.ст. Санация ликвора наступает на 7-10-й день болезни. В крови - высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево до миелоцитов, лимфопения, увеличение СОЭ до 40 мм/ч. Неврологическая симптоматика отличается «мерцанием» очаговых симптомов в виде транзиторной анизорефлексии, гемисиндрома, поражения черепных нервов. Стойкую очаговую симптоматику, характерную для менингоэнцефалита, встречают в 1-3% случаев. Заболевание протекает гладко, заканчивается выздоровлением, однако в 3-4% случаев наблюдают нейросенсорную тугоухость, это требует обязательного аудиометрического обследования больных в острый период заболевания. Больного выписывают из стационара при однократном отрицательном бактериологическом обследовании (посев слизи из носоглотки на менингококк), которое проводят не ранее чем через 3 дня после прекращения этиотропного лечения.

Диагностика

Физикальное исследование

Острое начало с лихорадкой, выраженная интоксикация, появление звездчатой геморрагической сыпи (менингококкемия), острое

начало с лихорадкой, выраженная интоксикация и менингеальный синдром с 1-го дня болезни (менингит). При люмбальной пункции - мутный белый ликвор, нейтрофильный плеоцитоз, протеинрахия.

Лабораторные исследования

Высев менингококка, обнаружение антигена менингококка, нарастание в 4 раза и более титра специфических антител; высокий лейкоцитоз в крови со сдвигом формулы влево до миелоцитов, резкое увеличение СОЭ. Возбудителя выделяют из носоглоточной слизи, крови и ликвора.

В ходе серологических исследований выявляют специфические антигены в жидкостях организма (ликворе, крови, синусоидальной жидкости и др.) или антитела в сыворотке крови (в РНГА) с эритроцитарными антигенными менингококковыми диагностикумами). Используют парные сыворотки крови (на 1-й и 4-й неделе болезни). Диагностический титр - 1:40, у детей до 1 года - 1:20. Материал желательно брать до начала антибактериальной терапии. Мазки берут натощак или через 2 ч после еды и доставляют в лабораторию с соблюдением теплового режима. Экспресс-метод диагностики осуществляют путем приготовления мазка «толстой капли» из крови, взятой из вены или пальца, с последующей его бактериоскопией, путем выявления в сыворотке крови полисахаридного антигена возбудителя с помощью реакции латекс-агглютинации. В настоящее время применяют диагностику методом ПЦР, ее эффективность составляет 50%.

Дифференциальная диагностика

Проводят с гриппом, протекающим с геморрагическим синдромом, острым лейкозом, геморрагическим васкулитом, тромбоцитопенической пурпурой, корью, скарлатиной, краснухой, гнойными менингитами неменингококковой этиологии.

Лечение

Медикаментозное лечение

Лечение включает в себя как этиотропную, так и патогенетическую терапию. При менингококковом носительстве и назофарингите назначают либо сульфопрепараты (сульфадиазин), либо антибиотики (рифампицин, цефтриаксон, ципрофлоксацин). Проводят местную санацию носоглотки или лазеротерапию, общеукрепляющее лечение.

Аскорбиновая кислота, поливитамин, фитовит*, эстифан* до 1 мес. Лечение проводят на дому, исключение составляют больные из организованных коллективов, где отсутствует возможность изоляции. Больных назофарингитом можно изолировать на дому с ежедневным посещением медицинского работника.

При подозрении на менингококкемию на догоспитальном этапе необходимо ввести: литическую смесь, преднизолон (для предупреждения шока); при подозрении на менингит и выраженном менингеальном синдроме - фуросемид; при возбуждении и судорогах - диазепам. В стационаре после взятия биосред для бактериологического исследования назначают антибактериальные препараты: при нарастающей геморрагической сыпи и при подозрении на инфекционно-токсический шок в течение 1-х суток назначают хлорамфеникол с последующим переходом на бензилпенициллин, при отсутствии шока и сыпи антибактериальную терапию начинают с бензилпенициллина. Эндолюмбальное введение хлорамфеникола показано при тяжелых формах менингита в течение 1-2 дней. При пенициллинрезистентных штаммах менингококка назначают цефотаксим или цефтриаксон, рифампицин, ципробай*. Показание для отмены антибиотиков - снижение плеоцитоза в ликворе до 100 клеток и ниже в 1 мкл с преобладанием (до 2/3 всех клеток) лимфоцитов. Больные заразны в течение первых суток лечения антибиотиками. Для уменьшения побочных эффектов антибиотиков (дисбактериоз, аллергия) и для повышения концентрации антибиотиков в очаге воспаления при менингитах вместе с антибиотиками эффективно применением комплексных системных энзимов (вобэнзим^*). Патогенетическая терапия включает дезинтоксикацию, иммунокоррекцию, нормализацию обменных процессов и системы гомеостаза. При легких и среднетяжелых формах менингококкемии помимо антибактериальных препаратов, назначаемых до 5-7 дней, показаны симптоматические, общеукрепляющие средства, обильное питье. При наличии менин- гита - дополнительно дегидратация (фуросемид, ацетазоламид, триампур), сосудистые препараты (пентоксифиллин), антигипоксанты (актовегин^*, гипоксен^*), нейрометаболиты (пирацетам, пиритинол, пантогам^*), нейровитамины. После курса антибиотиков применяют нейропептиды (церебролизин^*) для восстановления погибших нейронов. При выраженных воспалительных явлениях в мозговых оболочках целесообразно раннее назначение ингибиторов протеолиза (апротинин). Для лечения инфекционно-токсического шока

обязательно проводят оксигенотерапию, мониторинг диуреза (постоянный катетер в мочевой пузырь). При шоке увеличивают дозы глюкокортикоидов. Все лекарственные препараты вводятся исключительно внутривенно. Кровообращение поддерживают введением допамина под контролем АД. Прогрессирование шока - показание к проведению гемосорбции, плазмафереза, введению антилипополисахаридной или антицитокиновой (ФНО-α) плазмы, пентаглобина*. Для профилактики ДВС используют свежезамороженную плазму, пентоксифиллин, гепарин^*. При выраженном ДВС по жизненным показаниям применяют трансфузию цельной крови непосредственно от донора. При гипертоксических формах менингококковой инфекции и тяжелых формах бактериальных гнойных менингитов с заместительной и иммуномодулирующей целью обосновано введение иммунной лейкоцитарной взвеси. Выписывать больных разрешается после однократного отрицательного бактериологического обследования, которое проводят после исчезновения клинических явлений и не ранее чем через 3 суток после окончания антибиотикотерапии.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный, при развитии гипертоксических форм менинго- кокковой инфекции - сомнительный. Частота летальных исходов зависит от своевременности диагностики и адекватности лечения. Реконвалесценты после менингококкового менингита подлежат обязательному активному диспансерному наблюдению у невропатолога в течение 2-3 лет. В первый год осмотры проводят 1 раз в 3 месяца, в последующем - 1 раз в полгода. Проводят курсы нейрореабилитационной терапии 2 раза в год, по показаниям чаще.