Глава 1

Недоношенные дети

Недоношенным считается новорожденный, родившийся между 22-37-й неделями беременности (154-259 дней от первого дня последнего менструального цикла) с массой от 500 до 2500 г и длиной до 45 см. (Рекомендации ВОЗ 1977 г.)

Шифр МКБ-Х-Р07.

Эпидемиология. Статистические показатели, касающиеся частоты рождения недоношенных детей, имеют существенные различия (4-16 %), поскольку в ряде стран не учитывают как новорожденных тех детей, которые родились до 28-й недели беременности. В России действует приказ Минздрава РФ ? 318 от 04.12.2002 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) критерии живорождения и мертворождения», согласно которому перинатальный период исчисляется с 28-й недели беременности. Частота рождения недоношенных детей, гестационный возраст которых составляет 28-36 недель, составляет 5,5-8 %. Среди недоношенных детей 80 % составляют дети, родившиеся при сроке беременности 32-36 недель.

Принято выделять четыре группы недоношенных детей в зависимости от массы тела при рождении:

I степень недоношенности - 2500-2001 г;

II степень недоношенности - 2000-1501 г;

III степень недоношенности - 1500-1001 г - очень низкая масса тела;

IV степень недоношенности - менее 1000 г - экстремально низ- кая масса тела.

Заболеваемость и смертность недоношенных детей, частота инвалидизации тем выше, чем меньше гестационный возраст ребенка. Выхаживание, лечение и реабилитация недоношенных детей требуют значительных финансовых затрат, поэтому профилактика преждевременных родов является не только важнейшей медицинской, но и социальной проблемой.

Причины, ведущие к рождению недоношенного ребенка

1. Социально-экономические и демографические факторы (доход семьи и жилищные условия, питание беременной, характер труда

женщины, образование, характер медицинского обслуживания и т. д.). В последние годы возросла роль курения, алкоголизма, наркомании.

2. Социально-биологические факторы (возраст родителей, порядковый номер беременности, интервал между родами, исход предыдущей беременности, многоплодная беременность и др.).

3. Клинические факторы: 1) инфекционные заболевания матери; 2) осложнения, связанные с беременностью (гестоз); 3) травматические повреждения матки (предшествующие аборты); 4) изосерологи- ческая несовместимость крови матери и плода; 5) аномалии развития женских половых органов; 6) заболевания матери, в том числе инфекции, передаваемые половым путем; 7) нейроэндокринная патология матери; 8) хромосомные аномалии ребенка.

В большинстве случаев совокупность неблагоприятных факторов, являющихся причиной преждевременного рождения ребенка, определяет его функциональную зрелость и темпы развития в пост- натальном периоде.

Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка

Морфологические признаки: телосложение непропорциональное, нижние конечности и шея короткие, пупочное кольцо расположено низко, голова относительно большая. Кости черепа податливы, швы и роднички открыты. Ушные раковины мягкие, плотно прижаты к голове. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и бедрах - обильное лануго, кожа тонкая, отчетливо выражена физиологическая эритема. Подкожно-жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в области щек. Ногти нередко не доходят до кончиков пальцев. Половая щель у девочек зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. Яички у мальчиков не опущены в мошонку.

Для недоношенных детей характерна анатомическая и функциональная незрелость ЦНС, что определяет их особенности: вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик, недоразвитие глотательного и сосательного рефлексов, несовершенство терморегуляции. Степень выраженности симптомов зависит от гестационного возраста ребенка. Реакции на различные раздражения отличаются генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией возбуждения.

У недоношенных детей наблюдается супрессорная направленность реакций клеток системы иммунитета, что имеет большой биологический смысл: предотвратить развитие патологии при мощном потоке антигенных воздействий на организм сразу после рождения. Особенности неспецифической реакции иммунной системы: быстрая истощаемость костно-мозгового гранулоцитарного резерва, низкая хемотаксическая активность, недостаточность активации системы комплемента, несовершенный фагоцитоз, значительно снижена способность лейкоцитов продуцировать интерферон. Имеется незрелость межклеточных взаимодействий, которые определяют как первичную неспецифическую защитную реакцию, так и созревание В-лимфоцитов и специфический иммунный ответ. Чем меньше гестационный возраст, тем в большей мере снижены эти показатели. Гуморальные защитные реакции обеспечиваются в основном материнскими антителами, которые (IgG) в основном поступают к плоду в III триместре беременности. «Физиологический» иммунодефицит определяет низкую резистентность недоношенных детей к условно-патогенной флоре, склонность к генерализации инфекционного процесса, септическим состояниям, высокую чувствительность к вирусным инфекциям.

Эндокринные железы к моменту рождения структурно дифференцированы, однако их функциональные возможности в период адаптации ограничены. Воздействие вредных факторов приводит к перенапряжению, а затем - к истощению функции.

Частота дыхания недоношенного ребенка вариабельна (36-82 в минуту) тем больше, чем меньше масса тела ребенка. Дыхание отличается меньшей и неравномерной глубиной, удлинением отдельных вдохов и выдохов, появлением различной продолжительности респираторных пауз. Разнообразие ритма дыхательных движений определяется большой представленностью (80 %) у недоношенных детей активированной фазы сна (гомолога парадоксальной фазы сна у взрослых). Степень морфологической зрелости легких зависит от гестационного возраста ребенка и условий его внутриутробного развития. У родив- шихся до 28-30-й недели беременности не развиты альвеолы и капиллярная сеть легких, низка растяжимость легких, недостаточна продукция сурфактанта, что ведет к появлению дыхательных расстройств при переходе в новые условия окружающей среды.

Частота сердечных сокращений у недоношенных детей, так же как и дыхание, отличается вариабельностью (130-150 в минуту), артери-

альное давление более низкое в первые дни повышается к 3-4-му дню (85/40 мм рт. ст.). Перестройка гемодинамики после рождения, связанная с началом функционирования малого круга кровообращения, происходит тем медленней, чем меньше гестационный возраст ребенка и более выражена морфофункциональная незрелость легочной ткани. Все это предрасполагает к возникновению нарушений гемодинамики при появлении сопутствующей патологии.

Маленький объем желудка, преобладание тонуса пилорического сфинктера над кардиальным, слабая моторика кишечника определяют частые срыгивания и вздутия живота. Объем желудочного сока у недоношенных детей в 3 раза меньше, чем у доношенных, рН составляет 4,4-6,6. Снижено содержание гастрина, химозина, пепсина, мотилина, низкая активность ферментов трипсина и химотрипсина, лактазы, энтерокиназы, лейцинаминопептидазы, щелочной фосфатазы. У недоношенных детей снижена активность ферментов слизистой оболочки тонкой кишки, где происходит переваривание лактозы под влиянием лактазы, в связи с этим возможно неполноценное переваривание и ферментация. Активность ферментов тем ниже, чем больше степень недоношенности.

Суточный диурез колеблется от 60 до 130 мл, частота мочеиспусканий 8-13 раз в сутки, объем мочеиспускания от 1,5 до 15 мл. Функциональные особенности почек: низкий объем клубочковой фильтрации, пониженная канальцевая реабсорбция воды, почти полная реабсорбция поступающего в систему канальцев натрия, слабая реакция почек на введение диуретиков. У недоношенных детей менее совершенны, чем у доношенных концентрационная способ- ность почек, почечная осморегуляция и способность к поддержанию кислотно-основного состояния.

Водно-солевой гомеостаз

Содержание воды в организме новорожденного ребенка велико. У недоношенных детей при массе тела 1500-2000 г оно составля- ет 80-85 %. По мере роста ребенка содержание воды в организме снижается, что объясняется увеличением структурного клеточного материала, в первую очередь белка. Большую часть воды у новорожденных детей составляет внеклеточная жидкость. У недоношенных детей на ее долю приходится 42,5 % массы тела. Однако если рассчитать содержание воды в организме на единицу поверхности тела, то оказывается, что избыток воды не так велик. Это указывает на осо-

бую напряженность водного обмена и делает недоношенных детей особенно чувствительными к нарушению водного равновесия.

У недоношенных детей объем циркулирующей крови в расчете на килограмм массы тела при рождении выше, чем у доношенных детей. С первых минут после рождения начинается перераспределение вне- клеточной жидкости, происходит отток крови из сосудов в интерстициальное пространство, что при низком содержании в плазме белка ведет к распространенным отекам.

Судьба воды в организме и ее выделение связаны с электролитным составом жидкостей тела. Осмотическая концентрация плазмы колеблется в широких пределах и составляет от 252 до 354 мосм/л, наивысшие цифры наблюдаются у менее зрелых детей. Почти половину осмолярной концентрации плазмы определяет натрий, концентрация которого составляет 154-165 ммоль/л. Содержание калия в крови недоношенных детей колеблется от 3,5 до 6,5 ммоль/л.

В обычных условиях новорожденный ребенок путем перспирации теряет более чем 1-1,2 г/кг/час воды. Эксикоз развивается особенно легко и представляет большую опасность для недоношенного ребенка, так как одновременно с этим углубляется и ацидоз.

Кислотно-основное состояние (КОС) крови

КОС крови служит важным показателем процесса адаптации недоношенного ребенка к внеутробной жизни. Средняя величина рН крови сразу после рождения - 7,25, нормализация происходит лишь к 12-му часу жизни, но неустойчивость этого показателя сохраняется. При любом неблагоприятном воздействии легко возникает ацидоз.

Азотистый гомеостаз

В первые дни жизни, когда новорожденный не получает достаточного количества пищевого белка, преобладают процессы ката- болизма, что ведет к повышению содержания в крови азотистых продуктов, особенно у глубоко недоношенных детей. У них переход от катаболической фазы обмена белка к анаболической замедлен в результате того, что при недостатке в организме запасов жира и гликогена они начинают использовать белок в энергетических целях.

Углеводный гомеостаз

Энергетические потребности внутриутробного плода покрываются исключительно за счет глюкозы, поступающей из крови матери, а в

последние сроки внутриутробного развития в организме плода идет быстрое накопление гликогена. Чем менее зрелым рождается плод, тем меньше у него запасы гликогена. С первых часов после рождения содержание сахара в крови начинает быстро снижаться, достигая минимальных значений к концу 2-4-го часа жизни. Затем гликемия начинает постепенно возрастать к концу первых суток жизни. Недоношенные новорожденные имеют низкие запасы гликогена, поэтому увеличения гликемии к концу первых суток у них не происходит. Напротив, может наблюдаться гипогликемия, нередко сопровождаемая клиническими симптомами: беспокойство, тремор конечностей, тахикардия, расстройство дыхания и даже клонические судороги. Гипогликемия углубляет состояние ацидоза, поскольку при недостатке глюкозы тормозится окисление кетоновых тел до углекислоты и воды.

Липидный гомеостаз

В качестве источника энергии новорожденный организм использует собственный жир, запасы которого у недоношенных детей низки. При быстром истощении углеводных резервов окисление жирных кислот происходит не полностью. Поэтому уже в первые 12 часов жизни у недоношенных детей наблюдается значительное увеличение в крови кетоновых тел, концентрация которых возрастает вплоть до 2-й недели жизни, что усиливает и поддерживает метаболический ацидоз. Наряду с этим у них наблюдается дефицит полиненасыщенных жирных кислот, а именно линолевой и α-линоленовой (ω3 и ω6), а также длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДПНЖК), в осо- бенности арахидоновой (АА) и докозогексаеновой (ДГА). Последние входят в структурные липиды клеточных мембран мозга, сетчатки и других тканей, обеспечивая их нормальную функцию, и влияют на свойства рецепторов, активность ионных насосов, на синтез специфических белков и ферментов, перенос сигнальных молекул. ДПНЖК являются предшественниками эйкозаноидов, которые модулируют воспалительный и иммунный ответы организма.

Гипербилирубинемия

У недоношенных новорожденных в период адаптации наблюдается желтуха в связи с повышенным гемолизом эритроцитов и незрелостью энзиматической системы печени. Максимальная концентрация непрямого билирубина в крови достигается к 5-8-му дню жизни, желтуха сохраняется до трех недель и более. Непрямой билирубин не

растворяется в воде и поэтому не выводится с мочой. При избыточном образовании он накапливается в клеточных мембранах, особенно в нервных клетках, и нарушает процесс клеточного дыхания и мета- болизма. Развитию билирубиновой интоксикации у недоношенных детей может способствовать: 1) сниженная способность связывания белками плазмы из-за имеющейся у них гипоальбуминемии; 2) выраженная гипогликемия, поскольку глюкоза принимает участие в процессе трансформации непрямого билирубина в печеночных клетках; 3) гипоксия, при которой увеличивается проницаемость клеточных мембран для билирубина. Симптомы билирубиновой интоксикации: общая вялость ребенка, мышечная гипотония, снижение сосательного рефлекса, нарушение дыхания.

Терморегуляция

У недоношенных детей снижена способность к теплообразованию вследствие малых запасов бурого жира, низкого мышечного тонуса и недостаточного питания в первые дни жизни. В то же время теплоотдача повышена в связи с большой поверхностью тела и слабым развитием защитного жирового слоя, а также особенностями кровоснабжения кожи (поверхностное расположение сосудов) и превалированием сосудорасширяющих реакций. Все это создает возможность быстрого охлаждения тела недоношенного ребенка, при этом усиливаются ацидотические сдвиги, повышается проницаемость капилляров, возникают отеки. У недоношенных детей также имеется незрелость теплорегулирующих структур ЦНС, вследствие чего ребенок может страдать не только от охлаждения, но и от перегревания.

При соблюдении правильных условий ухода за недоношенным ребенком аксиллярная температура тела у него держится в пределах 36-37?. В первые дни жизни могут наблюдаться суточные колебания температуры (до 1?), но с течением времени они становятся незначительными (0,3-0,5?).

Таким образом, степень морфофункциональной зрелости недоношенного ребенка определяет способность к осуществлению адаптивных реакций и выживание в новых условиях окружающей среды.

Организация выхаживания недоношенных детей

В России предусмотрена двухэтапная система выхаживания недоношенных детей. Первый этап - это специализированный родиль-

ный дом по приему родов до срока или отдельные палаты для интенсивного ухода и терапии недоношенным детям в условиях обычного родильного дома. Второй этап - специализированная больница или отделение по лечению и выхаживанию недоношенных детей, переведенных из родильных домов. Перевод недоношенных детей на второй этап выхаживания определяется возрастом в днях, массой тела, клиническим состоянием и осуществляется не ранее 8-го дня жизни.

Основные принципы выхаживания: 1) обеспечение оптимальных для ребенка температурного режима и влажности окружающей среды (для этого предусмотрены специальные условия родильной комнаты и специальные кувезы); 2) в родильном зале и на последующих этапах должен строго соблюдаться принцип осторожности и бережности, количество манипуляций по отношению к ребенку должно быть сведено к минимуму; 3) соблюдение асептики в уходе, профилактика инфицирования; 4) своевременная и адекватная коррекция нарушений гомеостаза; 5) индивидуальный подход к выбору времени начала и способа вскармливания ребенка с использованием для этой цели материнского непастеризованного молока или при его отсутствии адаптированных молочных смесей. Вскармливание недоношенного ребенка является проблемой, успешное решение которой зависит от опыта и искусства врачей и среднего медицинского персонала. Поэтому выхаживание недоношенных детей (особенно с низкой и экстремально низкой массой тела) должно проводиться высококвалифицированным медицинским персоналом.

Многие недоношенные дети с первых часов жизни нуждаются в интенсивной терапии. Основные лечебные мероприятия у недоношенных новорожденных сводятся к борьбе с гипоксией, коррекции ацидоза, поддержанию водно-солевого гомеостаза, функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, пополнению энергетических ресурсов. При наличии инфекционных процессов требуется применение антибиотиков с учетом этиологического фактора и иммуно- корригирующей терапии. Задача выхаживания и лечения недоношенного ребенка - сохранение жизни и профилактика неблагоприятных последствий, обусловленных патологией, явившейся причиной его преждевременного рождения и постнатального заболевания.