Глава 2

Хронические расстройства питания ДИСТРОФИЯ

Определение

Дистрофия - хроническое расстройство питания и трофики тканей ведущих систем организма, нарушающее гармоничное развитие ребенка.

*Код по МКБ-Х.

Классификация

Выделяют три вида дистрофии.

•  Гипотрофия: дефицит массы тела по отношению к росту. При прогрессировании патологического процесса возникает отставание роста.

•  Гипостатура: равномерное отставание массы и роста от возрастных норм.

•  Паратрофия:

- с равномерно избыточными массой тела и ростом от возрастных норм;

- с преобладанием массы тела над ростом.

Наиболее частая клиническая форма дистрофии - гипотрофия. Различают врожденную (пренатальную), приобретенную (постна- тальную) и смешанную форму гипотрофии. В соответствии с классификацией МКБ-Х термин «пренатальная гипотрофия» замещен на «задержка внутриутробного развития» (см. Раздел «Неонатология»).

Кроме экзогенно обусловленных дистрофий существует группа эндогенных гипотрофий. Некоторые из них сопутствуют врожденным порокам органов и систем, врожденным эндокринопатиям или нейропатиям и не вызывают затруднений в диагностике. Другие гипотрофии, возник- шие в результате первичных мальабсорбций, распознать сложнее.

Этиология

Задержка внутриутробного развития чаще всего обусловлена заболеваниями матери или связана с внутриутробной гипоксией, инфекцией плода, геномными и хромосомными мутациями.

Причиной приобретенной гипотрофии принято считать экзогенные и эндогенные факторы.

•  Экзогенные факторы:

- количественный и качественный недокорм;

- инфекционные и соматические заболевания [острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), заболевания ЖКТ, пиелонефрит, сепсис и другие заболевания, обусловленные недокормом при ухудшении аппетита].

•  Эндогенные факторы:

- пренатальные и неонатальные повреждения ЦНС;

- эндокринные и нейроэндокринные расстройства (гипотиреоз, адроногенитальный синдром, гипофизарный нанизм);

- врожденные пороки различных систем организма (ЦНС, ВПС, дыхательной, пищеварительной и других систем);

- наследственные или врожденные ферментопатии (дисахаридазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз, экссудативная энтеропатия);

- первичные иммуннодефицитные состояния;

- наследственные нарушения обмена веществ (галактоземия, гомоцистинурия, ФКУ и другие заболевания).

Вызвать появление гипостатуры могут инфекционные заболевания затяжного, рецидивирующего течения, а также нарушения режима дня ребенка. Развитие гипостатуры - процесс более длительный во времени, чем развитие гипотрофии, поэтому гипостатуру чаще выявляют у детей старше полугода жизни.

Причиной возникновения паратрофий является перекорм либо нерациональное питание с избытком углеводов или белка. В неко- торых случаях нерациональное питание беременной с избытком углеводов при недостатке белка, витаминов и минеральных веществ подготавливает почву для развития паратрофии у ребенка.

Патогенез

В основе гипотрофии - недостаток пищевых веществ, вызывающий снижение образования энергии. Возрастающий дефицит приво- дит к снижению основного обмена веществ, для его восстановления необходимо усиленное расходование запасов гликогена. Клинически это выражено в прогрессирующем исхудании ребенка. В дальнейшем происходит трата пластического материала - белка, возникает белково-энергетическая недостаточность организма - замедление

роста и созревания всех органов и систем, включая ЦНС и ВНС. Снижаются выработка ферментов и их активность, в результате больше всего страдает пищеварительная система. Отмечают нарушения полостного, мембранного пищеварения. Клинически это проявляется чередованием поносов и запоров. Существенно страдает дезинтоксикационная и синтетическая функция печени (возможны гипопротеинемия, гипоальбуминемии, гипераминоацидурии, гипо- липидемия, гипофосфолипидемия, гиперхолестеринемия и другие симптомы). При нарушении углеводного обмена отмечают гипогликемию, плоские гликемические кривые, нарушение витаминного баланса, водного и минерального обмена. Нарушение всех видов обмена приводит к накоплению в организме недоокисленных продуктов, развитию метаболического ацидоза и эндогенного токсикоза. Страдает клеточный и гуморальный иммунитет, что приводит к возникновению септических и токсико-септических состояний.

Клиническая картина

Гипостатура характеризуется отставанием в массе и росте. При оценке антропометрических данных обнаруживают отставание роста ребенка от возрастных нормативов, однако масса тела относительно фактического роста близка к норме. Данное явление вызвано длительной пищевой недостаточностью, иногда начавшейся в пренатальном периоде и продолжавшейся в постнатальном.

При гипостатуре, как и при гипотрофии, клиническая картина характеризуется признаками нарушения питания с расстройс- твом функции органов и систем. Гипостатуру следует отличать от гипоплазии, связанной с конституциональными (наследственными) особенностями. У детей с гипоплазией общие признаки нарушения трофики отсутствуют.

Клинические проявления паратрофии обусловлены несбалансированным питанием с избытком углеводов и недостатком белка. Масса и длина тела соответствуют или превышают возрастные нормативы. Кожные покровы бледные, пастозные. Подкожно-жировая клетчатка распределена неравномерно, превалирует на бедрах и животе. Стул обильный, пенистый.

Таблица. Клиническая картина гипотрофии (Строганова Л.А., Александрова Н.И., 1996)

	I степень			II степень			III степень
Кожа	Бледная. Снижение эластичности			Бледная, сухая, легко собирается в складки.			Серая, сухая, собирается в складки
Истончение подкожножирового слоя	Умеренно выражено на животе			Выраженное на животе, на конечностях			Полное исчезновение жира на теле
Тургор тканей	Умеренно снижен			Значительно снижен. Дряблые складки кожи на конечностях, шее			Резко снижен, кожа висит складками
Весовая кривая	Уплощена, прибавки в массе тела уменьшены			Плоская, прибавки в массе тела отсутствуют			Кахексия
Рост (длина тела)	Соответствует возрасту			Отставание на 1-3 см			Значительное отставание от нормы
Дефицит массы тела по отношению: к возрастной норме в %	10-15%			16-30%			Более 30%
Дефицит массы тела по отношению к норме по центильным таблицам	От Р25до Р10			От РЮдо РЗ			Ниже РЗ
Дефицит массы тела по отношению к росту по центильным таблицам	От Р25до Р10			От РЮдо РЗ			Ниже РЗ
Индекс Чулицкой (упитанности)	15-20			10-0			<0
Аппетит	Не нарушен или несколько снижен			Снижен значительно			Резко снижен вплоть до анорексии
Срыгивание и рвоты	Не характерны			Возможны			Бывают часто
	I степень		II степень			III степень
Характер стула	Не изменен		Неустойчивый (разжиженный, не переварен- ный, реже - запоры)			-
Секреторная и ферментативная функция желудка и кишечника	В пределах нормы или умеренно снижена (в 2 раза)		Значительно снижена (в 3-4 раза)			Резко снижена (в 5-10 раз по сравнению с нормой)
Дисбактериоз	Отсутствует или Iстепени		II степени			III степени
Белкового	-		Гипопротеинемия. Дисбаланс аминокислот			Выраженные изменения: гипопротеинемия. Отрицательный азотистый баланс
Жирового	Снижение содержания в крови общих липидов		Снижение содержания в крови фосфолипидов			Глубокие нарушения липидного обмена
Углеводного	Не нарушен		Гипогликемия			Гипогликемия. Нарушение гликогеносинтеза
Минерального	Умеренные гипонатриемия и гипокалиемия		Отчетливые гипонатриемия и гипокалиемия			Отчетливые гипонатриемия и гипокалиемия
Витаминного	Умеренные гипонатриемия и гипокалиемия		Выраженные гипонатриемия и гипокалиемия			Резкое нарушение фосфорилирования витами- нов
Изменение нервно-рефлекторной возбудимости	Повышенное беспокойство, отрицательные эмоции		Снижение, угнетение, вялость			Превалирует угнетение
	I степень	II степень			III степень
Физиологические рефлексы	Не нарушены	Гипорефлексия			Резко выраженная гипорефлексия
Состояние мышечного тонуса	Не нарушен	Гипотония или дистония			Резкая гипотония или гипертония
Психомоторное развитие	Соответствует возрасту	Отстает			Исчезают ранее приобретенные навыки
Нарушение сна	Не нарушен	Уменьшены глубина и продолжительность сна			Значительно нарушены все фазы сна
Терморегуляция	Не нарушена	Отчетливо нарушена			Значительно нарушена
Иммунитет	Умеренно снижен	Значительно снижен			Резко снижен
Заболеваемость	Незначительно повышена	Частые заболевания затяжного и рецидивиру- ющего течения			Частые заболевания, иногда стертое, ати- пичное течение. В ряде случаев возможен исход в септическое и токсическое состояние

Лечение

Лечение гипотрофии проводят комплексно, с учетом этиопатогенеза, правильного проведения диетотерапии, медикаментозной терапии, включающей ферментотерапию и витаминотерапию, коррекцию биоценоза кишечника.

Немедикаментозное лечение Диетотерапия

Назначение оптимального питания возможно только при гипотрофии I степени в условиях сохранившейся толерантности к пище. В этом случае объемным методом, в зависимости от возраста, необходимо определить количество недостающего питания. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то недостающее количество пищи можно увеличить поддержкой грудного вскармливания. При отсутствии женского молока назначают адаптированные смеси («НАН-1», «НАН-2»), недоношенным - «ПреНАН». Гипотрофии степени обнаруживают при тяжелых ВПС, почек, и других органов. В этих случаях следует считаться со значительными нарушениями обменных процессов. В связи с этим диетотерапию проводят поэтапно. Вначале следует выяснить толерантность к пище: при гипотрофии степени на 1 этапе проводят разгрузку. Рассчитывают суточный объем пищи и назначают 1/2 или 2/3 суточного объема грудного молока или адаптированной смеси, при III степени - 1/3 рассчитанного суточного объема пищи, недостающее количество пищи восполняют допаиванием чая, назначают каротиновую смесь или высокогидрализатные смеси («Альфаре»). В течение 3-7 дней, постепенно увеличивая объем, достигают суточной нормы питания. При этом проводят подсчет ингредиентов на 1 кг массы тела.

Медикаментозное лечение

При тяжелой гипотрофии (II-III степени) на 1-м этапе лечения проводят инфузионную терапию с целью уменьшения гипопротеинемии. По достижении 2/3 суточного объема питания показана фер- ментотерапия в течение 2-3 нед. Для коррекции биоценоза кишечника назначают пребиотики и пробиотики. Для улучшения функции печени назначают метионин, глутаминовую кислоту, липоевую кислоту и другие препараты. Для обеспечения окислительно-восстановительных процессов применяют аскорбиновую кислоту, витамин В, кокарбоксилазу, рибофлавин парентерально. Общестимулирующее действие оказывает витамин В₁₂.

В тяжелых случаях гипотрофии используют анаболические стероиды. При обнаружении инфекции применяют антибиотики.

Лечение паратрофии: у детей первых месяцев жизни, в случаях, когда паратрофия возникла в результате количественного перекорма грудным молоком, рекомендовано ограничить время кормления ребенка до 10-15 мин, отменить ночное кормление, заменить сладкий чай овощным отваром. Детям с предшествующим углеводным перекормом следует ограничить употребление легкоусвояемых углеводов. При всех вариантах паратрофии в качестве первого прикорма рекомендуют овощное пюре.

Дальнейшее ведение

Необходимо диспансерное наблюдение. Дети, перенесшие дистрофии, наблюдаются участковым педиатром 1 раз в 2 нед. Следует анализировать аппетит, стул, антропометрические и объективные данные ребенка. Проводят расчет питания, назначают массаж, гимнастику.

Критерии выздоровления: нормальные показатели трофики ребенка, хороший эмоциональный тонус, антропометрические показатели соответствуют возрасту, отсутствие функциональных изменений внутренних органов.

ГИПОВИТАМИНОЗЫ И ГИПЕРВИТАМИНОЗЫ

Гиповитаминозы

Развитие гиповитаминозов у детей связано как с экзогенными, так и эндогенными факторами. Экзогенные гиповитаминозы чаще всего обусловлены алиментарными причинами, а эндогенные - либо недостаточным всасыванием витаминов в ЖКТ, либо с нарушением их усвоения. Выделены основные клинические проявления гиповитаминозов у детей.

Профилактика гиповитаминозов состоит в организации правильного питания в зависимости от возраста. Потребность ребенка в вита- минах увеличивается при инфекционных заболеваниях, гастроэнтерологической патологии, болезнях печени, почек, органов дыхания, при назначении антибиотиков, сульфаниламидных преапаратов.

Гиповитаминозы

Витамины	Продукты, богатые витаминами		Клиническая картина		Лабораторные показатели		Лечение
С, аскорбиновая кислота	Шиповник, цитрусовые, ягоды (клюква, черная смородина), овощи		Цинга. Гингивит. Кровоточивость десен. Петехии на коже, гематомы. Анемия. Вялость, утомляемость, анорексия, субфебрилитет		Снижение витамина С в плазме крови, в моче. Снижение резистентности капилляров. Рентгенография костей: истончение костных балок, деструкция, периостальные кальцификаты		Парентеральное введение аскорбиновой кислоты: 200мг/сут. В дальнейшем по 300- 500 мг в день
Bj, тиамин	Пища животного и растительного про- исхождения (молоко, мясо, яйцо, злаковые, ржаной хлеб, бобовые)		Поражение нервной системы, полиневриты, параличи, мышечная слабость. Парестезии, судороги. Потеря аппетита, запо- ры. СН. Аритмии. Срыгивания. Рвота		Содержание витамина В:в плаз- ме меньше 14,8 ммоль/л и в суточной моче		Парентеральное введение (в/м витамин В: 5-10мгдо 50 мг в день)
Витамины	Продукты, богатые витаминами		Клиническая картина		Лабораторные показатели		Лечение
В2, рибофлавин	Печень, почки, яичный желток, дрожжи, сыр, творог, горох		Анемия, «заеды», трещины в углах рта, сухой красный язык, красная кайма губ		Содержание витамина В2 в суточной моче менее 100 мкг		0,003-0,005 гвитамина В2 3 раза в день
В3, пантотеновая кислота	Печень, почки, яичный желток, молоко, горох, мясо		Повреждение кожи, замедление роста, анорексия, раздражительность, анемия		-		0,2 г 3 раза в день в течение 10-12 дней
В5, или РР, никотиновая кислота	Продукты животного и растительного пр оисхождения. Злаковые, бобовые, отруби		Анорексия, интоксикация. Пенящийся стул в результате брожения углеводов. Изменения полости рта: трещины языка, черно -кори чневый налет, переходящий в гиперемию		-		Продукты, содержащие триптофан. В зависимости от возраста 50-100 мг витамина РР в день, до 10-20 инъекций на курс
В6, пиридоксин	Мясо, рыба, дрожжи, яичный желток, бобовые, злаковые		Судороги у новорожденных. Сухая шелушащаяся кожа, раздражительность. Повышенная возбудимость. Анемия, гипотрофия		Ксануренурия (более 0,005г/сут). Зеленый цвет мочи при добавлении 10 % хлорного железа		При судорогах 2 мл 5 % раствора пири- доксина внутримышечно. 0,005-0,01 г в день 4 раза
Витамины		Продукты, богатые витаминами		Клиническая картина		Лабораторные показатели	Лечение
В12, цианокобаламин		Мясо, рыба, печень, почки, сыр		Метало бластическая анемия, атрофический гастрит, поражение спинного мозга		Содержание витамина В12менее 400 мкг/л	5-8 мкг/кг внутримышечно через день
Р, рутин		Чай, шиповник, лимонные и апельсиновые корки, орехи, шпинат		Боли в ногах, слабость, вялость, утомляемость, кожные кровоизлияния		Низкая резистентность капилляров	100-150 мг рутина всут+ 100-300 мг аскорбиновой кислоты
Bis		Печень, пивные дрожжи, рис, ядра абрикосовых косточек		Чувствительность к фотосенсибилизации, высыпания на коже в виде крапивницы		-	10-25мг в сут. По 50 мг пангамата кальция
В9, фолиевая кислота		Зеленые листья (овощи, зелень), бобовые, свекла, печень, яйца, сыр		Глоссит. Анемия. Отставание в физическом развитии. Поносы		Содержание φ о лиев ой кислоты в крови менее 20мг/л	0,01-0,02 гфолиевой кислоты 2-3 раза в день одновременно с витамином В|,
А, ретинол		Яйца, печень, сливочное масло, молоко. Провитамин А - морковь, шиповник, помидоры, малина, облепиха		Сухая кожа, гнойнички на коже, частые ОРВИ, пневмонии, отиты, светобоязнь, задержка прибавки массы тела		Содержание витамина А в сыворотке крови менее 0,7 мкмоль/л. Содержание каротина менее 1,5 мкмоль/л	5000-10 000 МЕ витамина А по 2 раза в день. В тяжелых случаях доза составляет 500- 1000 МЕна1кг/сут

Витамины	Продукты, богатые витаминами	Клиническая картина	Лабораторные показатели	Лечение
Е,токоферол	Зеленый горошек, злаковые, салат, овощи	Анемия, мышечная слабость, гипотрофия	Содержание витамина Ε в крови менее бмг/л,	Недоношенным детям 25-50 мг витамина Ε в сутки
Н,биотин	Куриное яйцо, печень, мясо, горох, треска	Дерматит, потеря аппетита, отечность языка, гиперстезия, анемия	Содержание биотина в крови менее 8 мкг/л	100-300 мкг биотина в сутки
D, холекальциферол	Список дан в главе «Рахит»	-	-	-
К, филлохинон	Печень, яйца, горох, шпинат, томаты	Петехии, экхимозы (на коже и слизистых), кишечные кровотечения, микрогематурия, кровотечение из мест уколов	Уровень протромбина ниже 70 %	При кровотечениях в/м 0,5-1 мл 1% раствора викасола*, затем 0,003-0,01 г 3 раза в день per os

Гипервитаминозы

Данные состояния проявляются при длительном бесконтрольном применении витаминов, чаще всего - А и D. Нередко при паренте- ральном применении витаминов В₁, В₆ PP встречаются аллергические реакции. Клиническая картина и лечение гипервитаминозов представлена в таблице.

Гипервитаминозы