Раздел V инфекционные болезни

Глава 1

Острые респираторные вирусные

инфекции у детей

Синонимы

ОРЗ (острое респираторное заболевание) и его синоним ОРИ (острая респираторная инфекция), используемый в МКБ-Х.

Определение

ОРЗ (ОРИ) - собирательное понятие, объединяющее неспецифические острые инфекционные заболевания респираторного тракта вне зависимости от их локализации - от насморка до пневмонии. В группу ОРЗ не включают специфические острые инфекции (дифтерию, скарлатину, коклюш и др.), имеющие достаточно четкие диагностические (клинические или лабораторные) признаки. Не включают и неинфекционные поражения (аллергические, химические и др.) органов дыхания. Термин «ОРЗ» (ОРИ множественной и неуточненной локализации) удобен для эпидемиологических целей, поскольку входящие в него формы имеют много общего в путях передачи, патогенезе и часто сочетаются друг с другом. Он охватывает вирусные и бактериальные инфекции, дифференциальная диагностика между которыми часто сложна. В качестве клинического диагноза термин «ОРЗ (ОРИ)» малопригоден, всегда желательна его расшифровка, т.е. указание на органное поражение (отит, бронхит, фарингит, пневмонию и т.д.) или по крайней мере - на характер вызвавшего его возбудителя (вирусное, бактериальное ОРЗ). В МКБ-Х используют также термины «ОРИ верхних дыхательных путей» и «ОРИ нижних дыхательных путей» как собирательные с соответствующими рубриками; эти же формы «множественной и неуточненной локализации»

могут использовать как более узкие по сравнению с ОРЗ (ОРИ). В чем состоит различие в терминах «ОРЗ» и «ОРВИ»? Термином «ОРВИ» - острая респираторная вирусная инфекция - обозначают те ОРЗ (ОРИ), при которых доказана или, чаще, предполагается этиологическая роль респираторных вирусов. Из этой группы исключают грипп, который диагностируют при наличии характерных симптомов (особенно во время эпидемии) или вирусологического подтверждения. Использование термина «ОРВИ» в качестве диагноза, чаще всего в отсутствие вирусологического подтверждения, оправдано тем, что он указывает на небактериальную этиологию заболевания, в связи с чем антибактериальные средства не назначают. Более правильно дополнять диагноз указанием на характер органных поражений или их уровень - верхние или нижние дыхательные пути.

Код по МКБ-Х

Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (J00-J06).

Грипп и пневмония (J10-J18).

Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных

путей (J20-J22).

J39 Другие болезни верхних дыхательных путей. В99 Другие и неуточненные инфекционные болезни.

ГРИПП И ДРУГИЕ ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Эпидемиология

Ежегодно на долю гриппа и ОРВИ в структуре инфекционной патологии приходится от 80 до 90%; более половины заболевших - дети. Возбудителей гриппа относят к семейству РНК-содержащих ортомиксовирусов, включающих вирусы гриппа типа А, В, С. Разделение на типы основано на различной комплементсвязывающей способности белков внутреннего нуклеокапсида (S-антиген) вируса. В состав наружной гликопротеиновой оболочки вируса (Vi-антиген) входят специфические гемагглютинины (Н) и нейраминидаза (N), определяющие принадлежность вируса к соответствующему подтипу. Согласно МКБ-Х, обозначение типов вируса гриппа включает место изоляции, собственный номер (год изоляции), форму вида - сероти-

пы гемагглютинина и нейраминидазы [например: грипп A (Гонконг) I (68) H₃N₂]. Вирусы гриппа обладают рецепторосвязывающей, энзимной, токсической, инфекционной и антигенной активностью. Для всех типов вируса гриппа, особенно для А, характерна генетическая нестабильность: «дрейф» - постепенная, в течение 11-18 лет, смена антигенных вариантов из-за мутаций в пределах одного серотипа; «шифт» - резкие изменения гемагглютинина и нейраминидазы, связанные не с мутациями, а с генетической рекомбинацией вируса. Шифтовые изменения вируса приводят к возникновению пандемий. В последние 30 лет регистрируют лишь «дрейфовые» измене- ния гриппа А, а «шифтовые» обусловлены приходом в1968 г. вируса гриппа А (Гонконг) 68 с гемагглютинином Н₃. Уникальную ситуацию по гриппу (одновременная циркуляция двух подтипов вируса гриппа А - H₁N₁, H₃N₂ и вируса гриппа В) наблюдают до настоящего време- ни. Вирусы гриппа быстро погибают при нагревании, высушивании, под влиянием различных дезинфицирующих средств. Вирус инактивируется под воздействием малых доз хлора, йода, при ультразвуковом облучении.

Профилактика

Противоэпидемические мероприятия при гриппе должны быть направлены на источник инфекции (изоляция больного), на пути передачи (текущая дезинфекция, проветривание помещений, использование марлевых масок и т.д.), защиту контактных (экстренная профилактика в очагах). Больного изолируют на 7-10 дней, проводят общие и карантинно-ограничительные мероприятия. При возникновении нескольких случаев ОРВИ в группе организованного детского учреждения накладывают карантин на 10 дней, в этот период прекращают прием новых детей и перевод детей в другие группы. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию (Приказ МЗ РФ ? 25 от 27.01.1998). Вирусы быстро инактивируются под воздействием ультрафиолетовых лучей, паров хлора, образующихся при влажной уборке с хлорсодержащими препаратами и интенсивном проветривании. В эпидемическом очаге (семья, больничная палата) проводят экстренную профилактику гриппа средствами, подавляющими репродукцию вируса и способствующими развитию толерантности организма к размножению вируса: препараты интерферона - чигаин^*, человеческий лейкоцитарный интерферон, гриппферон^* и анаферон^*, активным компонентом которого считают сверхмалые (в гомеопати-

ческих разведениях) дозы антител к γ-интерферону человека. Высокой противовирусной активностью обладает арбидол^* (детям с 7 лет). Для детей с 1-го года жизни с профилактической целью назначают препарат альгирем^* (полимерная форма ремантадина^*). Высокоэффективно применение виферона^* в свечах, приготовленного на масле какао, включающего рекомбинантный интерферон альфа-2b, витамин Е и аскорбиновую кислоту. Иммуномодулирующая активность связана со стимуляцией фагоцитоза и синтеза антител и лимфокинов. Виферон^*обладает также антиоксидантными свойствами. В период эпидемии можно применять интраназально оксолиновую мазь^* 0,25%, флоре- наль* 0,5%, бонафтон* 0,05%.

Профилактикой ОРВИ считают ежедневные прогулки не менее 3-4 ч, способствующие закаливанию, сбалансированное питание. В лечебном рационе целесообразно изменять качественный состав жирового компонента: увеличивают содержание жиров растительного происхождения, богатых ПНЖК, фосфолипидами, витамином Е, благоприятно воздействующих на активацию защитных антиоксидантных механизмов. В рацион включают витамины группы В, С, Е, А, каротин, повышающие устойчивость организма к инфекциям и улучшающие эпителизацию слизистой оболочки дыхательных путей. Санитарно-гигиенические мероприятия включают физическое воспитание (утренняя гимнастика, занятия физкультурой 2 раза в неделю), закаливающие процедуры, УФО, витаминизацию пищи. Для повышения неспецифической резистентности используют: комплексы витаминов ундевит^*, гендевит^*, ревит^*, декамевит^* и т.д. в возрастных дозах 2-3 раза в день после еды в виде курса продолжительностью 30 дней. Для нормализации обмена веществ, повышения устойчивости организма к инфекциям ребенку необходимо получать достаточное количество витаминов и микроэлементов. С этой целью помимо использования в рационе овощей, фруктов, ягод и зелени назначают 2 раза в год (зимой и весной) профилактические курсы витаминов, таких как пиковит^*, центрум^* и др. Начиная с октября в течение 4-6 мес дополнительно необходимо принимать витамины группы В. Медицинская реабилитация часто болеющих детей включает рациональный режим дня и питания, закаливание, общеукрепляющую и лечебную физ- культуру, медикаментозную терапию, важной составляющей которой считают иммунокоррекцию бактериолизатами (рибомунил^*, ИРС19), интерферонами, в частности рекомбинантными (виферон*,

реаферон^*, гриппферон^*), индукторами эндогенного интерферона (анаферон^*, арбидол^*, амиксин^* и др.), которые можно использовать для лечения ОРЗ. Специфическую вакцинацию против гриппа проводят осенью (сентябрь-декабрь), перед началом гриппозного сезона. Противогриппозная вакцина может быть введена одновременно с другими в разные места индивидуальными шприцами. Вакцинацию проводят любыми иммунобиологическими препаратами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации. Вакцинацию против гриппа проводят перед сезоном повышенной заболеваемости, ежегодно. Иммунологическая эффективность иммунизации составляет 65,0-85,0%. Для пассивной экстренной профилактики и для лечения гриппа применяют иммуноглобулин противогриппозный человеческий, полученный из донорской крови. Препарат представляет собой готовые антитела, в концентрации 1600 АГЕ/мл к типу В и 400 АГЕ/мл к типу А. Возможно использование иммуноглобулина человеческого нормального, который применяют в дозах в 1,5 раза больших, чем противогриппозный. Для профилактики частых ОРВИ в России, как и в других странах, используют так называемые бактериальные (ингаляционные и для приема внутрь) вакцины, обладающие и вакцинирующим, и иммуномодулирующим действием. Последнее считают ведущим: усиление продукции интерферона-γ и интерлей- кина-2 под их влиянием приводит к формированию более стойкого противовирусного иммунитета и снижению частоты ОРВИ.

Этиология

Возбудитель парагриппа - РНК-вирус относят к семейству парамиксовирусов, обладает стойкой антигенной структурой. Различают четыре типа вируса парагриппа: тип I, к которому относят гемадсорбирующий вирус и вирус Сендай, имеющие антигенную общность; тип 2; тип 3 и тип 4. Во внешней среде вирусы нестойки, при комнатной температуре теряют активность через 2-4 ч.

Аденовирусы - ДНК-содержащие вирусы. Выделено более 30 типов аденовирусов, различающихся в антигенном отношении, но имеющих общий комплементсвязывающий антиген. Аденовирусы устойчивы во внешней среде, но легко инактивируются при нагревании и под воздействием большинства дезинфицирующих средств. Поражают различные органы и ткани: дыхательный тракт, глаза, лимфоидную ткань, тонкую и толстую кишку, мочевой пузырь.

РСВ - РНК-содержащий вирус, относят к семейству парамиксовирусов, неустойчив во внешней среде. Обладает эпителиотропностью, более выраженной в отношении мелких бронхов и бронхиол.

Риновирусы - РНК-содержащие вирусы, относят к семейству пикорнавирусов, роду риновирусов, обладают тропностью к эпителию дыхательных путей, преимущественно полости носа, неустойчивы во внешней среде.

Реовирусы - РНК-вирусы семейства реовирусов, род реовирусов. Вирусы широко распространены в природе и могут вызывать заболе- вание у обезьян, кошек, собак, мышей, телят.

Патогенез

В патогенезе гриппа выделяют четыре фазы, общие для всех этиологических вариантов ОРВИ: внедрение возбудителей и их репродукция в пораженных эпителиальных клетках респираторного тракта; проникновение патогенов и продуктов окислительно-метаболических процессов в кровяное русло (вирусемия) с развитием токсических или токсико-аллергических реакций; формирование воспалительного процесса с приоритетной для возбудителя локализацией; обратное развитие и выздоровление, бактериальное осложнение или неблагоприятный (летальный) исход. Эти фазы считают условными, они могут протекать как параллельно, так и следовать друг за другом. Клинические проявления инфекции появляются в фазу вирусемии.

Патоморфология

При гриппе быстро развиваются своеобразные патоморфологические изменения: микроциркуляторные (в виде спазма сосудов с последующей дилатацией), капилляростазы, тромбозы, повышение прони- цаемости сосудов и кровоизлияния (точечные и микродиапедезные), реже более крупные в мозг, легкие, печень, надпочечники, тонкую и толстую кишку; цитоплазматическая и внутриядерная деструкция эпителиальных клеток респираторного тракта; нарушение функциональной активности и целостности ресничек и мукоцилиарного транспорта. При парагриппе, наряду с изменениями в дыхательных путях, чаще поражается гортань, что макроскопически проявляется катаральным ларинготрахеобронхитом с максимальными изменениями в гортани, где вместе с дистрофическими процессами, сопровождающимися десквамацией эпителия, обнаруживают очаго-

вые разрастания эпителия, образующие подушкообразные выросты, состоящие из нескольких слоев клеток. При аденовирусной инфекции, как правило, поражаются верхние отделы респираторного тракта и конъюнктива глаз. Вирус попадает в кровь непосредственно из очагов поражения и через лимфатические пути, при всех формах аденовирусной инфекции отмечают тропность к лимфатической системе, где вирус максимально размножается. При риновирусной инфекции вследствие размножения вируса в эпителиоцитах слизистой оболочки носа возникает местная воспалительная реакция в виде отечности тканей, гиперсекреции. Возможно проникновение вируса в кровь. При реовирусной инфекциивозбудитель размножается в цитоплазме эпителиальных клеток и вызывает катаральное воспаление слизистой оболочки. Развиваются назофарингит и энтерит.

Клиническая картина

Длительность инкубационного периода при гриппе составляет 12-48 ч. По формам заболевания грипп может быть типичный (клас- сический) и атипичный; по степени тяжести - тяжелый, средней тяжести и легкий; по наличию осложнений - осложненный и неосложненный. Типичный грипп у детей начинается остро. В течение первых двух суток развивается картина инфекционного токсикоза. Наблюдают повышение температуры тела до 39-40? С, анорексию, беспокойство или адинамию, нарушение сна, нередко бред, галлюцинации, кратковременные судороги, рвоту, головную боль. В результате повышения проницаемости сосудов и гемодинамических расстройств возможны носовые кровотечения, геморрагическая сыпь на коже и слизистых, развитие отека мозга, легких, ДВС. Симптомы поражения верхних дыхательных путей появляются на 1-2 дня позже начала общетоксических и выражены слабо, как правило, симптомами ринита - затруднение носового дыхания, скудные слизисто-серозные выделения, фарингита - сухость слизистых, проявляющаяся першением и саднением в горле, покашливанием (кашель сухой, болезненный, нечастый). В зеве отмечают умерен- ную гиперемию с синюшным оттенком слизистых мягкого неба, дужек и язычка. Возможны гиперемия лица и инъекция сосудов, мелкая зернистость задней стенки глотки и склер (склерит). Течение неосложненного гриппа непродолжительное (5-7 дней), температурная реакция длится не более 4-5 дней, максимальная выражен- ность токсикоза не более 2-3 сут. Более продолжительная лихорад-

ка и интоксикация обусловлены формированием бактериальных осложнений со стороны бронхо-легочной системы, ЛОР-органов, мочевыводящих путей и др. В результате токсического воздействия вирусов гриппа на эндотелий сосудов у детей с ОРВИ в 1/3 случаев отмечают появление на коже петехиальной, реже геморрагической сыпи, кратковременные носовые кровотечения, причем при оценке клинического анализа крови специфических изменений не наблю- дают. Содержание тромбоцитов, длительность кровотечения и время свертывания крови остаются в пределах нормы. В период эпидемических вспышек грипп протекает с преобладанием типичных форм. В другое время отмечают легкие атипичные формы, когда явления интоксикации выражены слабо, температура повышается до 38,0? С, возникают симптомы ринофаринготрахеита. Нередко развивается ларингит или ларинготрахеит с осиплостью голоса, жжением за грудиной, болезненным, «лающим» кашлем, возможно внезапное формирование непродолжительного стеноза гортани I-II степени, ведущим симптомом которого, в отличие от других ОРВИ, считают выраженную интоксикацию. При средней форме тяжести интоксикация выражена умеренно, температура повышается в пределах 38- 39? С, наблюдают незначительные расстройства со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем. Подмышечная температура у здоровых людей колеблется в пределах 36,4-37,2? С, оральная - 37,2-37,7? С, ректальная - 36,6-37,9? С. Колебания температуры в течение суток у детей достигает 1,4? С. Существует суточный ритм температуры тела: минимальную отмечают между 5 и 6 ч утра, а максимальную - через 12 ч, т.е. в 17-18 ч. Суточный ритм у детей устанавливается после двух лет жизни. Тяжелая форма гриппа протекает с выраженными явлениями интоксикации, гипертермией (температура выше 39? С) и значительными расстройствами нервной и сердечно-сосудистой систем. При гипертоксической наблюдают бурное начало, токсикоз, сопорозные или коматозные состояния, церебральный синдром, резкое угнетение сердечно-сосудистой деятельности, геморрагический синдром с кровоизлияниями во внутренние органы (УотерхаузаФридериксена - острая надпочечниковая недостаточность вследствие кровоизлияния в кору надпочечников с последующим возникновением кровоизлияний в различные органы). Возможно развитие респираторного дистресс-синдрома по взрослому типу, который проявляется симптомами отека легкого II типа (шокового легкого), такими как внезапное появление резко выраженной бледности, цианоза и

других признаков дыхательной недостаточности, обилия хрипов над всей поверхностью легких при аускультации и мутного фона легких при рентгенологическом обследовании. Иногда встречают синдром Гассера (гемолитико-уремический) с развитием острой почечной недостаточности, внутрисосудистой гемолитической анемии и тромбоцитопении в результате микротромбоза и микроангиопатии почечных клубочков из-за повреждения целостности эритроцитов и тромбоцитов. Не исключают роль наследственного дефицита, образования фактора, стимулирующего выработку эндотелием проста- циклинов. Развиваются слабость, сонливость, раздражительность, бледность с желтушным оттенком, часто петехиальная сыпь, уровень гемоглобина снижается до 50-80 г/л, тромбоцитов - до 20 000-50 000 в 1 мкл, гематурия и протеинурия. Грипп типа A (H5N1), по данным ВОЗ, отличается внезапностью развития выраженной клинической симптоматики и крайней тяжестью течения. Заболевание начинается, как правило, с озноба, миалгий, болей в горле, ринореи. Одним из ранних и постоянных симптомов заболевания считают повышение температуры тела, которая уже в первые часы заболевания превышает 38? С. Более чем у половины больных (даже взрослых) отмечают водянистую диарею при отсутствии примесей слизи и, как правило, крови в фекалиях, примерно в 25% случаев наблюдают повторную рвоту. В разгар заболевания (на 2-3-й день) наблюдают поражение легких с частым развитием первичной вирусной пневмонии. Кашель влажный, в мокроте нередко примесь крови. Прогрессирование заболевания сопровождается развитием дыхатель- ной и сердечно-сосудистой недостаточности и, нередко, острого респираторного дистресс-синдрома. В периферической крови больных отмечают лейкопению, лимфопению, тромбоцитопению (от 45,0 до 174,0х10⁹ л). Проявлениями пантропизма вируса, развивающегося токсикоза и генерализации процесса считают поражения печени (с признаками печеночной недостаточности) и почек (с развитием при этом более чем у 30% больных острой почечной недостаточности). У детей раннего возраста птичий грипп А (Н5N1) отличается тяжелым и гипертоксическим течением с развитием энцефалита и менингоэнцефалита. Летальный исход как у взрослых, так и у детей наступает на второй неделе заболевания в 50-80% случаев.

При парагриппе инкубационный период составляет от 1 до 7 дней (чаще 3-4 дня). Заболевание начинается с симптомов поражения респираторного тракта в виде обильных, слизисто-серозных выделений

из носа, сухого упорного кашля, осиплости голоса, может развиться «ложный круп». Температура тела повышается до 38,0-38,5? С и длится в течение 3-5 дней. Симптомы интоксикации выражены слабо. Течение заболевания парагриппа более длительное, чем при гриппе, выздоровление затягивается до 2-3 нед из-за длительного насморка и упорного кашля. Так называемый «ложный круп» - стенозирующий ларинготрахеобронхит - протекает на фоне умеренной интоксикации с различной степенью выраженности стеноза.

Заболевания аденовирусной природы протекают в виде следующих форм: ринофарингиты; фарингоконъюнктивальная лихорадка; конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты. Аденовирусы могут вызывать редко встречающиеся формы: острый мезаденит, тонзиллит, гастроэнтерит, геморрагический цистит, пневмонию. Инкубационный период длится от 4 до 14 дней, чаще 5-7 дней. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. Независимо от остроты начала характерным считают последовательное, в течение нескольких дней, возникновение новых симптомов болезни. Отличительная особенность аденовирусной инфекции - сочетание разнообразных поражений респираторного тракта и глаз с выраженным экссудативным компонентом. Основными катаральными симптомами с первого дня заболевания считают обильные слизистые выделения из носа, застойную гиперемию зева, отечность язычка, гранулезный фарингит. На поверхности миндалин, на задней стенке глотки иногда появляется экссудат в виде островчатых белесоватых пленок. Поражение глаз протекает по типу катаральных, фолликулярных, нередко пленчатых конъюнктивитов, может возникать одновременно с ринофарингитом или несколько позднее. Интоксикация, как правило, умеренно выражена, проявляется вялостью, снижением аппетита, умеренной головной болью, иногда рвотой. Температурная реакция неправильного типа, длится 5-7 дней, часто имеет волнообразный характер. Аденовирусному заболеванию свойственно поражение лимфатических узлов, преимущественно шейных, увеличение селезенки, реже - печени. Частый симптом у детей раннего возраста - диарея, стул учащается до 5-6 раз в сутки, имеет энтеритный характер. В клиническом анализе крови в первые дни заболевания отмечают умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, атипичные мононуклеары до 5-10%, на 2-3-и сутки диагностируют лейкопению, лимфоцитоз.

Инкубационный период при PCB-инфекции длится от 2 до 7 дней. Начало заболевания постепенное. С первых дней болезни наблю-

дают заложенность носа, чиханье, короткий сухой кашель, вскоре приобретающий навязчивый характер. Температурная реакция субфебрильная, длится от 2 до 7 дней. Явления общей интоксикации не выражены. У детей старше 3 лет заболевание заканчивается выздоровлением в течение 5-7 дней. У детей раннего возраста, особенно первого года жизни, на 2-7-й день болезни наступает ее второй период - с быстрым вовлечением в процесс нижних дыхательных путей и выраженными явлениями дыхательной недостаточности. Дыхание учащается до 60-80 в минуту, наблюдают удлинение выдоха, втяжение податливых мест грудной клетки, кожа приобретает цианотичный оттенок. В легких появляется большое количество сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов. В результате эмфизема- тозного вздутия легких нередко наблюдают смещение вниз печени и селезенки. Обратное развитие изменений в бронхолегочной системе происходит в течение 5-7 дней. В клиническом анализе крови диагностируют нормоцитоз, иногда умеренную лейкопению, лимфоцитоз, эозинофилию.

При риновирусной инфекции инкубационный период - 1-6 сут, чаще 2-3 сут. Заболевание начинается остро, реже подостро, с выраженного катарального синдрома. Температура тела нормальная или субфебрильная в течение 1-2 дней. Доминирующим симптомом с первых часов заболевания считают ринит, отмечают чиханье, заложенность носа, через несколько часов наблюдают обильные серозные выделения из носа.

При реовирусной инфекции инкубационный период - 1-7 сут. Начало заболевания острое, с лихорадки до 38-39? С, сохраняющейся в течение 1-3 сут, и катарального синдрома, на фоне которого развивается поражение тонкой и толстой кишки в виде энтерита или гастроэнтерита. Отмечают увеличение шейных лимфатических узлов, печени, реже селезенки.

Сравнительные симптомы гриппа и ОРВИ

Симптом	ОРВИ	Грипп
Лихорадка	Не всегда	Внезапное начало (t>38,8-40? С)
Головная боль	Умеренная или отсутствует	Выраженная
Мышечные или суставные боли	Умеренная или отсутствует	Выраженная
Симптом	ОРВИ	Грипп
Утомленность, слабость	Умеренная или отсутствует	Крайняя
Насморк	Часто	Реже
Заложенность носа	Часто	Реже
Чихание	Часто	Реже
Боль в горле	Часто	Часто
Кашель	Менее распространен, обычно сухой	Часто, сухой
Глазные симптомы	Слезоточивость	Боль при движении глаз, светобоязнь, жжение
Продолжительность	5-10 дней	1 нед
Осложнения	Синусит, боль в ушах	Бронхит, пневмония

Для новорожденных и детей первых месяцев жизни характерно более постепенное начало заболевания и стертость симптомов интоксикации на фоне субфебрильной, а иногда и нормальной температуры тела: беспокойство, монотонный крик, сменяющиеся вялостью, снижением аппетита вплоть до отказа от груди, бледность, мраморность кожных покровов с цианозом вокруг рта или общим и скудным катаральным синдромом в носоглотке («сопение», покашливание, чиханье, затруднение носового дыхания). Возможно появление или учащение срыгиваний и жидкого стула энтеритного характера. Несмотря на обычную стертость клинической симптоматики, у детей этого возраста чаще развиваются осложнения и наблюдают неблагоприятный исход. Возможно развитие типичной симптоматики гриппа с высокой лихорадкой (выше 39? С) и другими проявлениями интоксикации (как и в более старшем возрасте).

Осложнения

Одним из частых осложнений при гриппе и ОРВИ считают пневмонию, которая развивается чаще в конце 1-й - начале 2-й недели заболевания. Основываясь на этиологических, морфологических и рентгенологических особенностях пневмоний, выделяют типичные и атипичные их формы. Типичные пневмонии имеют следующие особенности: этиологические - пневмонии бактериальной этиологии; морфологические - преимущественно локализованная инфильтрация стенок альвеол с заполнением их просвета нейтро-

фильным или фибринозным содержимым; типичный клинический симптомокомплекс: респираторный синдром (кашель сухой, пере- ходящий во влажный); проявления дыхательной недостаточности разной степени (тахипноэ, смешанная одышка, участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в акте дыхания, периоральный цианоз, тахикардия); синдром интоксикации, лихорадка; локальная симптоматика в легких (укорочение перкуторного звука, ослабление или бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы); чаще циклическое течение и, как правило, выздоровление за 3-4 нед. Атипичные пневмонии: этиология - вызывают определенные виды патогенов, большинство из которых размножаются внутриклеточно (хламидии, микоплазмы, вирусы); морфологические особенности - развивается воспалительно-токсический отек интерстиция без строгой локализации, бедный клеточными элементами, преимущественно мононуклеарами; чаще встречают у детей и стариков; клинические особенности: респираторный синдром мало выражен, или присутствует сухой, навязчивый, часто коклюшеподобный кашель; локальная симптоматика в легких отсутствует; течение может быть малосимптомным (субфебрильная температура, проявления дыхательной недостаточности отсутствуют или умеренно выражены); в связи с отсутствием отчетливых клинических проявлений, внутриклеточным способе размножения возбудителя, длительной его персистенцией в клетках течение пневмонии часто затяжное; рентгенологическая картина - диссеминированная негомогенная инфильтрация либо интерстициальная пневмония.

Диагностика

Анамнез

Ключевые клинические симптомы гриппа: зимне-весенняя сезонность, острое внезапное начало, выраженный симптом интоксикации и лихорадка до 39? С и выше, в 1-2-е сутки, умеренный катаральный синдром, проявляющийся преимущественно трахеитом. Основные симптомы парагриппа: эпиданамнез, возрастная структура заболевших - дети 1-5 лет, острое начало с одновременным развитием умеренно выраженных катарального и интоксикационного синдромов, субфебрильная температура, специфичный признак - ларингит. Симптомы аденовирусной инфекции: эпиданамнез, острое начало с последовательным развитием симптомов заболевания, полиморфизм клинических проявлений, причем в первые дни превалирует

катаральных синдром (над интоксикационным), отмечают сочетание катара верхних дыхательных путей и конъюнктивита, симп- том полиаденита, гепатоспленомегалию и волнообразность течения. Для респираторной инфекции характерны: эпиданамнез, преобладание среди заболевших детей 1-го года жизни, постепенное начало, субфебрильная температура, слабая выраженность катарального и интоксикационного синдромов, типично поражение нижних отделов дыхательных путей (бронхиолит, обструктивный бронхит), отмеча- ют несоответствие тяжести поражения и выраженности лихорадки, дыхательную недостаточность с быстрой обратной динамикой. Для риновирусной инфекции характерны выраженный катаральный синдром и ведущий синдром ринита, нормальная или субфебрильная температура тела, а для реовирусной - сочетание назофарингита и энтерита, гепатомегалия и (или) спленомегалия.

Лабораторные исследования

ОРВИ предусматривает выделение вирусов в развивающихся куриных эмбрионах. Данная вирусологическая диагностика трудоемкая и продолжительная, поэтому ее редко используют. Для диагностики гриппа и парагриппа применяют экспрессные методы диагностики, такие как метод иммунофлюоресцентного и иммуноферментного анализа (ИФА), основанные на выявлении вирусных антигенов в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей с помощью специфических антител, меченых флюорохромами или ферментами. При аденовирусной инфекции этими методами определяют антиген в пораженных эпителиальных клетках. Антиген РСВ определяют в клетках цилиндрического эпителия носоглотки методом прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Серологические методы (РТГА, РРГ) позволяют обнаружить специфические антитела против вируса гриппа и парагриппа в крови; РСК и реакцию нейтрализации (РН) применяют для серологической диагностики аденовирусной респираторной инфекции. Диагностическое значение имеет нарастание в 4 раза и более титра специфических антител в парных сыворотках, взятых с интервалом в 2 нед. Необходимо ли вирусологическое подтверждение диагноза ОРВИ? Желательна расшифровка этиологии любого заболевания, но массовость ОРВИ и их благоприятный прогноз делают такую работу непродуктивной и дорогой. Однако при появлении специфических противовирусных средств (рибавирин при РСВ, осельтамивир при гриппозной инфекции) ставят вопрос о рас-

ширении экспресс-диагностики этих инфекций, что экономически эффективнее, если учесть их высокую стоимость.

В клиническом анализе крови при гриппе и других ОРВИ в первые дни заболевания преобладают лейкопения, лимфоцитоз, нормальная или несколько повышенная СОЭ, а при наслоении бактериальных осложнений отмечают лейкоцитоз, лимфопению, палочкоядерный сдвиг, повышенную СОЭ.

Дифференциальная диагностика

Проводят прежде всего с острыми респираторными инфекциями между собой. При менингеальном симптоме проводят диагностику с энтеровирусным серозным менингитом, для которого характерны летне-осенняя сезонность, общемозговые симптомы, герпангины, энтерит, сыпь, лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе. При появлении геморрагических проявлений проводят дифференциальную диагностику с менингококковой инфекцией и васкулитами, для последних, обусловленных капилляротоксикозом, характерны поли- морфная сыпь, расположенная симметрично, чаще вокруг суставов, боли в животе, поражение почек. При парагриппе при возникновении стеноза гортани проводят диагностику с дифтерией, для которой характерно прогрессирующее нарастание явлений стеноза без периодов улучшения, появление токсического отека шейной клетчатки. При аденовирусной инфекции наличие тонзиллита, конъюнктивита, шейного лимфаденита требует исключения инфекционного мононуклеоза, а наличие пленчатых конъюнктивитов - исключения дифтерии глаз, появление мезаденита - исключения псевдотуберкулеза, аппендицита. Респираторную инфекцию дифференцируют с БА, риновирусную инфекцию - с АР, реовирусную инфекцию - с острой кишечной инфекцией (ОКИ), ЭВИ.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Большинство больных с легкими и среднетяжелыми формами гриппа и других ОРВИ лечатся в домашних условиях. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами заболевания и осложнени- ями, при отсутствии возможности в домашних условиях обеспечить надлежащий режим и уход. Всем детям независимо от степени тяжести заболевания назначают постельный режим до нормализации температуры тела. Необходимо частое дробное питье в виде теплого чая,

настоя шиповника, щелочных минеральных вод, клюквенного или брусничного морса. Диета полноценная, соответствующая возрасту, богатая витаминами.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия предусматривает применение препаратов, самостоятельно инактивирующих или препятствующих репродукции возбудителя, осуществляющих помощь иммунокомпетентным структурам в инактивации возбудителя и направленным на возбудителя бактериальной инфекции, если их участие невозможно исключить. Основное условие достижения эффекта: лечение необходимо начинать сразу же при появлении первых симптомов заболевания.

При гриппе применяют римантадин (ремантадин*). Высокоэффективно применение альгирема* - полимерная форма реман- тадина^*, выпускаемая в виде сиропа. В терапии гриппа применяют комплексы препаратов ремантадин^*-рекомбинантный интерферон альфа-2 и альгирем^*-рекомбинантный интерферон альфа-2. Детям с 2-летнего возраста при гриппе и других ОРВИ назначают арбидол^*. Перспективным в лечении гриппа типов А и В считают препарат осельтамивир (тамифлю^*). Ведущая роль в противовирусной защите принадлежит системе интерферонов - естественных цитокинов, обладающих универсальными антивирусными свойствами подавления репликации множества РНК и ДНК-содержащих вирусов. В клинической практике используют препараты, приготовленные из донорской крови, и рекомбинантные, синтезированные методом генной инженерии. Из рекомбинантных генно-инженерных интерферонов при гриппе применяют: виферон^*, гриппферон^*, кипферон и рекомбинантный интерферон альфа-2. Используют производные акридонуксусной кислоты: циклоферон^* (разрешен для применения у детей с 4-летнего возраста), и тилорон (амиксин^*) - с 7-летнего возраста. Детям с 6-летнего возраста возможно применение комплексного препарата цитовир-3^*. Эффективно применение интерферон-индуцирующего препарата анаферон^* детский. При развитии гипертоксических форм заболевания применяют глюкокортикоидные гормоны по методу пульс-терапии. С целью дезинтоксикации проводят инфузионную терапию. Апротинин включают в состав комплексной инфузионной терапии при лечении тяжелых и осложненных форм гриппа с высокой активностью воспалительного процесса, при наличии выраженной интоксикации и признаков нарушения свертываемости крови. У детей

с неврологической дисфункцией используют ноотропные препараты, антигипоксанты, сосудистые средства. Симптоматическая терапия направлена на борьбу с лихорадкой, судорогами, кашлем, насморком, носовыми кровотечениями. При лечении лихорадки у детей следует помнить, что ее считают неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма. Выделяют различные варианты лихорадок: «красная» или «теплая», «белая» или «холодная». Показания к проведению жаропонижающей терапии: высокая (свыше 39? С) лихорадка вне зависимости от возраста; умеренная (38? С и выше) лихорадка у детей первых лет жизни; умеренная (38? С и выше) лихорадка у детей с эпилепсией, судорожным синдромом (фебрильные судороги), выраженным гипертензионным синдромом при перинатальных поражениях ЦНС или других неблагоприятных факторах. Неотложную помощь при лихорадке оказывают в зависимости от ее варианта. Терапию проводят от простого к сложному. При «розовой» лихорадке: внутрь или ректально назначают парацетамол, при неэффективности - НПВП. Используют физические методы охлаждения (холодное обертывание или обтирание, холод на область крупных сосудов, пузырь со льдом на голову). Можно проводить обтирание кожи туловища и конечностей 15-20% раствором этилового спирта, а также смесью 40% этилового спирта, воды и 9% столового уксуса в соотношении 2:2:1. Если температура тела не снижается, то жаропонижающие препараты вводят внутримышечно: анальгин^* в сочетании с раствором пипольфена^* (можно тавегил^*, супрастин^*). При неэффективности терапии в течение 30 мин неотложные мероприятия проводят так же как при «бледной» лихорадке (раствор анальгина^*, папаверина или дротаверина, дибазола^* в сочетании с раствором пипольфена^*). Внутримышечно вводят анальгин^* никотиновую кислоту. При неэффективности стартового лечения «бледной» лихорадки при нарастающих и выраженных признаках централизации кровообращения используют раствор дроперидола внутримышечно в сочетании с НПВП (ибупрофен). При наличии у больного признаков судорожной готовности начинают с введения анальгина^* и раствора диазепама. В более тяжелых случаях эпилептических проявлений вводят раствор анальгина^* и дроперидола. Не следует назначать жаропонижающие средства длительным курсом, поскольку они могут привести к искажению клинической картины развивающегося бактериального осложнения. Фебрильные судороги нередко осложняют течение ОРВИ. При них одновременно назначают противосудорожные и жаропонижающие препараты. Из

противосудорожных средств препарат выбора - диазепам, который обеспечивает быстрое наступление противосудорожного эффекта и отличается отсутствием выраженного побочного действия. Препарат назначают в момент приступа внутривенно или внутримышечно. У детей с рецидивирующими фебрильными судорогами назначают интермиттирующую терапию. Реже, при осложненных или многократных фебрильных судорогах, назначают плановую противосудорожную терапию (конвулекс^*, депакин^*, или карбамазепин под контролем ЭЭГ и неврологическом мониторинге). При сухом раздражающем, мучительном кашле можно применять противокашлевые средства центрального и периферического действия, комбинированные препараты. Для разжижения мокроты дают отхаркивающие средства (амбробене^*, бромгексин^*, грудной сбор^*, ацетилцистеин, амброксол (лазолван^*), карбоцистеин. Для лечения бронхообструкции применяют спазмолитические препараты, предпочтение отдают симпатомиметикам в виде аэрозолей, в острый период заболевания - через небулайзер (сальбутамол, беротек^*, сальбутамол, беродуал, атровент^*). При рините можно применять 0,9% раствор натрия хлорида, а также сосудосуживающие капли називин, галазолин^*, санорин^*, длянос^*, отривин или назальные спреи - ксимелин^*, назол^*. При обильных слизисто-серозных выделениях из носа назначают сосудосуживающие капли. При густой слизи в носу наиболее эффективны индифферентные капли: изотонический раствор хлорида натрия, карбоната натрия, ринофлуимуцил*. При гнойном характере слизи назначают в нос мазь, в состав которой включают сосудорасширяющие, десенсибилизирующие и антибактериальные средства, можно использовать местный бактериостатический антибиотик широкого спектра действия - биопарокс^*. Аминокапроновую кислоту или амбен^* закладывают в виде смоченных турунд в нос при носовых кровотечениях.

В лечении бактериальных осложнений ОРВИ ведущая роль принадлежит рациональной антибактериальной терапии. При среднетяжелых формах назначают антибиотики для приема внутрь из групп «защищенных» аминопенициллинов (амоксиклав^*, аугментин^*) или цефалоспоринов II поколения: цефуроксим, цефаклор. При тяжелых формах антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно. Для эмпирической терапии внебольничных осложнений предположительно хламидийной или микоплазменной этиологии применяют «новые» макролиды: азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, спирамицин.

Прогноз

При гипертоксических формах ОРВИ возможны летальные исходы. Высокую опасность представляют бактериальные осложнения, которые способствуют затяжному течению основного заболевания. В 75% случаев респираторные инфекции имеют благоприятное течение.

Диспансеризация

Детей, перенесших неосложненную форму ОРВИ, наблюдают по месту жительства у педиатра в течение 1 месяца. Дети, перенесшие осложненную форму инфекции, состоят на диспансерном учете от 6 мес до 1 года. При формирования хронической патологии длительность диспансерного наблюдения увеличивают, причем характер патологии предусматривает дифференцированное наблюдение пульмонолога или ЛОР-врача.

КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

В 2003 г. ВОЗ была объявлена глобальная эпидемия так называемой «атипичной пневмонии», или тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). Установлено, что заболевание вызывают коронавирусы (КВ).

Код по МКБ-Х

B34.2 Коронавирусная инфекция неуточненная.

Эпидемиология

Удельный вес КВ-заболеваний в респираторной патологии человека составляет более 10% (в отдельные годы от 5 до 19%). Дети переносят КВ-инфекцию в 5-7 раз чаще, чем взрослые. С КВ связано до 11% внутрибольничной инфекции в отделениях интенсивной терапии новорожденных, особенно недоношенных, с развитием у них тяжелых и осложненных форм заболеваний. Возможность возникновения вспышки и спорадических случаев суперинфицирования обусловлена иммунологическим статусом детей. Каждый третий год как у детей, так и у взрослых регистрируют тенденцию к формированию пиков активности КВ-инфекции. Сезонность - ноябрь (декабрь)- март (апрель). Источник инфекции - лица с клинически выраженной формой заболевания и бессимптомным вирусоносительством.

Инфекция передается воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем. Возбудитель попадает в окружающую среду вместе с респираторными секретами слюной, мочой, испражнениями больного.

Профилактика

Проводят аналогично другим ОРВИ. Разрабатывают вакцины против КВ.

Этиология

Коронавирусы (КВ) широко распространены в природе. Их естественными хозяевами могут быть многие биологические виды, в эволюционном плане достаточно далеко стоящие друг от друга: крупный рогатый скот и птицы, свиньи и грызуны, кошки, собаки, человек и т д. Семейство коронавирусов подразделяют на три группы. Штамм КВ человека 229Е и родственные ему вирусы (LP, 840, 862 и др.) относят к 1-й антигенной группе, в которую входят также КВ, вызывающие заболевания у кошек (перитонит и энтерит), собак, свиней и кроликов. В эту же группу входит патогенный для человека коронавирус HCoV-NL63, впервые обнаруженный в 2003 г. КВ - крупные РНК-содержащие оболочечные вирусы. Вирионы имеют округлую или овальную форму и обладают умеренно выраженным плеоморфизмом, их диаметр от 80 до 240 нм. Поверхность вирусных частиц покрыта булавовидными выростами длиной около 20 нм, формирующими вокруг вириона характерный ореол, напоминающий солнечную корону (отсюда название семейства). Важнейшим компонентом вириона считают геномную одноцепочечную несегментированную полиадениловую плюс-РНК, насчитывающую 27-32 000 пар нуклеотидов. В комплексе с N-белком (фосфопротеином с молекулярной массой 50-60 kDa) РНК образует спиральный нуклеокапсид. Геном КВ, насчитывающий 10-11 рамок считывания, кодирует 5-7 структурных и 4-6 неструктурных белков. Его считают самым крупным среди всех известных РНК-вирусов, он превосходит (по своему размеру) в >3 раза геном вируса гриппа. Предполагают, что прикрепление коронавирусов к чувствительным клеткам - двухэтапный процесс. На первом этапе происходит взаимодействие HE-белка (если он присутствует) с N-ацетил-9-0-ацетилнейраминовой кислотой. Вторым этапом считают взаимодействие S-белка со вторым рецептором, например аминопептидазой N или белком bgp1a (в зависимости от вируса), что необходимо для проникновения вируса в клетку слия-

нием оболочки вируса и клеточной мембраны либо путем рецепторопосредованного эндоцитоза. Репликация КВ, как и других вирусов, содержащих одноцепочечную плюс-РНК, происходит в цитоплазме пораженной клетки. Коронавирусы довольно лабильны и разрушаются лишь при жестких методах обработки. Вследствие содержания в оболочке липидов они чувствительны к эфиру, этанолу, формалину, пропилактону, хлороформу. Инактивирующее действие на коронавирусы оказывает резко кислая и резко щелочная среда (рН <3,0 и рН >12,0), УФ-излучение. Максимально устойчивы вирусы в растворах рН 6,0-6,5 при температуре окружающей среды +4...+6? С и относительной влажности 50-80%; при темперауре >70? С сохраняются на протяжении 6-10 лет. ТОРС-КВ более устойчив к факторам внешней среды: при комнатной температуре сохраняет жизнеспособность на пластиковых поверхностях до 72 ч, в фекалиях - более 2 сут (при повышении рН фекалий - до 4 сут).

Патогенез

КВ человека известны прежде всего как возбудители респираторной инфекции, они реплицируются в эпителии верхних и нижних дыхательных путей. Для представителей семейства Coronaviridae типичны тканевой тропизм и способность поражать различные органы, в том числе органы дыхания, тонкую и толстую кишку, печень, мозг, органы зрения, железистую, нервную и лимфоидную ткани. Эту способность вирусов считают геннообусловленной. Доказано, что рецептором для КВ 229Е считается аминопептидаза N (CD13), которая обнаружена на поверхности клеток эпителия легких, тонкой и толстой кишки, почек, а также на синаптических мембранах нервных клеток в ЦНС и на клетках гранулоцитарного и моноцитарного ряда. Наиболее значимой для патогенеза инфекций, вызываемых КВ, считают экспрессию ACE2 на клетках альвеолярного эпителия, энтероцитах тонкой кишки и макрофагах, хотя данный рецептор обнаруживают на поверхности клеток многих органов и тканей организма (клетки эндотелия артерий, вен и капилляров; гладкомышечные клетки артерий; дендриты, аксоны, синапсы; моноциты, фибробласты, лимфоциты). Отмечают образование пластов синцития, увеличение протеолитической активности и образования повышенных концентраций свободных радикалов, в том числе активных форм кислорода и оксида азота, своеобразную цитопатическую реакцию в виде «туннельного эффекта». Развившаяся в

результате этих процессов утрата клеточными мембранами барьерных функций - причина увеличения объема воспаления (вплоть до генерализации процесса), так как в этих условиях вирионы могут очень быстро, как в туннеле, распространяться в эпителии бронхов и альвеол от клетки к клетке. Увеличение проницаемости клеточных мембран в капиллярах приводит к нарушению водно-солевого баланса и транспорта белков, а также к развитию отека легких, угрожающего жизни больных, а способность ТОРС-КВ к индукции клеточного апоптоза вызывает некроз пораженных тканей, в результате чего у пациентов развиваются ишемия и инфаркт легочной ткани. Эти процессы сопровождаются уменьшением образования и резким нарушением функции сурфактанта, что способствует развитию дистресс-синдрома по взрослому типу, угрожающему жизни больных. Одно из неблагоприятных свойств КВ - способность поражать макрофаги и другие иммуннокомпетенные клетки. Механизм формирования острых процессов в ЦНС окончательно не изучен. Предполагают, что причиной их развития (в основном это энцефаломенингиты или энцефаломиелиты) считают проникновение вирусов, приобретающих вследствие мутаций характер нейротропных, по ходу нервных волокон в головной мозг заболевших, быстрое увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера (с вовлечением в процесс астроцитов, олигодендроцитов), поражение макрофагов и других иммуннокомпетенных клеток микроглии с нарушением или извращением их функций. В основе хронической неврологической патологии человека лежит персистенция КВ в вышеназванных кле- точных элементах микроглии и медленное развитие процесса вплоть до демиелинизации.

Патоморфология

Характерны появление очагов разрушения эпителиальных клеток в слизистой носовых ходов, гортани, трахеи и дискинезия ресничек с нарушением мукоцилиарного клиренса. При инфекции, обусловленной HCoV-NL63, описано поражение эпителиальной выстилки бронхов, бронхиол и альвеол, а также слизистой конъюнктив, что возможно и при заболеваниях, обусловленных другими вариантами КВ. Подобные изменения обнаруживают и при ТОРС-КВ-инфекции, известной под названием «атипичная пневмония». На фоне не очень тяжелых катаральных явлений инфекция быстро поражает нижний отдел респираторного тракта с катастрофически быстрым развитием

массивных изменений в легких, с формированием своеобразных многоочаговых поражений (доля, целое легкое), в тяжелых случаях с тотальным поражением легких, что обусловлено свойствами ТОРС-КВ и особенностью механизма его распространения в органах дыхания.

Клиническая картина

Коронавирусные инфекции (КВИ) человека отличаются разнообразием клинических проявлений (от легко протекающих инфекций верхних дыхательных путей до тяжелых полиорганных поражений). В патологический процесс могут вовлекаться нижние отделы респираторного тракта с поражением бронхов различного калибра и легочной ткани, проявляясь в виде бронхита, бронхиолита или пневмонии. Манифестное течение кишечной формы КВ-инфекции без поражения респираторного тракта наблюдают либо у новорожденных, либо у больных с ослабленным иммунным статусом. Наиболее тяжелое течение с полиорганными поражениями КВ-инфекция приобретает у иммунокомпроментированных больных (с онкологическими, онкогематологическими заболеваниями, после трансплантации органов и тканей, при СПИДе, и т.д.). Катаральные проявления в носоглотке наблюдают почти у всех детей: слизисто-серозный ринит и сухой ненавязчивый, безболезненный кашель, приобретающий через несколько дней влажный характер. В отличие от гриппа, эти симптомы сохраняются в течение более длительного времени. В 9,4% случаев КВ-инфекция сопровождалась стенозом гортани. Пневмонии при КВ-инфекции начинаются преимущественно остро. Лихорадочную реакцию отмечают с первых дней заболевания, причем в 78,5% температура >38,0? C. Она сохраняется в течение более длительного времени, чем при гриппе, на фоне умеренно выраженной интоксикации. У каждого второго ребенка наблюдают те или иные гастроинтестинальные симптомы.

Осложнения

Наиболее тяжелую форму течения среди всех респираторных КВинфекций человека имеет заболевание, обусловленное ТОРС-КВ и ставшее широко известным под названием «атипичная пневмония». Клинические признаки в начале заболевания неспецифические. Начало острое, гриппоподобное, в большинстве случаев характеризуется высокой температурой тела (>38? С), сопровождающейся

чувством холода и ознобом, головной болью, общим недомоганием, головокружением, чувством дискомфорта, миалгиями, иногда легким или умеренным катаральным синдромом (боли в горле и ринит). В самом начале заболевания у отдельных больных наблюдают легкий кашель. У некоторых (в течение фебрильного периода) - диарею. Через 3-7 дней развивается респираторная стадия, связанная с поражением нижних дыхательных путей и появлением характерного сухого непродуктивного кашля, одышки, с развитием дыхательной недостаточности, гипоксии и прогрессирующей гипоксемии. На этой стадии заболевания больных разделяют на две группы. У большинства (80-90%) заболевших в течение последующих 6-7 дней наблюдают улучшение состояния и ликвидацию выраженной симптоматики. У 10-20% наблюдавшихся отмечают более тяжелые проявления, в связи с чем данное заболевание и получило свое название - «атипичная пневмония». У многих пациентов развиваются многоочаговые поражения легких, отек или острый респираторный дистресс-синдром, в связи с чем требуется интубация или перевод больного на ИВЛ. Смертность среди больных во 2-й группе высока, но может быть связана не только с наблюдением у больных описанных поражений легких, но и других заболеваний, в основном сердечно-сосудистых. Общая летальность при ТОРС составляет 9,6%. ТОРС-КВ-инфек- ции среди детей составляют не более 1-2%. У подростков от 13 лет и старше чаще наблюдают симптомы, характерные для взрослых пациентов, но заболевание протекает легче, без летальных исходов, тогда как у детей младшего возраста клиническая картина подобна той, которая описана для КВ-инфекции, обусловленной известными (КВ 229Е и ОС43) или вновь открытыми (HCoV-NL63 и НК1Л) воз- будителями. Причина более легкого течения ТОРС-КВ-инфекции у детей, чем у взрослых, остается неясной.

Диагностика

Лабораторные исследования

Для диагностики КВ-инфекции в настоящее время используют методы обнаружения достоверного (в 4 раза и более) прироста вели- чины титров сывороточных или секреторных антител к КВ, вирусовыделение в клеточных и (или) органных культурах, обнаружение в материале вирусных частиц, антигенов или РНК. Серологические исследования включают РН, РСК, РТГА и РНГА. Возможно использование метода ИФА. Наиболее чувствительным считают его вари-

ант - ELISA-тест, который позволяет определять антигены КВ не только в смывах из носоглотки, но и в образцах фекалий.

Существенных отличий в динамике гематологических показателей при КВ-инфекции в сравнении с другими ОРВИ не обнаруживают.

Инструментальные исследования

Электронно-микроскопическое исследование до настоящего времени остается основным методом в диагностике гастроэнтеритов КВ-этиологии, так как выделение кишечных КВ в культуре клеток затруднено.

Отличительной рентгенологической особенностью пневмоний при КВ-инфекции считают усиление легочного рисунка в зоне пнев- монического поражения (примерно у 2/3 больных) и за ее пределами (в 52,6% случаев), что свидетельствует о перибронхиальных или периваскулярных реакциях, которые иногда расценивают как интерстициальную пневмонию. Этот же признак указывает на развитие сопутствующего бронхита, не всегда проявлявшего себя при аускультации. Максимальную выраженность клинической симптоматики наблюдают преимущественно у лиц с низким исходным содержанием секреторных и сывороточных анти КВ-антител.

Дифференциальная диагностика

Проводится с другими ОРВИ, с различными пневмониями. В случаях поражения легких при КВ-инфекции отмечают быструю положительную рентгенологическую динамику, поэтому ранний рент- генологический контроль считают важным для дифференциальной диагностики и этиологии различных пневмоний.

Лечение

Медикаментозное лечение

Практически весь спектр доступных на сегодняшний день противовирусных препаратов (аналоги нуклеозидов, ингибиторы нейраминидазы, вирусных протеаз и обратной транскриптазы) изучен на предмет эффективности при ТОРС-КВ-инфекции. Наиболее эффективными оказались рибавирин и осельтамивир (при условии применения в первые дни заболевания). Терапия ТОРС-КВ-инфекции носит эмпирический характер, выбор лекарственных препаратов базируется исключительно на клинических и лабораторно-инструментальных

данных. Как правило, в схемы медикаментозного лечения целесообразно включать антибиотики широкого спектра действия (в основном препараты хинолонового ряда, тетрациклин и макролиды), противо- вирусные препараты, в том числе препараты интерферона, глюкокортикоиды и иммуномодуляторы. Успешно используют парентеральное применение иммуноглобулинов, изготовленных из плазмы доноров, переболевших ТОРС, и самой плазмы крови. При легочных пора- жениях и угрозе развития дистресс-синдрома по взрослому типу целесообразно применение препаратов сурфактанта. Могут быть применены противогриппозные химиопрепараты, такие как арби- дол* и ремантадин*, альгирем*. Перспективной группой препаратов для лечения КВ-инфекции признаны интерфероны и их индукторы: рекомбинантный интерферон альфа-2, рекомбинантный интерферон альфа-2b. Используют интраназальное, внутримышечное и внутривенное введение препаратов. Не менее эффективными препаратами для лечения КВ-инфекции считают индукторы интерферона. Их широко применяют в терапии ОРВИ, представляют собой разно- родную группу, включающую как синтетические соединения, так и средства природного, в основном растительного, происхождения. Их преимущество - стимуляция выработки эндогенного интреферона, синтез которого в организме сбалансирован и подчинен контрольнорегуляторным механизмам, обеспечивающим защиту организма от перенасыщения интрефероном. Действие эндогенных интреферонов в организме продолжается более длительное время и не сопровожда- ется побочными эффектами, присущими экзогенным интреферонам. Один из препаратов этой группы - анаферон^* детский. Установлено, что уже с первых дней приема препарата при КВ-инфекции отмечают достоверное снижение температуры тела и симптомов интоксикации, уменьшаются дисфункция органов пищеварительной системы и катаральные проявления в носоглотке и легких. Несмотря на то что распространение ТОРС-КВ в настоящее время удалось ограничить, нельзя исключить вероятность возникновения повторной эпидемической вспышки этой инфекции и других вариантов КВ-инфекции. Поэтому поиск адекватных средств лечения и профилактики ТОРС и КВ инфекции продолжается. Успех данных исследований может привести к разработке лекарственных препаратов, которые будут ингибировать КВ, не оказывая побочного действия на организм человека, особенно детский. КВ причастны к развитию острой и хронической неврологической патологии человека, в том числе ост-

рого диссеминированного энцефаломиелита, полирадикулоневрита, рассеянного склероза, что подтверждено динамикой титров анти КВ антител СМЖ больных.

Прогноз

При своевременной диагностике благоприятный. При «атипичной пневмонии» возможны летальные исходы.

Диспансеризация

Осуществляют как при других ОРВИ.