Глава 11

Энтеровирусные инфекции

Код по МКБ-Х

А00-В99 Некоторые инфекционные и паразитарные болезни.

А80-А89 Вирусные инфекции центральной нервной системы.

А80 Острый полиомиелит.

А85 Энтеровирусный энцефалит.

А87 Энтеровирусный менингит.

В25-В34 Другие вирусные болезни.

B33 Другие вирусные болезни, не классифицированные в других рубриках.

B34 Вирусная инфекция неуточненной локализации. В99 Другие и неуточненные инфекционные болезни.

Эпидемиология

Заболевание встречается повсеместно. Источник инфекции - больной человек. Пути распространения - фекально-оральный, воз- душно-капельный и трансплацентарный. Инфекциям подвержены дети дошкольного и школьного возраста (от 2 до 10 лет) и молодые лица.

Среди заболевших серозным менингитом дети и подростки составляют 65-78%. Заболевание встречают как в виде вспышек, так и в виде спорадических случаев. В последние годы при эпидемических подъемах серозного менингита, доминирующими штаммами были кишечные цитопатогенные человеческие «сиротские» вирусы [enteric cytopathogenic human orphan (ECHO)] чаще 4, 6, 14, 30,11, 19, 22, энтеро-71, вирусы Коксаки В 5 серотипов. Подъем заболеваемости энтеровирусными серозным менингитом отмечают в конце лета или начале осени. «Зимние» случаи серозного менингита могут быть вызваны вирусом гриппа, паротита, клещевого энцефалита, герпеса, лимфоцитарного хориоменингита. Для энтеровирусных менингитов типична весенне-летняя сезонность, высокая контагиозность, массовость, очаговость, быстрота развития и доброкачественность. Источник инфекции - больной человек. Пути передачи - воздушно-капельный или фекально-оральный. Характерна высокая кон-

тагиозность (до 90%), летне-осенняя и весенне-летняя сезонность, однако спорадические заболевания наблюдают в течение всего года. Вырабатывается пожизненный иммунитет к вирусу, вызвавшему заболевание.

Ряд ЭВИ протекает асимптомно, большинство с полиморфной манифестацией заболевания. ЭВИ протекают благоприятно, однако тяжелые энцефалиты энтеровирусной этиологии, в том числе и врожденные, могут иметь летальные исходы.

Профилактика и мероприятия в очаге

Профилактика базируется на общих противоэпидемических мероприятиях при капельных, энтеро- и респираторно-вирусных инфекциях. Ведущее мероприятие - раннее выявление различных клинических форм заболевания, изоляция пациентов из коллектива (до 7 дней) и медицинское наблюдение за контактировавшими детьми с ежедневным осмотром кожи, слизистой зева, с измерением температуры тела, проведением систематической влажной уборки помещений, УФО и тщательное проветривание. При подозрении на серозный менингит или другую форму поражения нервной системы энтеровирусной этиологии больные должны быть госпитализирова- ны в стационар с целью уточнения диагноза, проведения рационального лечения и режима, предупреждающего дальнейшие нарушения функций ЦНС. Выписку больных из стационара после перенесенного серозного менингита или других форм поражения нервной системы, целесообразно проводить не ранее 2 нед от начала болезни (учитывая сроки нормализации клинических проявлений заболевания, нормализации показателей СМЖ) с последующим щадящим режимом. При появлении первых случаев заболевания карантин в детских коллективах накладывают сроком на 10 дней. Дезинфекционные мероприятия в очагах проводят так же, как при инфекционных заболеваниях с фекально-оральным механизмом передачи вирусной этиологии. Согласно МУ 3.1.1. 2130-06 «Энтеровирусные заболевания: клиника, лабораторная диагностика, эпидемиология, профилактика» один из перспективных методов борьбы с энтеровирусными инфекциями - антагонистическое действие на болезнетворный энтеровирус аттенуированных штаммов Сэбина (оральной живой полиомиелитной вакциной). Принцип действия оральной полиомиелитной вакцины основан на быстром (2-3 дня) заселении кишечника в 80-90% детей от 1 года до 14 лет вакцинным полиовирусом. Однократную

вакцинацию проводят на подъеме заболеваемости. Особое значение в профилактике энтеровирусной инфекции имеет гигиеническое вос- питание населения. Специфическую вакцинацию проводят с 3 мес жизни только против полиомиелита согласно календарю прививок.

Этиология

Энтеровирусы относят к семейству пикорнавирусов и включают Коксаки-вирусы А и В, ECHO-вирусы, энтеровирусы 68-71 серотипов и полиовирусы.

Характеристика серотипов энтеровирусов

Энтеровирусы	Количество серотипов
ECHO вирусы	31
Коксаки-вирусы А	23
Коксаки-вирусы В	6
Энтеровирусы 68-71	4
Полиовирусы	3

Энтеровирусы относят к группе кишечных РНК-вирусов и делят на полиовирусы (3 серологических типа), вирусы Коксаки (группы АиВ, всего 40 серотипов), вирусы ECHO (33 серотипа) и энтеровирусы 68-71 серотипа. Они входят в семейство пикорнавирусов. Энтеровирусы в фекалиях при комнатной температуре сохраняются в течение нескольких недель, при низкой температуре и в замороженном состоянии - несколько месяцев и даже лет. Инактивируются в течениие 20 мин при кипячении и при воздействии дезинфектантов, при УФО - в течение часа. Энтеровирусы из глотки выделяются в течение 3-4 нед, с фекалиями - 5-6 нед и более.

Патогенез

В развитии ЭВИ выделяют четыре фазы: энтеральную, лимфогенную, вирусемию и полиорганные нарушениия. Входные ворота инфекции - слизистая оболочка носоглотки и тонкой кишки, в эпителии и лимфатических образованиях которых происходит первичная репродукция энтеровирусов, затем вирус проникает в ток крови и обуславливает вирусемию. Вирусемия способствует диссеминации вируса и размножению его во многих органах и тканях: лимфатических узлах, селезенке, печени, легких, сердечной мышце

и в коричневом жире, представляющем депо накопления вируса. Следующий этап развития ЭВИ - проникновение вируса в различ- ные ткани и органы, в том числе ЦНС. Не исключается персистенция энтеровирусов в лимфатических образованиях, в сосудистом эндотелии у иммунокомпроментированных лиц, в частности с гипо- и агаммаглобулинемией под влиянием экзо- и эндогенных факторов. В ЦНС в патологический процесс вовлекаются мотонейроны передних рогов спинного мозга, двигательные клетки черепных нервов (языкоглоточного, блуждающего, лицевого, тройничного); в тяжелых случаях могут быть поражены нейроны задних рогов, клетки спинальных ганглиев и проксимальные отделы периферических нервов. В головном мозге повреждения обнаруживают в ретикуляр- ной формации, вестибулярных ядрах, глубинных структурах мозжечка. Патологический процесс практически не затрагивает кору головного мозга, за исключением некоторых двигательных центров. Патогенез серозного менингита можно представить следующим образом: возбудитель, проникая через гематоэнцефалический барьер, с одной стороны, приводит к раздражению сосудистых сплетений и изменению вегетативной иннервации сосудов, обуславливая гиперпродукцию СМЖ, повышение давления ликвора и нарушение регуляции мозгового кровотока. С другой, воздействуя на эндотелий сосудов, стимулирует синтез провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-α, который участвует в активации фосфолипаз, приводящих к ускорению метаболизма арахидоновой кислоты в клеточных мембранах мягкой мозговой оболочки, обуславливая воспаление. Внутричерепная гипертензия и серозное воспаление способствуют как изменению венозного оттока, так и нарушению церебрального нейрометаболизма, это в совокупности обуславливает гипоксию и ишемию головного мозга. Отсутствие должной нейрометаболической коррекции на всех этапах саногенеза усугубляет интратекальный энергетический дефицит, с последующим формированием функциональных и органических поражений головного мозга.

Клиническая картина

Энтеровирусные инфекции отличаются разнообразием клинических форм. Возможны сочетанные клинические проявления. Некоторые типы энтеровирусов проявляют определенную органотропность. Несмотря на это энтеровирусные инфекции имеют общие клинические черты:

- весенне-летне-осенняя сезонность;

- продолжительность инкубационного периода колеблется от 2 до 10 дней, составляя в среднем 3 суток;

- начало заболевания всегда острое с лихорадки до 37,5-38 ?С;

- повторные (две, реже три) температурные волны, возникающие с интервалами в 2-3, реже 4-5 дней;

- умеренные симптомы интоксикации;

- катаральные явления либо дисфункция кишечника, экзантемы, возможны миалгии, менингеальные симптомы;

- умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, нормальное или повышенное СОЭ.

Клинические формы ЭВИ

Полиомиелит. Инкубационный период варьирует от 4 до 35 дней, составляя в среднем 7-14 дней. Классификация полиомиелита строится с учетом клинических признаков и уровня поражения.

I. Полиомиелит без поражения нервной системы протекает в виде двух клинических форм:

- инаппарантной (вирусоносительство);

- абортивной, или висцеральной («малая болезнь»).

II. Полиомиелит с поражением нервной системы чаще проявляется в виде:

- непаралитической формы - серозного менингита, реже с выраженным оболочечно-корешковым синдромом (с болевыми явлениями) без признаков воспаления мягких мозговых оболочек;

- паралитической формы, встречающейся только у непривитых лиц или неполностью вакцинированных и в зависимости от уровня поражения подразделяющейся на несколько форм:

- спинальная (шейный, грудной, поясничный отделы спинного мозга);

- бульбарная (ядра двигательных нервов, расположенные в стволе мозга - III, IV, VI, VII, IX, X, XI, XII пары);

- понтинная (изолированное поражение ядра лицевого нерва - VII пара в области Варолиева моста);

- смешанные формы (бульбо-спинальная, понто-спинальная). В подавляющем числе случаев (91-96%) инфекция протекает

субклинически, у 4-8% в легкой абортивной форме и редко (около 0,1-1%) в виде паралитического полиомиелита. Развитие клиничес-

кой формы полиомиелита обусловлено этапностью развития инфекционного процесса.

Инаппарантная форма обусловлена вирусоносительством в пределах глоточного кольца и кишечника без клинических проявлений. Диагностика возможна только на основании вирусологического обследования.

Висцеральная форма («малая болезнь») протекает как неспецифи- ческое фебрильное заболевание продолжительностью 3-5 дней с катаральными явлениями или дисфункцией кишечника с благоприятным исходом. Диагностика возможна только на основании эпидемиологических и вирусологических данных. В эпидемиологическом плане эти две формы полиомиелита наиболее опасны.

Менингеальная форма протекает в виде серозного менингита с одно- (2/3 больных) или двухволновым (1/3 больных) течением. При одноволновом течении общемозговые (головная боль, повторная рвота) и менингеальные симптомы появляются вначале болезни на 1-3-й день на фоне высокой температуры и явлений интоксикации. При двухволновом течении первая волна протекает как висцераль- ная форма без признаков поражения мозговых оболочек, через 1-4 суток апирексии отмечается вторая лихорадочная волна с развитием менингеальных симптомов. Характерна выраженность вегетативных проявлений в виде потливости, особенно головы, лабильность пульса, гипотония, тахикардия, розовый дермографизм. Реже у больных определяют нейромиалгический синдром. Ликвор - прозрачный, давление повышено, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз до 30-400 клеток в 1 мкл, нормальное или повышенное до 1 г/л содержание белка. В крови может быть умеренный лейкоцитоз при нормальной СОЭ. Течение благоприятное, санация ликвора и выздоровление наступает на 3-й неделе заболевания.

В течение паралитической формы полиомиелита различают 4 периода: препаралитический (1-6 дней), паралитический (от 24 ч до трех суток), восстановительный (до 2-3 лет), резидуальный (свыше 3 лет). Препаралитический период при всех формах имеет одинаковые клинические проявления и длится от начала болезни до появления первых двигательных нарушений. Появление лихорадки, симптомов интоксикации, в ряде случаев катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей или дисфункции кишечника, вегетативных расстройств, спонтанных болей в позвоночнике, в мышцах шеи, спины, по ходу нервных стволов и корешков, фасцикулярные

подергивания мышц конечностей, нистагма характерны для этого периода. В последующем при снижение температуры тела возникают параличи. Иногда параличи развиваются на фоне повторного повышения температуры (двухволновая лихорадка), реже в 1-й день болезни («утренний паралич») без четкой препаралитической стадии. Если разрушено 40-70% двигательных нервных клеток, то возникают парезы, если более 75% - параличи. С момента возникновения первых парезов мышц начинается паралитический период, продолжающийся, как правило, сутки, реже параличи нарастают до 3 сут. Параличи периферические, вялые, с низким тонусом мышц, снижением или исчезновением сухожильных рефлексов и последующей атрофией мышц. Вирус поражает обычно мышцы проксимальных отделов конечностей. Типично асимметричное, мозаичное распределение парезов, без выпадения чувствительности, пирамидных расстройств и нарушений тазовых органов. В ликворе на ранних стадиях болезни отмечают клеточно-белковые диссоциации до 30-200 клеток в 1 мкл с последующим переходом с 10-12-го дня болезни в белково-клеточные с нарастанием белка при нормальном цитозе на 3-й неделе. На 2-3-й неделе болезни появляется прогрессирующая атро- фия мышц. В восстановительный период (ранний - с 2 нед до 2 мес, поздний - с 2 мес до 2 лет) происходит постепенное восстановление двигательных функций. Первые признаки восстановления появляются в легко пораженных мышцах, затем распространяются и на тяжело пораженные мышечные группы. Остаточные явления после перенесенного острого полиомиелита (отставание в росте конечностей, костные деформации, остеопороз и т.д характеризуют резидуальный период (свыше 3 лет от начала болезни). Локализация поражений нервной системы определяет клинику паралитического периода.

При спинальной форме полиомиелита, составляющей до 95% от общего числа паралитических форм, развиваются параличи ног, реже рук, шеи, туловища, отмечают моно-, пара-, триили тетрапарезы. На ногах наиболее часто страдают четырехглавая, приводящие, флексорные мышцы и экстензоры, на руках - дельтовидная, трехглавая мышцы, супинаторы предплечья. Иногда патологический процесс затрагивает длинные мышцы спины, косые мышцы живота. Признаки поражения диафрагмы и межреберных мышц (спинальный тип дыхательных расстройств) - цианоз, одышка, ограничение подвижности грудной клетки, втяжение при вдохе межреберных промежутков и эпигастральной области, ослабление кашлевого толчка.

Бульварная форма протекает бурно, часто с коротким препарали- тическим периодом или без него. На фоне лихорадки нарушаются глотание, фонация, речь, исчезает глоточный рефлекс, отмечают асимметрию или неподвижность небных дужек, язычка, мягкого неба, патологическая секреция слизи, приводя к нарушению дыхания («фарингеальный тип дыхательных расстройств»). Угрожающие симптомы, связанные с поражением дыхательного и сердечно-сосудистого центров - аритмичное дыхание с паузами, патологические ритмы дыхания, цианоз, гипертермия, повышение АД или гипотония, коллапс, брадикардия или тахикардия. Возможен летальный исход на 1-7-й день заболевания, в более легких случаях улучшение состояния больных наблюдают на 2-й неделе заболевания, бульбарные явления уменьшаются и в последующем могут полностью исчезнуть.

Понтинную форму полиомиелита характеризует поражение лицевого нерва, проявляющееся асимметрией лицевых мышц, сглаженностью носогубной складки на стороне поражения, опущением угла рта, лагофтальмом. Нарушений чувствительности, слезоотделения, вкуса и болевых ощущений не отмечают. Течение заболевания благоприятное с полным или частичным восстановлением функций мимических мышц.

Из смешанных форм (23-45%) наиболее тяжело протекают бульбоспинальные, характеризующиеся поражением ствола мозга в сочетании с парезами и параличами скелетных мышц. Причина летальных исходов у этих детей - дыхательная недостаточность. У 15% больных после длительного (10 и более лет после острой фазы) периода стабилизации обнаруживают прогрессирующее нарастание мышечной слабости, появление амиотрофий в ранее не пораженных мышцах, что свидетельствует о хронически-прогредиентной форме заболевания.

Полиомиелит у частично привитых протекает легко. Препара- литический период, как правило, отсутствует, а у 1/3 пациентов характеризуется общеинфекционной симптоматикой. Отмечают легкие мозаичные парезы нижних конечностей, мышечную слабость, снижение мышечного тонуса, прихрамывание. Течение заболевания благоприятное, могут быть остаточные явления в виде гипотрофии мышц. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной, развивается либо у реципиентов вакцины в срок с 4-го по 30-й день после прививки, либо у контактных с привитыми лицами в срок до 60-го дня. При развитии острого паралитического полиоми-

елита, ассоциированного с вакциной, у реципиентов чаще выделяют вирусы 3-го типа, у контактных - 2-го типа. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной, возникает у пациентов с неполноценным иммунным статусом: с дефектом местного (в кишечнике) и системного интерфероногенеза, с гипогаммаглобулинемией, с первичным В-клеточным иммунодефицитом. У заболевших в течение не менее 2 мес определяют характерные признаки паралитического полиомиелита, а в парных сыворотках крови у них нарастает титр специфических антител к выделенному вакцинному штамму полиовируса (в 4 и более раз).

«Малая болезнь» или «энтеровирусная лихорадка» проявляется кратков- ременной (в течение 1-3 дней) лихорадкой без выраженных локальных поражений. Лихорадка может быть двухволновой с интервалом в 1-2 суток. Характерна головная боль, рвота, умеренные мышечные боли, боли в животе. Нередко отмечают гиперемию и зернистость слизистой оболочки зева, умеренное увеличение лимфоузлов. Температура снижается в течение 7-10 дней. Течение в основном благоприятное. Возможны рецидивы.

Герпетическая ангина (везикулярный афтозный фарингит, пустулезная ангина). Заболевание вызывает вирус Коксаки А. Ангина часто комбинируется с другими симптомами: серозным менингитом, миалгией и др. На фоне острого начала, повышения температуры до 39-40 ?С, снижения аппетита, головной боли, нередко болей в животе уже в 1-й, реже 2-й день болезни на гиперемированной слизистой оболочке небных дужек, язычка, миндалин, мягкого и твердого неба, языка возникают мелкие (1-2 мм) красные папулы, превращающиеся в поверхностные пузырьки. Через 1-2 дня пузырьки, лопаясь, образуют поверхностные эрозии с серовато-белым дном и узкой каймой гиперемии. Отмечают умеренную болезненность глотания, иногда слюнотечение, увеличение лимфатических узлов. Температура держится 1-4 дня и падает критически. Изменения в зеве исчезают к 4-5-му дню болезни.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) - типичная форма Коксаки В-инфекции. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-40 ?С, озноба, головной боли, недомогания. Почти одновременно возникают острые, мучительные мышечные боли различной локализации: в мышцах груди, живота, спины, конечностей, имеющих приступообразный характер и усиливающиеся при движении. При локализации болей в груди дыхание

становится затрудненным, поверхностным. Глубокие вдохи очень болезненны, иногда появляется икота. Этот вариант получил название плевродинии. Часто боли локализуются в мышцах брюшного пресса, в области пупка, эпигастральной области. Пальпация живота болезненна, что иммитирует аппендицит. Болезнь часто имеет двухволновое течение с новым повышением температуры и появлением мышечных болей через 1-3 дня. Общая продолжительность болезни от 2 до 10 дней.

Энтеровирусная экзантема. Общие симптомы, свойственные энтеровирусной инфекции - лихорадка 3-5 дней, головная и мышечная боль, тошнота, рвота, характеризуют заболевание. На 1-2-й день болезни на туловище, лице, конечностях появляется полиморфная пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь, сохраняющаяся 1-2 дня. Возможны кратковременные кореподобные, краснухоподобные и скарлатиноподобные сыпи, исчезающие через несколько часов, геморрагическая с наклонностью к образованию пузырей. На слизистой часто наблюдают пятнистую энантему, отмечают увеличение шейных лимфатических узлов. Течение благоприятное.

Серозный менингит - основная клиническая форма энтеровирусной инфекции. Характерна для лиц любого возраста, среди детей чаще возникает у школьников и подростков. Развитие энтеровирусных менингитов у детей до 3 лет не наблюдают. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-40 ?С, появления сильной головной боли, тошноты, рвоты, гиперестезии, светобоязни. У 2,9% больных общемозговые симптомы отмечают на фоне нормальной температуры. Длительность лихорадочного периода у 86,3% больных не превышает 5-7 дней, чаще составляет 5,4 дня. В 57,3% случаев в острый период наблюдают катаральные симптомы, сохраняющиеся в среднем 4,2 дня, в 12,5% - кишечные дисфункции, у 14,5% - лимфаденит. В 1/3 случаев температурная кривая носит двухволновый характер. Могут быть экзантемы, выраженные боли в мышцах, ногах, животе. Клиническое ядро энтеровирусных менингитов в первые дни болезни - гипертензионно-гидроцефальный синдром. Менингеальные симптомы могут появляться не сразу, а на 2-3-й день (в 66,5% случаев). Выражены умеренно, кратковременно, нередко диссоциированы, т.е. часто выявляют не весь комплекс менингеальных симптомов, а лишь отдельные из них. В 32,7% случаев менингеальные симптомы отсутствуют, в то время как определяют четкие воспалительные изменения в СМЖ (ликвороположительные менин-

гиты по М.В. Цукеру) В период сезонного подъема энтеровирусной инфекции отмечают также заболевания, при которых, несмотря на лихорадочное начало и четко выраженный менингеальный синдром, ликвор не изменен, хотя вытекает под повышенным давлением. Это синдром менингизма. Ранние признаки внутричерепной гипертензии - кратковременные головокружения, равномерная гиперрефлексия с расширением рефлексогенных зон, клоноиды и пирамидные знаки. В первые дни у 20,6% больных наблюдают преходящие очаговые симптомы - легкая слабость лицевого нерва, анизорефлексия, атаксия, интенционный тремор. Эти симптомы обычно нестойки и исчезают в среднем через 8,6 дней по мере снижения внутричерепной гипертензии, что свидетельствует против истинного поражения мозгового вещества, а обусловлены нарушением гемоликвородинамики. У всех больных, особенно старше 12 лет, наблюдают различные симптомы вегетативной дисфункции: потливость, колебания АД, пульса, мраморность кожи, нарушение перистальтики, сохраняющиеся от 3 до 6 недель. У 5,6% пациентов в первые дни болезни отмечались фебрильные судороги (у детей 4-7 лет), в более старшем возрасте - бред, галлюцинации, чаще ночью. Ликвор всегда прозрачный, бесцветный, давление повышено, лимфоцитарный плеоцитоз до 100-500х10⁶/л. В первые дни болезни цитоз смешанный или нейтрофильный, но со 2-3-го дня обычно лимфоцитарный. Содержание белка чаще нормальное. Ликвор санируется к концу 3-й недели заболевания. При энтеровирусных менингитах у детей быстро возникают изменения на глазном дне - расширение зон, смазанность границ сосков зрительных нервов, изменения на краниограммах: усиление пальцевых вдавлений, выраженный сосудистый рисунок, что обусловлено внутричерепной гипертензией. Течение, в основном, благоприятное, но возможны на 2-3-й неделе рецидивы.

Энтеровирусный энцефалит встречают при энтеровирусной инфекции в 3-8% случаев. Взаимосвязи между клиническими проявлениями, течением заболевания и серотипом энтеровирусов не наблюдают. Имеет место весенне-осенняя сезонность заболевания. Энтеровирусный энцефалит и энцефаломиелит характеризуют поли- морфизмом клинических симптомов как общеинфекционных, общемозговых, так и очаговых (стволовых, мозжечковых и полушарных). На фоне острого начала, высокой лихорадки, иногда двухволновой, появляются повторные рвоты, головная боль, сонливость. В большинстве случаев сразу (к концу 1-го дня заболевания, но чаще на 2-

5-й день) определяют и очаговые симптомы. В зависимости от локализации процесса выделяют стволовые, мозжечковые и полушарные варианты энтеровирусных энцефалитов. При стволовой локализации процесса отмечают птоз, косоглазие, нистагм, поражение лицевого нерва, нарушения речи и глотания, выраженные общемозговые симптомы. При основной локализации процесса в мосте мозга клинически наблюдают сходящееся косоглазие за счет поражения ядра отводящего нерва, недостаточность мимической иннервации на той же стороне (т.е. периферический парез лицевого нерва за счет поражения его ядра или восходящих несколько вверх и окружающих ядро VI пары черепномозговых нервов волокон VII пары). При более низкой локализации процесса в стволе на уровне перехода моста мозга в продолговатый мозг превалируют вестибулярные расстройства (головокружение с тошнотой и рвотой, нистагм). Возможно поражение ядра продолговатого мозга, что выражается фарингеальным и ларингеальным парезом и нарушением функции дыхательного и сосудодвигательного центров. Наличие бульбарных нарушений представляет опасность для жизни и требует госпитализации в отделение интенсивной терапии. Поражение ядер черепных нервов на разных уровнях ствола часто сочетается с легкими пирамидными симптомами, реже мозжечковыми и подкорковыми нарушениями. При полушарных - локальные припадки, остро возникшие парезы или параличи, гиперкинезы, афатические расстройства. При локальном характере припадков судороги предшествуют развитию параличей и парезов и возникают в тех конечностях, в которых отмечались или с которых начинались припадки. Судороги имеют все симптомы поражения центрального двигательного нейрона: повышенный мышечный тонус по пирамидному типу (спастичность), высокие сухожильные рефлексы, патологические знаки. Как правило, первым появляется симптом Бабинского. Другие патологические рефлексы возникают не раньше чем к концу 2-й, на 3-й неделе развития паралича. При мозжечковом поражении наблюдают мышечную гипотонию, скандированную речь, интенционный тремор, нарушение статики, атаксию разной степени выраженности. В тяжелых случаях ребенок не может ходить, стоять, сидеть, иногда даже держать голову. Тонус мышц понижен, движения рук и ног дисимметричны, неловки, сопровождаются интенционным дрожанием. Ликвор при энтеровирусных энцефалитах всегда прозрачный, бесцветный, давление его повышено, число клеток либо не изменено, либо характеризуется

умеренным лимфоцитарным плеоцитозом до нескольких десятков или сотен клеток в 1 мкл, его появление наблюдают на 7-10-й день от начала болезни. В первые дни болезни цитоз может быть смешанным или даже нейтрофильным, но уже через 2-3 дня нейтрофилы обычно сменяются лимфоцитами. Содержание белка нормальное, изредка повышенное, но чаще сниженное. Течение обычно благоприятное, с выздоровлением без дефекта в 80% случаев, возможны резидуальные очаговые проявления. Описаны летальные исходы.

Паралитические формы энтеровирусной инфекции, так называемые острые транзиторные спинальные парезы или острые инфекционные миелопатии. Любые энтеровирусы, но преимущественно 68-71 серотипов, вызывают паралитические формы энтеровирусной инфекции. Дети 1-3 лет, реже до 5 лет наиболее подвержены данной форме. В большинстве случаев легкость течения, обратимость невроло- гической симптоматики, отсутствие лихорадки и воспалительных изменений в ликворе характеризует заболевание. Внезапно, среди полного здоровья при нормальной температуре у детей возникает прихрамывание на одну ногу. Походка носит паретический характер, появляется прогибание колена, свисание стопы, ротация ноги наружу. При осмотре иногда выявляют положительные симптомы натяжения Ласега и Вассермана. Сухожильные рефлексы повышены, затем снижаются. Восстановление нарушенных функций происходит в течение 2-4 недель. При этом полное восстановление наступает в 90% случаев.

Энцефаломиокардит новорожденных - тяжелая Коксаки-В-инфекция. Возникает в виде небольших вспышек в родильных домах. Заражение происходит от матери (возможно внутриутробно), от медицинского персонала. Течение болезни чаще одноволновое, иногда двухволновое, при котором первая фаза относительно легкая, кроме лихорадки отмечают потерю аппетита, насморк или жидкий стул. К 1-7-му дню наступает вторая фаза - появляются учащенное дыхание, цианоз, частый пульс, пятнистость кожи, приобретающей пепельно-серый оттенок в связи с коллапсом. Наряду с высокой лихорадкой может быть ее отсутствие. Характерны общий цианоз или акроцианоз, одышка, тахикардия. Появляются сердечные шумы, нарушения ритма, увеличение печени, отеки. На ЭКГ выявляют признаки поражения миокарда. При вовлечении в процесс нервной системы отмечают напряжение родничка, подергивание мышц и судороги. В ликворе определяют повышенный лимфоцитарный пле-

оцитоз. Исход заболевания становится ясным до 10-го дня жизни. Летальность достигает 70%.

Перикардит и миокардит. Заболевание служит проявлением тяжелой генерализованной Коксаки-инфекции. Миокардит часто развивается на фоне полного здоровья и не сопровождается сердечной недостаточностью. Нередко может сочетаться с другими формами энтеровирусной инфекции (миалгией, серозным менингитом). При наличии перикардита при аускультации выслушивается кратков- ременный шум трения перикарда. Характерны изменения ЭКГ. У взрослых и детей старшего возраста заболевание имеет доброкачественное течение и в большинстве случаев заканчивается выздоровлением.

Увеиты вызывают вирусы ECHO-19. Встречают увеиты в основном у ослабленных детей до 1 года, чаще до 6 месяцев. Проявляются симптомы основного заболевания, затем присоединяется светобоязнь, слезотечение, изменения в радужке: скошенность радужной оболочки, ее зазубренность. Общие инфекционные симптомы сохраняются 2-3 дня, глазные - до 1 мес. Течение тяжелое. Заболевание заканчивается потерей зрения.

Мезаденит наблюдают преимущественно у детей и юношей. Начинается остро с высокой температуры, озноба, приступов резких болей в животе. Отмечают возбуждение, беспокойство, повторную рвоту. Ведущий симптом - приступообразные боли в животе преимущественно справа от пупка. Течение благоприятное.

Энтеровирусную инфекцию (респираторная или катаральная форма) характеризует острое лихорадочное начало, присоединение со 2-х суток заболевания катаральных явлений в виде насморка, кашля, гиперемии зева и нормализация состояния к 7-8-му дню.

Острый геморрагический конъюнктивит - лихорадочное заболевание, протекающее с поражением глаз. После инкубационного периода около суток внезапно развивается гиперемия, отек, слезотечение и боль в глазах. Характерный симптом болезни - субконъюнктивальные кровоизлияния от небольших петехий до крупных крово- излияний. Течение благоприятное, выздоровление в течение недели без лечения.

Энтеровирусная диарея встречается преимущественно у детей первых двух лет жизни. Начало острое, приступообразная боль в животе, рвота, профузный пенистый стул зеленого цвета без патологических примесей, протекает без токсикоза и эксикоза.

Гепатиты развиваются обычно на фоне симптомов, свойственных энтеровирусным инфекциям: двухволновой лихорадки, гиперемии в зеве, миалгии и т.д. Отмечают слабую иктеричность, умеренное увеличение печени и нарушение функциональных проб с быстрой динамикой к их нормализации. Прогноз благоприятный.

Диагностика

Энтеровирусную инфекцию у пациента можно заподозрить на основании сезонности заболевания и характерных клинических про- явлений, свойственных различным формам инфекционного процесса. Предварительный диагноз полиомиелита устанавливают на основании эпидемиологических, клинических (вялые, асимметричные параличи преимущественно нижних конечностей, развивающиеся сразу после лихорадочного периода) данных. Окончательный диагноз на основании вирусологических (выделение вируса и его идентификация), серологических (нарастание титра антител в крови) и электронейромиография (ЭНМГ) (признаки переднерогового поражения).

Лабораторные исследования

Вирусологическая диагностика. Материал для исследования - смывы из зева, кровь, ликвор, секционный материал, наиболее информативны пробы фекалий в объеме 8-10 г. Используют классические вирусологические методы выделения вирусов на культуре тканей. Берут по две пробы фекалий с интервалом 24-48 ч от паци- ентов. Выделенный цитопатогенный агент типируется при помощи типоспецифических нейтрализующих сывороток. Применяют метод иммунофлюоресцентного анализа и ПЦР для обнаружения антигенов энтеровирусов. Следует отметить, что выделение полиовирусов может осуществляться только в региональных рефе- ренс-лабораториях. Обнаружение антигена энтеровирусов или его выделение - основание для постановки диагноза энтеровирусной инфекции, однако чтобы поставить диагноз полиомиелита следует выделить полиовирус, который должен пройти внутривидовую идентификацию в Национальной референс-лаборатории. В настоящее время методы специфического противовирусного лечения все еще ограничены, но вирусологическая верификация точного диагноза важна, поскольку позволяет различать заболевания со сходной клинической картиной.

Серологическая диагностика. Для серологического подтверждения диагноза исследуют парные сыворотки крови, взятые в 1-ю и 4-ю недели заболевания. В реакции нейтрализации или РСК определяют титр преципитирующих или комплементсвязывающих полиомиелитных антител к аутоштаммам. Достоверным считают нарастание типоспецифических антител в 4 и более раз.

Клинический анализ крови проводят всем пациентам с ЭВИ. Изменения в крови неспецифичны. Умеренный лейкоцитоз до 8- 12х10⁹/л, нейтрофилез, нормальное или повышенное до 13-18 мм/час СОЭ. Лейкопения <3х10⁹/л или лейкоцитоз >20х10⁹/л - неблагоприятные прогностические признаки.

Клинический анализ ликвора проводят при подозрении на полиомиелит или менингит, энцефалит. При энтеровирусных менингитах ликвор всегда прозрачный, бесцветный, давление повышено, лимфоци- тарный плеоцитоз до 100-500х10⁶/л. В первые дни болезни цитоз может быть смешанным или даже нейтрофильным, но со 2-3-го дня сменяется лимфоцитарным. Содержание белка чаще нормальное. При полиомиелите в ликворе в 1-ю неделю болезни отмечают клеточно-белковую диссоциацию до 30-200 клеток в 1 мкл с последующим нерезким переходом с 10-12-го дня болезни в белково-клеточную с нарастанием белка до 1 г/л при нормальном цитозе на 3-4-й неделе. Оценка степени плеоцитоза при серозном менингите позволяет также дифференцированно подходить к назначению НПВП, применение которых в течение 2 недель обосновано при выявлении в СМЖ плеоцитоза более 300 кл/мкл.

Инструментальные исследования

Электронейромиографический мониторинг проводят при наличии паралитических клинических форм ЭВИ для определения уровня, тяжести и характера поражения нервных волокон. УЗИ головного мозга, МРТ используют для диагностики энцефалита, неврологических осложнений, таких как отек головного мозга, гипертензионно-гидроцефальный синдром. При наличии у пациента полиомиелита проводят МРТ спинного мозга, преимущественно в поздний восстановительный период, для выявления степени тяжести поражения спинного мозга и определения тактики и объема реабилитационных мероприятий.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику паралитических форм ЭВИ проводят с острыми полирадикулонейропатиями, очаговым миелитом,

острыми вялыми параличами неэнтеровирусной этиологии, ишемической миелопатией, невритом лицевого нерва, дифтерийными нейропатиями, острыми витаминозависимыми вялыми парезами, ботулизмом, миастенией, прогрессирующей спинальной мышечной дистрофией, различными менингитами, с заболеваниями опорнодвигательного аппарата (остеохондропатиями головки бедра или ладьевидной кости, спинальными дисрафиями, коксартрозом или кокситом, врожденным вывихом бедра, плоскостопием, плосковальгусной деформацией стопы, врожденной косолапостью, артритами, остеомиелитом), с декомпенсацией последствий краниоспинальной натальной травмы, с объемным процессом спинного мозга, травматическими невритами.

Дифференциальную диагностику проводят:

- герпетической ангины - с бактериальными ангинами;

- мезаденитов - с абдоминальной хирургической патологией;

- острого геморрагического конъюнктивита - с конъюнктивитом менингококковой, аденовирусной и иной этиологии;

- серозных энтеровирусных менингитов - с менингитами паротитной, туберкулезной, боррелиозной, иерсиниозной, герпети- ческой этиологии, лимфоцитарным хориоменингитом, менингеальной формой клещевого энцефалита;

- энтеровирусной лихорадки - с ОРЗ;

- энтеровирусных гепатитов - с другими вирусными гепатитами;

- энтеровирусных диарей - с ротавирусными диареями;

- энтеровирусных экзантем - с другими экзантемами, имеющими место при иерсиниозе, краснухе, скарлатине, аллергии, кори;

- энтеровирусного энцефалита - с энцефалитами герпетической, краснушной, ветряночной этиологии.

Лечение

Больные с поражением нервной системы, сердца, печени, при наличии других тяжелых клинических форм подлежат госпитализации.

Немедикаментозное лечение

В остром периоде заболевания необходим постельный режим, обильное питье, легкоусвояемая, калорийная, богатая витаминами пища.

Медикаментозное лечение

Терапевтические мероприятия определяются тяжестью интоксикации и выраженностью клинических синдромов, включая этио- тропные, патогенетические и симптоматические лекарственные средства (ЛС). Лечение энтеровирусных менингитов проводят по принципам, направленным на предупреждение или ограничение формирования необратимых церебральных расстройств:

- охранительный режим;

- применение этиотропных препаратов;

- уменьшение внутричерепного давления;

- улучшение кровоснабжения мозга;

- нормализация метаболизма мозга.

Больные менингитом должны находиться на постельном режиме до окончательного выздоровления (до полной нормализации лик- вора), несмотря на нормальную температуру и исчезновение патологических симптомов. К средствам этиотропной направленности могут быть отнесены противовирусные препараты, такие как рекомбинантный интерферон альфа-2, индуктор интерферона анаферон, неовир*, циклоферон*, РНКаза или внутривенные иммуноглобулины, которые целесообразно назначать с первых дней болезни при тяжелом состоянии больных. В тяжелых случаях ЭВИ с угрозой витальным функциям применяют внутривенные иммуноглобулины. Применение антибиотиков при ЭВИ нецелесообразно и возможно лишь при развитии бактериальных осложнений (пневмонии, бронхита и др.).

В комплексе патогенетического лечения вирусных менингитов обязателен охранительный режим на 3-5-й неделе. При необходимости назначают дезинтоксикационную и симптоматическую терапии. Основу патогенетического лечения составляет дегидратация, направленная на уменьшение внутричерепной гипертензии (фуросемид, ацетазоламид, глицерол). В тяжелых случаях при осложнении менингита или энцефалита отеком головного мозга применяют маннитол и преднизолон. НПВП с момента поступления в стационар назначают только при выявлении в СМЖ плеоцитоза более 300 кл/мкл. Обязательно при серозном менингите применение нейрометаболитов [актовегин, гипоксен*, гопантеновая кислота (пантогам*), энцефа- бол*, глиатилин*] и нейровитаминов. При наличии очаговой симптоматики через 10-14 дней после острого периода или при наличии резидуальных проявлений проводится курс лечения церебролизи-

ном. Повторный курс церебролизина может быть проведен через 4-6 мес. В лечении паралитических форм ЭВИ, наряду с исключени- ем в острый период внутримышечных инъекций, охранительным и ортопедическим режимом, этиотропной терапией, необходимо раннее применение нейропротективных метаболитов. При двигательных нарушениях вплоть до плегии, при быстро развившихся параличах с поражением бульбарной группы нервов и дыхательных мышц, наряду с исскуственной вентиляцией легких (ИВЛ), с первых дней заболевания проводится короткий (до 5 дней) курс пульс-терапии преднизолона. В случае выявления острых инфекционных миелопатий с 1-го дня заболевания назначают НПВП. При медленном нарастании парезов (до 14 дней) и развитии тяжелых параличей наряду с назначением медикаментозных препаратов проводят сеансы плазмафереза. При сохранении двигательного дефицита с 3-й недели заболевания назначают антихолинэстеразные препараты прозерин^*, убретид^*. Парентеральное или пероральное введение прозерина сочетают с его введением путем электрофореза на проблемную область. Наряду с медикаментозной терапией применяют физиотерапевтические методы терапии, массаж, ЛФК. Симптоматическое лечение проводят по общим правилам.

Прогноз

Прогноз ЭВИ благоприятный при неосложненном течении заболевания. Возможны летальные исходы при паралитических формах ЭВИ, протекающих с дыхательными нарушениями, в случае их поздней диагностики, также при сочетанном поражение с вовлечением в процесс головного мозга.

В результате детального мониторингового анализа исходов серозного менингита установлено, что только 35% больных с момента выписки из стационара и в течение 3 лет наблюдения остаются здоровыми, у 65% выявляют различные функциональные и органические поражения ЦНС. Имеет место изменение частоты и характера неблагоприятных исходов с увеличением срока наблюдения, в первые три месяца определяют в 31,9% церебрастенический, астеноневротический, диэнцефальный и гипертензионный синдромы, через шесть месяцев - преимущественно энцефалопатию, эпилепсию. Не исключено, что появление органического поражения ЦНС в отдаленные сроки обусловлено сохраняющейся ишемией головного мозга и функциональными нарушениями ассоциативных связей, восстановление

которых продолжается не менее трех лет. При отсутствии должного диспансерного мониторинга отмечают усугубление патогенетических изменений, что обуславливает формирование органической пато- логии ЦНС. При паралитических формах ЭВИ прогноз определяется клинической формой заболевания. Так, при паралитическом полиомиелите в 100% случаев имеют место грубые резидуальные проявления в виде развития контрактур, укорочения конечностей, мышечных атрофий. При острых инфекционных миелопатиях в 11% случаев имеет место рецидивирующее течение, связанное с персистенцией энтеровирусов в кишечнике, и в 9% наблюдений - остаточные явления в виде легких атрофий.

Диспансеризация

Все реконвалесценты ЭВИ должны состоять на диспансерном учете, длительность которого определяется нозологической формой заболевания. Реконвалесценты менингита и энцефалита состоят на учете 3 года, полиомиелита - до 5 лет.