Глава 3

Острые вирусные гепатиты

Термином «вирусные гепатиты» обозначают заболевания, вызванные возбудителями вирусных гепатитов - А, В, С, D, Е, G. В группу вирусных гепатитов с энтеральным механизмом инфицирования относят заболевания, вызванные вирусами гепатита А и Е, в группу с парентеральным механизмом - заболевания, вызванные вирусами гепатита В, С, D, G.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А

Код по МКБ-Х

В15 Острый гепатит А.

Эпидемиология

Источник заражения вирусным гепатитом А (ВГА) - больной человек. Заболевание повсеместно распространено, однако выделяют регионы с высокой, средней и низкой эндемичностью. Интенсивность циркуляции ВГА коррелирует с уровнем экономического развития общества. ВГА имеет выраженную сезонность (сентябрь-декабрь) и периодичность. Подъемы заболеваемости регистрируют каждые 6-8 лет, но отмечают случаи роста заболеваемости и через 3-4 года. Самый распространенный путь передачи инфекции - фекально-оральный. Вирус выделяется из организма больного человека с фекалиями, начиная со 2-й недели инкубационного периода, достигая максимума в конце инкубации и преджелтушном периоде. Продолжительность вирусовыделения составляет от 2 до 3 нед, реже регистрируют период - до 1-1,5 мес. В 5% случаев возможен парен- теральный путь передачи, а также половой путь.

Профилактика

Профилактика состоит в ранней диагностике заболевания (особенно безжелтушных и субклинических форм), изоляции больных в течение 10-20 дней. За контактными детьми в течение 35 дней устанавли-

вают наблюдение с обязательной ежедневной термометрией, осмотром кожных покровов и слизистых оболочек, оценкой цвета кала и мочи, пальпацией печени и селезенки. Лабораторное исследование контактных лиц, путем определения содержания АЛТ, проводят дважды с интервалом в 10-15 дней. При выявлении гепатита А в дошкольных учреждениях перевод детей в другие коллективы запрещен в течение 35 дней со дня изоляции последнего заболевшего. Проводят текущую и заключительную дезинфекцию с применением 3% раствора хлорсо- держащих препаратов и камерной обработки. Пассивную иммунизацию проводят по эпидемическим показаниям не позднее 7-10-го дня от предполагаемого контакта с больным. Для этого применяют 10% иммуноглобулин или специфический иммуноглобулин с повышенным содержанием анти-HAV. Препарат обеспечивает защиту на период от 3 до 5 мес. Проведение сезонной и повторной серопрофилактики считают нецелесообразным. Для специфической иммунизации, в том числе в очаге, применяют инактивированные вакцины - «Havrix 720» (Англия), «ГЕП-А-ин-ВАК» (Россия), «Аваксим» (Франция).

Этиология

Вирус гепатита А (HAV) относят к РНК-содержащим вирусам семейства Picornaviridae. Вирусная частица имеет диаметр 27-32 нм и не содержит сердцевины и оболочки. Идентифицировано 7 гено- типов вируса, имеющих одинаковый антиген - HAAg, это свидетельствует о принадлежности их к одному серотипу и определяет моноклональный характер вырабатываемых антител - анти-HAV. Вирус обнаруживают в фекалиях, желчи, гепатоцитах, в сыворотке крови. В сыворотке, уже в ранние сроки заболевания, выявляют специфические антитела сначала класса М, затем - G. Появление IgG свидетельствует о наличии защитного иммунитета. По физико-химическим свойствам вирус гепатита А устойчив к действию кислот, щелочей, эфира; при нагревании до 60 ?С сохраняет жизнеспособность в течение 1 ч, при комнатной температуре - до 30 сут, в воде - до 3-10 мес. Чувствителен к хлорамину, формалину, УФО и погибает при кипячении в течение 5 мин.

Патогенез

Вирус, попадая в ЖКТ, проникает в регионарные лимфатические узлы, затем по системе воротной вены - в печень. В гепатоцитах происходит репликация вируса. Интенсивно размножаясь, вирус

поступает в желчные ходы, далее в просвет кишечника и выделяется с каловыми массами.

ВГА обладает высокой иммуногенностью. Появление большого количества вирусных частиц и его антигенов, в том числе в результате цитолиза гепатоцитов - мощный стимулятор Т-клеточного и макро- фагального звена иммунной системы. Включение иммунных механизмов обеспечивает блокирование дальнейшей репликации вируса, выработку и накопление специфических антител и аутоантител, нейтрализацию вирусных частиц и очищение организма от возбудителя.

Патоморфология

На ранних сроках заболевания при морфологическом исследовании печени характерна диффузная пролиферация лимфоцитов и мононуклеаров в периферических отделах дольки, развитие дистро- фических и некробиотических процессов в гепатоцитах. В дальнейшем происходит их выраженная дискомплементация, формируются единичные, точечные, а затем фокальные и, реже, зональные очаги некроза, встречающиеся при среднетяжелом и тяжелом течении. Иногда отмечают поражение внутрипеченочных желчных ходов, но морфологические признаки холестаза выражены слабо и ограничены дистрофическим изменением эпителия, его слущиванием, местами с полной обтурацией просвета. В период разгара, наряду с альтеративными процессами, в гепатоцитах регистрируют репаративные процессы - митотическое и амитотическое деление ядер, выраженную пролиферацию клеток ретикулогистиоцитарной системы. Для ВГА характерно преобладание пролиферативных процессов над альтеративными, частое поражение периферических отделов дольки. Клеточная инфильтрация портальных трактов может сохраняться длительно и в период реконвалесценции при полном клинико-биохимическом благополучии.

Клиническая картина

Основные проявления манифестных форм ВГА - симптомы интоксикации, гепатомегалия, спленомегалия, желтуха, холеурия, ахолия. Степень выраженности симптомов и длительность их сохранения зависит от формы и тяжести инфекции. Нередко в процесс вовлечены сердечно-сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но данные изменения не считают ведущими.

Формы вирусного гепатита А:

- желтушная типичная с цитолитическим компонентом;

- желтушная с холестатическим компонентом;

- желтушная атипичная;

- безжелтушная;

- субклиническая;

- инаппарантная.

Заболевание может иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Критерии тяжести течения - выраженность симптомов инток- сикации, уровень билирубинемии, показатель протромбина в сыворотке и, в меньшей степени, показатели активности трансфераз в разгар болезни. Инкубационный период составляет от 7 до 45 дней, в среднем 15-30 дней.

Желтушная типичная форма

Регистрируют у детей в 10-30% случаев. Продромальный (преджелтушный) период составляет 3-7 дней. Начало заболевания острое - подъем температуры до 38-39 ?С в течение 2-4 дней, симптомы интоксикации, тошнота, рвота, боли в животе без четкой локализации, дисфункция кишечника. При массовых пищевых или водных вспышках отмечают начало болезни с диспепсического или смешанного (диспепсический + катаральный) синдрома. При смешанном синдроме наблюдают упорную тошноту, рвоту, метеоризм, расстройства стула в виде поноса или запора. Боли в животе могут быть разного характера (тупые, разлитые, с локализацией в эпигастральной области и(или) в правом подреберье; острые или приступообразные) и могут имитировать абдоминальный (ложно-хирургический) синдром, это может стать причиной госпитализации больного в хирургический стационар. Катаральный синдром в продромальный период выявляют у 15-20% больных, артралгический - крайне редко. Ведущие симптомы - увеличение печени, реже - селезенки, потемнение мочи и «пятнистый», а затем ахоличный стул за 2-3 дня до начала желтухи. При легких вариантах болезнь может начаться с желтухи и потемнения мочи. В желтушном периоде (7-14 дней) различают 3 стадии - нарастание, максимальное проявление и спад. Сначала отмечают появление желтушности склер, слизистой оболочки рта, шеи, ушных раковин. Нарастая в течение 1-3 дней, желтуха приобретает разные оттенки, вплоть до шафранового. При появлении желтухи интоксикация уменьшается, исчезают некоторые жалобы, но сохраняется слабость, аппетит снижен, возникают периодические боли в животе, печень при пальпации плот-

ная, равномерно увеличена за счет левой доли и умеренно болезненна. Чем младше ребенок, тем чаще выявляют увеличение печени и селезенки. Отмечают изменения со стороны других систем: нервной системы - от незначительного изменения поведения при легких формах до выраженных церебральных расстройств - при тяжелых; сердечно-сосудистой системы - глухость тонов сердца, склонность к брадикардии (после 4-летнего возраста). В данный период максимально интенсивно окрашена моча и обесцвечен кал. Достигая своего максимума, желтуха держится 2-3 дня, затем постепенно уменьшается. Появление «пестрого» кала указывает на восстановление желчеотделения и соответствует кризису болезни. С этого момента начинается обратное развитие всех симптомов: полностью исчезает интоксикация, улучшается аппетит, уменьшаются размеры печени. Период реконвалесценции наступает с исчезновения желтухи, восстановления нормальной окраски мочи, кала. Он длится от нескольких недель до 2-3 мес.

Желтушная форма с холестатическим компонентом

Выявляют у 2-2,5% больных детей. Характерны все симптомы, свойственные типичной желтушной форме ВГА, но с более дли- тельным и выраженным желтушным периодом и кожным зудом, т.е. одновременно существуют признаки холестаза и цитолиза.

Желтушная атипичная форма

Встречают редко, в основном в препубертатном и пубертатном возрасте. Клинические и биохимические симптомы цитолиза мини- мальные, интоксикация отсутствует, отмечают стойкий холестаз, проявляющийся яркой желтухой, зудом кожи, нарушениями пигментного и жирового обмена. Характерна субфебрильная температура, в гемограмме определяют лейкоцитоз и нейтрофилез, увеличение СОЭ. Аналогичных изменений гемограммы не бывает при типичной форме или при холестатическом компоненте.

Безжелтушная форма

Безжелтушную форму у детей, по сравнению с желтушной, выявляют в 2-3 раза чаще. Для нее характерны все симптомы и синдромы типичной формы, кроме желтухи. Проявление этих симптомов менее четкое, и больной долго не обращается к врачу, именно поэтому установление диагноза также затруднено. Заболевание обычно протекает в легкой форме и длится 2-3 нед.

Субклиническая и инаппарантная формы

Больные данными формами составляют до 25-30% и более всех заболевших. Обычно диагноз устанавливают при плановых обсле- дованиях по контакту в очагах ВГА. Клинические признаки, кроме гепатомегалии, отсутствуют, жалоб больные не предъявляют. При субклинической форме отмечают умеренное повышение трансфераз и появление специфических антител в крови. При инаппарантной форме лишь обнаружение анти-HAV IgM указывает на факт инфицирования. В большинстве случаев эти формы не распознают и не регистрируют. Больных не изолируют, и они представляют серьезную эпидемиологическую опасность. В большинстве случаев заболевание ВГА имеет острое циклическое течение длительностью до 1-1,5 мес с последующей сменой характерных периодов. Легкие и среднетяжелые формы составляют до 97%, тяжелые - не более 3%. У детей практически не регистрируют злокачественные формы, протекающие с печеночной комой; исключение - микстгепатиты (А + В, А + С и др.). Крайне редко болеют дети первого года жизни. Обострения ВГА у детей отмечают в 1-2% случаев, рецидивирующее течение - в 2-4,5%. Возникают в первые 3 мес, клинически менее выражены; в большинстве случаев проявляются только гиперферментемией и циркуляцией анти-HAV IgM. Однако у ряда больных обнаруживают HAAg, свидетельствующий о возобновлении репликации вируса. Затяжное течение забо- левания может длиться от 3 до 6 мес, но заканчивается всегда выздоровлением. Переход заболевания к хроническому течению не наблюдают.

Диагностика

Диагностику ВГА проводят по совокупности признаков:

- эпидемиологические - дошкольный и школьный возраст, наличие сезонного подъема заболеваемости и контакта с боль- ным ВГА;

- клинические - интоксикация без выраженного катарального и кишечного синдромов, появление желтушности кожи и слизистых, гепатомегалия, холеурия и ахолия;

- биохимические - повышение активности АЛТ, АСТ, увеличение количества билирубина в сыворотке и изменение коллоид- ных проб;

- серологические - наличие анти-HAV IgM в крови.

Лабораторные исследования

Начиная с продромального периода, у 80% больных отмечают нарастание активности цитоплазматических (АЛТ, АСТ) и орга- носпецифических (СДГ, ФМФА, урокиназа) ферментов, свидетельствующее о цитолизе гепатоцитов, повышение тимоловой пробы при нормальном сулемовом титре. При тяжелых формах болезни регистрируют гипопротеинемию, гипоальбуминемию, снижение протромбинового индекса и фибриногена. В желтушном периоде к указанным изменениям присоединяется гипербилирубинемия, вызванная повышением прямой фракции билирубина. В моче регистрируют наличие желчных пигментов, уробилина, в кале - отсутствие стеркобилиногена. Холестатические формы протекают с высоким уровнем билирубина, щелочной фосфатазы, γ-глюта- милтрансферазы (γ-ГТ), холестерина, β-липопротеидов в сыворотке крови. Изменения в гемограмме, как правило, отсутствуют, лишь у части больных удается выявить лейкопению и уменьшение СОЭ. Серологические исследования - определяющие для этиологического подтверждения диагноза. С конца инкубационного периода и первых дней манифестации болезни выявляют анти-HAV IgM, отмечают возрастание их титра. Длительность их циркуляции варьирует от нескольких недель до 4-6 мес, в среднем - 3 мес.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, проявляющимися сходными синдромами - ОРВИ, ОКИ, инфекционным мононуклеозом, при болях в животе - с пищевыми токсикоинфекциями, псевдотуберкулезом, острым гастритом, аппендицитом, панкреатитом, холециститом. При респираторных заболеваниях катаральные явления более выражены и длительны, протекают в сочетании с резкой головной болью, болями в глазах, миалгией, гиперемией. Для инфекционного мононуклеоза характерен выраженный тонзиллит, полилимфаденит, лейкоцитоз, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары и увеличение СОЭ. Для кишечных инфекций характерен длительно сохраняющийся диспепсический синдром и патологические примеси в кале; для псевдотуберкулеза - стойкая лихорадка, сыпь, полилимфаденит. Решающими в диагностике служат данные серологического и бактериологического исследования. В желтушный период дифференциальную диагностику проводят со всеми видами желтух.

•  Надпеченочные (конъюгационными, гемолитическими при АВ0-, Rh-несовместимости, анемии Минковского-Шоффара, КриглераНайяра, талассемии, болезни Жильбера). Спленомегалия сильнее выражена, по сравнению с гепатомегалией. Гипербилирубинемия за счет непрямой фракции билирубина, повышение уробилиногенов в кале и моче, отсутствие уробилинемии и ахолии. Во многих случаях есть указания на наследственный фактор.

•  Печеночные или паренхиматозные (вызванные заболеваниями, токсическими и медикаментозными препаратами). Паренхиматозной желтухе всегда сопутствует поражение других органов и систем. Наряду с характерными для ВГА биохимическими изменениями данная желтуха протекает с выраженными изменениями гемограммы, других лабораторных показателей и серологических проб.

•  Подпеченочные (при опухолях, кистах, аномалиях развития желчевыводящих путей). Симптомы холестаза (клинические и биохимические) - ведущие, а симптомы цитолиза минимально выражены.

Лечение

Немедикаментозное лечение

ВГА имеет гладкое, циклическое течение; отсутствие тяжелых, фульминантных форм и осложнений позволяет проводить лечение, особенно легких форм, на дому. Основу лечения составляет базисная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Противовирусную терапию, ввиду быстрого прекращения выделения вируса, не проводят. Базисная терапия включает: охранительный режим, диетотерапию и витаминотерапию. На весь период интоксикации назначают постельный режим с постепенным его расширением. Диета - молочно-растительная и механически-щадящая (5-й стол). В острый период рекомендуют обильное питье. Соотношение белков, жиров и углеводов в пище соответствует физиологической норме, но превалировать должны легкоусвояемые жиры растительного происхождения. При холестатических формах назначают продукты с липотропным действием (морковь, кабачки, творог, овсяная каша, треска и др.). Ограничение соли и белка при легких и среднетяжелых формах не требуется. Щадящую диету с исключением жирной, острой, соленой пищи, шоколада, кофе, какао, пряностей рекомендуют на весь период реконвалесценции - до 3 мес, а при затяжных случаях и

дольше. Необходимое условие успешной терапии - нормальная функция ЖКТ и назначение при запоре слабительных средств, а при дисфункции - ферментов и эубиотиков. Комплекс витаминов включает прием внутрь витаминов В1, В2, В6, С, РР, фолиевой кислоты.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия холестатических форм предусматривает назначение спазмолитических, холинолитических средств, адсорбентов желчных кислот, адсорбентов. При упорном холестазе и кожном зуде показана гемосорбция. Препараты тауродезоксихолевой кислоты имеют ограниченное применение в детской практике, их назначают больным старшего возраста. При появлении «пятнистого» стула, свидетельствующего о начале восстановления желчеотделе- ния, назначают желчегонные средства. При среднетяжелой форме заболевания следует увеличить объем вводимой жидкости до 1,5-2 л, проводить дезинтоксикационную инфузионную терапию. При тяжелой форме заболевания показано введение мембраностабилизаторов с антиоксидантными свойствами. Для купирования воспалительных процессов иногда применяют глюкокортикоиды, под контролем клинических и биохимических показателей. Гепатопротекторы целесообразно назначать при затяжном течении не ранее 3-й недели болезни; длительность лечения - 1,5-3 мес. Затянувшаяся гиперферментемия - показание для иммунокорригирующей терапии.

Дальнейшее ведение

Выписку из стационара проводят через 2-3 нед после полного исчезновения симптомов интоксикации, желтухи, при уменьшении размеров печени, нормализации пигментного обмена и значительном снижении активности трансфераз. Посещение детских учреждений, школ разрешено при полном клинико-биохимическом выздоровлении.

Прогноз

Прогноз благоприятный, переход к хроническому течению отсутствует. Возможен период затянувшейся реконвалесценции с длительной гиперферментемией. Практически у всех больных ВГА заканчивается выздоровлением. Летальность у взрослых составляет 0,05-0,1%, обусловлена микст-гепатитами и сопутствующими заболеваниями. ВГА может быть причиной воспалительного процесса в желчевыводящей системе (2,5-7,2%), манифестации болезни Жильбера (1-3%).

Диспансеризация

Диспансеризацию реконвалесцентов ВГА осуществляют в течение 3-6 мес.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

Код по МКБ-Х

В16 Острый гепатит В.

Эпидемиология

Вирусный гепатит В (ВГБ), по данным ВОЗ, глобально распространен - инфицировано около 2 млрд, носители - 350 млн жителей планеты. Источник заболевания - больные всеми формами острого и хронического ВГБ, вирусоносители. Эпидемиологическую опасность представляют больные с окончания периода инкубации и до периода полного выздоровления. При хроническом течении и вирусоносительстве этот срок не ограничен. Механизм заражения преимущественно парентеральный (при гемотрансфузии, плазмотранс- фузии, инъекциях, оперативных вмешательствах и др.). Возбудитель может попасть в организм при использовании плохо обработанного инструментария - для инфицирования достаточно 10^-8-10^-9 крови, содержащей вирус. В последние годы первостепенное значение у взрослых приобретают парентеральные инъекции наркотических веществ. Источником инфицирования могут быть все биологические секреты, содержащие компоненты крови и плазмы (слюна, слезы, сперма, вагинальный секрет, моча), но концентрация вируса в них, как правило, низкая, и существенной опасности заражения они не представляют. К естественным путям распространения ВГБ относят парентеральный, половой, гемоконтактный (гемоперкутанный или горизонтальный) путь. Перинатальное инфицирование составляет 1%, в гиперэндемичных районах - до 40% случаев заболевания. Вертикальную (трансплацентарную) передачу вирус гепатита B (HBV) наблюдают редко (менее 5%). Заражение новорожденных в большинстве случаев (95%) происходит во время родов при повреждении кожи, слизистых оболочек и контакте с контаминированными околоплодными водами и кровью. Существует прямая корреляция между степенью риска передачи инфекции ребенку и наличием внутреннего антигена вируса гепатита В (HВ_EAg) в крови матери.

У HВ_EAg-положительных матерей вероятность заражения ребенка составляет 70-90%, а у матерей HВ_EAg-отрицательных - менее 10%. При грудном вскармливании передача ВГБ не происходит. Половой путь передачи инфекции связан с нарушением целостности слизистой оболочки и кожи. Гемоконтактный путь - заражение контаминированной кровью в быту через раны, порезы, предметы личной гигиены, игрушки. Его чаще наблюдают среди детей и подростков, хотя инфицирование может произойти в любом возрасте. С гемоконтакт- ным путем заражения связано возникновение эпидемических очагов в семьях, закрытых детских учреждениях. К группам риска относят медицинских работников, реципиентов крови (больные гемофилией, лейкозом, онкологическими заболеваниями, пациенты отделений гемодиализа и др.), пациентов отделений для умственно отсталых людей, наркоманов, больных с иммунодефицитными состояниями, родственников, имеющих бытовые контакты с хроническими носителями HBV, новорожденные от матерей-носителей поверхностного антигена вируса гепатита В (HB_SAg), а в странах с низкой эндемичностью - подростков и лиц молодого возраста (от 15 до 34 лет).

Профилактика

Основные профилактические мероприятия направлены на ликвидацию источника заболевания - раннее выявление и госпитализация больных ВГБ, активное выявление носителей HB_SAg в группах повышенного риска, в том числе в семейных очагах, среди медицинских работников, в детских и других закрытых учреждениях. Реципиенты крови и ее компонентов подлежат наблюдению и обследованию на HB_SAg в течение 6 мес после проведения трансфузии. На учет берут всех носителей HВ_SAg и обследуют не реже 1 раза в год.

Для предупреждения парентерального инфицирования детей:

- используют одноразовое медицинское оборудование;

- проводят тщательную обработку инструментов многоразового использования с соблюдением режимов стерилизации;

- обследуют доноров;

- выделяют отдельные медицинские инструменты для носителей HB_SAg и больных хроническими формами;

- ограничивают трансфузии и парентеральные инъекции.

Для повышения санитарно-гигиенического уровня населения и предупреждения других путей инфицирования ВГБ проводят обще- образовательную санитарно-просветительскую работу. Повышают

невосприимчивость населения к ВГБ с помощью пассивной и активной иммунопрофилактики. Пассивная иммунопрофилактика - вве- дение гипериммунных глобулинов: IgB и иммуноглобулина человека против гепатита В. Препарат вводят внутримышечно - взрослым в дозе 3,0-5,0 мл, новорожденным - 0,5 мл в первые сутки или в ближайшие сроки от момента возможного заражения (новорожденным матерей-носителей HB_SAg; при случайно перелитой контаминированной крови; во время проведения медицинских манипуляций больным ВГБ и т.д.).

Основная мера борьбы с HBV-инфекцией - активная иммунизация. Согласно национальному календарю профилактических прививок вакцинацию против гепатита В проводят троекратно по схеме: новорожденным в первые 24 ч жизни, в 1 мес, в 6 мес. Детям старшего возраста и взрослым иммунизацию осуществляют по схеме 0-1 мес-6 мес. Для вакцинации используют отечественную вакцину «Комбиотекс» и импортные генно-инженерные рекомбинантные вакцины «Энджерикс-В» и др. Вакцины - высокоиммуногенные средства. Троекратное введение обусловливает образование специфических антител в защитном титре (1:10 МЕ/мл и более) у 95-99% привитых, иммунитет активен до 5 лет. Впоследствии при низком защитном титре антител показана ревакцинация. Детей, родившихся от HB^g-позитивных матерей, вакцинируют по схеме 0-1-2- 12 мес.

Мероприятия в очаге при выявлении больного ВГБ состоят в проведении текущей дезинфекции, наблюдении за лицами, контактиро- вавшими с больным, в течение 6 мес и обязательное обследовании их на активность ферментов и наличие HB_SAg. При отсутствии HB_SAg показана вакцинация противогепатитной вакциной. Карантин не накладывают.

Этиология

Возбудитель инфекции - HBV, относящийся к семейству Hepadnaviridae, имеет сложную, уникальную структуру. Диаметр вириона 42-45 нм. Ядро состоит из нуклеокапсида, включающего ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько белков: ядерный антиген (HB_CAg), его секретируемую, растворимую часть (HВ_EAg) и антиген, роль которого мало изучена (HB_XAg). Наружная оболочка представлена поверхностным «австралийским антигеном» (HB_SAg), имеющим четыре основных подтипа: adw, adr, ayw, ayr. В зоне, предшес-

твующей S-антигену, расположены pre-S - pre-S1 и pre-S2 белки. Синтез всех антигенных белков кодируют соответствующие гены вируса. Мутации, происходящие в отдельных участках генов, особенно ответственных за pre-S - pre-S1 и pre-C зоны, могут приводить к образованию новых мутантных штаммов вируса. HBV высокоустойчив к действию физических и химических факторов. Его контагиозность сохраняется при комнатной температуре в течение 3 мес, при замораживании - 15-20 лет, при прогревании до 60 ?С - 4 ч. Вирус не чувствителен к лиофилизации, УФО, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ и формалину. Вирус при кипячении погибает в течение 2-10 мин, при автоклавировании (120 ?С) - через 5-10 мин, при воздействии сухим паром (180 ?С) - в течение 1 ч, а также при воздействии этиловым спиртом, фенолом, перекисью водорода. Кроме человека к HBV чувствительны только некоторые виды обезьян (шимпанзе).

Патогенез

HBV гематогенным путем проникает в печень, обладая выраженным тропизмом к гепатоцитам. В гепатоцитах происходит высвобождение ДНК-генетической матрицы вируса, репликация отдельных его компонентов и полная сборка вириона. Избыток синтезированных HB_SAg и HВ_EAg поступает в кровь, а сборка вируса заканчивается презентацией сердцевинного антигена вируса гепатита В (HB_CAg) и HВ_EAg на мембране гепатоцита. В результате взаимодействия вируса и иммунной системы макроорганизма происходит активация разных звеньев этой системы (Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, макрофагов, цитокинов, ведущая роль принадлежит Т-клеточному ответу). Течение и исход болезни зависят от многих факторов - от характера и степени выраженности иммунного ответа, генетической детерминированности, особенностей самого вируса. HBV не обладает цитопатогенными свойствами. Присутствие в гепатоцитах только HB_SAg не ведет к лизису клеток, а секретируемый в кровь HВ_EAg подавляет антителообразование и продукцию интерферона, индуцируя иммунотолерантность. Гуморальный ответ состоит в накоплении специфических антител анти-HB_С, анти-НВ_Е,анти-HB_S и связывании ими соответствующих антигенов, в результате свободная циркуляция антигенов в крови прекращается. Образующиеся при этом иммунные комплексы, фагоцитируют макрофаги. Избыток иммунных комплексов может способствовать развитию аутоиммун-

ного компонента. В иммунопатогенезе ВГБ аутоиммунным механизмам отводят особую роль. Индуцированные вирусом измененные структуры клеточных мембран Т-лимфоциты могут распознавать как «чужих», в результате клеточная и гуморальная реакция будет направлена не только против «чужих», но и против «своих» клеток, распространяясь на неинфицированные гепатоциты. Аутоиммунный процесс усугубляет цитолиз гепатоцитов, способствуя дальнейшему распространению некроза печени, развитию фульминантного гепатита и переходу инфекции в хроническое течение. Аутоиммунные процессы, как правило, развиваются при гипериммунном ответе. При слабом иммунном ответе регистрируют затяжное и хроническое течение заболевания со стертыми клиническими проявлениями и длительной персистенцией вируса. Только адекватный иммунный ответ может обеспечить купирование инфекционного процесса и полное освобождение организма от возбудителя. Подобный ответ регистрируют при типичной желтушной форме ВГБ. В последние годы доказана возможность внепеченочной репликации вируса в клетках крови, костном мозге, селезенке, лимфатических узлах. Именно это позволяет HBV «ускользать» от иммунного надзора, так как лимфоциты и моноциты не имеют контроля со стороны имму- ноцитов. Другие пути «ускользания» - способность вируса внедрять свой генетический аппарат в геном гепатоцита, способствуя возникновению мутаций. Недосягаемость вируса - одна из причин хронического течения инфекции.

Патоморфология

В отличие от ВГА, при ВГБ преимущественно поражены центральные отделы печеночных долек, сильнее выражена внутридоль- ковая и межпортальная инфильтрация, чаще обнаруживают тельца Каунсильмена, в процесс вовлечены междолевые печеночные протоки. При среднетяжелой форме выявляют зональные и, реже, мостовидные некрозы, а при тяжелой - мостовидные и лобулярные некрозы; возрастает инфильтрация за счет плазматических клеток и пролиферации желчных ходов, часто происходит формирование очагов ступенчатого некроза, деструкция пограничной пластинки, образование ложных желчных ходов. Выявляют морфологические признаки смешанного холестаза (билирубиновый пигмент внутриклеточно и тромбоз желчных протоков). Нарушена архитектоника долек. При тяжелых случаях ВГБ морфологическая картина прибли-

жена к изменениям при хроническом гепатите с высокой активностью процесса.

Клиническая картина

Длительность инкубационного периода зависит от пути проникновения вируса, дозы инфекционного агента, возраста заболевшего и варьирует от 8 нед до 6 мес, составляя в среднем 3-4 мес. При массивных гемотрансфузиях инкубационный период укорачивается. Клинические проявления при ВГБ во многом сходны с ВГА, но имеют некоторые особенности. Манифестные формы в детском возрасте наблюдают реже, чем у взрослых, но они также имеют свои особенности.

Желтушная типичная форма

Начало постепенное - с нарушения самочувствия, снижения аппетита, тошноты, рвоты, болей в животе, повышения температуры. Катаральный синдром выявляют редко, чаще наблюдают артралги- ческий синдром. Нередко у маленьких детей заболевание начинается с синдрома Джанотти-Крости (симметричная мелкопапулезная сыпь на конечностях, щеках, бедрах явления полиаденита). Сыпь на коже носит полиморфный характер - частый синдром у детей при ВГБ. Иногда болезнь манифестирует с мононеврита или полиневрита (синдром Жюльена-Барр). Гепатомегалия и, реже, спленомегалия - наиболее важные объективные симптомы заболевания. В конце продромального периода, за 2-3 дня до появления желтухи, отмечают появление темной моча и осветленного «пятнистого» кала. Гиперферментемия, уробилинурия и желчные пигменты в моче свидетельствуют о гепатите. Длительность желтушного периода варьирует от 7-10 дней до 2 мес. С появлением желтухи нарастает интоксикация, слабость, головные боли, анорексия, чувство «горечи» во рту и «тяжести» в правом подреберье. Желтуха, достигая максимума, длительно сохранена, затем постепенно исчезает. Отмечают кровоточивость десен, геморрагические высыпания на коже и слизистых, гепатомегалию и спленомегалию. Активность ферментов и количество билирубина указывает на максимально выраженный цитолиз и нарушение пигментного обмена. Восстановительный период и период реконвалесценции составляет от 2 до 6 мес, характерно постепенное исчезновение клинических, биохимических и морфологических симптомов. Динамика серологических маркеров представлена в разделе «Лабораторная диагностика».

Желтушная форма с холестатическим компонентом

Характерны симптомы цитолиза и холестаза.

Стертая желтушная форма

Протекает малосимптомно, интоксикация отсутствует, самочувствие больного удовлетворительное, отмечают ухудшение аппетита, чувство горечи во рту и «тяжести» в правом подреберье, метеоризм. Желтуха слабо выражена и ограничивается иктеричностью склер и потемнением мочи. Гепатомегалия и гиперферментемия при наличии маркеров HBV-инфекции позволяет диагностировать данную форму заболевания.

Безжелтушная форма

Характерны симптомы интоксикации, диспепсические расстройства. Возможно появление сыпи на коже и других симптомов, свойственных типичной форме, кроме желтухи. Увеличение печени может быть минимальным, но и гепатомегалия, и гиперферментемия - обязательные симптомы данной формы. Заболевание, как правило, протекает в легкой форме, однако носит затяжной, прогредиентный характер - у большинства больных длительно циркулируют маркеры репликации вируса в крови.

Субклинические и инаппарантные формы

Диагностируют при проведении иммунобиохимических исследований в очагах и иммунологическом скрининге. У части больных выявляют умеренную гиперферментемию, возможна гепатомегалия. Подтверждением диагноза служат серологические маркеры репликативной активности вируса.

Фульминантный гепатит

Фульминантный гепатит - молниеносно развивающееся заболевание, характерны симптомы нарастающей печеночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью, приводящей к развитию печеночной комы. Возникновение данной формы часто связывают с высокой инфицирующей дозой вируса, а также с одновременным действием нескольких вирусов, особенно сочетание HBV и вируса гепатита D (HDV). В последние годы важную роль отводят мутантным штаммам. Продромальный период 1-2 дня, у грудных детей он

может пройти незамеченным. Начало острое - на фоне гипертермии возникают срыгивания, рвота, сон нарушен, поведение изменено (вялость переходит в беспокойство и возбуждение), отмечают тремор рук, подбородка. Резко снижен аппетит, нарастает желтуха и геморрагический синдром (сыпь на коже и слизистых, кровоточивость десен и мест инъекций, рвота «кофейной гущей»). Объективно определяют тахикардию, приглушенность тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени, ее болезненность при пальпации, спленомегалию, тенденцию к олигоурии. Данный период называют периодом нарастания интоксикации, он соответствует прекоме 1 у взрослых. Сознание ребенка еще сохранено, но концентрация внимания, фиксация взгляда периодически отсутствуют; может появиться икота. Старшие дети жалуются на появление спонтанных болей в правом подреберье. Степень желтухи может быть различна - от полного отсутствия до интенсивного окрашивания кожи. Высокая активность трансфераз, снижение количества общего белка, альбуминов, протромбина и других прокоагулянтов, снижение СОЭ свидетельствует о нарастании печеночной недостаточности. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к развитию прекомы, комы I-II степени. Для прекомы характерны приступы психомоторного возбуждения, сменяющиеся апатией и адинамией, регистрируют подергивания отдельных групп мышц. Взгляд не фиксирован, зрачки расширены, брюшные рефлексы угасают. Появляется слабый печеночный запах, печень мягкая и дряблая - пальпируют у края реберной дуги. Происходит увеличение СОЭ, активность ферментов и показатели свертывающей системы крови снижены. Данные признаки характерны для начала развития массивного некроза печени. Длительность прекомы варьирует от 2-3 дней при остром, и до 7-10 дней при субфульминантном подостром течении, возможен быстрый переход из одной стадии в другую. При коме I степени сознание отсутствует, отмечают беспокойство больного, появление судорог, нарастание отечности тканей лица, брюшной стенки, мошонки, стоп, постоянный печеночный запах, печень резко уменьшена, выявляют симптом «пустого подреберья» и токсическое дыхание, диурез снижен, возможно недержание мочи. Болевые рефлексы еще сохранены, выражены патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус мышц стоп. Длительность комы составляет 1-2 суток, но данный период может удлиняться или укорачиваться до нескольких часов, быстро переходя в кому II степени.

Для комы II степени характерно отсутствие сознания, болевой реакции и реакции на свет. Возникает патологическое дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса. Сохранен резкий печеночный запах и симптом «пустого подреберья», анурия, может быть недержание мочи и кала. Продолжительность комы II степени от нескольких часов до суток. ВГБ может иметь острое течение длительностью до 3 мес, затяжное, прогредиентное - до 6 мес и хроническое - свыше 6 мес. В отличие от взрослых, у детей острые формы регистрируют редко, это в полной мере относят и к новорожденным, инфицированным ВГБ перинатально. В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и латентной форме. Однако, несмотря на скудность клинических симптомов и видимые легкие проявления, ВГБ протекает длительно, переходя в большинстве случаев в хроническое течение. Затягивание процесса может возникнуть на любом этапе и в желтушном, и в восстановительном периоде. Тяжелые, фульминантные формы болезни регистрируют в 0,5-1,0% случаев. Летальность при ВГБ составляет 0,2-0,4% и обусловлена развитием тяжелых осложнений - отек или набухание мозга (25,2%), желудочно-кишечные крово- течения (19,7%), острая почечная недостаточность (16,8%) и вторичная генерализованная инфекция (8,4%). В восстановительный период могут возникать рецидивы и обострения. Чаще наблюдают 1-2 повторные волны гиперферментемии, связанные с нарушением режима, диеты, обострением сопутствующих заболеваний. Поздние рецидивы необходимо дифференцировать с хроническим течением заболевания.

Диагностика

При диагностике учитывают ключевые признаки:

- эпидемиологические - сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес до заболевания, данные о контактах с больными ВГБ и носителями HВ_SAg);

- клинические - постепенное начало, выраженная слабость, тошнота, диспепсический синдром, длительный преджелтуш- ный период и сыпи в сочетании с гепатомегалией, усиление интоксикации после появления желтухи;

- биохимические - повышение активности трансфераз, количества билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни;

- серологические - этиологическое подтверждение диагноза возможно после выявления в сыворотке специфических маркеров, характерных для острой фазы - HB_SAg, анти-HB_C IgM,

HB_EAg, ДНК ВГБ.

В некоторых случаях HВ_SAg может отсутствовать, а при инфицировании мутантным штаммом исследование не выявляет HВ_ЕAg, поэтому целесообразно определять сразу несколько маркеров.

Лабораторные исследования

При диагностике ВГБ предусмотрено проведение комплекса биохимических исследований, включающего энзимологические тесты (АЛТ, АСТ и др.), определение показателей билирубина, холестерина, В-липопротеидов, протромбина, белка и его фракций, тимоловой пробы и сулемового титра. В моче определяют уробилин, желчные пигменты, в кале - стеркобилиноген. Для манифестных форм ВГБ характерна более высокая билирубинемия и гиперферментемия, низкий сулемовый титр и отсутствие повышения тимоловой пробы в начале болезни. Изменения гемограммы - лейкоцитоз со сдвигом влево, замедленная «печеночная» СОЭ - характерны для тяжелых форм, регистрируемых, в основном, только при ВГБ. Однако в большинстве случаев по клинико-биохимическим признакам ВГБ не отличим от других гепатитов. Решающее значение в диагностике имеет определение специфических серологических маркеров, диагностируемых системами 3-го поколения - ИФА, РИА: HB_SAg определяют в инкубационном периоде за 1-2 нед до начала клинических проявлений, он присутствует в крови от нескольких недель до нескольких месяцев. Его наличие свидетельствует об инфекции, но не дает возможности дифференцировать острую форму от хронической. Прекращение HB_S-антигенемии не всегда свидетельствует о санации, так как в крови может присутствовать ДНК, подтверждающая репликацию вируса. Прекращение циркуляции HB_SAg, с последующей сероконверсией, свидетельствует о санации организма. Анти-HB_S начинают циркулировать в крови через 3-4 мес, реже - через более длительный период после высвобождения организма от HВ_SAg, подтверждают выздоровление и наличие защитного иммунитета, сохраняются обычно в течение всей жизни. HB_CAg обнаруживают только в гепатоцитах. Анти-HB_C IgM появляются в начале клинической стадии и свидетельствуют о репликации вируса и острой фазе болезни. Анти-HB_C IgG определяют при острой и при хронической инфекции, а также у реконвалесцентов. Исчезновение Анти-HB_C IgG у отдельных

лиц говорит о слабом иммунном ответе. HВ_EAg появляется после HB_SAg, это маркер активной репликации вируса и показатель высокой инфекциозности крови, исчезает перед появлением анти-HB^ При тяжелых фульминантных формах может исчезать раньше, чем HB_SAg. Анти-HВ_E появляются после исчезновения HB_EAg и сохраняются в течение 2-5 лет, свидетельствуют о резком снижении активности процесса. Длительная циркуляция их у носителей HB_SAg говорит в пользу возникновения мутантного HBV_E-штамма. ДНК-HBV - самый чувс- твительный показатель репликации, может быть обнаружен при острой и хронической форме, исчезает незадолго до появления анти-HB_E или одновременно с ним. Данный маркер определяют методом ПЦР и молекулярной гибридизации. Контроль маркеров HBV позволяет охарактеризовать фазу инфекционного процесса, а их количественная оценка - расширить прогностические возможности.

Дифференциальная диагностика

Проводят по аналогии с ВГА. Существует также ряд заболеваний, с которыми ВГБ дифференцируют чаще, по сравнению с ВГА. К ним относят ревматизм - суставной синдром выражен сильнее, отмечают гиперемию, отечность суставов, ограничение их подвижности, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Другие положительные биохимические пробы воспаления соединительной ткани не характерны для ВГБ.

Внутриутробные инфекции у детей первого года жизни. Данные инфекции носят генерализованный характер, протекают, как прави- ло, с поражением ЦНС, органов зрения, слуха, дыхательной системы и ЖКТ. Решающее значение в диагностике отводят серологическим исследованиям.

Токсические, лекарственные гепатиты при длительном применении ряда препаратов (антибиотиков, туберкулостатиков, цитостатиков, психотропных средств). Их течение часто сопровождают аллер- гические сыпи, артралгии, эозинофилия и гиперферментемия только за счет цитоплазматических ферментов. При желтушных вариантах обычно повышается непрямая фракция билирубина. Однако в тяжелых случаях только при отсутствии специфических маркеров исключают вирусное поражение.

Для синдрома Рея характерна неукротимая рвота, быстрое нарушение сознания, симптомы отека мозга и комы. Желтуха всегда отсутствует, наряду с гиперферментемией с первых часов болезни регистрируют гипераммониемию, повышение мочевины, креатинина.

Для обострения хронического гепатита характерны «сосудистые знаки» на коже, увеличенная и плотная печень при пальпации, данные УЗИ, подтверждающие длительное течение заболевания, в некоторых случаях диагностика возможна только при динамическом наблюдении и морфологическом исследовании.

Лечение

Все дети, заболевшие ВГБ, подлежат госпитализации из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений, для уточнения диагноза и фазы процесса.

Немедикаментозное лечение

Патогенетическая терапия в значительной мере едина для всех вирусных гепатитов, включает базисную и симптоматическую тера- пию, проводят по аналогии с ВГА.

Медикаментозное лечение

Данная форма болезни в большинстве случаев протекает циклично, гладко, заканчиваясь выздоровлением, и не требует назначения противовирусных препаратов. Показания к использованию проти- вовирусных этиотропных средств - признаки ациклического, прогредиентного течения и угроза хронизации: длительная циркуляция в крови маркеров активной репликации вируса (ДНК - более 3 нед, HВ_ЕAg - более 4 нед, HB_SAg и анти-HB_C IgM - более 6-8 нед). Таким образом, легкие, безжелтушные, субклинические и бессимптомные формы ВГБ, кроме базисной, нуждаются в проведении этиотропной терапии. В детской гепатологической практике широкое применение нашли рекомбинантные интерфероны. Возможно использование индукторов интерферона. Противопоказания для проведения противовирусной терапии - тяжелые болезни сердца, легких, почек, декомпенсированный СД, психические расстройства, аутоиммунные заболевания. Тяжелая форма ВГБ требует проведения интенсивной терапии при появлении самых первых угрожающих признаков печеночной недостаточности. Инфузионную терапию проводят, учитывая диурез. Соотношение кристаллоидов и коллоидов 3:1. Для купирования процессов перекисного окисления липидов, тканевой гипоксии и гипоксии мозга назначают витамин С, цитохром С, ингибиторы протеаз; постоянно подают кислород, при появлении признаков нарушения дыхания переводят на аппаратное дыхание.

Целесообразно проведение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемосорбции) в сочетании с гипербарической оксигенацией; показана коротким курсом противовоспалительная терапия глюкокортикоидами, при подозрении на злокачественную форму доза гормонов увеличивается. В лечении больных с иммунотолерантным типом фульминантного гепатита и поздним развитием печеночной энцефалопатии могут быть использованы интерфероны. Однако при гипериммунном ответе их применение противопоказано. Для предупреждения всасывания токсических метаболитов необходимы: постоянный уход за кожей, очистительные клизмы, промывание желудка, применение слабительных, адсорбентов, антибиотиков для подавления роста вторичной флоры.

Прогноз

Желтушные формы с циклическим течением составляют 5-10% всей заболеваемости у детей, заканчиваются полным выздоровлением в 90-96% случаев. Несмотря на преобладание легких форм болезни, их прогноз зависит от возраста ребенка. При инфицировании до года хроническое носительство вируса регистрируют в 70-90% случаев, при инфицировании в 4-6 лет - в 10-40%, старше 7 лет - менее чем в 8%. В дальнейшем у 30-50% детей с длительным вирусоносительством формируется хронический гепатит. Летальность при остром ВГБ составляет 0,2-0,4%.

Диспансеризация

Реконвалесцент ВГБ состоит на диспансерном наблюдении не менее 1 года. Оптимально стационарное наблюдение в больнице или в поликлинике по месту жительства. Активный диспансерный мониторинг осуществляют через месяц после выписки, через 3, 6, 9 и 12 мес с определением активности АЛТ и уровня НВ_SАg. В течение 6 мес реконвалесцента освобождают от физкультуры и в течение 2 лет от соревнований, рекомендуют соблюдение диеты. Снятие с учета осуществляют коллегиально по совокупности клинико-лабораторных данных.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С

Код по МКБ-Х

B17.1 Острый гепатит C.

Эпидемиология

Вирус широко распространен в разных странах. До 500 млн человек в мире - носители вируса гепатита C (HCV) (10% всей популяции человечества). Более того, около 70% всех умерших от хронических заболеваний печени приходится на долю вирусного гепатита С (ВГЦ). ВГЦ относят к антропонозным вирусным инфекциям. Источник заболевания - больные всеми формами острого и хронического ВГЦ. Больные латентно протекающими хроническими формами представляют наибольшую опасность, их количество ежегодно возрастает в 2-3 раза. Механизм заражения - гемоконтактный с искусственными и естественными путями передачи инфекции. Ведущий механизм заражения - искусственный. HCV - основная причина посттрансфузионного гепатита у 8-9% реципиентов. Высокий риск инфицирования у больных гемофилией, лейкозами и других пациентов, получающих препараты крови, у пациентов отделений гемодиализа, наркоманов, применяющих наркотические вещества внутривенно. Не исключают также половой и бытовой путь передачи. По данным ВОЗ (1991), вероятность инфицирования в семье достигает 7%. Имеет место и трансплацентарный путь заражения. Если у матери в крови одновременно с анти-ВГЦ определяют вирусную РНК, вероятность инфицирования ребенка достигает 16%. Существуют данные об увеличении риска инфицирования ребенка с увеличением срока грудного вскармливания инфицированной матерью. Эпидемиологическую опасность представляют больные с конца инкубационного периода и до полного выздоровления. При хроническом течении данный срок не ограничен.

Профилактика

Мероприятия в очаге аналогичны таковым при ВГБ. Специфической профилактики в настоящее время не существует. Наличествуют сообщения о вакцине, создаваемой на основе рекомбинантных белков Е1 и Е2. Активная профилактика наркомании, действенная санитарно-просветительная работа, выявление скрытых источников ВГЦ могут обеспечить положительные результаты в профилактике.

Этиология

HCV относят к семейству Flaviviridae. HСV содержит однонитевую РНК. Геном HСV кодируют структурные и неструктурные белки. К каждому из структурных и неструктурных белков вируса вырабатываются антитела, не обладающие вируснейтрализующим свойством. Особенность HCV - способность к быстрой замене нуклеотидов, это приводит к образованию множества генотипов, подтипов и мутантных штаммов. Выделяют 7 генотипов вируса, каждый из них имеет преимущественное распространение в регионах земного шара. В России чаще всего регистрируют генотип 1в, 3а и 2а. HCV, по сравнению с вирусами HАV и HВV, малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов.

Патогенез

Вирус проникает в организм восприимчивого человека вместе с инфицированной кровью, секретами, содержащими элементы крови. Непременное условие развития инфекционного процесса - проникновение и репликация HСV в гепатоцитах. Кроме того, доказана возможность внепеченочной репликации HСV, в частности, в клетках крови. Гуморальный ответ на проникновение вируса выражен слабее, чем при ВГБ, об этом свидетельствует менее интенсивное антителообразование. Анти-HCVcore IgM появляются только через 8-16 нед от момента инфицирования и количественное содержание анти-HCVcore IgM ниже, по сравнению с анти-HBcore IgM.

Патоморфология

У больных острым ВГЦ патоморфологические изменения в большинстве случаев незначительны. Отмечают умеренно выраженные некробиотические изменения гепатоцитов, внутридольковую инфильтрацию и значительно чаще, по сравнению с ВГБ, выявляют признаки лобулярного некроза.

Клиническая картина

Для ВГЦ основные симптомы болезни и клинические формы соответствуют классификации, предусматривающей выделение жел- тушной, безжелтушной и субклинической форм болезни. В структуре острых гепатитов ВГЦ составляет 9-20%, в структуре заболеваемости детей еще меньше. Острую стадию диагностируют лишь у части больных при наличии в анамнезе медицинских манипуляций, поз-

воляющих установить дату возможного заражения. Инкубационный период варьирует от 28 до 56 дней. Для клинической симптоматики характерны слабо выраженные явления интоксикации. У большинства больных в начальном периоде сохранено удовлетворительное самочувствие. Умеренная слабость, ухудшение аппетита, тяжесть в правом подреберье могут быть обнаружены при активном сборе анамнеза. Манифестный вариант регистрируют в 10-20% случаев. Чаще всего клинические проявления при манифестном варианте ограничены ухудшением самочувствия, вялостью, слабостью, ухудшением аппетита, появлением тяжести и неприятных ощущений в правом подреберье. Объективно отмечают выраженную гепатомегалию, чаще всего без увеличения селезенки. Желтуха у большинства больных непродолжительная, выражена не резко. Повышение активности трансфераз имеет волнообразный характер в виде повторных пиков. Повышение активности АЛТ может сочетаться с ухудшением самочувствия больного и незначительным повышением уровня билирубина. Длительная умеренная гиперферментемия сохранена и после выписки больного, истинная реконвалесценция не наступает. Острая фаза заболевания нередко протекает инаппарантно, субклинически. Субклинические варианты гепатита С встречают часто, однако диагностика их чрезвычайно затруднена.

Диагностика

Анамнез

Диагностика острого ВГЦ основана на данных анамнеза, свидетельствующих о возможности парентерального или полового пути заражения при контакте с больным HСV-инфекцией.

Лабораторные исследования

Основа лабораторной диагностики - энзимологические методы. С конца инкубационного периода и в течение всего периода заболевания у больных отмечают гиперферментемию, реже - гипербилиру- бинемию; изменение коллоидных проб в острый период, как правило, не отмечают. В качестве специфической диагностики используют методы обнаружения антигенов и антител вируса. Антигены обнаруживают только в ткани печени при иммуногистохимическом исследовании. Антитела определяют в сыворотке методом ИФА к каждому из вирусных белков, расположенных в структурной и внеструктурной области вируса. В острую фазу болезни выявляют анти-HCVсог IgM

и G. Коэффициент IgM/IgG находится в пределах 3-4 условных единиц. Отмечают четкое преобладание IgM, это свидетельствует о высокой активности процесса. По мере выздоровления или при переходе в латентную фазу этот коэффициент возрастает в 1,5-2 раза, указывая на минимальную репликативную активность. Однако сроки появления антител, по сравнению со сроками увеличения активности АЛТ, запаздывают на 4-8 нед. Самый ранний и единственный критерий продолжающейся репликации вируса - РНК-HOV, определяемая в крови методом ПЦР. В острую фазу гепатита РНК выявляют задолго до появления анти-HСV, т.е. уже через 1-2 нед после заражения. Существуют методы, позволяющие полуколичественно оценивать содержание РНК-HСV в крови и в ткани печени.

При биохимическом исследовании выявляют увеличение активности трансфераз и уровня билирубина при сохраняющихся нормальных значениях коллоидных проб печени. Решающим в диагностике считают выявление специфических антител класса М и G HСV.

Дифференциальная диагностика

Проводят по аналогии с ВГА и ВГБ.

Лечение

Больные ВГЦ подлежат госпитализации. Патогенетическую терапию проводят в полном объеме в соответствии с фазой и формой тяжести заболевания по аналогии с ВГА и ВГБ.

Медикаментозное лечение

Проводят интерферонотерапию. При назначении интерферона спустя 2-3 мес после заражения - курс следует продлить до 3 мес.

Прогноз

Острая фаза ВГЦ может закончиться выздоровлением со стабильным исчезновением HCV-РНК. Однако в большинстве случаев она сменяется латентной фазой с длительным персистированием вируса. Латентную фазу можно определить как хроническое носительство HCV. HCV-носителей в 2 раза больше, по сравнению с количеством носителей HBV. Латентная фаза гепатита С предшествует фазе реактивации инфекционного процесса, при этом наблюдают клинически манифестное прогрессирующее течение хронического гепатита. Продолжительность латентной фазы

исчисляют десятилетиями (10-20 лет). По данным разных авторов, после типичных острых среднетяжелых форм ВГЦ хрони- ческий гепатит С в Европе и Америке формируется у 40-65%, а в Японии - у 90% заболевших. Вероятность развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы у больных, инфицированных HСV, - 20%. Темпы прогрессирования ВГЦ зависят от путей передачи инфекции и возраста пациента. При посттрансфузионном заражении наблюдают преимущественно прогрессирующее, а при бытовых контактах - замедленное течение HСV-инфекции, растягивающееся на многие годы. Клинически выраженный хроническоий гепатит С развивается в среднем через 14 лет после перенесенной инфекции, цирроз - через 18 лет. У больных с явлениями вторичного иммунодефицита темпы прогрессирования HСV-инфекции существенно сокращены.

Диспансеризация

Диспансеризацию проводят аналогично ВГБ.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D

Код по МКБ-Х

B17.0 Острая дельта-инфекция (суперинфекция) вирусоносителя гепатита B.

Эпидемиология

Вирусный гепатит дельта (Bm) - антропонозная инфекция, распространена повсеместно. Расчетные и эпидемиологические данные указывают на инфицированность носителей HB_SAg Bm, составляющую 5-7%, а среди больных ХГБ - до 15%. Данные категории больных - основной источник инфекции. Путь распространения инфекции - искусственный парентеральный. Минимальная инфицирующая доза составляет 10-11 мл крови. К группе риска относят больных с заболеваниями системы крови, онкологических больных и наркоманов.

Профилактика

Особую значимость в предупреждении дельта-инфекции имеет профилактика заражения ВГБ. В перспективе предполагают создать сочетанную вакцину против ВГБ и ВГД. Карантин, при выявле-

нии больных гепатитом D, не накладывают. Противоэпидемические мероприятия проводят по аналогии с HBV-инфекцией.

Этиология

Вирус гепатита дельта (HDV) - сферическая частица размером 30-37 нм, наружная оболочка - HB_SAg. Нуклеокапсид представлен РНК и антигеном (HDAg), состоящий из двух белков - малой (HDAg-S) и большой (HDAg-L) длины. Первый белок стимулирует, а второй подавляет репликацию гена. Репликация происходит по типу «катящегося колеса»: молекулы РНК служат матрицей для кольцевого геномного конца. Сначала синтезируют геномные мультимеры, затем, в результате саморасщепления и самолигирования они превращаются в мономеры, соответствующие длине гена. Выделяют 3 генотипа вируса, относящиеся к одному серотипу. Самый распространенный в Европе и России генотип 1. HBV по отношению к HDV - хелперный (вспомогательный) вирус, необходимый для проникновения в клетку и репликации. Экспериментально доказано - функцию помощника могут выполнять и другие вирусы семейства Hepadnaviridae, также HDV может существовать автономно. Токсономически HDV отнесен к вироидам, однако, в связи с особенностями структуры и способа репликации, он занимает промежуточное положение между вирусами растений и животных.

Патогенез

В основе развития заболевания лежит одновременное поражение печени двумя вирусами. Гепатит D может протекать в виде коинфекции и суперинфекции. HDV обладает выраженным цитопатогенным действием. Дельта-антиген, как и антигены HBV, может экспрессироваться на мембрану гепатоцита и инициировать иммунопатологический ответ. В эксперименте доказана способность HDV вызывать аутоиммунные реакции, это дает основание рассматривать его в качестве однго из факторов развития аутоиммунного гепатита. В отношении HBV дельта-вирус обладает иммуносупрессивным действием и приводит к подавлению его репликации, это подтверждает прекращение циркуляции HB_EAg, HB_SAg у части больных в момент реактивации HDV-инфекции. Аналогично HBV сила иммунного ответа при имеет определенную генетическую предрасположенность и связана с антигенами HLA, особенно с А8, В35, DR2.

Патоморфология

Морфологические признаки при ВГБ и BГД малоразличимы и не имеют патогмоничных особенностей. Для BmГДхарактерны зональные мостовидные некрозы, эозинофильная дегенерация при отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации. Однако при высоком содержании HDAg в тканях всегда существуют изменения портальных полей и признаки хронического активного гепатита - деструкция пограничной пластинки и формирование дополнительных соединительнотканных септ, появляющиеся быстрее, чем при ВГБ.

Клиническая картина

BГД имеет разные формы клинических проявлений: латентные и манифестные, легкие, бессимптомные и крайне тяжелые, гипертоксические. Инкубационный период варьирует от 1 до 6 мес.

Острый микст-гепатит B+D (HDV/HBV-коинфекция)

Характерно острое начало, интоксикация, высокая температура, частые боли в суставах, животе, желтуха. Начальная симптоматика сходна с клиническими проявлениями при ВГА. Однако в впоследствии болезнь принимает черты ВГБ: при появлении и усилении желтухи нарастает интоксикация, длительно сохранена субфебрильная температура, самочувствие больного ухудшается. Особенность BГД - волнообразное течение с клинико-биохимическими или только биохимическими обострениями через 2-3 нед. В отличие от ВГБ, при D-коинфекции с первых дней заболевания увеличивается значение тимоловой пробы. При одновременном заражении двумя вирусами серологический профиль маркеров свидетельствует о сложности взаимодействия вирусов. Начало болезни совпадает с активацией HBV, а повторная волна - с активацией HDV и подавлением репликации HBV.

Острый гепатит D (HDV/HBV-суперинфекция)

Развитие болезни происходит у носителя HB_SAg или больного ХГБ. Характерны короткий инкубационный и продромальный период, высокая температура, желтуха, гепатоспленомегалия, повторные обострения - по тяжести могут быть более выраженными, чем начальные проявления. При возникновении D-инфекции на фоне носительства HB_SAg в сыворотке крови обнаруживают анти-HDV (IgM и суммарные), РНК-HDV, маркеры активной фазы HBV-инфек- ции не выявляют. При сочетании дельта-вируса и ХГБ, серологи-

ческий профиль сложнее - могут выявлять одновременно маркеры острой фазы ВГD и ВГБ.

Фульминантный гепатит

Фульминантный гепатит развивается при тяжелых формах D-гепатита - при суперинфекции или при коинфекции. Клинические проявления аналогичны ВГБ. Однако для ВГD характерно развитие субфульминантного гепатита с подострым субмассивным некрозом печени. Период выраженных симптомов интоксикации - длительный, а коматозный период - не столь молниеносен, поэтому признаки гепатоцеллюлярной недостаточности и комы развиваются в более поздние сроки - на 2-3-й неделе. Геморрагический синдром выражен и постоянен. Отличия биохимических показателей не наблюдают, при серологическом исследовании выявляют РНК-HDV.

Субклиническая и инаппарантная формы

Данные формы выявляют случайно при иммунологическом исследовании носителей HB_SAg или больных хроническим гепатитом с целью уточнения фазы болезни, выбора терапии и прогноза. Большую часть подобных больных регистрируют в гиперэндемичных зонах по ВГБ.

Диагностика

Анамнез

Опорные диагностические признаки BГД - данные о парентеральных вмешательствах за 1-6 мес до появления болезни и необычно тяжелое ее течение, двухволновой характер гиперферментемии, обострения желтухи или необычное течение болезни у носителей HB_SAg и больных ХГБ. Окончательный диагноз устанавливают только после определения серологических маркеров.

Лабораторные исследования

Лабораторную диагностику проводят по аналогии с диагностикой при ВГБ. Отличие - повышение тимоловой пробы с первых дней про- явления болезни. Основа лабораторной диагностики - серологические методы выявления специфических маркеров (используют ИФА и ПЦР) анти-HDV IgM, IgG (суммарные, преимущественно G) - не считают протективными, определяют одновременно с HDAg при репликации HDV, персистируют с 3-8-й неделе от начала болезни и в течение 1-2 лет после ее завершения, но в низких титрах (менее 1:100). Определение

специфических маркеров у носителей HB_SAg в высокой концентрации свидетельствует о текущей инфекции. Анти-HDV IgM - маркеры острой фазы болезни, характеризуют фазу репликации HDV, их выявляют со 2-3-й неделе болезни; HDAg - определяют только на 1-2-й нед болезни и после появления антител быстро исчезает, это связывают с включением его в ИК; РНК-HDV - маркер виремии и репликации вируса, по клиническим проявлениям обычно соответствует выраженной воспалительной активности. Для установления формы и фазы активности процесса необходимо сопоставление результатов серологических исследований с показателями репликации HBV и биохимическими параметрами. При коинфекции активная репликация HBV переходит в супрессию и активацию HDV; при завершении инфекции маркеры HDV исчезают раньше, чем HBV. При суперинфекции с самого начала болезни отмечают высокий уровень репликативной активности D-вируса и низкий - HBV (положительные - РНК-HDV, HDAg, HB_SAg и отрицательные - ДНК-HBV, HB_EAg, анти-НВ_С IgM). В дальнейшем выявляют длительное персистирование дельта-антител, свидетельству- ющее о затяжном, прогредиентном течении болезни. Исчезновение маркеров репликации (РНК, анти-HDV IgM) и реактивация HBV - положительные результаты - ДНК-HBV, HB_EAg, анти-НВ_С IgM на фоне умеренной гиперферментемии свидетельствуют о хроническом течении микст-гепатита. Возможно сочетание сразу трех вирусов гепатита В, С и D, чаще регистрируют у взрослых и наркоманов. Определение серологического профиля говорит о способности HDV подавлять вирус гепатита В и гепатита С. Однако могут существовать варианты одновременной репликативной активности нескольких вирусов (В и С, В и D, D и С).

Дифференциальная диагностика

Проводят по аналогии с ВГБ.

Лечение

Госпитализация больных обязательна. Проводят базисную, патогенетическую и симптоматическую терапию, единую при лечении всех вирусных гепатитов.

Медикаментозное лечение

При лечении тяжелых и фульминантных форм следует учитывать прямое цитопатическое действие вируса и с осторожностью проводить противовоспалительную гормональную терапию, способную усугубить тяжесть состояния больного и ухудшить прогноз.

Прогноз

При коинфекции течение, как правило, циклическое и заканчивается выздоровлением. Переход в хроническое течение составляет 6-10%. Обычно заболевание протекает в среднетяжелой форме, частота фульминантных гепатитов не превышает 2%. При суперинфекции в 40-60% случаев регистрируют прогредиентное затяжное течение, переходящее в хроническое. Фульминантные формы регистрируют в 2 раза чаще (5%). Из всех фульминантных гепатитов 75% случаев по этиологии связаны с D-инфекцией. Летальность при фульминантном BГД составляет 20%.

Диспансеризация

Диспансеризацию проводят по аналогии с ВГБ.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е

Код по МКБ-Х

B17.2 Острый гепатит E.

Эпидемиология

Источник инфекции - человек с острой желтушной, безжелтушной или субклинической формой заболевания. Во внешнюю среду вирус гепатита Е (HEV) попадает с фекалиями больного человека. Механизм заражения - фекально-оральный. Основной фактор передачи инфекции чаще всего - вода. Контактно-бытовой путь инфицирования при вирусном гепатите Е (ВГЕ) отмечают крайне редко. Существуют эндемичные по вирусному гепатиту Е регионы в странах с тропическим и субтропическим климатом. В странах Европы и Америки встречают спорадические случаи заболеваемости ВГЕ. Чаще всего вирусным гепатитом Е болеют дети 5-10 лет и лица младшей возрастной группы взрослого населения. Среди взрослого населения возможны повторные случаи заболевания вирусным гепатитом Е.

Профилактика

Существенную роль в профилактике ВГЕ отводят санитарнопросветительской работе среди населения эндемичных регионов. Разрабатывают рекомбинантную вакцину против HEV.

Этиология

Вирус гепатита Е (HEV) близок по своей структуре к группе Caliciviridae. HEV - сферические частицы диаметром 27-37 нм. Геном вируса содержит одну цепочку РНК, покрытую только поверхностной оболочкой. Внутренней оболочки РНК вируса не имеет. По физикохимическим свойствам ВГЕ, по сравнению с ВГА, менее устойчив к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, и значительно быстрее разрушается в лабораторных условиях.

Патогенез

Размножение вируса происходит в ЖКТ и в клетках печени. Вирус обладает прямым цитопатическим действием и способствует цитолизу гепатоцитов. С желчью и испражнениями вирус выделяется в окружающую среду с конца инкубационного периода и до 10-12-го дня от начала заболевания. ВГЕ обладает выраженной иммуногенностью - на его внедрение организм отвечает быстрым формированием иммунного ответа. Вырабатываемые специфические антитела, связывая вирусные частицы, блокируют инфекционный процесс. Именно поэтому ВГЕ можно отнести к самолимитирующейся инфекции с кратковременным пребыванием вируса в организме человека.

Патоморфология

Морфологические изменения в печени у больных ВГЕ соответствуют основным изменениям при ВГА. При исследовании материала, взятого во время биопсии, выявляют некоторые особенности - формирование псевдотуморозных очагов в паренхиме печени и развитие внутрипеченочного холестаза. Для некробиотических изменений характерно появление фокального некроза, в небольшом проценте случаев регистрируют зональный некроз гепатоцитов. При фульминантных формах ВГЕ у беременных выявляют массивный некроз ткани печени.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода варьирует от 15 до 50 дней (чаше 35-38 дней). Заболевание протекает с клинически манифестными проявлениями или субклинически. Соотношение манифестных и субклинических форм болезни среди детей составляет 1:13. Начало болезни может быть постепенным и острым.

Желтушная типичная форма

У большинства больных преджелтушный период протекает по диспепсическому типу. В отличие от ВГА, в преджелтушном периоде ВГЕ часто наблюдают полиартралгии с непостоянной температурной реакцией. Больные жалуются на нарушение аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области и в правом подреберье. Продолжительность преджелтушного периода составляет, как правило, 3-7 дней. У 10-15% больных преджелтушный период протекает по бессимптомному типу. С появлением желтухи самочувствие больного не улучшается. Желтушный период составляет от 7 до 12 дней, характерны умеренно выраженные симптомы интоксикации, кратковременная и неинтенсивная желтуха. При ВГЕ чаще, чем при ВГА, наблюдают холестатический вариант течения заболевания. В этом случае продолжительность желтушного периода возрастает, у больных появляется кожный зуд, явления интоксикации носят транзиторный характер и не ярко выражены. У больных отмечают увеличение печени, реже селезенки. Заболевание у большинства больных протекает в легкой форме. Общая продолжительность клинически выраженных симптомов заболевания не превышает, как правило, 2-3 нед. У большинства больных ВГЕ протекает по типу саморазрешающейся инфекции. У детей практически не регистрируют злокачественные формы заболевания. Переход процесса в хроническую форму не наблюдают. Одна из основных особенностей ВГЕ - избирательная тяжесть течения гепатита у беременных. В каждом последующем триместре тяжесть заболевания нарастает, особенно тяжело оно протекает в поздние сроки беременности. Неблагоприятный исход заболевания сохраняется и в раннем послеродовом периоде. При тяжелом варианте ВГЕ у беременных быстро развивается массивный некроз печени с гепатоцеребральной недостаточностью. У больных бурно нарастают симптомы интоксикации, проявляющиеся прогрессирующей слабостью, анорексией, рвотой, головокружением. Признаки прекомы быстро переходят в кому. Отмечают исчезновение печеночной тупости, появляется печеночный запах, с частым развитием ДВС-синдрома (особенность фульминантного варианта ВГЕ). У больных развиваются желудочно-кишечные, носовые, легочные кровотечения разной интенсивности. У беременных, страдающих гепатитом Е, отмечают усиление гемолиза, сопровождающегося гемоглобинурией, приводящей к повреждению почечных канальцев с прогрессирующей острой почечной недостаточностью. У беременных

часто наблюдают самопроизвольное прерывание беременности. При доношенной беременности часть детей погибает в антенатальном и интранатальном периоде. Почти половина детей, родившихся живыми, погибают в течение первого месяца жизни.

Диагностика

Окончательный диагноз ВГЕ устанавливают по совокупности опорных диагностических признаков:

- эпидемиологические - пребывание больного в неблагополучных регионах по заболеваемости ВГЕ, наличие сведений о подобных заболеваниях в окружении больного;

- клинические - выраженность симптомов интоксикации и дисфункции ЖКТ, гепатомегалии, желтухи. При заболевании женщин детородного возраста уточняют наличие или срок беременности;

- биохимические - активность АЛТ, АСТ, уровень билирубина и коллоидных проб;

- серологические - наличие маркеров HEV.

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика предусматривает выявление гиперферментемии, в желтушном периоде - гипербилирубинемии, снижение уровня сулемового титра при сохраняющемся уровне тимоловой пробы. При холестатических формах болезни наблюдают высокий уровень билирубина, щелочной фосфатазы и холестерина. При тяжелых, фульминантных формах резко снижен уровень протромбина. Методом ИФА проводят индикацию специфических антител (анти-HEV) в сыворотке крови больного. Раздельное определение анти-HEV класса М и G имеет значение для разграничения острой фазы болезни и фазы ранней реконвалесценции. Диагноз ВГЕ подтверждает обнаружение в крови анти-HEV класса М, появляющихся на 10-12-й день болезни и циркулирующих 1-2 мес с последующей сероконверсией на анти-HEV класса G. Дополнительное значение имеет метод индикации антигена ВГЕ в фекалиях и биоптатах печени методом иммунофлюоресценции.

Индикация HEV-РНК. При ВГЕ вирусная РНК может быть обнаружена в крови. В ранние фазы болезни методами ПЦР и молекулярной гибридизации HEV-РНК выявляют у 75% больных; иногда РНК можно обнаружить даже в период инкубации.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят аналогично ВГА.

Лечение

Госпитализацию больных осуществляют исходя из тяжести течения заболевания. Обязательной госпитализации подлежат беремен- ные, предрасположенные к формированию печеночной комы. Выбор лечения зависит от фазы и тяжести течения заболевания.

Медикаментозное лечение

Доказана эффективность использования специфических противовирусных препаратов.

Прогноз

Неблагоприятный характер течения болезни наблюдают у беременных, летальность среди них составляет от 1,5 до 21%.

Диспансеризация

Диспансеризацию реконвалесцентов осуществляют в течение 6 мес.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ G

Код по МКБ-Х

B17.8 Другие уточненные острые вирусные гепатиты.

Эпидемиология

Вирусный гепатит G - инфекция с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Документированы случаи гепатита, развившегося через 15-20 дней после гемотрансфузии, с повышением активности сывороточных трансаминаз и обнаружением в крови РНК GBV-C/HGV. У 66% больных хроническим вирусным гепатитом с выявлением РНК GBV-C/HGV, в анамнезе отмечают факторы риска - переливание крови и внутривенное введение наркотиков. Источник распространения вируса - больные острым, хроническим гепатитом G и носители вируса гепатита G (HGV). Вирус обнаруживают в сыворотке, плазме, мононуклеарных клетках периферической крови и слюне. Данные по обнаружению РНК GBV-C/HGV в сперме

противоречивы. Также РНК GBV-C/HGV обнаруживали в препаратах крови. Частота выявления РНК GBV-C у доноров составила 1,4%. В группе больных гемофилией, часто получавших переливания крови и ее компонентов, РНК GBV-C определяют с частотой 24-57,1%. Иммунодепрессивное состояние способствует развитию хронического носительства вируса гепатита G.

Профилактика

Мероприятия в очаге проводят по схеме, аналогичной вирусному гепатиту В и С.

Этиология

Вирус гепатита G относят к семейству Flaviviridae. Геном вируса - одноцепочечная РНК. В настоящее время предполагают сущест- вование не менее 3 генотипов и нескольких подтипов GBV. Липидная оболочка GBV - препятствие для образования иммунных комплексов «антиген - антитело» во время персистенции вируса. Низкая вариабельность NS-3 фрагментов и фрагментов предполагаемого белка кора свидетельствуют о гораздо меньшей вариабельности самого HGV, по сравнению с HCV.

Патогенез

Одна из характерных особенностей вирусного гепатита G - редкое выявление в качестве моноинфекции. Чаще всего коинфекцию вирусного гепатита G регистрируют с вирусным гепатитом В, С и D в острой и(или) хронической форме. Обладая лимфотропностью, вирус гепатита G, вероятно, инфицирует гепатоциты при попадании лимфоцитов в печень, а также используя другие факторы поражения печени.

Клиническая картина

Клинические признаки при остром гепатите G обычно выражены умеренно, по сравнению с другими гепатитами. У 30-50% больных, инфицированных HGV, отмечают незначительное повышение активности сывороточных трансаминаз, у остальных больных данные показатели в пределах нормы. При сочетанной HCV- и HGV-инфек- ции лидирующая роль принадлежит НС-вирусу. Среди больных фульминантными гепатитами часто регистрируют пациентов, имеющих в сыворотке крови РНК GBV-C (HGV).

Диагностика

Диагностику вирусного гепатита G проводят по схеме, аналогичной с другими вирусными гепатитами.

Лабораторные исследования

При лабораторной диагностике основной маркер вирусного гепатита G - РНК GBV-C/HGV, обнаруживаемая методом амплификации с предварительным этапом обратной транскрипции (RT-PCR). Разрабатывают серологические диагностикумы для обнаружения антител к GBV-C/HGV методом ИФА. Сконструированная на основе белка оболочки Е2 в качестве антигена тест-система для ИФА была использована для скрининга сывороток больных гепатитом и здоро- вых лиц. Метод обнаружения специфических анти-Е2-антител может быть использован в качестве диагностического маркера реконвалесценции при вирусном гепатите G.

Лечение

Медикаментозное лечение

В настоящее время доказана чувствительность GBV-C/HGV к интерферону. Однако у больных с коинфекцией GBV-C/HGV и HCV лечение препаратами интерферона не дает положительного результата. Терапия интерферонами также не достаточно эффективна у больных, имеющих в анамнезе смешанную криоглобулинемию II типа. В данный момент схемы лечения отрабатывают в клиниках, обсуждают также использование противовирусных препаратов.

Прогноз

Частота перехода острого гепатита G в хроническую форму варьирует от 2 до 9%. На сегодняшний день не существует подтверждений влияния коинфекции ВГG на течение хронического гепатита. По некоторым данным, коинфицирование HCV/HGV повышает риск развития гепатомы. Предпринимают попытки выявления вирусного агента при заболеваниях неизвестной этиологии, предполагая связь

с HCV/HGV.

Диспансеризация

Диспансеризацию проводят по аналогии с диспансеризацией реконвалесцентов ВГБ.