Глава 2

Герпесвирусные инфекции

Определение

Герпесвирусные инфекции - заболевания, вызываемые вирусами из семейства герпесвирусов, которое насчитывает уже около 80 представителей семейства, 8 из них выделены от человека. На основе био- логических свойств герпесвирусы объединены в три подсемейства α, β и γ. Подсемейство α-вирусов включает ВПГ 1-го и 2-го типов (ВПГ-1 и ВПГ-2), вирус ветряной оспы и опоясывающий герпес (3-й тип). Эти вирусы персистируют в основном в нервных ганглиях. Подсемейство β-вирусов включает ЦМВ (5-й тип) и вирус герпеса 6-го типа, которые продолжительно сохраняются в эпителии слюнных желез, почках. Вирус герпеса человека 6-го типа протекает в виде латентной инфекции (инфицировано 80% здоровых людей), но может вызвать развитие внезапной экзантемы у детей и мононуклеозоподобного синдрома у взрослых. ВЭБ (4-й тип), размножающийся и пожизненно персистирующий в В-лимфоцитах, относят к подсемейству γ-вирусов. Этиологическая связь герпесвирусов 7-го и 8-го типов, как предполагают, связана с развитием синдрома хронической усталости и с саркомой Капоши соответственно. Вирус 7-го типа обнаружен у здоровых доноров (инфицировано до 90%). Пока не установлено, может ли он вызвать патологию у человека. Вирус герпеса 8-го типа обнаруживают в тканях саркомы Капоши в 100% случаев, у здоровых людей латентную форму инфекции находят, как правило, у мужчин и очень редко у женщин.

Код по МКБ-Х

Вирусные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек (В00-В09).

B00 Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (herpes simplex).

B01 Ветряная оспа (varicella).

B02 Опоясывающий лишай (herpes zoster).

В08 Другие вирусные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек, не классифицированные в других рубриках, или В09 - неуточненные.

В99 Другие и неуточненные инфекционные болезни. В27 Инфекционный мононуклеоз. В25 Цитомегаловирусная болезнь.

B33 Другие вирусные болезни, не классифицированные в других рубриках.

B34 Вирусная инфекция неуточненной локализации.

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Герпетическая инфекция вызывает заболевания, вызываемые ВПГ (herpes virus simplex).

Код по МКБ-Х

B00 Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (herpes simplex).

Эпидемиология

По данным ВОЗ, заболевания, обусловленные ВПГ, занимают второе место среди вирусных инфекций по распространению после гриппа. ВПГ инфицировано более 90% общей популяции населения земного шара, причем у 10-20% из них имеются клинические проявления заболевания. Характерен рост заболеваемости герпетической инфекцией, чему способствует все большее распространение иммуносупрессий и иммунодефицитов. Герпетическую инфекцию относят к числу СПИД-ассоциированных инфекций. При инфицировании ВПГ человека пожизненно считают носителем вируса, который может передаваться в период обострения как вертикальным (врожденная, трансплацентарная инфекция), так и горизонтальным (контактнобытовым, воздушно-капельным, половым) путем. Источник инфекции в естественных условиях - только человек. Более 90% лиц старше 40 лет имеют антитела к ВПГ. Восприимчивость к нему всеобщая, заражение происходит в раннем возрасте, и уже к 3 годам 70-90% детей имеют антитела ВПГ 1-го типа, чаще наблюдают бессимптомное носительство вируса или малосимптомные формы заболевания. Основной путь передачи герпетической инфекции - прямой контакт: ВПГ-1 чаще передается при поцелуях, со слюной, а ВПГ-2 - в основном половым путем. Наибольшую опасность представляют больные с высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Передача инфек-

ции от матери плоду происходит чаще в процессе родов у женщин, страдающих генитальным герпесом, риск заражения достигает 40%, возможно пренатальное инфицирование, а также трансплацентарное заражение плода при наличии у женщины в период беременности рецидива герпетической инфекции с вирусемией. Встречают спорадические случаи заболевания, однако в организованных коллективах возможны и небольшие эпидемические вспышки.

Профилактика

Состоит из методов наблюдения и ведения беременных, тщательного клинического и вирусологического обследования (особенно начиная с 32-й недели беременности), которые позволяют выявить среди них пациентов с высоким риском вертикальной передачи. Необходимо соблюдать меры предосторожности для профилактики инфицирования новорожденных: беременных с герпетической инфекцией госпитализируют в обсервационное отделение за 2-3 нед до родов. При отсутствии герпетической инфекции в стадии обострения роды проводят через естественные родовые пути с максимальным сохранением плодного пузыря. При генитальной герпетической инфекции у матери в конце беременности (во избежание прямого контакта новорожденного с инфекцией) возникает необходимость в родоразрешении путем кесарева сечения. У новорожденных с высоким риском герпетической инфекции рекомендуют взятие мазков на вирусологическое исследование с конъюнктивы и из носоглотки через 24-36 ч после родов. Профилактика рецидивирующей герпетической инфекции требует комплексного подхода и включает тщательное обследование больного, направленное на изучение иммунного статуса. По индивидуальным показаниям на фоне применения ацикловира целесообразно применять иммуномодуляторы, способствующие повышению функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Взрослым пациентам в период стойкой ремиссии при рецидивирующей инфекции ВПГ можно проводить курс вакцинотерапии герпетической поливакциной.

Классификация

Общепринятой клинической классификации нет. Различают врожденную и приобретенную герпетическую инфекцию, последняя может быть первичной и рецидивирующей.

По локализации выделяют герпетические поражения кожи, слизистых оболочек глаз, нервной системы и внутренних органов, по

распространенности - локализованные формы (поражение одного участка кожи, слизистых оболочек, одного органа), распространенные (поражения на обширных участках кожи и слизистых оболочках) и генерализованные (одномоментные поражения нескольких органов и тканей).

Этиология

ВПГ (herpes virus simplex) впервые обнаружен в 1912 г. и относится к ДНК-содержащим вирусам с диаметром 120-150 нм. Сравнительное изучение белков и ДНК, их биологических свойств, а также путей передачи вируса позволило условно выделить два типа вируса: ВПГ-1 и ВПГ-2. Несмотря на имеющиеся различия, представители обоих типов вируса имеют общие группоспецифические антигенные детерминанты. Вирус 1-го типа чаще вызывает поражение назолабиальной области, глаз, ЦНС, 2-го типа - генитальный герпес и генерализованные формы заболевания у новорожденных. ВПГ термолабилен, инактивируется при температуре 50-52? С, через 30 мин легко разрушается под действием ультрафиолетовых лучей, эфира, спирта и других органических растворителей, устойчив к воздействию низких температур и высушиванию. Культивируется на культурах ткани и курином эмбрионе. В инфицированных клетках образует внут- риядерные включения, что считают патогномоничным признаком инфекции простого герпеса.

Патогенез

Воротами инфекции считают кожу и слизистые оболочки. После инфицирования репликация вируса начинается в клетках эпидерми- са и собственно кожи, что сопровождается пузырьковыми высыпаниями. В дальнейшем вирус распространяется в различные органы и ткани (предполагают, что по аксону к телу нервной клетки в ганглии). Во время первой фазы инфекционного процесса размножение вирусов происходит в ганглии и окружающих тканях. Затем по эфферентным путям активный вирус мигрирует, приводя к диссеминированной кожной инфекции. Внедрение в окружающие ткани обусловливает распространение вируса по слизистым оболочкам. В периоды реактивации возможна вирусемия. В результате вирус поражает участки кожи, слизистых оболочек, а также внутренние органы, удаленные от локализации первичных высыпаний. Механизм латентной вирусной инфекции, а также механизмы, лежащие в основе реактивации ВПГ,

неизвестны. Реактивация вируса происходит под влиянием экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к иммуносупрессии (инфекция, травма кожи или ганглия, УФ-облучение и т.д.). В формировании иммунитета против вируса герпеса немаловажны факторы клеточного и гуморального иммунитета. Освобождение макроорганизма от вируса и ремиссия наступают в результате образования специфических вируснейтрализующих антител к оболочечным антигенам возбудителя. У больных с первичным герпесом и при рецидиве в течение 1-3 нед появляются иммуноглобулины класса М, которые быстро сменяются иммуноглобулинами класса G. При снижении защитных сил макроорганизма наблюдают активацию герпетической инфекции, в результате чего вирус распространяется по аксонам из нервных ганглиев. Происходит повторное поражение клеток, репродукция вируса, вирусемия и фиксация возбудителя (в тех же нервных ганглиях) с переходом в латентное состояние. Персистенции вируса способствует его иммуносупрессивное действие. Нарастающее вторичное иммунодефицитное состояние создает предпосылки для распространения вируса и развития генерализованных поражений головного мозга, легких, печени и других органов.

Патоморфология

Поражаются преимущественно клетки эпителиального происхождения. Пораженные клетки увеличиваются в размерах с последующей гибелью части клеток и формированием очагов некроза без клеточной воспалительной перифокальной реакции. Очаги коагуляционного некроза могут обнаруживать в печени и других внутренних органах, веществе головного мозга. Типичные проявления - васкулит, пролиферация глии, некроз нервных клеток. Возможны субарахноидальные кровоизлияния.

Клиническая картина

Инкубационный период при герпетической инфекции составляет от 2 до 12 дней, чаще 4 дня. Первичная инфекция преимущественно протекает субклинически (первично-латентная форма).

Приобретенная герпетическая инфекция в зависимости от сроков инфицирования протекает различно. Чем раньше происходит инфицирование, тем тяжелее протекает заболевание, и реже наблюдают бессимптомное течение инфекционного процесса. Наиболее частыми проявлениями простого герпеса считают герпетический стома-

тит, герпес кожи, генитальный герпес, офтальмогерпес и поражения ЦНС. Герпетический стоматит - наиболее частая форма первичной герпетической инфекции. Встречают у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет. Это связано с тем, что к 6 мес у детей исчезают антитела к ВПГ, полученные от матери. Заболевание начинается остро, с явлений общей интоксикации, озноба, высокой лихорадки. Ребенок отказывается от пищи из-за болезненности при ее пережевывании, отмечают гиперсаливацию. Одновременно возникают очаговая гиперемия и отек щек, языка, десен, губ, мягкого и твердого неба и дужек. На их месте возникают типичные герпетические высыпания в виде сгруппированных пузырьков с серозным содержимым, окруженных венчиком гиперемии, которые быстро вскрываются, образуя неглубокие эрозии. Чаще высыпания локализуются на языке и слизистой оболочке щек. Отмечают красноту и отечность десен, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Течение герпетического стоматита во многом определяется наслоением бактериальной флоры, его продолжительность составляет 7-10 дней. Герпетические поражения кожи - наиболее частая форма рецидивирующей герпетической инфекции, чаще всего локализуется вокруг рта, на губах, на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis), реже - в области век, на руках, туловище, ягодицах. На месте высыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи. На умеренно инфильтрированной коже появляются сгруппированные пузырьки, заполненные прозрачным содержимым, которые расположены тесно и иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Содержимое вначале прозрачное, в дальнейшем мутнеет. Пузырьки окружены венчиком гиперемии. В дальнейшем они или вскрываются, или высыхают с образованием корки, после отпадения которой дефекта кожи и рубцов не остается. Возможны повторные подсыпания. При рецидивах герпес поражает, как правило, одни и те же участки кожи. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненные. При локализованных формах общее состояние не нарушается, при распространенных отмечают лихорадку, головную боль, миалгию. Возможны полиаденопатии, увеличение селезенки и печени. При локализованной форме процесс завершается в течение 5-12 дней, при распространенной - до 2-3 нед и более. К особой форме герпетических поражений кожи относят герпетиформную экзему Капоши. Начало заболевания острое - с подъемом температуры до высоких цифр. Герпетические элементы многочисленные, локализуются на

лице, туловище, конечностях, занимая обширные участки кожного покрова. Пузырьки однокамерные, западают в центре, содержимое их иногда имеет геморрагический характер, быстро сливаются, подсыхают и образуют сплошную корку, может быть шелушение кожи. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. При этой форме часто наблюдают лихорадку до 8-10 дней, выражены симптомы общей интоксикации. Течение заболевания тяжелое, летальность достигает 40%. Генитальный герпес чаще вызывает ВПГ-2, однако этиологическим фактором может быть и ВПГ-1. Наблюдают преимущественно у взрослых, но может встречаться и в детском возрасте. Герпетические высыпания локализуются на коже половых органов, у девочек - на малых и больших половых губах, в промежности, у мальчиков - на коже мошонки. Высыпания могут сопровождаться повышением температуры тела, сильными болевыми ощущениями в пораженных участках. Образуются везикулы, эрозии, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Заболевание характеризуется тенденцией к частому рецидивированию. Генитальный герпес представляет особую опасность у беременных, так как может вызвать тяжелую генерализованную инфекцию новорожденных. Герпетическое поражение глаз (офтальмогерпес) - тяжелая форма герпетической инфекции. Характеризуется значительным полиморфизмом клини- ческих проявлений. Чаще поражаются передние отделы глаза (поверхностный и глубокий кератит, кератоиридоциклит, иридоциклит), реже - задние отделы (хориоретинит, увеит и др.). Офтальмогерпес - одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Различают первичный и рецидивирующий офтальмогерпес. Первичный встречают в возрасте от 5 мес до 5 лет, но чаще у детей первых двух лет жизни и вызывается преимущественно ВПГ-1.

Генерализованную форму герпетической инфекции встречают, как правило, у новорожденных и лиц с тяжелыми нарушениями в иммунной системе. Заболевание характеризуется тяжелым течением и поражением многих органов и систем. Врожденная герпетическая инфекция развивается при интранатальном инфицировании чаще ВПГ-2, реже ВПГ-1. Заражение новорожденных, как правило, возникает в родах в результате интранатального инфицирования (75-85%), реже - внутриутробного (5-10%) или постнатального (5- 20%) манифестирования. Полагают, что внутриутробная герпетическая инфекция, развивающаяся на фоне виремии (при первичном генитальном герпесе во время беременности), приводит к самопро-

извольным выкидышам, преждевременным родам, задержке внутриутробного развития плода. Передача инфекции интранатально происходит как при наличии активной генитальной герпетической инфекции в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса у роженицы. Постнатальное инфицирование новорожденного возникает при наличии активных герпетических проявлений у матери, ближайших родственников и у медицинского персонала. У новорожденных при генерализованной инфекции забо- левание манифестирует на 1-2-й неделе жизни, при этом локализованные формы сочетаются с поражением любых органов. Первым признаком инфекционного процесса считают кожные везикулы. Присоединяется умеренная лихорадка, снижается аппетит, могут быть срыгивания. Ребенок становится вялым либо очень возбудимым, отмечают желтуху, появляются дыхательные расстройства. В 80% случаев в связи с диссеминацией вируса развивается клиника герпетического энцефалита.

Осложнения

Врожденная герпетическая инфекция при трансплацентарном инфицировании или восходящей инфекции в ранние сроки беремен- ности приводит к смерти плода или порокам развития (микроцефалии, микрофтальмии, хориоретиниту). При инфицировании в поздние сроки или в процессе родов возможна смерть плода или развитие у новорожденного генерализованной герпетической инфекции.

Рецидивирующее герпетическое поражение глаз наблюдают у детей старше 3 лет. Поражения ЦНС могут быть проявлением как первичной, так и рецидивирующей герпетической инфекции. Герпетический серозный менингит практически не отличается от других серозных вирусных менингитов и характеризуется относительно легким течением. Наиболее часто регистрируют герпетический энцефалит или менингоэнцефалит, который проявляется либо в виде локализованной формы поражения только ЦНС, либо генерализованной герпетической инфекцией, сочетаясь с поражениями кожи и внутренних органов - печени, поджелудочной железы, почек. Висцеральные формы сочетаются с другими проявлениями герпетической инфекции, реже бывают изолированными. Наблюдают гепатиты, пневмонии, панкреатиты, поражение почек.

При генерализованной неонатальной герпетической инфекции в процесс вовлекаются сразу несколько органов: мозг, печень, легкие,

кожа, поджелудочная железа, почки и надпочечники. Только у 15- 30% детей с локальными везикулами на коже, глазах или в ротоглотке не развивается поражение ЦНС. Картина герпетического энцефа- лита манифестирует развитием судорожно-коматозного синдрома с выходом в стойкую декортикацию, децеребрацию с формированием двусторонней неврологической симптоматики. При этом данные КТ могут не показывать никаких отклонений от нормы, либо, напротив, обнаруживают распространенное понижение плотности вещества мозга, что коррелирует с диффузными некрозами мозговой ткани на аутопсии. В части случаев поражение ЦНС носит локальный характер и клиническая картина сходна с постгипоксической или посттравматической энцефалопатией. Поэтому первичный диагноз ставят не «неонатальная герпетическая инфекция», а «менингит», «энцефалопатия», «фебрильные судороги» и др. При нейросонографии определяют очаги перивентрикулярной лейкомаляции и кисты в лобных областях. Наблюдают утолщения сосудистых сплетений боковых желудочков мозга, его борозд, энцефаломаляцию подкорковых ганглиев, таламуса. Часто генерализованная форма заболевания протекает по типу сепсиса с энцефалитом и диффузным поражением мозга, гепатоспленомегалией, пневмонией, желтухой.

Диагностика

Типичные формы герпетической инфекции с поражением кожи, слизистых оболочек, включая офтальмогерпес и генитальный герпес, не сложны для клинической диагностики ввиду характерной клинической симптоматики.

Лабораторные исследования

Для подтверждения диагноза используют методы выделения (обнаружения) вируса и серологические реакции для выявления антител. Проводят вирусологическое исследование крови, СМЖ, содержимого везикул, соскобов с роговицы и эрозий, жидкости из передней камеры глаза, слюны, мочи, смывов из носоглотки, биоптатов мозга и различных органов. Наиболее чувствительным и достоверным методом считают выделение вируса на культуре тканей. Используют цитологические исследования с обнаружением внутриядерных вирусных включений в соскобах или срезах, взятых с пораженных тканей. Вирусные частицы могут быть обнаружены методом непрямой имму- нофлюоресценции. Единичные молекулы вирусной ДНК в биомате-

риале позволяет обнаружить метод ПЦР. Серологические реакции (РСК, ИФА, РН и др.) диагностируют герпетическую инфекцию по нарастанию титров антител не менее чем в 4 раза при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом 7-10 сут. Нарастание содержания антител класса IgM свидетельствует о первичной, а IgG - о рецидивирующей герпетической инфекции.

Дифференциальная диагностика

В зависимости от локализации процесса дифференциальную диагностику проводят с широким кругом заболеваний: вирусными стоматитами, опоясывающим герпесом, ветряной оспой, пиодермией, вторичным сифилисом, другими вирусными энцефалитами и менингитами, гепатитами, кератоконъюнктивитами. Ведущим синдромом для дифференциальной диагностики считают везикулезную сыпь.

Лечение

Медикаментозное лечение

Зависит от клинической формы заболевания (локализации, распространенности, тяжести). Основные направления: использование противовирусных препаратов, иммунокорректоров, патогенетическая и симптоматическая терапия. Из противовирусных препаратов наиболее действенным считают ацикловир (зовиракс*, виролекс*), который применяют при лечении всех форм герпетической инфекции местно, внутрь и внутривенно. При герпетическом поражении кожи и слизистых используют аппликации ацикловира. Для местного лечения используют также теброфеновую^*, риодоксоловую^* мази, обладающие противовирусной активностью. При тяжелых поражениях кожи и слизистых оболочек ацикловир применяют внутривенно. Другой противогерпетический препарат - видарабин^*, можно вводить в сочетании с ацикловиром и самостоятельно при генерализованных формах инфекции. Используют также алпизарин^*, препараты интерферона. Эффективность противовирусной терапии выше при раннем начале лечения и в сочетании с препаратами интерферона. Патогенетическая терапия направлена на иммунокоррекцию, а в тяжелых случаях - на нормализацию жизненных функций и улучшение нейрометаболизма. Из иммунокорректоров применяют анаферон^*, амиксин^*, циклоферон^*, азоксимер (полиоксидоний^*) и др. Симптоматическая терапия включает назначение жаропонижающих, противосудорожных препаратов (бензодиазепины, препараты

вальпроевой кислоты). Антибиотики назначают с целью профилактики и лечения вторичных бактериальных осложнений.

Прогноз

Зависит от клинической формы герпетической инфекции. При неонатальной генерализованной герпетической инфекции он всегда серьезный и зависит от полиорганности поражения, особенно развития герпетического энцефалита. Летальность достигает 40-50%, у большинства переболевших остаются органические симптомы поражения ЦНС. Даже при своевременно начатой терапии ацикловиром или видарабином^*только в 17% случаев можно ожидать удовлетворительного психомоторного развития ребенка.

Диспасеризация

Проводят дифференцированно. Детей с рецидивирующими кожными проявлениями ВПГ наблюдает инфекционист детской поли- клиники по месту жительства, а перенесших герпетический энцефалит - невролог в течение трех лет. Лучевое обследование головного мозга реконвалесцентам энцефалита осуществляют не ранее чем через 3-4 мес после острого периода, затем по показаниям при появлении новой или декомпенсации старой неврологической симптоматики. Иммунологическое обследование реконвалесцентов проводят при часто рецидивирующей герпетической инфекции 1 раз в 6 мес, а также для мониторинга иммунодефицитного состояния.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Код по МКБ-Х

В01 Ветряная оспа (varicella).

Эпидемиология

Источник инфекции - больной ветряной оспой и опоясывающим герпесом. Индекс контагиозности при ветряной оспе составляет 100%, восприимчивость к ней практически всеобщая (свыше 90%). Больные становятся заразными за 2 суток до появления экзантемы и продолжают быть опасными для окружающих в течение 5 дней с момента появления последнего элемента сыпи. Путь передачи воздушно-капельный, при этом вирус распространяется на боль-

шие расстояния (по вентиляционной системе, через коридоры и лестничные клетки и т.д.). Возможен трансплацентарный путь передачи вируса плоду от матери, заболевшей в период беременности. Заражаемость больных опоясывающим герпесом невелика, так как выделение вируса из носоглотки происходит непостоянно и кратковременно. Длительность заразного периода при опоясывающем герпесе составляет 8 дней. Ветряную оспу относят к числу наиболее распространенных заболеваний детского возраста. Более восприимчивы дети от 2 до 7 лет. К 10-14 годам практически все дети приобретают иммунитет. Взрослые болеют редко, как и дети первых месяцев жизни, которые имеют материнские антитела. Заболевание регистрируют преимущественно в холодное время года. В организованных детских коллективах могут возникать эпидемические вспышки данной инфекции. В результате перенесенной ветряной оспы формиру- ется стойкий иммунитет, который сохраняется пожизненно.

Профилактика

Противоэпидемические мероприятия направлены на раннее выявление и изоляцию больных в домашних условиях или в мель- церовском боксе до 5 сут с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи. После изоляции тщательно проветривают помещение, проводят влажную уборку. Поскольку вирус нестойкий, дезинфекцию не проводят. Детей в возрасте до 7 лет, бывших в контакте с больным ветряной оспой и не болевших ранее этой инфек- цией, разобщают с 9-го по 21-й день с момента контакта с больным (при точно установленном сроке). За контактными устанавливают ежедневное наблюдение с проведением термометрии, осмотром кожи и слизистых оболочек. С целью активной специфической профилактики за рубежом пациентам групп риска (с заболеваниями крови) используют живую аттенуированную варицелло-зостерную вакцину (вакцина на стадии регистрации в России). Беременным, при контакте с больным и не болевшим ранее ветряной оспой, а также при заболевании во время беременности, контактным детям группы риска с заболеваниями крови и иммунодефицитами рекомендуют введение специфического варицелло-зостерного иммуноглобулина.

Классификация

В основу классификации ветряной оспы положен принцип разделения по типу, тяжести и течению. К типичным формам относят

те, при которых имеются характерные везикулезные высыпания. Стертые формы протекают без температурной реакции с единичными высыпаниями и без интоксикации. Тяжесть заболевания обусловлена выраженностью температурной реакции, симптомами интоксикации, интенсивностью высыпаний на коже и слизистых. К тяжелым проявлениям ветряной оспы относят геморрагическую, гангренозную и генерализованную (висцеральную) формы.

Этиология

Ветряная оспа, как и опоясывающий герпес, обусловлена вирусом varicella zoster, ДНК содержащий антропонозный вирус, крупных размеров (150-200 нм), не стоек во внешней среде, инактивируется при температуре 50? С в течение 30 мин, обладает тропностью к коже и слизистым оболочкам и в меньшей степени - к нервной системе. В большом количестве содержится в везикулах больных в первые 3-4 дня заболевания, затем его количество резко снижается и после 7-го дня обнаружить его не удается. Для культивации вируса используют культуры клеток человека и обезьян.

Патогенез

Входными воротами инфекции считают слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где происходят репликация и первичное накопление вируса. В конце инкубационного периода вирус по лимфатическим путям попадает в кровь, разносится по всему организму и фиксируется в основном в эпителии слизистых оболочек и кожи. Происходит его повторное размножение. В остром периоде возбудитель ветряной оспы находится в содержимом пузырьков. Основное значение в процессе выздоровления имеет клеточный иммунитет. После стихания острых проявлений инфекции вирус длительно сохраняется в организме в латентном состоянии. При ослаблении иммунной системы инфекция активизируется (опоясывающий герпес), и процесс может захватывать не только кожу, но и ЦНС, и внутренние органы.

Патоморфология

Ветряная оспа почти всегда протекает легко, летальные исходы наблюдают лишь у резко ослабленных больных. В месте внедрения вируса возникает умеренно выраженное катаральное воспаление, могут наблюдать и очаговую пневмонию с серозно-макрофагальным

экссудатом. В дальнейшем происходит генерализация инфекции с развитием очагов воспаления, иногда во многих органах. Наиболее типичными считают изменения кожи. Здесь образуются гигантские многоядерные клетки, баллонная дистрофия и внеклеточный отек. В результате в эпидермисе формируются везикулы - полости неправильной формы различного размера. Воспалительная клеточная реакция в дерме практически отсутствует. В период реконвалесценции прежде всего рассасывается жидкость из пузырьков, затем формируется корочка, которая в дальнейшем отпадает без следа, поскольку ростковый слой эпидермиса не был поврежден. При наиболее тяжелой генерализации сходные по морфогенезу очаги воспаления возникают и в других органах: печени, легких, головном мозге.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 10-21 день, чаще 14-17 дней. Появлению сыпи может предшествовать короткий продромальный период, сопровождающийся недомоганием, субфебрильной температурой, снижением аппетита. Заболевание начинается остро - с повышения температуры до 37,5-38,5? С и появления сыпи. Характерной температурной кривой при ветряной оспе не наблюдают. Высыпания появляются периодически, и лихорадка может иметь волнообразный характер. Излюбленной локализации сыпь не имеет. Первоначально ее элементы могут возникнуть на любом участке кожи, затем они распространяются по всему телу без какой-либо закономерности. Для ветряной оспы характерна сыпь на коже волосистой части головы, лица, слизистых оболочках, туловище и конечностях. На ладонях и подошвах она, как правило, отсутствует. Элементы сыпи появляются не одновременно, а толчками с интервалом 24-48 ч. Новые элементы возникают между старыми, их общее число увеличивается. Периодичность высыпания объясняет и полиморфизм экзантемы. Развитие везикул при ветряной оспе протекает очень динамично: сначала образуется красное пятно округлой или овальной формы диаметром от 5 до 10 мм, через несколько часов в центре пятна появляется папула, которая превращается в везикулу, наполненную прозрачным содержимым. Они имеют однокамерное строение, стенка напряжена и при проколе везикулы спадаются. Пузырьки имеют различную форму, иногда окружены красным ободком. В течение последующих суток содержимое везикулы подсыхает, и образуется поверхностная корочка, которая быстро отпадает. Этот процесс про-

должается 1-3 нед. При нагноении везикул формируются пустулы, при этом отмечают более глубокое поражение кожного покрова, что может приводить к образованию рубцов. Элементы сыпи не всегда проходят весь цикл развития. Иногда на стадии пятна начинается обратное развитие, иногда успевает образоваться папула, но без везикулы элементы сыпи исчезают. Общее количество сыпи у отдельных больных имеет существенные различия. У части больных она возникают не только на коже, но и на слизистых оболочках (полость рта, конъюнктива глаз, половые органы). Энантема возникает в те же сроки, что и экзантема. Элементы сыпи на слизистых быстро вскрываются, образуя поверхностные эрозии. На высоте заболевания отмечают общее недомогание, снижение аппетита, нарушение сна, дети становятся раздражительными, капризными, беспокоит зуд. Наблюдают параллелизм между общими симптомами и количеством сыпи. Геморрагическую форму отмечают у ослабленных детей с геморрагичскими диатезами, получающих гормоны или цитостатики. У таких больных содержимое везикул приобретает геморрагический характер, появляются кровоизлияния в кожу, слизистые, иногда наблюдают носовые кровотечения, гематурию. Гангренозную форму встречают у ослабленных детей при присоединении вторичной инфекции, она характеризуется воспалительной реакцией вокруг везикул и их дальнейшей некротизацией и изъязвлением. При этой форме может развиться сепсис, способный повлечь за собой летальный исход. Висцеральные поражения внутренних органов: легких, печени, селезенки, почек, поджелудочной железы связаны не с особыми свойствами вируса, а с реактивностью организма и угнетением системы Т-лимфоцитов. Генерализованная форма возникает у детей, ослабленных тяжелыми заболеваниями, при лечении стероидными гормонами и протекает очень тяжело, нередко с летальным исходом. Гемограмма при ветряной оспе не отличается специфичностью: у больных часто наблюдают лейкопению, эозинофилию, иногда могут появиться плазматические клетки, нейтрофильный сдвиг и, как правило, увеличивается СОЭ. Ветряная оспа протекает, как правило, благоприятно.

Осложнения

Осложнения встречают редко. Наиболее тяжелыми из них считают осложнения со стороны ЦНС - энцефалит, менингоэнцефалит, миелиты, невриты. Тяжело протекает и плохо поддается антибак-

териальной терапии ветряночная пневмония. Возможно развитие бактериальных процессов: флегмоны, абсцесса, рожи, лимфаденита, буллезной стрептодермии. Ветряная оспа представляет значительную опасность для беременных, особенно в первые месяцы. При трансплацентарной передаче инфекции от больной матери в первые 4 мес беременности возникает риск рождения ребенка с «ветряночным синдромом», заключающимся во внутриутробной дистрофии, гипоплазии конечностей, пороке развития глаз, рубцовом изменении кожи и отставании в психомоторном развитии. Часть (до 24%) таких новорожденных погибает в первые дни жизни. Указанный синдром может возникнуть у плода матери, страдающей опоясывающим герпесом, но значительно реже, так как плод защищен антителами к этому вирусу, полученному от матери. При заражении во вто- рой половине беременности младенец может приобрести латентную инфекцию, вследствие чего у него в первые годы жизни развивается опоясывающий герпес. Врожденная ветряная оспа развивается при заболевании беременной в последние дни до родов. Инкубационный период в этом случае составляет 6-10 дней. У новорожденного заболевание развивается с 6-го по 11-й день жизни. Ветряная оспа протекает в тяжелой или среднетяжелой формах. Нередко возникает обширная бронхопневмония, возможно развитие генерализованных форм с поражением внутренних органов. Тяжесть врожденной ветряной оспы определяют сроки инфицирования. Если беременная заболевает непосредственно перед родами, то болезнь у новорожденного протекает тяжело и нередко заканчивается летально. При заболевании за 5-10 дней до родов первые клинические признаки ветряной оспы у новорожденного появляются сразу после рождения и течение болезни более легкое, что связано с накоплением антител, которые передаются через плаценту.

Диагностика

В типичных случаях диагноз ветряной оспы не вызывает затруднения и ставится на основании клинико-эпидемиологических дан- ных, наличия везикулезной сыпи на коже и слизистых оболочках.

Лабораторные исследования

Включают экспрессные методы, такие как ИФА, для обнаружения антигенов вируса в мазках-отпечатках из содержимого везикул и микроскопический - выявление телец Арагана (скопление

вируса) в окрашенных серебрением по Морозову мазках жидкости везикул при обычной или электронной микроскопии. Выделение вируса на эмбриональных культурах клеток человека применяют редко. Антитела к вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая можно обнаружить серологически с помощью РСК. При этом берут парные сыворотки, что позволяет ставить диагноз только ретроспективно по нарастанию титра специфических антител в 4 раза и более.

В анализе крови отмечают лейкопению, лимфоцитоз, нормальную СОЭ.

Дифференциальная диагностика

Проводится с генерализованными формами герпетической ин фекции, импетиго, везикулезным риккетсиозом, пузырчаткой. Генерализованные формы герпетической инфекции возникают чаще у детей раннего возраста и новорожденных, протекают тяжело, характеризуются появлением преимущественно на открытых участках тела группирующихся пузырьков, склонных к слиянию. Часто отмечают гепатоспленомегалию, увеличение лимфатических узлов. Импетиго отличается от ветряной оспы дряблыми пузырьками с желтовато-гнойным содержимым, локализующимися преимущественно на лице и руках. Пузырьки легко лопаются, образуя гнойные корки. Везикулезный риккетсиоз встречают редко и лишь в определенных районах. Характерно появление первичного аффекта в месте ворот инфекции и генерализованной лимфоаденопатии, не свойственных ветряной оспе.

Несмотря на то что натуральная оспа в настоящее время ликвидирована, следует помнить характерные особенности данного заболевания. Продромальный период длится до трех дней и сопровождается значительной лихорадкой и болями в крестце. В периоде высыпаний температура нормализуется. Сыпь появляется в определенной последовательности: на лице, кистях, туловище, конечностях. Ее элементы плотные, многокамерные, не опадают при проколе и имеют вдавление в центре. Отмечают мономорфизм сыпи.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Решающую роль отводят гигиеническим мероприятиям. В острый период больные должны соблюдать постельный режим, необходимо следить за чистотой постельного и нательного белья.

Необходимо избегать мацерации кожи, повреждения везикул. Ногти на руках ребенка должны быть коротко подстрижены. Везикулы обрабатывают 1-2% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого с целью предотвращения присоединения вторичной инфекции и более быстрого подсыхания пузырьков.

Медикаментозное лечение

Лечение больных проводят в домашних условиях, за исключением тяжелых случаев с поражением ЦНС и других систем. В качестве этиотропного лечения ветряной оспы применяют валтрекс*. При тяжелых формах, а также у больных с нарушенным иммунитетом применяют такие противовирусные препараты, как ацикловир в сочетании с препаратами интерферона: виферон^*, реаферон^*. При наслоении вторичной бактериальной инфекции назначают антибактериальные препараты.

Прогноз

Как правило, благоприятный. Летальные исходы наблюдают только при развитии тяжелых осложнений и у лиц с резко нарушенным иммунитетом.

Диспансеризация

Осуществляют в поликлинике по месту жительства в течение 3 мес, за исключением осложненных форм ветряной оспы. Наблюдение за реконвалесцентами ветряночных энцефалитов выполняет невролог не менее 3 лет с мониторингом ЭЭГ и МРТ (по показаниям).

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС (HERPES ZOSTER)

Код по МКБ-Х

В02 Опоясывающий лишай (herpes zoster).

Эпидемиология

Опоясывающий герпес развивается у детей и взрослых, перенесших ветряную оспу, на фоне снижения иммунореактивности. У лиц, не болевших ветряной оспой, при контакте с больным опоясывающим герпесом развивается ветряная оспа.

Профилактика

Аналогична подходам при ветряной оспе.

Этиология

Возбудитель опоясывающего герпеса (вирус Varicella-Zoster) - ДНК-содержащий вирус, относится к подсемейству α-вирусов герпеса 3-го типа. Этиологические особенности этого вируса схожи с другими вирусами герпеса.

Патогенез

Вирус Varicella-Zoster считают нейротропным. Причина развития опоясывающего герпеса - активация персистирующего в нервных ганглиях вируса, который паразитирует внутриклеточно и, как правило, интегрирует в геном клетки. У этих больных в крови опре- деляют специфические антитела к вирусу Varicella-Zoster, однако элиминации возбудителя не происходит. Вирус может поражать задние корешки спинного мозга, межпозвонковые ганглии и ганглии черепных нервов.

Клиническая картина

Инкубационный период может составлять несколько лет и исчисляется от момента первичной инфекции (болезнь ветряной оспы) до активации персистирующего вируса, которая (в значительной части) наступает при наслоении респираторной или иной инфекции. В типичных случаях поражаются шейные, грудные и пояснично-крестцовые ганглии. Заболевание развивается на фоне иммунодефицита и начинается остро, с лихорадки, появления симптомов интоксикации и резко выраженных жгучих болей, зуда или покалывания в местах будущих высыпаний. Через 2-7 сут появляются везикулезные высыпания, представляющие собой сгруппированные тесным расположением пузырьки размером 0,2-0,6 см, наполненные прозрачным содержимым и расположенные по ходу пораженного нервного ствола на гиперемированной, инфильтрированной коже, как правило, односторонние. Везикулы могут сливаться. Период высыпания может продолжаться 1-2 нед. При появлении сыпи боль становится приступообразной и постепенно уменьшается. Через несколько дней эритематозный фон бледнеет, содержимое пузырьков мутнеет, они подсыхают, образуя корочки, которые потом отпадают, оставляя пигментацию. Возможны повторные высыпания и регионарный лим-

фаденит. По мере обратной динамики сыпи снижается лихорадка и симптомы интоксикации. Период обратного развития симптомов опоясывающего герпеса продолжается 1-3 нед. Возможно развитие атипичных форм заболевания - стертой, абортивной форм, отличающихся развитием заболевания без везикул, лихорадки и признаков интоксикации; гангренозной (некротической) - сопровождающейся образованием черного струпа на месте пузырьков с последующим изъязвлением и формированием рубцов; генерализованной - характеризующейся появлением сыпи по всему телу с типичными пузырьками по ходу нервов. Течение рецидивирующее, реже благоприятное.

Осложнения

При поражении вирусом опоясывающего герпеса коленчатого узла в патологический процесс вовлекается лицевой нерв, что проявляется клиникой синдрома Рамзая Ханта или невралгией Ханта, zoster oticus. Начальными признаками ганглионита считают ощущения жжения и боли в зонах, где через несколько дней появляются герпетические высыпания (в области ушной раковины, наружном слуховом проходе, заушной области, в языке и мягком небе), выраженность которых может быть различной. Острым проявлениям ганглионита могут сопутствовать симптомы лихорадки и интоксикации. Парез или паралич мышц лица развивается чаще на фоне болевого синдрома. Поскольку процесс локализуется в глубине внутреннего слухового прохода, наблюдают и кохлеовестибулярные расстройства, нарушения слезо- и слюноотделения, нарушения вкуса на передней двух третях языка. Типичным для синдрома Рамзая Ханта считают длительное течение и чаще неполное восстановление движений мышц лица, раз- витие патологических синкинезий и вторичных контрактур. При поражении тройничного нерва и связанных с ним вегетативных ганглиев «гассеров узел» - ресничного, крылонебного, ушного и подчелюстного отмечают полиморфизм клинических проявлений. Невралгия тройничного нерва характеризуется резкой болью чаще в зоне иннервации II и III ветви. Боль носит приступообразный, стреляющий, пронизывающий характер, преимущественно односторонняя. Типично выявление «курковых» (аллогенных, триггерных) зон - отдельных участков кожи лица или слизистой оболочки носа и полости рта, при легком прикосновении к которым

возникает болевой приступ. При невралгии I ветви тройничного нерва наблюдают блефароспазм, могут быть перманентные веге- тативно-трофические нарушения в области лица - отеки, сальность кожи, выпадение бровей и ресниц, экзема, атрофия кожи и подкожной клетчатки. Лицевые боли при поражении вегетативных ганглиев системы тройничного нерва отличаются большой интенсивностью и длительностью, жгучим, нестерпимым характером, неприятной эмоциональной окраской болевых ощущений, особенностями локализации болей и вегетативно-трофическими расстройствами, наиболее выраженными в период болевого приступа. Невралгию носоресничного нерва (синдром Шарлена) отличают приступообразные, мучительные боли в области глазного яблока и соответствующей половины носа, возникающие преимущественно по ночам, усиливающиеся в положении лежа и сопровождающиеся набуханием слизистой оболочки половины носа и односторонней ринореей. Иногда отмечают высыпания на коже носа и лба, изменения передней части глаза (язва роговицы, ирит). При ганглионите ресничного узла наблюдают аналогичные симптомы, однако боли ограничиваются в основном глазным яблоком. При ганглионите крылонебного узла (симптомокомплекс Слюдера) приступообразные боли локализуются в области глаза, носа, верхней и нижней челюсти. На стороне боли отмечают гиперемию конъюнктивы, заложенность носа, ринорею, усиленное слюно- и слезоотделение. Герпетический ганглионит (узла тройничного нерва) сопровождается герпесзостерными высыпаниями в зонах иннервации и общеинфекционными симптомами. В острый период в СМЖ могут воз- никать лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное повышение белка, что указывает на герпетический менингоганглионит. Впоследствии может сформироваться постгерпетическая невралгия. Резкая боль в зоне иннервации I ветви тройничного нерва с герпетическими высыпаниями в той же зоне (в сочетании с развитием через 1-2 нед гемипареза на противоположной стороне) указывает на первично вирусное поражение не только ганглия и оболочек, но и сосудов, в частности средней мозговой артерии, т. е. на развитие вирусного герпетического гигантоклеточного краниального артериита.

Диагностика

При наличии невралгий и везикулезных высыпаний по ходу нервных стволов не вызывает трудностей.

Лабораторные исследования

Аналогичны диагностике при ветряной оспе.

Дифференциальная диагностика

Проводится с заболеваниями, сопровождающимися болевым синдромом, лихорадкой и интоксикацией, чаще это ЭВИ с болевым синдро- мом, с плевритом, отитом, аппендицитом. При высыпаниях исключают заболевания, вызванные ВПГ, ветряную оспу, рожу, экзему и прочие.

Лечение

Медикаментозное лечение

Аналогично лечению других герпесвирусных инфекций и включает этиотропные, сосудосуживающие, противоотечные средства, витамины группы В. При болевом синдроме помимо анальгетиков и НПВП прибегают к назначению антиконвульсантов, таких как финлепсин. Применение глюкокортикоидных гормонов не желательно, поскольку они усугубляют иммуносупрессию, что может пролонгировать течение заболевания.

Прогноз

До 50% пациентов имеют рецидивы. Плохие прогностические признаки - тяжелый иммунодефицит, частые интеркуррентные инфекции, отсутствие противовирусной терапии в начале заболевания.

Диспансеризация

Осуществляет педиатр совместно с неврологом в поликлинике по месту жительства. Длительность диспансеризации определяют характером течения заболевания, при рецидивирующем течении - до перевода во взрослую сеть.

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Код по МКБ-Х

B27 Инфекционный мононуклеоз.

Эпидемиология

ИМ относят к антропонозным инфекциям. Источником вируса считают больных с клинически выраженными или стертыми фор-

мами заболевания, а также здоровых вирусоносителей. От больных вирус выделяется в инкубационном периоде, во время клинических проявлений и в периоде реконвалесценции в течение 1-го года и более. Лица, перенесшие ранее ИМ, в течение всей жизни сохраняют вирус в форме латентной инфекции и иногда выделяют его со слюной, из-за чего и поддерживается эпидемический процесс в популяции. Пути передачи вируса - воздушно-капельный, реже контактно-бытовой (со слюной больного), парентеральный (с донорской кровью и ее производными), половой, трансплацентарный. Основной путь передачи возбудителя инфекции - воздушно-капельный. Инфицирование происходит при непосредственном контакте с больными. Контагиозность крайне низка. Заражению способствуют скученность, пользование общим бельем, посудой. Не исключена возможность инфицирования ребенка в родах. В связи с выделением ВЭБ в секрете канала шейки матки возможна передача инфекции половым путем. Латентная инфекция В-лимфоцитов периферической крови доноров создает опасность заражения при гемотрансфузиях. Большинство заболевших ИМ приходится на детей, подростков и молодых людей. Чаще болеют лица мужского пола. Восприимчивость к ВЭБ высокая. Характерна спорадическая заболеваемость в течение всего года с двумя умеренно выраженными сезонными подъемами - весной и осенью. В настоящее время отмечают мировую тенденцию повсеместного увеличения частоты ИМ, что связывают с ухудшение экологии и изменением (снижением) иммунного статуса детей. Болеют дети всех возрастов, реже в первые 6 мес жизни из-за наличия врожденного пассивного материнского иммунитета. Отмечают повышение заболеваемости в зимне-весенний период. Иммунитет после перенесенного ИМ стойкий.

Профилактика

Специфическая профилактика ИМ не разработана. Пациентов изолируют на острый период заболевания. Противоэпидемические мероприятия в очаге не проводят.

Классификация

Заболевание классифицируют по типу, форме тяжести и течению заболевания. Различают типичную и атипичную формы ИМ. К атипичной относят стертую форму, протекающую либо со слабо выраженными симптомами, либо под маской ОРЗ, которую наблю-

дают лишь в эпидемических очагах при тщательном обследовании. Бессимптомная форма характеризуется отсутствием клинической симптоматики. Ее диагностируют только по результатам гематологических, серологических и эпидемиологических данных. Висцеральная форма встречается редко и отличается тяжелым течением с полиорганным поражением, вовлечением в процесс сердечнососудистой системы, ЦНС, почек, печени, надпочечников и других жизненно важных органов. Типичные формы ИМ характеризуются клиническим полиморфизмом.

Этиология

Возбудителями инфекционного мононуклеоза могут быть различные вирусы, в связи с чем в МКБ-Х заболевание шифруют в рубрике В27 как «другие вирусные болезни», имеется в виду как вирусные инфекции, не сопровождающиеся поражением кожи и слизистых. В данном разделе заболевание ИМ рассматривают как одно из проявлений, причиной которого считают ВЭБ. Он же вызывает лимфому Беркитта и назофарингеальную карциному. Вирус считают ДНКсодержащим и относят к герпесвирусам подсемейства γ вирусов 4-го типа. Первые клинические описания симптомов заболевания были сделаны Н.Ф. Филатовым (1884) под названием «идиопатическое увеличение шейных желез» и E. Pfeiffer (1889) как «железистая лихорадка». Термин «инфекционный мононуклеоз» предложен американскими учеными T. Sprunte и F. Evans в 1920 г. Вирус впервые культивирован в 1964-1965 гг. канадскими учеными M.A. Epstein и Y.M. Barr и назван в их честь - ВЭБ. Специфическими антигенами ВЭБ считают капсидный (CA), ядерный (EBNA), ранний (EA) и мембранный (МА), представляющий собой комплекс продуктов ранних и поздних генов. Обнаружение ядерного и раннего поверхностных антигенов свидетельствует об острой ВЭБ-инфекции, тогда как капсидный и мембранный антигены - маркеры давнего инфицирования и латентной инфекции. Каждый из антигенов продуцируется в определенной последовательности и, считаясь чужеродным белком, индуцирует образование соответствующих антител. Гетерофильные антитела в крови больных ИМ впервые обнаружили Пауль и Буннель в 1932 г., отсюда и название серологической реакции по их обнаружению. В крови больных ИМ появляются антитела к капсидному антигену сначала IgM, затем IgG. Позднее вырабатываются антитела к раннему и мембранному антигенам. В настоящее время определены

2 штамма ВЭБ по способности их к трансформации В-лимфоцитов (тип А и тип В), не различимые серологически, но специфически идентифицируемые цитотоксическими Т-лимфоцитами. ВЭБ харак- теризуется низкой устойчивостью во внешней среде, быстро погибает под действием высокой температуры (свыше 60? С, кипячение, автоклавирование), УФО и обработки всеми дезинфицирующими средствами.

Патогенез

Входными воротами при ИМ считают эпителиальные клетки носо- и ротоглотки, верхних дыхательных путей, где ВЭБ первично реплицируется. При размножении вируса клетки разрушаются, и происходит диссеминация возбудителя по лимфоретикулярной системе и репликация в В-лимфоцитах, к которым ВЭБ имеет тропность. Интеграция ДНК вируса в геном В-клеток с его последующей репликацией не сопровождается их лизисом, В-лимфоциты трансформируются в презентирующие ВЭБ клетки и приобретают способность к беспрепятственной пролиферации, т.е вирус действует как поликлональный В-клеточный активатор. Каждое последующее поколение клеток содержит несколько генно-копий ВЭБ в латентной форме. Помимо В-лимфоцитов ВЭБ способен размножаться в эпителии ротоглотки, протоков слюнных желез и в эпителии шейки матки. Первичное инфицирование ВЭБ вызывает глубокие изменения в лимфоидной ткани, следствием ее гиперплазии считают отечность носовых раковин и слизистой оболочки ротоглотки, увеличение миндалин, полиаденопатию, увеличение печени и селезенки. Трансформированные клетки в большом количестве циркулируют в крови, продуцируют различный спектр иммуноглобулинов и аутоан- титела, такие как холодовые агглютинины, антитела к гладким мышцам. Значимый барьер, ограничивающий распространение вируса - образование IgG против капсидного антигена и антителозависимые цитотоксические реакции. Пролиферация В-лимфоцитов в остром периоде ограничивается вследствие увеличения в периферической крови CD8+ фракции Т-лимфоцитов, которые ингибируют ранние этапы размножения В-лимфоцитов и оказывают подавляющее действие на СD4⁺ субпопуляции Т-клеток. Активизация Т-лимфоцитов, обладающих супрессорной и цитотоксической активностью (атипичные мононуклеары), приводит к их увеличению в несколько десятков раз. Поликлональная активация В-лимфоцитов в остром периоде ИМ

приводит к повышению образования гетерофильных антител против различных антигенов, нарушению антителообразования, задержке переключения синтеза IgM на IgG, что ведет к повышению содержания IgM в периферической крови. Нередко Т-клеточная реакция может быть слабой или отсутствует, что сопровождается неконтролируемой пролиферацией В-лимфоцитов и развитием лимфопролиферативных заболеваний. ИМ относят к болезням иммунной системы из-за выраженности иммунологических нарушений, вызываемых ВЭБ. Она не может обеспечить полную нейтрализацию ВЭБ, способного пожизненно персистировать в В-лимфоцитах в латентной эписомальной форме и активизироваться под воздействием провоцирующих факторов. В периоде реконвалесценции ИМ отмечают синтез IgG к капсидному и ядерному антигенам ВЭБ, а также Т-клеток памяти. Образовавшиеся иммунные комплексы полностью не уда- ляются из организма, большая их часть циркулирует в кровеносном русле, что поддерживает персистенцию возбудителя и способствует сенсибилизации. Продолжающееся выделение антигена вируса из пораженных В-лимфоцитов поддерживает в периферической крови высокий уровень О-, α-клеток, CD8+ лимфоцитов, действие которых направлено против ВЭБ-инфицированных клеток. Выраженное уменьшение содержания Т-лимфоцитов из-за CD4⁺ популяции и нарушение гуморального иммунитета приводит к учащению бактериальных и вирусных инфекций у пациентов.

Патоморфология

Сущность патоморфологических изменений - лимфопролиферативный процесс, следствием которого считают гиперплазию лим- форетикулярной ткани во всех органах, особенно выраженной в лимфоузлах и селезенке. Отмечают гиперплазию звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток), реже очаговые и распространенные некрозы. Аналогичные изменения могут находить в миндалинах и перитонзиллярной ткани. В печени наблюдают перипортальную инфильтрацию лимфоидными элементами, незначительные дистрофические изменения отдельных гепатоцитов. На ранних стадиях заболевания процесс сопровождается пролиферацией ретикулярных и лимфоидных клеток с появлением в крови атипичных мононуклеаров - огромных клеток округлой формы с большим ядром и резко базофильной протоплазмой. Обнаружение широкоплазменных мононуклеарных клеток в легких, селезенке,

почках, ЦНС указывает на то, что пролиферация лимфоретикулярной ткани происходит в различных органах. Летальный исход от ИМ возможен вследствие поражения ЦНС, разрыва селезенки, гематологических осложнений, таких как лимфогранулематоз или лейкоз.

Клиническая картина

ИМ, вызванный ВЭБ, отличается продолжительным инкубационным периодом, который может составлять 3-7 нед. Как правило, ИМ начинается постепенно с недомогания, слабости, заложенности носа, появления во сне «храпящего дыхания», пастозности верхней части лица, затем повышения температуры и появления налетов на миндалинах. Возможно острое начало с повышения температуры до фебрильных цифр, головной боли, увеличения лимфатических узлов и тонзиллита. Продолжительность этих проявлений составляет около недели. Основными симптомами заболевания считают длительную лихорадку (которая может сохраняться до 2 нед и более и не имеет типичной для ИМ кривой), лимфоаденопатию с увеличением периферических лимфатических узлов, преимущественно шейной группы, поражение носо- и ротоглотки, при котором наблюдают заложенность носа, появление «храпящего» дыхания и синдром тон- зиллита. Лимфоаденопатия - основной синдром, который наблюдают у всех пациентов. Как правило, поражаются углочелюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже - подмышечные, паховые, кубитальные. В период разгара заболевания лимфатические узлы достигают максимальных размеров от 1 до 3 см в диаметре, слегка болезненны при пальпации, плотноваты на ощупь, подвижны, кожный покров над ними не изменен. Реже, помимо поражения периферических лимфатических узлов, наблюдают выраженные клинические проявления острого мезаденита. В зеве отмечают яркую или умеренную разлитую гиперемию, задняя стенка глотки слегка отечна, зернистая, с гиперплазированными фолликулами и покрыта густой слизью. Обращает на себя внимание гипертрофия миндалин с появлением на них различных по величине и характеру наложений в виде островков и полосок, иногда сплошь покрывающих миндалины. Налеты преимущественно бело-желтого, иногда грязно-желтого цвета, рыхлые, легко снимаются и могут держаться до 2 нед и более. Характерной особенностью ИМ считают несоответствие между степенью увеличения шейных лимфатических узлов и выраженностью поражения зева и ротоглотки. У детей нередко к концу 1-й недели

заболевания наблюдают гепатолиенальный синдром. Спленомегалия сохраняется в течение 2-3 нед, а гепатомегалия - более длительно. При пальпации край печени плотноэластичной консистенции, слегка болезненный. В 5-10% отмечают потемнение мочи, снижение аппетита, тошноту, желтушность склер и кожи. Независимо от наличия или отсутствия желтухи регистрируют умеренное увеличение активности аминотрансфераз и показателя тимоловой пробы. У больных с желтухой наблюдают повышение количества билирубина сыворотки крови из-за его связанной фракции. На 7-14-й день заболевания в трети случаев у детей на коже появляются пятнисто-папулезные высыпания. Характер сыпи варьирует в широких пределах. Она может быть папулезной, мелко- и крупнопятнистой, розеолезной и петехиальной. Экзантема не имеет определенной локализации, не грубая, не зудящая, быстро исчезает, не оставляя после себя пигментации или шелушения. Наиболее существенные изменения при ИМ происходят в периферической крови, что считают одним из ведущих клинических проявлений заболевания. Характерен лейкоцитоз свыше 7х10⁹/л. Число одноядерных элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели достигает 80%. Увеличение количества атипичных мононуклеаров, представляющих собой В-лимфоциты, изменившие свои морфологические и функциональные свойства, достигает до 12% и более. Выраженные нарушения в соотношении иммунокомпетентных клеток в остром периоде заболевания считают основой для формирования иммунодефицитного состояния в катамнезе, что клинически проявляется учащением ОРЗ, ангин, формированием цереброастенического синдрома и длительно сохраняющихся изменений со стороны печени. Критерии тяжести ИМ: выраженность явлений общей интоксикации, степень увеличения лимфатических узлов, тяжесть поражения носо- и ротоглотки, выраженность гепатолиенального синдрома и гематологических изменений в периферической крови. Максимальные проявления наблюдают при тяжелой степени заболевания.

Осложнения

Встречают редко. Среди гематологических осложнений - аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения. Самым тяжелым осложнением ИМ считают разрыв селезенки, который может привести к смерти больного без своевременного оперативного вмешательства. Неврологическими осложнениями могут

быть энцефалит, чаще менигоэнцефаломиелит, параличи черепных нервов, полирадикулоневропатии, невралгии. Среди кардиальных осложнений отмечают блокады, аритмии, миокардиты и перикардиты, возможно развитие пневмонии, острой печеночной и почечной недостаточности, обструкции дыхательных путей.

Диагностика

Анамнез

Опорно-диагностическими критериями ИМ считают характерный эпиданамнез, ангину, заложенность носа, продолжительную лихорадку, лимфаденопатию с преимущественным увеличением передне- и заднешейных лимфатических узлов, гепатоспленомегалию. При полиморфизме клинических проявлений и вовлечении в патологический процесс всей иммунной системы проводят лабораторную верификацию диагноза.

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови позволяет определить характерные изменения для ИМ, такие как лейкоцитоз, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары, число которых превышает 10%. Однако эти изменения неспецифичны. Для диагностики ИМ используют серологические реакции: выявление в сыворотке крови больных гетерофильных антител по отношению к эритроцитам различных животных и представляющих собой модификации реакции гетерогемаглютинации. Серологическая диагностика позволяет обнаружить в сыворотке крови больных гетерофильные антитела по отношению к эритроцитам (барана, быка, лошади и др.), представляет собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Реакции Пауля-Буннеля в модификации Давидсона (используют эритроциты барана) и Гоффа- Бауэра (используют эритроциты лошади) информативны лишь в 30-60% случаев. Реакции положительны лишь с конца 1-й недели заболевания. Не исключены неспецифические результаты. В настоящее время практически не используются. Существуют другие модификации, такие как реакция Томчика, Ловрика, Ли-Давидсона и др., не нашедшие широкого применения в клинике. В настоящее время этиологическая диагностика предполагает определение содержания специфических IgM, IgG против капсидного (CA), раннего (EA) и ядерного (NA) антигенов ВЭБ методом ИФА. Реакция положительна у 87-100% больных. Титры IgM, IgG против CA появляются одно-

временно с клиническими проявлениями и достигают максимума на 3-4-й нед заболевания. После выздоровления титры IgG к VCA (вирусный капсидный антиген) сохраняются неизмененными в течение всей жизни. IgM диагностируют в течение 4 мес, а затем исчезают из циркуляции. Выявление этих АТ специфично для острой ВЭБинфекции. Их длительная персистенция в высоких титрах может быть обусловлена ХПН, лимфомой Беркитта, назофарингеальной карциномой, лейкозом, саркоидозом, ВИЧ-инфекцией, лимфомой Ходжкина, ревматоидным артритом и иммунодефицитными состояниями. IgG к EBNA (нуклеарный антиген ВЭБ) появляются поздно во всех случаях ИМ и сохраняются далее в течение всей жизни. При активации хронической ВЭБ-инфекции помимо возрастания титров IgG VCA и IgG EBNA появляются IgG EA. Для детекции антигена вируса используют ПЦР, чувствительность которой около 73%. Для определения ВЭБ в ткани используют методы антикомплементарной иммунофлюоресценции с ядерным антигеном ВЭБ, иммуноцитохимический метод с использованием моноклональной сыворотки (для определения антигена ВЭБ - LMP1 во взвеси лимфоцитов крови). Данные методы позволяют судить о вирусной нагрузке и активности репликации вируса. Выделение, культивацию ВЭБ в диагностической практике не применяют. Перспективным для экспрессной диагностики ИМ считают иммуноцитохимический метод обнаружения антигена ВЭБ в крови, слюне и моче.

Дифференциальная диагностика

В остром периоде заболевания проводят с дифтерией зева и ангиной. При ИМ наряду с острым началом заболевания наблюдают и постепенное развитие симптомов, при ангине и дифтерии зева начало заболевания, как правило, острое. Лихорадка при ИМ длительная, до фебрильных цифр (при дифтерии держится несколько дней, при ангине 3-4 дня). Симптомы общей интоксикации более выражены при ангине и дифтерии, чем при ИМ. Миндалины у больных ИМ резко гипертрофированы, II-III степени, могут смыкаться по срединной линии, при дифтерии и ангине гипертрофия миндалин выражена меньше. Для ангины характерна сильная боль в горле, менее выраженная при дифтерии и ИМ. Особенностью местных изменений в зеве при дифтерии считают застойный характер гиперемии и отечность миндалин, слизистой ротоглотки и подкожной клетчатки шеи. При ангине и ИМ зев ярко гиперемирован, отсутствует отечность. Миндалины при ИМ

увеличиваются преимущественно из-за гипертрофии, а при дифтерии - из-за отека. Для ИМ характерен полиаденит с преимущественным увеличением шейной группы лимфатических узлов, при ангине увеличены и болезненны подчелюстные лимфатические узлы, при дифтерии это увеличение не столь значительно. Для ИМ, в отличие от дифтерии, характерно несоответствие между выраженностью изменений в ротоглотке и увеличением лимфоузлов. Налеты на миндалинах при ИМ чаще бело-желтого цвета, рыхлые, легко снимаются, при их снятии поверхность миндалин не кровоточит. Носовое дыхание у больных ИМ, как правило, затруднено, при дифтерии и ангине - свободное. ИМ отличает гепатолиенальный синдром и характерные гематологические изменения, которые отсутствует при вышеназванной патологии. ИМ необходимо дифференцировать с аденовирусной инфекцией, особенно у детей раннего возраста, у которых это заболевание может протекать с мононуклеозоподобным синдромом. Для аденовирусной инфекции характерны выраженные катаральные симптомы с самого начала заболевания, что не свойственно инфекционному мононуклеозу. Нет выраженного шейного лимфоаденита, а имеется микрополиаденит. Постоянным симптомом аденовирусной инфекции считают конъюнктивит, при ИМ он отсутствует, тогда как спленомегалия, характерная для ИМ, отсутствует при аденовирусной инфекции. У больных ИМ, протекающим с желтухой, проводят дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами. Длительно повышенная температура тела, тонзиллит, полиаденопатия и атипичные мононуклеары в гемограмме не характерны для вирусного гепатита. Выраженные биохимические сдвиги, а также отрицательные результаты серологического обследования исключают ИМ. Дифференциальную диагностику проводят также с ВИЧ-инфекцией. Всем больным ИМ или подозрением на него необходимо проводить исследования крови на антитела к ВИЧ. Среди других заболеваний, напоминающих ИМ, следует отметить эпидемический паротит, ангинозные формы листериоза, ангинозно-железистую форму туляремии, псевдотуберкулез, инфекционные экзантемы (при наличии сыпи при ИМ), а также заболевания крови, сопровождающиеся генерализованной лимфоаденопатией.

Лечение

Немедикаментозное лечение

ИМ целесообразно проводить в стационарных условиях. Показан постельный режим весь острый период, ограничение физической

нагрузки. Лечебное питание должно предусматривать употребление жидкой или полужидкой молочно-растительной пищи, не содержащей экстрактивных компонентов, богатой витаминами, фруктами, обильное кислое питье.

Медикаментозное лечение

В качестве этиотропной терапии применяют фамцикловир, а также рекомбинантные интерфероны, такие как виферон* 1,2,3 (в зависимости от возраста), в тяжелых случаях рекомендуют курс внут- римышечного введения реаферона*. После курса рекомбинантных интерферонов для потенцирования противовирусной защиты целесообразно в течение 2-4 нед использовать индукторы интерферона с учетом иммунологических нарушений (анаферон^* детский, тилорон, циклоферон^* и т.д.). Патогенетическая терапия определяется тяжестью заболевания и может включать дезинтоксикационное лечение, применение антигипоксантов, антиоксидантов, нейропротективных и дегидратационных средств, витаминов. Симптоматическое лечение включает применение жаропонижающих, противосудорожных, десенсибилизирующих средств, при наличии функциональных изменений со стороны печени - гепатопротекторов. Антибиотики назначают при тяжелых формах заболевания при присоединении бактериальной вторичной инфекции. Рекомендуют препараты пенициллинового ряда, гентамицин, эритромицин и др. При бактериаль- ных осложнениях у больных ИМ наряду с антибиотиками применяют бактериальные лизаты, такие как рибомунил, ИРС19, ликопид*. Глюкокортикостероиды назначают при тяжелых формах заболевания с угрозой асфиксии, обусловленной выраженным экссудативным компонентом, гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуре, при мио- и перикардите.

Хирургическое леченние

Разрыв селезенки - показание к немедленному хирургическому вмешательству.

Прогноз

При неосложненном течении заболевания благоприятный. При тяжелых осложнениях (разрыв селезенки, обструкция дыхательных путей, энцефалит) серьезный. Полное выздоровление в большинстве случаев наступает через 3-4 мес от начала заболевания.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов ИМ должно быть активным. Наблюдать реконвалесцентов ИМ следует не менее года, по показаниям проводят лабораторное обследование. Если увеличение лимфоузлов и изменение в периферической крови сохраняются дольше, необходима консультация гематолога для исключения возможного недоброкачественного лимфопролиферативного заболевания.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Код по МКБ-Х

В 25 Цитомегаловирусная болезнь.

Эпидемиология

Источник инфекции - человек (носитель вируса или больной). Пути передачи: воздушно-капельный, парентеральный, контактно- бытовой, половой, трансплацентарный. Возбудитель находится в биологических жидкостях и выделениях: крови, моче, слюне, цервикальном и вагинальном секретах, слезах, сперме, амниотической и СМЖ, грудном молоке, отделяемом носоглотки, фекалиях. К источникам инфекции относят органы и ткани, используемые для трансплантации. Значительная роль в передаче инфекции принадлежит беременным. Вирус может проникать в плод трансплацентарно и через околоплодные воды при нарушении барьерной функции плодных оболочек, однако интранатальная и ранняя постнатальная передача вируса происходит значительно чаще при прохождении через инфицированные родовые пути, через поврежденные покровные ткани и при аспирации или заглатывании околоплодных вод. В перинатальный период передача вируса осуществляется контактным путем, при поцелуях со слюной. Дети могут быть инфицированы при вскармливании грудным молоком. Возможна передача инфекции парентеральным и половым путем, при пересадке тканей и органов. Восприимчивость к ЦМВ высокая. 50-80% взрослых имеют специфические антитела. Лица, инфицированные ЦМВ, остаются вирусоносителями в течение всей жизни, а инфицированность реципиентов органов и получавших гемотрансфузии достигает 95%. Врожденная ЦМВ-инфекция составляет 2,2% у детей, умерших на первом месяце жизни, до 63,4% - у умерших во втором полугодии жизни (макси-

мум 1-5 мес жизни). При приобретенной ЦМВ-инфекции летальные исходы наблюдают лишь на фоне иммунодефицитного состояния, чаще у ВИЧ-инфицированных. Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий.

Профилактика

Для предотвращения внутриутробного инфицирования производят обследование женщин с неблагоприятными исходами беременностей в анамнезе с целью возможного назначения иммунокорригирующей терапии вне беременности. Необходимо соблюдение при уходе за новорожденными правил личной гигиены. Дети, родившиеся от матерей с ЦМВ-инфекцией и не имеющие признаков инфицирования, освобождаются от грудного вскармливания. Доноров крови, почечных трансплантантов обследуют на наличие ЦМВ инфекции. К профилактическим относят меры, направленные на уменьшение риска парентерального заражения. Исключают неоправданные ятрогенные вмешательства, приводящие к иммунодепрессии. С профилактической целью назначают специфический гипериммунный γ-глобулин в группах риска (реципиенты костного мозга, сердца, почек, печени, больные, получающие цитостатические препараты, беременные и др.). Разрабатывают методы вакцинации.

Классификация

Выделяют приобретенную и врожденную ЦМВ-инфекцию.

Этиология

Возбудитель - цитомегаловирус (ЦМВ, Cytomegalovirus hominis) относят к подсемейству β-герпесвирусов (5-й тип), ДНК-содержащий вирус (диаметр нуклеокапсидов 100-180 нм). Хорошо культивируется в культуре фибробластов эмбриона человека. Размножающиеся вирусы оказывают цитопатическое действие с образованием гигантских клеток (цитомегалов). ЦМВ оказывает слабое интерфероногенное действие, видоспецифичен (вызывает заболевание только у человека). По различиям в антигенной структуре ЦМВ выделяют 4 штамма вируса - АД₁₆₉,Davis, Kerr и Towne. Вирус термолабилен, инактивируется при температуре 56? С, длительно сохраняется при комнатной температуре, быстро теряет патогенность при замораживании, уменьшении рН среды, чувствителен к дезинфицирующим средствам.

Патогенез

ЦМВ попадает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, органы пищеварительной и мочеполовой систе- мы. Возбудитель политропен, что объясняет полиорганность поражения. Основными мишенями ЦМВ считают лейкоциты (лимфоциты, моноциты) и эпителиальные клетки слюнных желез, легких, почек. Адсорбируясь на клеточных мембранах, вирионы проникают в цитоплазму, индуцируя цитомегалический метаморфоз клеток. Пораженные клетки не погибают, а сохраняют функциональную активность, способность к слизисто-белковой секреции. Клеточный секрет обволакивает вирионы, обеспечивая «маскировку» антигенов. Каталазы фаголизосом препятствуют размножению вирусов и даже частично их инактивируют. Данные механизмы способствуют пожизненной персистенции возбудителя в эпителии слюнных желез и лимфоидной ткани. В организме ребенка ЦМВ может сохраняться в состоянии слабой репликации длительное время без клинических проявлений. Поскольку репликация ЦМВ возможна только при клеточной иммунологической недостаточности, это состояние считают определяющим в генерализации инфекции. Физиологическая иммунная недостаточность детей раннего возраста, иммунодефицит, вызванный беременностью, антропогенным воздействием на окружающую среду, ятрогенными вмешательствами, а также ВИЧинфекция обусловливают реактивацию латентной ЦМВ-инфекции и ее клинические проявления. ЦМВ снижает функциональную активность макрофагов, уменьшает количество Т-хелперных популяций лимфоцитов, что сопровождается уменьшением иммунорегуляторного индекса. Проникновение ЦМВ в организм человека вызывает защитную реакцию в виде образования специфических антител, активации Т-киллеров и развития гиперчувствительности замедленного типа, проявляющейся в пораженных органах развитием узелковых лимфомоноцитарных инфильтратов. В патогенезе врожденной ЦМВ-инфекции имеют значение иммунный статус и антитела к вирусу у матери. Заражение происходит как при первичном инфицировании женщины во время беременности, так и в результате реактивации латентной инфекции. При первичном инфицировании женщины ЦМВ гематогенным путем попадает в плаценту и вызывает ее поражение. Затем он проникает в кровь и слюнные железы плода, где происходит размножение вируса с последующей генерализацией.

Патоморфология

Основными морфологическими признаками ЦМВ-инфекции считают образование цитомегалов, которые представляют собой пораженные вирусом клетки, увеличенные в размерах в 3-5 раз, при этом ядерно-цитоплазменное соотношение не изменяется. В ядре формируются внутриядерные включения, представляющие собой незрелые вирионы, ядра клеток располагаются эксцентрично, в центре обнаруживают ацидофильные включения диаметром 8-20 нм, окруженные светлой зоной, в результате чего клетка имеет вид «птичьего» или «совиного глаза». Кроме цитомегалов и лимфогистиоцитарной инфильтрации к морфологическим особенностям относят узелковые инфильтраты, фиброз железистых органов, кальцификаты во внутренних органах, образование железистоподобных структур эпителием желудочков мозга.

Клиническая картина

При приобретенной ЦМВ-инфекции инкубационный период колеблется от 15 до 90 дней. При интранатальном и раннем постнатальном инфицировании клинические признаки заболевания определяют чаще через 1-2 мес после родов. Различают латентную и манифестную формы приобретенной ЦМВ-инфекции. Инфицирование детей старшего возраста и взрослых в большинстве случаев не приводит к развитию заболевания. Формируется бессимптомное вирусоносительство, латентная форма, не имеющая клинических проявлений и подтверждаемая только серологически. На фоне снижения иммунной защиты отмечают активацию латентной инфекции с развитием манифестной формы заболевания. Последняя протекает как в виде локализованной формы, отличающейся изолированным поражением слюнных желез - сиалоаденит (чаще околоушных, реже подъязычных и подчелюстных) и умеренно выраженным симптомом интоксикации, так и в виде генерализованных форм с поражением внутренних органов. Выделяют исходя из ведущего клинического синдрома респираторную, церебральную, желудочно-кишечную, гепатобилиарную, почечную и гематологическую формы. Помимо перечисленных органов и систем могут поражаться надпочечники, щитовидная железа, яичники и яички, глаза, кожный покров, тимус. Заболевание, как правило, носит длительный, рецидивирующий характер. Манифестация заболевания происходит у лиц с дефектным иммунологическим статусом: онкологических больных, при лучевой

болезни, тяжелой ожоговой травме, после трансплантации органов, на фоне приема цитостатических, иммунодепрессивных, кортикостероидных препаратов, при ВИЧ-инфекции и других иммунодепрессиях. Последние не только вызывают реактивацию латентной инфекции, но и повышают чувствительность к первичному экзогенному заражению. Приобретенная острая ЦМВ-инфекция может иметь клиническое сходство с инфекционным мононуклеозом и характеризоваться острым началом с повышением температуры тела, симптомами интоксикации, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, лимфоаденопатией, увеличением печени. В крови определяют атипичные мононуклеары. Заболевание имеет доброкачественное течение и заканчивается клиническим выздо- ровлением при длительной персистенции вируса. Приобретенную ЦМВ-инфекцию у детей раннего возраста наблюдают при интранатальном инфицировании при прохождении через родовые пути, при кормлении грудным молоком и контактным путем. ЦМВ-инфекцию считают СПИД-ассоциированным заболеванием, а ЦМВ - кофакто- ром ВИЧ-инфекции, ускоряющим экспрессию и репликацию вируса иммунодефицита человека, усугубляющим иммунодефицит и способствующим более быстрому переходу в стадию СПИДа. При врожденной ЦМВ-инфекции характер клинических проявлений и течение заболевания определяется состоянием иммунитета матери и сроками заражения плода. Инфицирование в ранние сроки беременности иногда приводит к внутриутробной гибели плода и самопроизвольным выкидышам (привычное невынашивание обусловлено в 70% случаев ЦМВ-инфекцией), мертворождениям, рождению детей с пороками развития, среди которых отмечают преимущественно сужение легочного ствола и аорты, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, фиброэластоз миокарда, микроцефалию, микро- и макрогирию, гипоплазии легких, атрезию пищевода, аномалии строения почек и др. Заражение на поздних сроках приводит к развитию внутриутробной ЦМВ инфекции с поражением различных органов и систем либо к изолированному энцефалиту. Такие дети рождаются недоношенными с признаками гипоксии. В клинической картине при рождении доминируют симптомы угнетения ЦНС в виде общей вялости ребенка, вялого сосания, снижения спонтанной двигательной активности, мышечной гипотонии, гипорефлексии. Если острый процесс заканчивается внутриутробно, отличительной особенностью считают отсутствие общеинфекцион-

ного синдрома при рождении и нормальные клинические и биохимические показатели ликвора и крови. Об антенатальном инфицировании свидетельствуют выявляемые с первых дней жизни ребенка желтуха, гепатоспленомегалия и геморрагический синдром. Желтуха может быть обусловлена поражением печени (врожденные гепатиты и циррозы), атрезией желчных путей, а также повышенным гемолизом эритроцитов. Дети часто поступают в стационар с диагнозом «гемолитическая болезнь новорожденного», «затянувшаяся физио- логическая желтуха». Поражаются и другие органы и системы: легкие (интерстициальная пневмония), система органов пищеварения (энтерит, колит, фиброз, поликистоз поджелудочной железы), почки (нефрит), ЦНС (гидроцефалия, менингоэнцефалит). Дети рождаются с гипотрофией II-III степени. При поражении ЦНС отмечают гидроцефалию, угнетение рефлексов, поражение черепных нервов, возможны кратковременные судороги. При КТ-исследовании выявляют кальцификаты головного мозга. При интранатальном инфицировании заражение ЦМВ происходит непосредственно перед родами при длительном безводном периоде (заражение восходящим путем после разрыва околоплодных оболочек), а также во время родов (при прохождении ребенка через инфицированные родовые пути матери). Заболевание, как правило, носит генерализованный характер с развитием менингоэнцефалита, протекает тяжело, осложняется присоединением вторичных инфекций и часто заканчивается летально в первые недели жизни ребенка. Приведенные патологические изменения объединяют термином «явный цитомегаловирусный синдром», который составляет 10-15% всей врожденной ЦМВ-инфекции. В большинстве случаев ЦМВ-инфекция остается без клинических проявлений, по крайней мере, в раннем неонатальном периоде. Скрытый цитомегаловирусный синдром включает в себя нарушения, диагностируемые на более поздних стадиях развития ребенка: хориоретинит с атрофией зрительных нервов, глухота, нарушение речи, снижение интеллекта.

Осложнения

Реактивация латентной ЦМВ-инфекции приводит к широкому спектру патологических проявлений - от сиалоаденита со скудной клинической симптоматикой (увеличение слюнных желез, регионарный лимфаденит) до тяжелых диссеминированных форм. Чаще поражаются печень (ЦМВ-гепатит с холестатическим компонентом), лег-

кие (интерстициальная пневмония), система органов пищеварения (энтероколит, в том числе язвенно-некротический, эзофагит), почки (протеинурия, увеличение эпителиальных и цитомегалических клеток в моче). ЦМВ важен в развитии гинекологических заболеваний (цервицит, вульвовагинит, эндометрит, эрозии и злокачественное новообразование шейки матки). При тяжелых генерализованных формах изменения носят полиорганный характер. Заболевание по клинической картине напоминает сепсис, сопровождается длительной лихорадкой, симптомами интоксикации, увеличением лимфатических узлов, пятнисто-папулезной экзантемой.

Диагностика

Анамнез

В диагностике ЦМВ-инфекции учитывают эпиданамнез (переливание крови, иммунодефицит и факторы его обусловливающие), полиморфизм клинических проявлений, сиалоаденит.

Лабораторные исследования

Основываются на различных методах выявления ЦМВ, его антигенов, специфических антител, характерных морфологических изме- нений, идентификации вирусной ДНК. Вирусологические методы включают в себя изоляцию вируса на клеточной культуре (фибробласты эмбриона человека) после заражения ее материалом от больных, выявление в культуре ткани ранних вирусных антигенов до наступления цитопатического действия с помощью моноклональных антител. Метод молекулярной гибридизации, ПЦР позволяют обна- ружить вирусную ДНК непосредственно в исследуемых образцах (кровь, слюна, моча, СМЖ). Для выявления антител классов М и G к ЦМВ используют иммунофлюоресцентный, твердофазный радиоиммунный, ИФА и иммуноблот. Обнаружение антител класса М свидетельствует о первичной или реактивации ЦМВ-инфекции. В пользу последней указывает одновременное выявление содержания в крови иммуноглобулинов класса G. Следует учитывать, что при врожденной цитомегалии титр антител к иммуноглобулинам класса М постепенно снижается, и на 2-м году жизни они могут отсутствовать. Отсюда становится ясной необходимость использования всего комплекса доступных лабораторных исследований. Перспективным в экспрессной диагностике считают применение иммуноцитохимичес- кого метода обнаружения антигена ЦМВ в биологических средах.

Дифференциальная диагностика

При приобретенной мононуклеозоподобной форме ЦМВ-инфекции диагностику проводят с инфекционным мононуклеозом, вызываемым ВЭБ. ЦМВ-мононуклеоз характеризуется уменьшением числа Т-лимфоцитов в периферической крови и уменьшением их пролиферативной активности, тогда как при ИМ уровень Т-клеток значительно превышает нормальные значения. Кроме того, при ИМ не происходит поражения слюнных желез. Дифференциальную диагностику проводят с токсоплазмозом, вирусными гепатитами, эпидемическим паротитом, сепсисом, лейкозом, лимфогранулематозом, туберкулезом, гемолитической болезнью новорожденных, родовыми травмами, наследственными синдромами. Врожденную ЦМВ-инфекцию дифференцируют с такими инфекционными эмбрио- и фетопатиями как краснуха, листериоз, токсоплазмоз, сифилис, другими герпетическими инфекциями. Большое значение имеют анамнестические данные, результаты инструментальных методов обследования. Важная роль в установлении причин заболевания принадлежит патоморфологическим исследованиям плаценты, пуповины и плодных оболочек. При инфекционных заболеваниях решающее значение имеют методы специфической лабораторной диагностики. Проводят тщательное гистологическое, бактериологическое и вирусологическое исследования тканей погибшего плода и новорожденного.

Лечение

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия включает применение противовирусных препаратов, таких как ганцикловир, обладающих наибольшей селек- тивностью при лечении ЦМВ-инфекции. Наиболее успешно его применяют при лечении ЦМВ-ретинита. Наименьшая эффективность применения отмечена при поражениях системы органов пищеварения, легких, мозга. К перспективным противовирусным средствам относят фоскарнет. Такие противовирусные препараты, как ацикловир, виразол*, неэффективны, однако при микст-инфекции (ЦМВ + ВПГ) применение ацикловира приводит к положительному результату. Применение рекомбинантных интерферонов, таких как виферон^*, реаферон^*, позволяет повысить эффективность противовирусных препаратов. Одновременно с применением противовирусных препаратов при приобретенной острой и активации латентной инфекции с лечебной целью можно назначать специфический

иммуноглобулин цитотект^*. Патогенетическая терапия определяется локализацией патологического процесса и включает применение антиоксидантов, нейропротекторов, нейровитаминов, сосудистых препаратов при поражении ЦНС, гепатопротекторов - при поражении печени, антибиотиков при наслоении бактериальных инфекций. Иммунокорректоры применяют после иммунологического обследования с учетом выявленных нарушений и механизма действия иммуномодуляторов [анаферон* детский, тилорон (амиксин*), циклофе- рон*]. Симптоматическое лечение проводят по общим правилам.

Прогноз

Неблагоприятный при приобретенной ЦМВ-инфекции, (протекающей у больных с ВИЧ инфекцией или с другим иммунодефицитом), и врожденной инфекции. Возможны летальные исходы или тяжелые резидуальные последствия. При своевременной адекватной терапии течение заболевания благоприятное.

Диспансеризация

Проводится аналогично диспансеризации реконвалесцентов ИМ. Дети, инфицированные ЦМВ, даже при отсутствии у них клинических проявлений нуждаются в длительном активном наблюдении.