Глава 2

Аллергический ринит и риноконъюнктивит

Определение

Аллергический ринит и риноконъюнктивит (АР) - заболевание, обусловленное IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки носа (и конъюнктивы). АР возникает после контакта с аллергеном и имеет характерную клиническую картину.

Код по МКБ-Х

J30 Вазомоторный и аллергический ринит.

J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.

J30.3 Другие аллергические риниты.

J30.4 Аллергический ринит неуточненный.

Эпидемиология

Распространенность АР в детском возрасте составляет 10-25 %. Как правило, АР - нетяжелое заболевание. Тем не менее АР и риноконъюнктивит - хроническое респираторное заболевание, оказывающее выраженное влияние на социальную жизнь ребенка и успеваемость в школе, а также ассоциированное с риском формирования БА и ухудшающее течение сопутствующей астмы.

Профилактика

Первичная профилактика АР (т. е., предотвращение формирования заболевания) заключается в прицельной работе с детьми, имеющими факторы риска:

- отягощенная наследственность по любому атопическому заболеванию в семье;

- наличие атопического дерматита или другого атопического заболевания у ребенка.

Меры первичной профилактики:

- своевременная и полноценная терапия имеющихся аллергических заболеваний;

- ранняя ориентация семьи на налаживание гипоаллергенного быта, исключение контакта ребенка с ингаляционными аллер-

генами, в том числе с аллергенами домашних животных, борьба с пассивным курением.

Вторичная профилактика АР - предотвращение появления новых видов сенсибилизации, эффективной мерой служит своевременное лечение АР с применением аллерген-специфической иммунотерапии (проводит специалист аллерголог-иммунолог).

Скрининг

Скрининговые тесты не проводят.

Классификация

Традиционная классификация включает две формы АР: круглогодичный и сезонный; это позволяет описывать характер данного заболевания в течение года. Традиционно под определением «сезонный ринит» понимают АР пыльцевой этиологии, в то время как термин «круглогодичный ринит» может означать как ринит бытовой этиологии с постоянными выраженными симптомами, так и ринит с поливалентной сенсибилизацией (бытовой и пыльцевой).

Новая классификация, предложенная международной группой экспертов ARIA («Аллергический ринит и его влияние на астму», 2001 г.), основана на длительности периода выраженных клинических проявлений и учитывает тяжесть течения и негативное влияние АР на повседневную деятельность пациента.

Классификация АР по продолжительности периода выраженных клинических признаков

•  Интермиттирующий АР: длительность симптомов составляет менее четырех дней в неделю или менее четырех недель в год.

•  Персистирующий АР: длительность симптомов составляет более четырех дней в неделю и более четырех недель в год.

Классификация АР по выраженности клинических симптомов

•  Легкий АР (у больного не нарушены сон, дневная деятельность, успеваемость в школе, симптомы не носят мучительного характера).

•  АР средней тяжести и тяжелый АР (пациента беспокоят нарушение сна, физической активности, дневной деятельности; заболевание оказывает отрицательное влияние на обучение; симптомы АР мучительные, для постановки диагноза достаточно одного из признаков).

Этиология

Как правило, АР развивается при попадании аллергенов непосредственно на слизистую оболочку полости носа. К таким аллергенам относят компоненты домашней пыли (например, микроклещей Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Eurogliphus maynei), перхоть, шерсть, перо и слюну домашних животных, плесневые грибы, корм для рыбок (дафния), разлагающиеся органические фрагменты (шерсть, бумагу, волосы), тараканов. АР часто возникает при попадании пыльцевых аллергенов. Пищевые аллергены и лекарственные препараты имеют меньшее значение, хотя могут вызывать обострение АР. Загрязнение воздуха (табачный дым, выхлопные газы) способствуют более тяжелому течению АР.

Патогенез

Первый контакт клеток иммунной системы с аллергенами запускает механизм синтеза IgE. Далее иммуноглобулины фиксируются на поверхности тучных клеток слизистой оболочки носа. Повторное попадание аллергена и связывание его с молекулами IgE приводит к дегрануляции тучных клеток и развитию немедленной аллергической реакции (длительностью примерно 30-40 мин). Острую аллергическую реакцию связывают с непосредственным воздействием медиаторов, главным образом гистамина. Клиническими признаками развившейся аллергической реакции служат интенсивный зуд, чиханье, отделение большого количества водянистого секрета. Более медленно реализуется отсроченная атопическая реакция, ее главные механизмы - повышение сосудистой проницаемости, активация и миграция клеток (эозинофилов, Т-лимфоцитов, тучных клеток) из сосудов в слизистую оболочку. При этом развивается аллергическое воспаление. При персистирующем рините симптомы обусловлены взаимодействием вновь поступающих аллергенов с текущим воспалением. В периоды, когда контакт с аллергенами минимальный, воспаление слизистой оболочки сохраняется даже при отсутствии симптомов ринита. Понимание концепции «минимального персистирующего воспаления» необходимо для грамотной терапии АР.

В результате хронического воспаления формируется гиперреактивность слизистой оболочки носа - усиление реакции на относительно слабые воздействия неаллергенного характера. Больные жалуются на приступы чиханья, обильные выделения из носа или

заложенность в ответ на запахи, физическую нагрузку, холодный воздух.

Клиническая картина

АР может возникнуть в любом возрасте, в том числе в первые месяцы жизни ребенка. Основные симптомы АР - ринорея, нару- шение носового дыхания, зуд носа, чиханье. Симптомы обратимы (спонтанно или под влиянием терапии).

Основой для выделения двух клинических вариантов течения АР служит наличие преобладающего симптома (чихания или заложенности носа).

Аллергический ринит: преобладающий симптом - чиханье

Основные жалобы: пароксизмальное чиханье (как правило, по утрам); водянистая ринорея; зуд носа, лица и глаз, вариабельная заложенность носа. Данный вариант АР часто диагностируют в сочетании с аллергическим конъюнктивитом.

Аллергический ринит: преобладающий симптом - заложенность носа

Чиханье и зуд практически не беспокоят пациентов. Преобладает отек слизистой оболочки носа, нередко значительно выраженный, усиливающийся в ночные часы; скудная ринорея, преимущественно в направлении носоглотки (задняя ринорея), сопровождающаяся раздражением в глотке и неприятным чувством стекания слизи (постназальный синдром). При наличии у детей кашля (особенно в ночное время) следует заподозрить постназальный синдром.

Иногда пациенты отмечают заметное преобладание одной из двух форм течения АР, однако при обследовании нередко обнаруживают сочетание обеих форм. При этом, как правило, чиханье беспокоит больного в дневные часы, а заложенность носа - ночью.

Осложнения

Заложенность носа (неприятный симптом) может стать причиной ухудшения аппетита или полного отказа от еды (сосания у ребен- ка грудного возраста); снижения обоняния; развития аномального прикуса; неспособности сосредоточиться; может вызывать головные боли; нарушения сна.

АР может вызвать поражение анатомически и функционально связанных с полостью носа областей: придаточных пазух носа, слуховых труб, конъюнктивы, ткани глоточной миндалины. Все перечисленные изменения (иногда сочетаются у одного пациента) указывают

при формулировке клинического диагноза: аллергический риноконъюнктивит, риносинусит, риноаденоидит.

Классические клинические признаки гайморита обнаруживают только у детей старше трех лет, фронтита - после десяти лет, аденоидита - в возрасте полутора-двух лет.

Диагностика

Диагноз АР ставят на основании типичных жалоб и клинической картины заболевания.

Анамнез

При сборе анамнеза оценивают причинную связь обострений с воздействием аллергенов. Отмечают прямые признаки сенсиби- лизации: приступы чиханья; зуд носа; ринорею в момент уборки квартиры, перестановки мебели, разборки платяных или книжных шкафов, игры с домашними животными, при посещении библиотеки, цирка, зоопарка. Косвенным, но не менее значимым, признаком сенсибилизации считают эффект элиминации-провокации. При бытовой сенсибилизации родители отмечают резкое улучшение состояния ребенка при выезде из своей квартиры (на дачу) и отчетливое ухудшение в самые первые дни после возвращения. При пыльцевой сенсибилизации существует сезонность обострений; ухудшение, как правило, наступает после прогулки или выезда в парк, лес или поле.

При осмотре отмечают легкую бледность и одутловатость лица; синие круги под глазами (следствие венозного застоя); приоткрытый рот; сухие потрескавшиеся губы; мацерацию кожи лица вокруг ноздрей; интенсивное почесывание носа, вследствие чего нередко образуется поперечная морщинка на кончике носа. Пациенты жалуются на обильные водянистые, прозрачные выделения из носа.

Лабораторные исследования

В цитограмме носового секрета и при изучении периферической крови обнаруживают большое количество эозинофилов. Исследования проводят в период обострения ринита (только при отсутствии вторичной бактериальной инфекции).

Инструментальные исследования Риноскопия

При передней риноскопии отмечают симметричный отек нижней и средней носовых раковин, бледность слизистой оболочки, прозрач- ное слизистое отделяемое.

Аллергологическая диагностика

Аллергологическая диагностика включает кожные скарификационные пробы с бытовыми и пыльцевыми аллергенами; эндоназальные провокационные пробы с аллергенами; исследование сыворотки крови на содержание общего и специфического IgE. Обследование выполняют в условиях аллергологического кабинета.

Рентгенологическое или ультразвуковое исследование

Проводят при подозрении на патологию придаточных пазух носа. Исследование функций внешнего дыхания

Риноманометрию или флоуметрию вдоха через нос применяют для оценки проходимости носовой полости, в том числе в динамике: до начала лечения и на фоне проводимой терапии.

У каждого пациента с АР необходимо исключить наличие БА. Для этого следует проводить спирометрическое исследование с про- бой с бронхоспазмолитиком.

Пример формулировки клинического диагноза

Формулируя диагноз, указывают степень тяжести и характер течения АР в соответствии с классификацией. Для более полной характеристики заболевания целесообразно указать установленный или предполагаемый спектр сенсибилизации и период заболевания (обострение или ремиссия).

Клинический диагноз

Аллергический ринит (сенсибилизация к клещам домашней пыли), легкое персистирующее течение, период обострения.

Дифференциальная диагностика

Обычно диагностика клинической формы АР с чиханьем не представляет сложностей. Для дифференциальной диагностики с рецидивирующим инфекционным ринитом необходимо обратить внимание на частые рецидивы заболевания, однотипность клинической картины при каждом обострении, отсутствие лихорадки, что характерно для аллергического заболевания, и своевременно заподозрить связь с воздействием аллергенов.

Дифференциальную диагностику АР с преобладанием заложенности носа проводится с более широким кругом заболеваний, из которых наиболее важны: гиперплазия аденоидов, анатомические аномалии, полипы, инородные тела полости носа, новообразования, исходящие из полости носа, пазух носа и черепных костей, гранулематоз Вегенера.

Лечение

Основные терапевтические мероприятия при АР.

•  Уменьшение контакта с аллергенами (по возможности).

•  Фармакотерапия.

•  Специфическая иммунотерапия.

•  Обучение пациентов и родителей.

•  Хирургическое вмешательство.

Немедикаментозное лечение

Элиминационные мероприятия

Элиминационные мероприятия позволяют добиться существенного улучшения течения заболевания у детей. Их проводят всем больным АР, в том числе тем, у кого не удалось выявить причинно значимый аллерген. Для ограничения контакта с бытовыми аллергенами разработаны специальные рекомендации (рекомендации приведены в табл. 1, см. Приложение на CD). При работе с пациентами, в зависимости от возможностей каждой отдельной семьи, следует эти рекомендации пересмотреть. Пациенты, как правило, не следуют рекомендациям (или выполняют их не в полном объеме), выданным в форме письменной памятки без комментариев. Необходимо подчеркнуть, что в списке есть пункты, реализация которых возможна без существенных материальных затрат. Например, найти другой дом для своего животного и не заводить новых питомцев, разгрузить комнату от вещей, не использующихся ежедневно, убрать книги, и предметы, накапливающие пыль (с них трудно качественно удалять пыль), проводить ежедневно влажную уборку, заменить шерстяные и пуховые спальные принадлежности на синтепоновые.

Специфическая иммунотерапия

Специфическую иммунотерапию с аллергенами домашней пыли, клещей домашней пыли и пыльцы проводит только аллерголог- иммунолог. Если после первого курса иммунотерапии получен поло-

жительный клинический эффект, целесообразно продолжать иммунотерапию в течение 3-5 лет.

Медикаментозное лечение

При фармакотерапии АР используют несколько групп препаратов. Чаще всего назначают лекарственные средства, вводимые интраназально или принимаемые внутрь. Режим дозирования и возрастные ограничения применения препаратов различных групп для терапии АР представлены в таблице (см. Приложение на CD).

Следует учитывать, что после прекращения приема препарата эффект не сохраняется на протяжении долгого времени, а следовательно, при персистирующем АР необходимо проводить длительные курсы лечения. Основные характеристики используемых препаратов сведены в таблицы, облегчающие практический подход к терапии АР.

Влияние различных лекарственных средств на симптомы аллергического

ринита и конъюнктивита

X - отмечена степень положительного эффекта.

Выбор препарата или комбинации препаратов зависит от тяжести заболевания, выраженности симптомов и целей терапии. Например, некоторые препараты способны быстро купировать беспокоящие пациента симптомы, а другие обладают в основном противовоспалительным действием (как правило, при длительном применении). Наиболее эффективными для купирования всех симптомов АР считают интраназальные глюкокортикоиды. Антигистаминные

лекарственные средства для приема внутрь, так же как и кромогликат натрия, оказывают существенно меньший эффект на симптом заложенности носа. Деконгестанты (препараты, снимающие отек слизистой оболочки носа), быстро и эффективно купируют заложенность носа, но не предназначены для длительного приема.

Практический подход к фармакотерапии аллергического ринита у детей

Гистаминоблокаторы II поколения

В таблице описан ступенчатый подход к терапии АР у детей. Hj-гистаминоблокаторы II поколения (неседативные) для приема внутрь характеризуются быстрым действием (эффект отмечают через 15-30 мин после проглатывания первой дозы), отсутствием значимых побочных эффектов, удобным режимом приема (один, иногда два раза в день). Препараты поступают в системный кровоток и купируют симптомы не только АР, но и симптомы сопутствующих аллергических заболеваний: зуд кожи и глаз. Длительность использования данных лекарственных средств любая - от однократных приемов (в зависимости от потребности) при редких приступах заболевания (или при необходимости, например когда ребенку нужно посетить библиотеку или родственников, имеющих домашнее животное), до непрерывных курсов продолжительностью несколько месяцев. После 3-4 нед непрерывного приема, препараты начинают производить не только антигистаминный, но и слабый противовоспалительный эффект; это позволяет закрепить положительный результат лечения.

Гистаминоблокаторы II поколения не оказывают седативного действия. При длительном приеме тахифилаксия не возникает. Целесообразно выбирать препараты, содержащие активно действующее вещество, а не «пролекарство» (только в процессе метаболиз-

ма приобретает способность производить требующийся эффект). Цетиризин (зиртек*), левоцетиризин (ксизал*), фексофенадин (тел- фаст*), дезлоратадин (эриус*) - лекарственные средства, оказывающие прямое действие.

К недостаткам гистаминоблокаторов следует отнести слабое влияние на заложенность носа. Для повышения эффективности лечения гистаминоблокаторы назначают в комбинации с интраназальными топическими глюкокортикоидами.

Кромогликат натрия

Кромогликат натрия обладает умеренным противовоспалительным действием, оказывает терапевтический эффект в отношении всех симптомов АР. Раствор (2 %) кромогликата натрия входит в состав назального спрея и глазных капель (их можно закапывать и в нос). Препарат характеризуется медленным действием (эффект лечения оценивают через две-три недели). Еще один недостаток кромогликата натрия - неудобный режим приема (препарат следует использовать не менее трех раз в день; а оптимально - четыре раза в сутки). Продолжительность применения кромогликата натрия составляет 3-6 мес. Родителей информируют о медленном развитии терапевтического эффекта препарата. Для терапии сезонного АР (поллиноза) кромогликат натрия назначают заранее (за две недели до начала сезона цветения растений, вызывающих обострение заболевания).

Несмотря на ряд существенных недостатков (умеренная эффективность, медленное действие, неудобный режим дозирования), кромогликат натрия относят к первому ряду препаратов, используемых для терапии АР у детей, в связи с исключительным профилем безопасности. Детям с легким АР и АР средней степени тяжести кромогликат натрия назначают как стартовое топическое противовоспалительное средство (в комбинации с гистаминоблокатором, принимаемым внутрь), а при отсутствии отчетливого эффекта через три недели после начала терапии переходят на топические интраназальные глюкокортикоиды. Глазные формы кромогликата натрия характеризуются более выраженным эффектом и быстрым действием, чем назальные.

Глюкокортикоиды

Необходимость назначения глазных форм глюкокортикоидов возникает редко.

Применение интраназальных глюкокортикоидов редко приводит к развитию местных нежелательных действий (они, как правило,

незначительны); при этом существует лишь теоретическая вероятность возникновения системных побочных эффектов, характерных для глюкокортикоидов (отмечают при нарушении режима дозирования). Данные препараты относят ко второму ряду лекарственных средств, назначаемых при АР. Интраназальные глюкокортикоиды (насобек^*, тафен назаль^*, фликсоназе^*, назонекс^*) - наиболее эффективные препараты, используемые для купирования всех симптомов АР, включая заложенность носа; способствуют быстрому восстановлению обоняния; оказывают благотворное влияние на сопутствующие симптомы аллергического конъюнктивита; снижают гиперреактивность слизистой оболочки носа. Глюкокортикоиды относят к лекарственным средствам быстрого действия, причем отчетливый эффект наблюдают через 3-6 сут после начала использования, а первые признаки положительного действия отмечают через двенадцать часов. Препараты характеризуются удобным режимом приема (один или два раза в день); их назначают курсом продолжи- тельностью от 3-4 нед и более.

В случае тяжелого АР и АР средней тяжести интраназальные глюкокортикоиды используют как стартовую терапию (в комбинации с гистаминоблокатором, принимаемым внутрь). Курс лечения составляет 3-6 нед (терапевтические дозы), затем в течение месяца проводят ступенчатое снижение дозы лекарственного средства. В результате возможна либо полная отмена препарата, либо применение его поддерживающей индивидуально подобранной эффективной дозы (до одного года подряд), либо переход на длительную терапию кромогликатом натрия. Нередко терапевтический эффект интраназальных глюкокортикоидов сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, поэтому возможно проведение нескольких коротких курсов в течение года.

При наличии вторичной бактериальной инфекции курс интраназальных глюкокортикоидов назначают только после предварительно- го лечения (в течение 3-6 дней) обнаруженной инфекции.

Интраназальные глюкокортикоиды вызывают развитие только местных побочных эффектов, не требующих отмены и прекращения курса лечения (все симптомы кратковременны). К ним относят сухость и жжение в носу, чиханье, скудное носовое кровотечение.

Противопоказания.

• Грибковые, бактериальные и вирусные инфекции дыхательных путей в острой фазе.

•  Активная форма туберкулеза легких.

•  Недавно перенесенное оперативное вмешательство или травма носа (до заживления раны).

Глазные формы топических глюкокортикоидов - препараты дексаметазона (капли 0,1 %) применяют при неэффективности кромо- гликата натрия. Дексаметазон используют в сочетании с гистаминоблокатором (применяют внутрь) только при наличии резкого зуда и отека конъюнктивы и при полном отсутствии бактериальной и вирусной (в том числе, герпетической) инфекции. Курс лечения, как правило, недлительный. При применении дексаметазона у пациентов с герпесом роговицы возможно развитие перфорации роговицы (как один из побочных эффектов).

Системные (принимаемые внутрь или вводимые внутримышечно) глюкокортикоиды в педиатрической практике для лечения АР не используют.

Топические интраназальные и глазные гистаминоблокаторы не имеют существенных преимуществ перед препаратами, принимаемыми внутрь, как по терапевтическому эффекту, так и по быстро- действию. Данные лекарственные средства назначают, как правило, в дополнение к основной схеме лечения для купирования приступов сильного зуда, чиханья, а также для профилактики за 5-15 мин до возможного контакта с аллергеном (посещение библиотеки, урок физкультуры в зале). К недостаткам препаратов относят появляющийся во рту после использования назального спрея горький вкус.

Деконгестанты

Деконгестанты - α-адреномиметики для интраназального применения (називин^* и некоторые другие) - быстро (в течение нескольких минут) и эффективно купируют заложенность носа. Их назначают в дополнение к основной терапии, особенно в первые дни лечения (до формирования стойкого эффекта интраназальных глюкокортикоидов). Как правило, деконгестанты включают в схему терапии при резко выраженной заложенности носа и при наличии синусита или тубоотита. Недостатками деконгестантов считают их парадоксальное действие («медикаментозный ринит») и развитие тахифилаксии при длительном применении (более 10 дней подряд).

Побочные действия (сердцебиение, возбуждение, беспокойство, головная боль, бессонница) отмечают только при передозировке пре- паратов. Виброцил^* - препарат для интраназального применения,

содержащий комбинацию гистаминоблокатора и α-адреномиметика, используемый так же как и простые деконгестанты. Однако виброцил^*действует более эффективно.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство выполняют некоторым больным (при тщательно проведенном анализе показаний) в случае невозможности восстановления носового дыхания консервативным путем (при наличии необратимых форм гипертрофического ринита или анатомических аномалий). Аденотомию у детей с АР также производят по строгим показаниям, например: при полном отсутствии носового дыхания и неэффективности полноценной консервативной терапии, включающей интраназальные глюкокортикоиды, и появлении осложнений (апноэ во сне, снижение слуха). Аденотомию выполняют только вне сезона цветения растений, вызывающих приступы АР (на этот момент ребенок должен быть полностью здоров). После аденотомии существует определенная вероятность развития БА.

Дальнейшее ведение

АР, как и другие атопические заболевания, характеризуется хроническим рецидивирующим течением, поэтому в терапии особое внимание уделяют долговременному контролю над течением заболевания, не ограничиваясь быстрым купированием обострений.

Прогноз

АР - хроническое заболевание. С осторожностью следует подходить к регистрации выздоровления от АР. Заболевание может возобновиться в любой момент, независимо от длительности периода ремиссии. Длительные, стойкие ремиссии заболевания наиболее часто наблюдают в случае полного прекращения контакта с причинно значимым аллергеном (удаление домашнего животного, смена места жительства). Последовательная, грамотно выполняемая терапия АР не только способствует достижению длительных периодов ремиссии заболевания, снижению назальной (и сопутствующей бронхиальной) гиперреактивности, но и предупреждает развитие БА. Отсутствие терапии, как правило, приводит к прогрессированию заболевания.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение проводят:

- аллерголог: дети с тяжелым течением АР, с сочетанием АР с БА, дети с АР, получающие специфическую иммунотерапию;

- отоларинголог: дети с тяжелым течением АР, дети, перенесшие хирургическое вмешательство.

ПОЛЛИНОЗ

Определение

Поллиноз - группа заболеваний, обусловленных развитием аллергической реакции на пыльцу растений.

Код по МКБ-Х

J30 Вазомоторный и аллергический ринит.

J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.

Эпидемиология

Распространенность поллиноза зависит от некоторых природных и социальных факторов, поэтому в различных подгруппах детского населения количество детей, имеющих пыльцевую аллергию, не одинаково.

Наибольшую распространенность поллиноза регистрируют в теплых странах, где определяют высокую концентрацию пыльцы в воздухе вследствие продолжительного периода цветения растений.

Как показали результаты различных исследований, у жителей мегаполисов поллиноз диагностируют в 4-6 раз чаще, чем у людей, живущих в сельских областях (например, вдали от вредного произ- водства). Развитие симптомов ринита или конъюнктивита, отмечаемое во время поездок семьи с ребенком за город или в парк, - характерный признак пыльцевой аллергии. В то же время жители городов контактируют с более агрессивной пыльцой, так как пыльцевые зерна покрыты оболочкой из остатков дизельного топлива, продуктов сгорания и взвешенных в воздухе частиц. Эти частицы абсорбируют пыльцу и способствуют попаданию аллергенов в дыхательные пути в повышенных количествах. При этом наблюдают усиление и искажение реакций на аллергены со стороны антиген-представляющей клетки. При связывании пыльцы с дизельным топливом химическая

структура белка пыльцы может измениться. Как правило, процесс сопровождается увеличением аллергенности.

Мальчики болеют поллинозом в 2 раза чаще девочек. Чаще болеют дети, родившиеся в теплое время года, а не зимой. Заболевание дебю- тирует относительно поздно, первые признаки поллиноза возникают примерно к 5-8 годам (типичный возраст). Поэтому среди детей, больных поллинозом, преобладают школьники, доля детей младше трех лет невелика и составляет примерно 7 %. Лишь в единичных случаях симптомы пыльцевой аллергии отмечают в первый в жизни ребенка сезон цветения растений.

По данным эпидемиологических исследований, в средних широтах и севернее распространенность поллиноза среди детского насе- ления достигает 10 %. Так, в Санкт-Петербурге поллинозом болеют 6,3 % детей школьного возраста.

Профилактика

Первичная профилактика поллиноза (т. е. предотвращение формирования заболевания) заключается в прицельной работе с детьми, имеющими факторы риска:

- отягощенную наследственность по любому атопическому заболеванию в семье;

- наличие у ребенка атопического дерматита, АР (без пыльцевой сенсибилизации), БА.

Меры первичной профилактики: своевременная и полноценная терапия имеющихся аллергических заболеваний.

Вторичная профилактика - предотвращение появления новых видов сенсибилизации, что привело бы к усилению клинических проявлений поллиноза и удлинению сезона обострения; эффективной мерой служит своевременное лечение с применением аллерген-специфической иммунотерапии (проводит специалист аллерголог-иммунолог).

Предсезонная профилактика, направленная на облегчение клинических проявлений обострения, проводится ежегодно до начала сезона цветения и включает:

- специфическую иммунотерапию;

- заблаговременное начало фармакотерапии до начала сезона цветения.

Скрининг

Скрининговые тесты не проводят.

Классификация

Классификации поллиноза как таковой не существует, так как поллиноз - группа заболеваний, каждое из которых имеет собственную классификацию (аллергический ринит/конъюнктивит, БА).

Этиология

Развитию поллиноза способствует попадание пыльцы некоторых видов (их сравнительно немного) растений на слизистые оболочки. Пыльца приблизительно пятидесяти (из существующих на Земле тысячи видов) ветроопыляемых растений обладает высокой аллергенностью. Растение с аллергенной пыльцой должно быть широко распространено в данной географической зоне. Большинство растений, вызывающих поллиноз, относят именно к группе ветроопыляемых. Ветроопыляемые растения имеют ряд приспособлений, способствующих эффективному опылению. Так, легкая и, следовательно, летучая пыльца вырабатывается в огромном количестве, разносится ветром на большие расстояния. Как правило, пыльца имеет небольшие размеры (диаметр не более 35 мкм), что позволяет ей проникать в дыхательные пути. Пыльца насекомоопыляемых растений (одуванчик, подсолнух, мимоза) нелетучая, но может вызывать симптомы поллиноза при непосредственном контакте с ней. Сроки начала и продолжитель- ность сезона цветения и, соответственно, сезонных обострений поллиноза зависят от географической широты и состава флоры в регионе. Существуют «календари цветения» и службы палинологического мониторинга, предоставляющие информацию, позволяющую сориентироваться при определении причинно значимых для пациента видов пыльцы.

В средней полосе и северных регионах выделяют три периода цветения и три пика поллиноза.

•  Цветение деревьев. Поллиноз вызывает цветение березы, ольхи, лещины (цветение начинается в начале апреля, достигает максимума к началу мая), клена, тополя, дуба (цветут в мае). Сенсибилизацию определяют у 56 % пациентов.

•  Цветение таких луговых трав, как райграс, тимофеевка, ежа, лисохвост, мятлик (цветение продолжается с начала июня до конца августа). Сенсибилизацию обнаруживают у 75 % пациентов.

•  Цветение так называемых сорняков, например полыни и лебеды. В южных областях огромное значение в этиологии поллиноза

имеет амброзия (период цветения - август и первая половина сентября).

Сроки цветения растений год от года изменяются мало, так как зависят преимущественно от продолжительности светового дня. В то же время особенности погоды (ранняя или поздняя весна, заморозки, дожди) влияют на количество пыльцы в воздухе.

Как и при других атопических заболеваниях, сенсибилизацию к одному единственному пыльцевому аллергену наблюдают редко, как правило, в самом начале заболевания. Эта кратковременная (и благоприятная для проведения специфической иммунотерапии) фаза продолжается не более одного-двух сезонов цветения. Затем быстро формируется поливалентная сенсибилизация. Причем у 83 % детей обострения поллиноза провоцируют две группы растений (например, деревья и травы, или травы и «сорняки»), а более чем у половины больных отмечают сенсибилизацию практически ко всем растениям, входящим в состав указанных групп. При длительно текущем заболевании (более 6-10 лет) у70 % детей формируется и бытовая сенсибилизация, изменяющая картину поллиноза, а следовательно, требующая разработки индивидуального лечения.

В период цветения концентрация пыльцы в воздухе изменяется: максимальное ее количество определяют в середине сезона, а в начале и в конце календарного сезона цветения пыльцы, как правило, гораздо меньше. На концентрацию пыльцы в воздухе влияют погодные условия. Количество пыльцы увеличивается при повышении температуры воздуха, атмосферного давления, скорости ветра и снижается при высокой влажности, дожде и безветрии. В течение суток растения подчиняются циркадным ритмам выброса пыльцы: большинство растений активно выбрасывают пыльцу в утренние часы. От колебания концентрации пыльцы в воздухе зависит состояние больных поллинозом.

Патогенез

Поллиноз - типичное атопическое заболевание, в 100 % случаев обусловленное IgE-зависимым механизмом. Пыльцевые зерна несут не только аллергенные белки, но и ферментативные системы, облегчающие проникновение пыльцевого зерна в эпителий (фактор проницаемости). Первый контакт иммунных клеток с антигенами пыльцы запускает механизм синтеза IgE, затем происходит фиксация IgE на поверхности тучных клеток в коже и слизистых оболочках. Повторное попадание аллергена и связывание его с молекулами IgE приводит

к дегрануляции тучных клеток и развитию острой аллергической реакции (длительность 30-40 мин). Признаки острой аллергической реакции - интенсивный зуд, гиперемия, выделение большого количества водянистого секрета, спазм гладкой мускулатуры бронхов. Более медленно формируется отсроченная атопическая реакция. Главные механизмы отсроченной реакции - повышение сосудистой проницаемости, активация и миграция клеток (эозинофилов) с развитием аллергического воспаления и тканевой гиперреактивности (назальной, конъюнктивальной, бронхиальной). Поздняя атопическая реакция имеет большое значение в формировании пыльцевой БА.

Клиническая картина

Аллергический процесс может захватывать одну или несколько характерных локализаций, поэтому пациент может предъявлять сразу несколько жалоб. Наиболее часто отмечают поражение слизистой оболочки полости носа и конъюнктивы. Другие симптомы поллиноза, как правило, сочетаются с типичным пыльцевым ринитом или риноконъюнктивитом.

Основные группы признаков, характерных для поллиноза

•  Поражение слизистой оболочки полости носа. Клинические симптомы включают зуд носа и лица, приступы чиханья, выделение водянистой слизи, отек (заложенность носа, сухость, чувство жжения), нарушение сна, головную боль, мацерацию кожи около ноздрей, одутловатость лица. Вторичное инфицирование развивается редко, как правило, на фоне длительно текущего процесса. Развернутая клиническая картина пыльцевого ринита может формироваться как постепенно, так и стремительно в течение суток (иногда немного дольше), имитируя острую вирусную инфекцию. Поражение распространяется на придаточные пазухи носа, слуховые трубы и конъюнктиву глаз.

•  Пыльцевой конъюнктивит. Ребенка беспокоят зуд, слезотечение, резь в глазах, светобоязнь, ощущение «песка в глазах». При осмотре отмечают отек и сосудистое инъецирование конъюнктивы, а также отеки век. При подозрении на поражение роговицы и более глубоких сред глаза (резкая боль в глазу, корнеальная инъекция сосудов от роговицы к периферии, снижение остроты зрения) пациента направляют на срочную консультацию к окулисту. Вторичное инфицирование с развитием слизисто-гнойного отделяемого, склеивающего веки, у детей наблюдают часто.

•  Пыльцевой ринит и риноконъюнктивит нередко сочетается с симптомами пыльцевого ларингита - кашлем, осиплостью голоса, ощущением «комка» и першением в горле, кратковременным затруднением вдоха, рецидивирующим стенозом гортани. Признак поражения трахеи - приступообразный, навязчивый кашель, зачастую вызывающий рвоту.

•  Пыльцевая БА. У 30 % больных БА существует пыльцевая сенсибилизация. Пыльцевая астма может сформироваться двумя путями. Впервые возникший приступ поллиноза очень редко развивается параллельно с БА (клинические признаки поллиноза и астмы в сезон дебюта заболевания диагностируют в 4 % случаев). Обычно через 2-3 года после возникновения пыльцевого риноконъюнктивита пациенты отмечают (в сезон цветения) присоединение кашля, а еще через 2-3 года формируется типичная астма пыльцевой этиологии. Нередко регистрируют и второй вариант развития пыльцевой астмы. При этом впервые возникший АР приобретает постоянный (круглогодичный) характер, затем происходит формирование бытовой астмы, а через несколько лет отмечают присоединение пыльцевой сенсибилизации и появление приступов в весенне-летнее время. Наличие приступов астмы в весенне-летний период дает основание подозревать пыльцевую сенсибилизацию (подтверждают при проведении аллергологического обследования). Особого внимания заслуживают дети (с еще не установленным диагнозом БА), в весенне-летнее время имеющие склонность к «простудным» заболеваниям, протекающим с вовлечением нижних дыхательных путей (клиническая картина простого или обструктивного бронхита).

•  Поражение кожи. Лето - благоприятное время года для детей с кожными аллергическими заболеваниями. При атопическом дерматите наблюдают спонтанную ремиссию в летние месяцы. Парадоксальное обострение атопического дерматита, появление кожного зуда, уртикарных высыпаний весной и летом (особенно на открытых участках кожи) - показания к проведению обследования для исключения пыльцевой сенсибилизации.

•  «Пыльцевая интоксикация» - своеобразный комплекс симптомов поражения ЦНС. Больного беспокоит неопределенное недомогание, слабость, головокружения. При этом АД и частота сердечных сокращений могут быть в пределах нормы. Сочетание интоксикации с катаральным синдромом убедительно имитиру-

• ет ОРВИ. Иногда определяют и небольшой подъем температуры, особенно у детей младшего возраста. Нарушение сна и снижение концентрации внимания отражаются на успеваемости в школе. При сборе анамнеза следует учитывать, что больной часто недооценивает нарушение деятельности нервной системы и не ощущает рассеянности и замедления реакции. К сожалению, назначение при поллинозе антигистаминных лекарственных средств I поколения, обладающих седативным действием и усугубляющих симптомы пыльцевой интоксикации - довольно распространенная ошибка, допускаемая при лечении данного заболевания. Перекрестная пищевая аллергия развивается в результате сходного строения первичной и третичной структуры белков пыльцы и других частей (плодов) соответствующего растения и других растений, принадлежащих чаще к одному и тому же семейству. Поэтому иммунная система пациента распознает белки пищевых продуктов как близкие по структуре аллергены пыльцы. У 55 % больных поллинозом диагностируют пищевую аллергию (как правило, не сезонную, а круглогодичную) на фрукты, овощи, орехи. Признаки аллергии представляют полиорганные реакции с поражением ЖКТ, кожи, дыхательной системы, глаз. Часто отмечают «синдром оральной аллергии», включающий зуд и жжение во рту; зуд и отек губ; уртикарную сыпь вокруг рта сразу после разжевывания и проглатывания продукта. Благодаря немедленному развитию таких реакций пациенты обычно хорошо знают, какие продукты они не переносят.

Перекрестная пищевая аллергия у больных поллинозом

Сенсибилизация	Продукты, вызывающие клинически значимые перекрестные реакции
Пыльца деревьев	Орехи, яблоки, вишня, черешня, персики, абрикосы, сливы, морковь (сырая), киви, помидоры, сырой картофель (брызги сока, попадающие на лицо при чистке картофеля), березовый сок, зеленый горошек, мед, фитопрепараты, груши, сельдерей, петрушка, соя, малина
Пыльца луговых трав (злаки)	Мед, фитопрепараты, мучные продукты
Пыльца сорняков	Дыни, арбузы, семена подсолнечника, халва, горчица, мед, фитопрепараты, майонез, кабачки, баклажаны, подсолнечное масло, шпинат, свекла, топинамбур, цикорий, абсент, вермут

Диагностика

Анамнез

Важнейший признак заболевания - отчетливая сезонность возникновения симптомов. При сборе анамнеза обращают внимание «простудные» заболевания, рецидивирующие в весенне-летнее время, на фоне благоприятной эпидемиологической обстановки, т. е. в случаях, когда другие дети здоровы.

По статистическим данным, распространенность поллиноза значительно ниже, чем по данным эпидемиологических исследований; это отчасти связано с несвоевременной диагностикой. Правильный диагноз поллиноза ставят, как правило, с опозданием на 2-5 лет. Доля диагностических ошибок в детском возрасте очень велика, так как симптомы поллиноза напоминают ОРИ, особенно если заболевание возникает остро, сопровождается интоксикацией и субфебрильной температурой. При пыльцевом конъюнктивите чаще, чем при рините, происходит вторичное инфицирование; при этом обнаруживают бактериальный конъюнктивит и назначают местную антибактериальную терапию (которая оказывает хороший эффект), а основной диагноз, как правило, пропускают. Запоздалая диагностика пыльцевой аллергии ведет к многократному лечению ребенка антибактериальными и иммуностимулирующими препаратами. Аллергическое заболевание из года в год прогрессирует, расширяется спектр сенсибилизации, формируется пыльцевая БА. Задача любого врача, работающего с ребенком, - вовремя заподозрить аллергическую (пыльцевую) этиологию заболевания. Важнейший признак - сезонность возникновения клинических симптомов и наличие сведений об атопии у ребенка (и в семье).

Анамнестические данные, позволяющие заподозрить поллиноз

•  Существование склонности к простудным заболеваниям (ОРВИ) в весенне-летний период.

•  Наличие упорных повторяющихся приступов кашля и удушья, насморка, зуда и отека глаз, развитие зудящих высыпаний на коже (весной или летом).

•  Возникновение непереносимости таких продуктов, как, яблоки, лесные орехи, мед или семечки.

Лабораторные исследования

Наличие большого количества эозинофилов в крови и назальном секрете (эозинофилия) свидетельствует об аллергической природе заболевания.

Эффективность противоаллергической терапии также однозначно указывает на этиологию недомогания.

Инструментальные исследования

Для проведения аллергологического обследования и решения вопроса о назначении специфической иммунотерапии пациента следует направить на консультацию к аллергологу (после окончания сезона цветения, в октябре-ноябре). Исследование содержания общего IgE для подтверждения атопического генеза заболевания необходимо выполнять в сезон цветения (так как синтез IgE повышен именно в это время).

Пример формулировки клинического диагноза

Развернутая формулировка клинического диагноза включает сведения о спектре сенсибилизации (точно или предположительно), топический диагноз, период заболевания. При наличии БА ее считают основным диагнозом.

Клинический диагноз (примеры)

•  Поллиноз, сенсибилизация к пыльце деревьев и луговых трав, риноконъюнктивит, период обострения.

•  БА, атопическая (пыльцевая сенсибилизация), легкое интермиттирующее течение, период ремиссии.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику поллиноза и ОРВИ, причем как в случае первичной диагностики поллиноза, так и у больного с уже известной пыльцевой аллергией, когда следует решать вопрос, с чем связано появление катарального синдрома в весенне-летнее время: с обострением поллиноза, с началом ОРВИ, или с обеими причинами одновременно.

Лечение

Исключить контакт с пыльцой невозможно, однако некоторые мероприятия могут принести больному существенное облегчение. Рекомендации по налаживанию гипоаллергенного быта приведены в табл. 1 (см. Приложение на CD).

Немедикаментозное лечение

При пыльцевой аллергии противопоказаны лекарственные травы и препараты на основе растительного сырья. При назначении диеты

следует учитывать наличие симптомов непереносимости фруктов, овощей, орехов. Недопустимо запрещать ребенку все растительные продукты, представленные в таблице по перекрестной аллергии, так как ребенок в этом случае будет лишен большинства фруктов и овощей (как правило, родители отказываются от соблюдения данной рекомендации). Однако родителей следует ознакомить со списком продуктов, наиболее часто вызывающих аллергическую реакцию у детей. Необходимо полностью исключить только продукты, обладающие наибольшей аллергенностью - мед, орехи, киви, горчицу (противопоказано также ставить ребенку горчичники). Термическая обработка улучшает переносимость аллергенных продуктов, поэтому при развитии орального синдрома после употребления яблок и моркови рекомендуют готовить печеные яблоки и блюда из отварной моркови.

Медикаментозное лечение

Пациенту, впервые обратившемуся в сезон цветения, назначают терапию, соответствующую топике и тяжести поражения (принципы фармакотерапии описаны в главах, посвященных АР и БА).

У пациента с установленным диагнозом поллиноза фармакологическое лечение на следующий сезон цветения планируют заранее (лечение желательно начать до появления в воздухе большого количества пыльцы).

Гистаминоблокаторы

В группу гистаминоблокаторов II поколения входят такие препараты, как, зиртек*, ксизал*, телфаст* и эриус*. Антигистаминные препараты обладают свойством быстродействия (купируют патологи- ческие симптомы спустя 15-30 мин после первого применения); это обусловливает возможность выбора режима назначения. В наиболее легких случаях (приступы чиханья и зуда носа 2-3 раза в неделю) данные лекарственные средства употребляют по мере надобности (один раз в сутки); в более тяжелых - препарат назначают на весь сезон цветения (прием начинают сразу после появления первых симптомов поллиноза). Гистаминоблокаторы купируют зуд, слезотечение, чиханье и обострения атопического дерматита. В то же время применение антигистаминных препаратов в качестве монотерапии приводит к полному исчезновению всех симптомов поллиноза только у некоторых пациентов. В большинстве случаев необходимо использовать комбинацию гистаминоблокаторов и топических препаратов.

Кромогликат натрия

Курс лечения интраназальными и глазными препаратами кромогликата натрия начинают за две недели до предполагаемого начала цветения растения, вызывающего обострение поллиноза, и продолжают в течение всего сезона.

Интраназальные глюкокортикоиды

Терапевтический эффект топических интраназальных глюкокортикоидов развивается через 3-6 дней после первого применения, однако положительные изменения можно почувствовать уже через 12-24 ч. В зависимости от желания и возможностей пациента врач подбирает наиболее оптимальный способ применения интраназальных глюкокортикоидов. Плановый прием препаратов начинают за несколько дней до цветения растений либо только при возникновении первых клинических симптомов пыльцевого ринита, кроме того, переход на интраназальные глюкокортикоиды производят в случае неэффективности интраназального кромогликата.

Существуют различные схемы терапии.

•  После окончания двухнедельного (или месячного) курса лечения глюкокортикоидами (в стабильной дозе) производят ступенчатое снижение дозы с полной отменой препарата к концу сезона цветения.

•  После окончания двухнедельного (или месячного) курса лечения глюкокортикоидами (в стабильной дозе) производят ступенчатое снижение дозы, а затем осуществляют постепенный переход на кромогликат натрия.

Выбор схемы лечения зависит от тяжести клинических симптомов поллиноза и продолжительности сезона цветения.

Хирургическое лечение

В сезон цветения не проводят профилактических вакцинаций и плановых оперативных вмешательств.

Дальнейшее ведение

В осенне-зимний период детям, начиная с пятилетнего возраста, проводят специфическую иммунотерапию (по показаниям).

Прогноз

Лишь у 40 % детей заболевание протекает без ухудшения, а выраженность клинических признаков с течением времени изменяется

незначительно (например, в связи с колебаниями количества пыльцы в воздухе). У 60 % пациентов поллиноз прогрессирует; при этом отмечают расширение спектра сенсибилизации (с удлинением сезона обострения заболевания) и диагностируют поражение различных органов. Эволюция поллиноза в пыльцевую БА не неизбежна, но риск развития пыльцевой астмы через несколько сезонов цветения у ребенка, страдающего поллинозом, очень высок. Специфическая иммунотерапия - единственный метод лечения, снижающий риск формирования бронхиальной астмы или позволяющий удлинить период до появления первых симптомов астмы.

Диспансеризация

На диспансерном наблюдении у аллерголога находятся дети, получающие лечение методом специфической иммунотерапии.