Глава 10

Острые кишечные инфекции

Код по МКБ-Х

А00 холера.

А01 тиф и паратиф.

А02 другие сальмонеллезные инфекции. А03 шигеллез.

А04 другие бактериальные кишечные инфекции. А08 вирусные и другие уточненные кишечные инфекции. А09 диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения.

ШИГЕЛЛЕЗЫ

Эпидемиология

Термин «шигеллез» применяют только к бактериологически подтвержденным случаям заболевания, тогда как понятие «дизентерия» включает не только бактериологически подтвержденные случаи, но и те, когда диагноз был поставлен на основании клинико-эпидемиологических данных (например, во время эпидемических вспышек).

Источником инфекции может быть только больной человек (как в острый период, так и в период реконвалесценции). Путь передачи инфекции для детей раннего возраста контактно-бытовой, для детей старшего возраста - в основном пищевой и водный. Наблюдают этиологическую избирательность (селективность) путей инфицирования: при дизентерии Зонне ведущим считают пищевой путь (молоко, молочные продукты), Флекснера и Бойда - пищевой и водный, Григорьева-Шиги - контактно-бытовой.

Для дизентерии характерна летне-осенняя сезонность.

Профилактика

Проводят комплекс мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи.

Этиология

Возбудителей дизентерии относят к роду Shigella семейства Enterobacteriaceae. В настоящее время насчитывают свыше 50 серологических вариантов дизентерийных бактерий. Основными видами возбудителей дизентерии признаны (по данным ВОЗ, 1981) шигеллы группы А (S.dysenteriae), B (S. flexneri), C (S. boydii) и D (S. sonnei). Каждую группу, за исключением группы D, делят на серологические типы: 1, 2, 3 и т.д. Серологические типы группы В, в свою очередь, подразделяют на серологические подтипы: 1а, 1b, 2а, 2b и др.

Согласно классификации, принятой в нашей стране, учитывающей ферментативные и антигенные свойства возбудителей, различают три подгруппы шигелл.

•  S. dysenteriae (включает 10 серологических вариантов, в том числе шигелл Григорьева-Шиги, Лардж-Сакса, Штутцера-Шмитца).

•  S. flexneri (5 сероваров), S. newcastle, S. boydii (15 сероваров).

•  S. sonnei.

Морфологически все шигеллы сходны между собой. Это неподвижные грамотрицательные палочки, размером 0,3-3 мкм, факультативные анаэробы. Ферментируют углеводы, спор и капсул не образуют. Шигеллы содержат термостабильный соматический О-антиген. В его состав входят групповые, типовые и межтиповые антигены.

В зависимости от характера токсинообразования шигелл делят на две группы. К первой относят дизентерийные бактерии Григорьева- Шиги, вырабатывающие сильный экзотоксин, а также эндотоксин. Во вторую группу входят все остальные виды шигелл и R-формы S. boydi,образующие только эндотоксин.

Эндотоксины шигелл - это сложные вещества, состоящие из белков и липополисахаридов. Белковая часть эндотоксина и экзотоксин обладают нейротропным действием, а липополисахариды эндотоксина - энтеротропным. Устойчивость дизентерийных бактерий к факторам внешней среды находится в обратной зависимости от степени их патогенности (чем выше патогенность возбудителя, тем он менее устойчив во внешней среде). Наименее устойчивы во внешней среде S. dysenteriae, наиболее стойки - S. sonnei. S. flexneri занимают между ними промежуточное положение.

У шигелл быстро возникает резистентность к антибиотикам. Чаще всего лекарственную устойчивость шигеллы приобретают за счет бактерий ЖКТ через гены трансмиссивных плазмид резистентности.

В ряде стран получены аттенуированные штаммы шигелл, которые используют в качестве живых энтеральных вакцин.

На территории России возбудителями шигеллеза чаще всего бывают S. sonnei и S. flexneri.

Патогенез

Развитие и течение различных форм дизентерии зависит от биологических свойств возбудителя (инвазивность, токсигенность, ферментативная активность и др.), а также от состояния макроорганизма. При попадании шигелл в организм часть из них гибнет в желудке и кишечнике в результате воздействия желудочного и кишечного соков, желчи, секреторных иммуноглобулинов, антагонистического влияния кишечной микрофлоры. Преодолевая барьеры пищеварительного тракта, шигеллы достигают дистального отдела толстой кишки, где проникают в энтероциты. Инвазия шигелл в энтероциты и внутриклеточное паразитирование способствуют длительному сохранению возбудителя в организме.

Вирулентные штаммы шигелл выделяют цитотоксический фактор, вызывающий разрушение и слущивание клетки. Шигелл, освободившихся из клеток, фагоцитируют нейтрофилы и макрофаги. При этом наблюдают образование веществ, оказывающих на организм системное и местное токсическое воздействие.

Основным фактором, определяющим тяжесть клинических проявлений, считают эндотоксин. Липополисахаридная часть эндо- токсина обладает выраженным энтеротропизмом (энтеротоксин) и поражает преимущественно слизистую оболочку дистального отдела толстой кишки и, в меньшей степени, другие отделы ЖКТ. Обладая цитотоксическим действием и активируя ряд биологически активных веществ (циклические нуклеотиды, простагландины и некоторые другие), энтеротоксин вызывает гиперсекрецию жидкости в кишечнике. Это приводит к появлению диареи, различным нарушениям гомеостаза. Дизентерийный токсин вместе с другими антигенами микроорганизма сенсибилизирует слизистую оболочку кишечника и способствует развитию воспалительных изменений вплоть до образования эрозий и поверхностных язв. К проявлениям нарушения иннервации кишечника относят спазмы, судорожные сокращения мышц сигмовидной и прямой кишки, возникающие болезненные позывы к дефекации - тенезмы, резкие спастические боли в животе.

Токсины поражают не только сосудистый и нервный аппараты стенки кишечника, но и сосудистую систему в целом, ЦНС, веге- тативные центры, паренхиматозные органы. Наблюдают нарушения функциональной активности ЖКТ, поджелудочной железы, печени. В период разгара болезни достигает максимума местный патологический процесс, нарастает интоксикация, возникает аллергия как проявление гиперчувствительности к антигенам шигелл. Дисфункция кишечника, изменения ферментативной активности и применение антибиотиков могут стать причиной дисбактериоза. В этих условиях отмечают активизацию эндогенной инфекции, что приводит к развитию осложнений (отит, пневмония) и формированию затяжного течения болезни.

Летальные исходы при дизентерии возникают из-за различных осложнений: перфорации толстой кишки с последующим развитием перитонита, сепсиса, обусловленного активностью микроорганизмов кишечника, гиповолемического шока, присоединившейся острой пневмонии. При неадекватной антибиотикотерапии может возникнуть псевдомембранозный колит, обусловленный активностью токсигенных клостридий(Clostridium difficile).

Патоморфология. Морфологические изменения зависят от фазы и тяжести заболевания. В патологический процесс бывает вовлечен преимущественно дистальный отдел толстой кишки.

Различают несколько морфологических форм дизентерийного колита: от острого катарального воспаления до фибринозно-некро- тического, дифтеритического фолликулярно-язвенного проктосигмоидита. Гиперплазию солитарных фолликулов расценивают как неспецифическую реакцию лимфоидного аппарата кишечника. Поражения других отделов ЖКТ, а также органов и систем носят функциональный характер. Происходит нарушение механизмов иннервации, регулирующих работу различных органов. Выявляют повреждения мышечно-кишечного (ауэрбаховского) и подслизистого (мейсснеровского) сплетений.

Поражения почек и печени имеют токсическую природу. В легких обнаруживают вздутие, кровоизлияния, в миокарде - полнокровие, паренхиматозное перерождение, в головном мозге - полнокровие и отек.

У детей раннего возраста морфологическая картина нередко бывает ограничена катаральными изменениями во всех отделах

ЖКТ.

Клиническая картина

Инкубационный период при дизентерии может составлять от нескольких часов до 7 суток, чаще 2-3 дня. Короткий инкубацион- ный период (12-24 ч) часто наблюдают при пищевом пути передачи инфекции, когда в организм попадает большое количество микроорганизмов.

Основные симптомы дизентерии: общая интоксикация и изменения со стороны кишечника, вызванные воспалительными явлениями в толстой кишке. Отмечают появление болей в животе, частого жидкого стула с примесью слизи и крови, тенезмы (спастические болезненные сокращения мышц прямой кишки). Степень выраженности общей интоксикации и симптомов со стороны ЖКТ может быть различной, что зависит от особенностей организма больного ребенка.

Заболевание обычно начинается остро, часто с подъема температура тела до 38-39? С. В первые дни болезни может возникать однократная или повторная рвота. Во время акта дефекации ребенка беспокоят схваткообразные боли в животе, тенезмы (болезненные позывы). Иногда тенезмы выражены в такой степени, что у ребенка выпадает слизистая оболочка прямой кишки. Однако данное состояние в настоящее время наблюдают редко. Стул в первые дни болезни может быть оформленным или кашицеобразным, затем на 2-3-й день отмечают изменение характера испражнений: стул становится жидким, в нем обнаруживают патологические примеси (слизь, прожилки крови).

К симптомам общей интоксикации относят недомогание, слабость, тошноту, потерю аппетита, нарушения сна, подъем температуры тела, рвоту, в тяжелых случаях наблюдают симптомы токсикоза. Выраженность проявлений общей интоксикации и изменений со стороны кишечника не всегда связаны. Тяжесть состояния больного в одних случаях может быть обусловлена общей интоксикацией, в других - изменениями со стороны кишечника (жидкий стул с примесью крови, боли в животе, тенезмы).

Различают следующие формы дизентерии: легкую, среднетяжелую и тяжелую. По течению заболевания выделяют острую, затяжную и хроническую дизентерию.

Тяжелая форма дизентерии у детей может протекать в различных вариантах: с преобладанием симптомов токсикоза или с преобладанием изменений со стороны кишечника. В случаях когда превалируют

симптомы общей интоксикации, температура тела бывает повышена до 40? С и более, часто у ребенка возникает озноб. Отмечают резкое ухудшение общего состояния, выраженность симптомов токсикоза с поражением нервной и сердечно-сосудистой систем и нарушением водно-минерального обмена.

При тяжелой дизентерии, протекающей с преимущественным поражением кишечника, с самого начала болезни у ребенка отмечают появление неоформленного, частого, обильного стула слизисто-кро- вянистого характера, иногда испражнения имеют цвет мясных помоев. Дети предъявляют жалобы на постоянные схваткообразные боли по всему животу, тенезмы, в ряде случаев возникает паралич сфинктера (зияние ануса), редко наблюдают выпадение прямой кишки. Живот сначала бывает вздут, затем втянут, можно пропальпировать спазмированную сигмовидную кишку. При данной клинической форме дизентерии быстро возникают симптомы токсикоза - эксикоз. Отмечают изменения работы сердечно-сосудистой системы: снижение АД, приглушенность сердечных тонов. Печень увеличена. В периферической крови выявляют лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

К тяжелым формам дизентерии относят и так называемую гипертоксическую форму с молниеносным течением. В таких случаях болезнь с первых часов развивается бурно с выраженным токсикозом, с тяжелым поражением нервной и сердечно-сосудистой систем. Наблюдают судороги, потерю сознания, упорную рвоту, симптомы сердечно-сосудистой недостаточности (глухость сердечных тонов, тахикардия, цианоз, похолодание конечностей). Клиническая кар- тина напоминает шок. В последние годы гипертоксическую форму дизентерии почти не выявляют.

При стертой форме дизентерии начало заболевания постепенное, без повышения температуры тела. Общее состояние, как правило, не нарушено. Изменения стула выражены незначительно. Стул может быть жидким с примесью небольшого количества слизи, зелени. Частота стула не превышает 1-2 раз в сутки. Стертая форма дизентерии у детей может протекать и при полном отсутствии изменений со стороны кишечника.

Дизентерия у детей первого года жизни имеет некоторые особенности. Начало болезни, как правило, постепенное, колитический синдром выражен в меньшей степени, примесь крови в испражнениях обнаруживают значительно реже, чем у детей старшего возраста. Тяжесть состояния обусловлена нарушениями микроциркуляции,

водно-минерального и белкового обмена. У детей шигеллез протекает более тяжело. Летальность у детей до 1 года может достигать 14%, у детей в возрасте от 1-4 лет - 9%, у детей 5-15 лет - 6%, а у пациентов старше 15 лет - 4%.

В последние годы наблюдают смену приоритетного возбудителя дизентерии: сейчас от больных чаще выделяют S. flexneri преимущественно подсеротипа 2а, а не S. sonnei, как это было раньше. При этом инфекционный процесс протекает довольно тяжело. Начало заболевания острое, продолжительность лихорадки составляет до 5 -7 дней, температура тела достигает 38 ?С и выше. Рвота обычно многократная. Как правило, выражены гемодинамические нарушения, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тоны сердца приглушены, систолический шум). У 10% детей выявляют миокардиодистрофии, миокардиты. Поражение кишечника воз- никает преимущественно в виде геморрагического колита. Стул с первых дней заболевания жидкий, частый (10 раз в сутки и более), со значительной примесью слизи и крови, иногда типа «мясных помоев», иногда в виде гнойных «плевков». Боли в животе сильные, схваткообразные, преимущественно в левой подвздошной области. Местные изменения в кишечнике соответствуют катарально-эрозивному или фибринозно-язвенному проктосигмоидиту. В гемограмме отмечают выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, вплоть до юных форм нейтрофилов. СОЭ увеличена до 30-40 мм/ ч. Длительность симптомов интоксикации составляет 10-14 дней, кишечный синдром наблюдают до 3-й недели болезни.

У части детей (15% случаев) дизентерия принимает затяжное течение с продолжительностью бактериовыделения до 1,5-2 мес. Участились случаи тяжелых форм дизентерии Флекснера, протекающих по типу гастроэнтерита с преобладанием симптомов токсикоза и нейротоксикоза.

Диагностика

Анамнез и физикальное исследование

Диагностика дизентерии основана на клинико-эпидемиологических данных. Для дизентерии характерно острое начало, лихорадка и симптомы общей интоксикации разной выраженности в зависимости от тяжести заболевания. Относительно редко наблюдают обезвоживание. Наиболее типичные изменения со стороны ЖКТ: боли в животе, нередко схваткообразные, тенезмы, ложные позы-

вы, затянувшийся акт дефекации, стул с примесью слизи и крови, спазм и болезненность сигмовидной кишки. Большое значение имеет уровень заболеваемости дизентерией в коллективе, откуда поступил больной.

Лабораторные исследования

Для лабораторного подтверждения диагноза используют бактериологические (испражнения исследуют до начала этиотропного лечения) и серологические методы (РПГА и др.). Серологические исследования необходимо проводить в динамике (первую сыворотку брать до 6-го дня болезни), чтобы выявить нарастание титра антител. Некоторое диагностическое значение имеет копроцитограмма: обнаружение слизи, эритроцитов, лейкоцитов. Однако подобные изменения характерны не только для дизентерии.

Инструментальные исследования

Из инструментальных методов исследования используют ректороманоскопию (строго по показаниям). Для дизентерии типично появление геморрагических очагов на слизистой оболочке кишки.

Дифференциальная диагностика

Дизентерию необходимо дифференцировать от других заболеваний, протекающих с диареей (гастроинтестинальные формы саль- монеллеза, эшерихиоза, кампилобактериоза, ротавирусных заболеваний и других вирусных диарей, амебиаза, лямблиоза и др.).

Лечение

Немедикаментозное лечение

При среднетяжелых и тяжелых формах в первые 1-3 дня заболевания суточный объем пищи уменьшают на 30-50%, увеличивают кратность кормления. Соблюдают строгую диету (кисло-молочные смеси, овощные супы, пюре, протертые яблоки). При легких формах сохраняют режим кормления, ограничивая фрукты и овощи, содержащие грубую клетчатку.

Медикаментозное лечение

Антибиотикотерапия показана при более тяжелых формах и детям раннего возраста с неблагоприятным преморбидным фоном. Препараты выбора: аминогликозиды, левомицетин, рифампицин,

цефалоспорины поколений II-III. Длительность курса 7-10 дней. При лечении легких форм назначают бактериофаг дизентерийный, интестифаг*, интетрикс*, препараты группы ко-тримоксазола (бактрим* и др.). При антибиотикотерапии необходимо учитывать лекарственную резистентность штаммов шигелл, выявляемых в данном регионе. С целью детоксикации рекомендуют проводить лечение по синдромам: применять противосудорожные, регидратационные средства и т.д. В зависимости от степени эксикоза проводят оральную регидратацию и инфузионнаю терапию. Используют также повидон (энтеродез^*), энтеросорбенты (лигнин гидролизный (полифепан^*), смектит диоктаэдрический (смекта^*). При осложненном и затяжном течении заболевания назначают ферменты, витамины, эубиотики (бифидобактерии бифидум (бифидумбактерин^*), бифидобактерии бифидум+кишечные палочки (бификол сухой*), лактобактерии ацидофильные (лактобактерин^*), бактисубтил^*), показаны иммунозаместительные и стимулирующие препараты (лактоглобулин против условно-патогенных бактерий и сальмонелл, лизоцим^*).

Прогноз

Острая дизентерия в большинстве случаев заканчивается выздоровлением в течение 1-4 недель. У 7-17% пациентов наблюдают затяжное, редко - хроническое течение инфекции. Летальность составляет 0,5-1,3%. После перенесенной дизентерии отмечают формирование нестойкого (на несколько месяцев) видоспецифического иммунитета, поэтому возможны неоднократные повторные случаи заболевания. К неблагоприятным факторам прогноза относят возраст младше 1 года, возникновение бактериемии, снижение общего белка сыворотки крови, развитие коматозного состояния, падение числа тромбоцитов менее 100 000/мм³.

ЭШЕРИХИОЗЫ

Эпидемиология

Эшерихиоз относится к широко распространенным заболеваниям, особенно среди детей. Летальные исходы у детей первого года жизни при эшерихиозе наблюдают почти с такой же частотой, как при сальмонеллезе и шигеллезе.

Эпидемиология эшерихиоза, вызванного штаммом О157:Н7, имеет свои особенности. Эти микроорганизмы нередко обнаруживают у здоровых телят, мясо часто бывает заражено данными эшерихиями.

Наиболее распространены эшерихиозы групп I и II. Источник инфекции - больной человек. Бактерионосители, особенно матери, представляют эпидемиологическую опасность для новорожденных и детей первых месяцев жизни. Путь передачи инфекции - фекальнооральный, преимущественно контактно-бытовой, пищевой и водный. Доказана возможность эндогенного инфицирования в результате активации персистирующих условно-патогенных эшерихий в составе микрофлоры кишечника, трансформации микробных популяций под влиянием антибиотикотерапии, интеркуррентных заболеваний и других причин. Фактором риска развития заболевания считают искусственное вскармливание ребенка.

Выражена летне-осенняя сезонность заболеваемости. Иммунитет нестойкий типоспецифический.

Профилактика

Проводятся мероприятия, направленные на предупреждение инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи. Специфическая профилактика не разработана.

Этиология

Возбудитель заболевания - Escherichia coli - грамотрицательная бактерия, содержащая соматический (О), капсульный (К) и жгутиковый (Н) антигены. Антигенную структуру E. coli обозначают заглавными буквами латинского алфавита. Сначала указывают О-, затем К- и далее Н-антиген. В практическом здравоохранении используют идентификацию эшерихий по О-антигену.

В соответствии с антигенной структурой эшерихий принято выделять четыре группы эшерихиозов.

•  Группа I - энтеропатогенные кишечные палочки. Штаммы О18, О26, О44, О55, О111, О119, О125, О127, О128, О142. Они вызывают заболевания у детей раннего возраста. Выделяют два вида токсинов: энтеротропный термостабильный эндотоксин и нейротропный термолабильный экзотоксин.

•  Группа II - энтероинвазивные кишечные палочки. Штаммы- О25, О28, О32, О124, О135, О144, О151, О164 и др. Эшерихии этой группы по антигенной структуре сходны с сальмонеллами, имеют

О-антиген шигелл, обладают инвазивными свойствами, способны размножаться в цитоплазме эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника. Вызывают дизентериеподобное заболевание у детей старшего возраста и у взрослых.

•  Группа III - энтеротоксигенные кишечные палочки. Штаммы О1,

О6, О8, О9, О20, О75, О78, О128, О148, О159. Продуцируют энтеро-

токсин, включающий две фракции: термолабильную и термостабильную. Термолабильная обладает антигенными свойствами холерного токсина, активирует аденилатциклазу клеточных мембран энтероцитов, вызывает холерогенный эффект. У взрослых и у детей наблюдают холероподобные заболевания, обусловленные энтеротоксигенными кишечными палочками.

•  Группа IV - энтерогеморрагические эшерихии. Штамм О157. Устойчивы во внешней среде. Сохраняют жизнеспособность на предметах обихода в течение 35 месяцев. При кипячении и под действием дезинфицирующих средств быстро погибают.

У эшерихий часто выявляют резистентность к антибиотикам (до 60% выделенных штаммов).

Патогенез

Развитие патологического процесса в кишечнике обусловлено адгезией эшерихий к ворсинкам эпителиоцитов тонкой кишки. Прикрепление энтеропатогенной кишечной палочки к гликокаликсу и последующее размножение (колонизация) эшерихий приводят к слущиванию энтероцитов, что обусловливает нарушения процессов как полостного, так и пристеночного пищеварения. Диарейный синдром возникает из-за нарушения всасывательной и моторноэвакуаторной функций кишечника. Энтероинвазивные кишечные палочки обладают инвазивной способностью. Не нарушая целостности плазмолеммы, они проникают в цитоплазму эпителиоцита в составе фагосомоподобной вакуоли. Размножаясь непосредственно в цитоплазме, энтероинвазивные кишечные палочки оказывают цитопатический эффект на соседние клетки, что приводит к слущиванию эпителия, появлению лейкоцитарной инфильтрации, воспалению слизистой оболочки толстой кишки.

Колонизация эшерихиями кишечника, размножение и разрушение возбудителя способствуют выделению эндотоксина. Токсин, вса- сываясь в кровь, обусловливает нарушения гемодинамики. Местные

изменения в кишечнике и токсинемия способствуют активации ряда биологически активных веществ (аденилатциклазы, простагландинов, циклинических нуклеотидов и др.). Они изменяют секрецию воды и электролитов в просвет кишечника и определяют развитие диареи, токсикоза, эксикоза. Из-за снижения объема циркулирующей крови возникает гипоксемия, метаболический ацидоз и обменные нарушения. При тяжелых формах возможно развитие токсикодистрофического синдрома.

Характер интоксикации и диарейного синдрома при эшерихиозах разных групп различен. При иммунодефиците можно наблюдать генерализацию инфекции с развитием бактериемии и формированием вторичных гнойных очагов в различных органах. Коли-сепсис протекает тяжело, летальность достигает 50% и более.

Патоморфология. Морфологические изменения обнаруживают преимущественно в тонкой кишке. Выявляют катарально-десквамативный, реже геморрагический либо некротический энтерит с тромбозом сосудов брыжейки и кишки. Характерен пневматоз кишечника. Макроскопические изменения в кишке могут отсутствовать. В паренхиматозных органах отмечают циркуляторные и дистрофические изменения.

Клиническая картина

Энтеропатогенные кишечные палочки поражают преимущественно детей первого года жизни. Заболевание чаще всего протекает в виде энтерита. Инкубационный период от 2 до 7 суток. Начало острое или подострое. Ребенок становится вялым, отмечают снижение аппетита. Температура тела нормальная или субфебрильная. Развитию диарейного синдрома предшествует упорная и повторная рвота. Стул при коли-инфекции обильный, водянистый, брызжущий, ярко-желтого цвета, с небольшим количеством слизи, его частота составляет от 4 до 15 раз в сутки и более.

Значительные потери жидкости и электролитов с испражнениями и рвотными массами обусловливают развитие токсикоза и эксикоза с выраженными расстройствами гемодинамики, нарушениями работы ЦНС вплоть до возникновения судорожного синдрома. Различают эксикоз степени I, II и III с потерей 5-10% и более массы тела. При гипертоксических формах возможно развитие гиповолемического шока.

Проявления эшерихиоза, вызванного ЭИПК, напоминают клиническую картину дизентерии. Длительность инкубационного периода

составляет в среднем 1-3 суток. Температура тела чаще субфебрильная. Признаки интоксикации, как правило, выражены незначительно. Рвота бывает редко. Пациенты предъявляют жалобы в основном на головную боль, слабость и резкие схваткообразные боли в животе. Стул жидкий с примесью слизи, иногда крови, частота - от 3 до 10 раз в сутки и более.

При заражении детей эшерихиями О124 возможно развитие тяжелых форм с выраженными симптомами интоксикации. В этом случае испражнения имеют слизисто-кровянистый характер. При ректороманоскопии у таких больных выявляют картину катарально-геморрагического или, реже, катарально-эрозивного или язвенного проктосигмоидита. Эшерихиоз О151 протекает значительно легче, но дисфункцию кишечника и повторное бактериовыделение наблюдают более длительно.

Холероподобные эшерихиозы, вызванные энтеротоксигенными кишечными палочками, по клинической картине напоминают лег- кую форму холеры. Инкубационный период не превышает 3-4 суток. Начало заболевания острое. Возникает тошнота, многократная рвота, боли в животе преимущественно в эпигастральной области. Стул обильный, водянистый без примесей, до 12 раз в сутки и более. В отдельных случаях, при значительных водно-электролитных потерях, отмечают появление симптомов дегидратации. Особенностью холероподобных эшерихиозов считают отсутствие лихорадки при наличии токсикоза. Длительность дисфункции кишечника не превышает 7 суток.

Заболевания, обусловленные энтерогеморрагическими эшерихиями, наблюдают редко. Для них характерно более тяжелое, дизентериеподобное течение с развитием геморрагического колита. Эшерихиоз О157:Н7 протекает более тяжело, с лихорадкой, выраженной инток- сикацией. Стул дизентериеподобный с примесью крови, в некоторых случаях возникает гемолитико-уремический синдром.

Диагностика

Диагностика эшерихиоза основана на клинико-эпидемиологических данных и результатах лабораторных исследований. Во время эпидемической вспышки (когда идентифицирован возбудитель у нескольких больных) возможна клинико-эпидемиологическая диагностика у других пациентов, однако при спорадических случаях заболевания окончательный диагноз должен быть подтвержден лабораторно.

Лабораторные исследования

Основной метод лабораторной диагностики - бактериологический. Для исследования берут испражнения, рвотные массы (до начала этиотропного лечения). При высокой лихорадке и тяжелом состоянии больного делают посев крови для выявления бактериемии. Серологические исследования (РНГА) имеют вспомогательный характер, их проводят в динамике.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят в зависимости от преобладающего клинического синдрома. При выраженном обезво- живании эшерихиоз дифференцируют от холеры, сальмонеллеза, ротавирусной инфекции, при появлении диареи без лихорадки и интоксикации - от лямблиоза, вирусных диарей, при дизентериеподобом синдроме - от дизентерии, колитической формы сальмонеллеза, амебиаза.

Лечение

Медикаментозное лечение

При тяжелых и среднетяжелых формах эшерихиозов показана антибактериальная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия и нитрофуранов (нифуроксазид (эрсефурил^*)). Эффективен бактериофаг колипротейный. При выраженном токсикозе назначают дезинтоксикационную и регидратационную терапию. Оральную регидратацию целесообразно использовать на ранних сроках заболевания.

Прогноз

Исход заболевания, как правило, благоприятный. Тяжелое течение и летальные исходы наблюдают у малышей первых месяцев жизни, а также у ослабленных детей при смешанных инфекциях.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ

Эпидемиология

Заболеваемость сальмонеллезом быстро растет, особенно в развитых странах. За короткое время она увеличилась в 6-10 раз. С сальмонеллезом связано 28% эпидемических вспышек с установленной

этиологией и 48% спорадических случаев. Особую опасность сальмонеллез представляет для детей.

Выделяют два эпидемиологических варианта заболевания. При первом из них источник инфекции - различные животные, а также больные или бактерионосители. Заражение происходит преимущественно пищевым путем (через мясные и молочные продукты, яйца). Описаны единичные водные вспышки. У детей раннего возраста преобладает второй, контактный путь инфицирования. В этом случае источник инфекции - только больной человек, а факторами передачи могут быть руки персонала и предметы ухода за детьми. Этот вариант сальмонеллеза, распространенный в детских лечебных учреждениях и родильных домах, вызывают «госпитальные» штаммы сальмонелл с определенными биологическими особенностями, в частности, с множественной лекарственной устойчивостью. Инфицирование детей связано, как правило, с особым антибиотико-резистентным вариантом Salmonella typhimurium (биовар IIR, так называемый «госпитальный» штамм). Помимо S.typhimurium биовара IIR, эпидемические вспышки в стационарах могут вызывать и другие серотипы, обладающие выра- женной устойчивостью к антибиотикам, в частности S. heidelberg, S. derby, S. panama, S. wien, S. haifa. В последние годы внутрибольничное инфицирование детей часто обусловлено S. typhimurium, вариант Копенгаген. Источником сальмонеллеза в стационаре, как правило, бывают больные дети, а так же персонал и матери, допущенные к уходу за малышами. Инфицированность персонала во время вспышек достигает 16-20% (болезнь чаще протекает в стертой форме).

Профилактика

Для профилактики заболевания необходимо проводить мероприятия, направленные на предупреждение сальмонеллеза среди домашних животных (особенно на птицефермах). Выполнять комплекс мер по предупреждению инфекций с фекально-оральным механизмом передачи. Контролировать приготовление и хранение молочных, мясных и рыбных блюд. За работниками пищевых предприятий и детьми, посещающими ясли, устанавливают наблюдение в течение 3 мес, 1 раз в месяц проводят бактериологическое исследование кала. Бактерионосителей не допускают на работу в детские учреждения.

Этиология

Возбудитель принадлежит к роду Salmonella. Род включает только

1 вид, который подразделяют на семь подвидов. В каждом подвиде, в свою очередь, выделяют серологические типы (варианты) в зависимости от О- и Н-антигенов. В настоящее время насчитывают более 2200 серотипов, однако практическое значение имеют 10-15, обусловливающих до 90% случаев сальмонеллеза. К таким серотипам относят: S. typhimurium, S. enteritidis, S. derby, S. newport, S. heidelberg, S. panama, S. london, S. infantis, S. anatum.

Сальмонеллы - это грамотрицательные палочки длиной 2-4 мкм. Имеют жгутики, подвижны, хорошо растут на питательных средах. Могут размножаться на некоторых продуктах (молочных и мясных) не изменяя их вкуса и запаха. Устойчивы во внешней среде: в воде сохраняют жизнеспособность в течение 5 мес, в мясе - до 6 мес, в замороженных тушках птиц - до 1 года, в молоке, сосисках - до

2 мес, в сливочном масле, сыре, яичном порошке - более 3 мес, в птичьем помете и фекалиях крупного рогатого скота - 2-3 года. Некоторые штаммы сальмонелл выработали устойчивость к антибиотикам.

Патогенез

Место первичной колонизации сальмонелл в организме - тонкая кишка. Возбудитель прикрепляется к поверхности эпителия, а затем через энтероциты проникает в собственную пластинку слизистой оболочки. В макрофагах и фолликулах мезентериальных лимфатических узлов происходит размножение сальмонелл. Местную воспалительную реакцию сопровождает токсинемия, способствующая активации биосинтеза различных биологически активных веществ, что, в свою очередь, усиливает секрецию электролитов и воды в кишечнике, изменяет моторику ЖКТ, сосудистый тонус, нарушает коагуляционный потенциал крови и др. Эти изменения в сочетании с кратковременной бактериемией определяют развитие гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. Недостаточная иммунная защита организма наряду с другими причинами способствует генерализации процесса в форме септицемии и вторичных гнойно-септических очагов.

Патоморфология. Макроскопические изменения выявляют как в тонкой, так и в толстой кишке. Возможно развитие катаральных, эрозивных или язвенных энтеритов и энтероколитов. При генера-

лизованных формах возникают дистрофические изменения в почках, надпочечниках, миокарде. Увеличены печень, селезенка, лимфатические узлы. Обнаруживают множественные метастатические гнойные очаги во внутренних органах. Возможно развитие гнойного менингита, очаговой пневмонии, эндокардита, пиелонефрита.

Клиническая картина

Сальмонеллез с пищевым путем инфицирования протекает в основном в гастроинтестинальной форме, имеющей три клинических варианта: гастритический, гастроэнтеритический, гастроэнтероколитический. Длительность инкубационного периода составляет от нескольких часов до 2 суток. Характерно острое начало с развитием общей интоксикации (в тяжелых случаях - с явлениями нейротоксикоза или инфекционно-токсического шока), повышением температуры тела, возникновением повторной рвоты и диареи. При гас- троэнтеритическом варианте стул обильный, жидкий, пенистый, с примесью слизи и зелени («болотная тина», «лягушачья икра»). Дети предъявляют жалобы на схваткообразные разлитые боли в животе.

Возможно развитие обезвоживания степени I-III, гиповолемического шока. При степени I обезвоживания потеря жидкости составляет до 3% массы тела. При этом отмечают умеренную сухость слизистых оболочек полости рта, частота стула не превышает 10 раз, а рвоты - 5 раз за сутки. В работе сердечно-сосудистой системы особых изменений не наблюдают.

Для обезвоживания степени II (потеря жидкости до 6% массы тела) характерна большая частота стула (до 20 раз в сутки) и рвоты (до 10 раз в сутки). Значительно сильнее выражена сухость слизистых оболочек полости рта и жажда, кожа бледная, голос ослаблен, отмечают цианоз носогубного треугольника, умеренную тахикардию и снижение АД. Иногда возникают кратковременные судороги икроножных мышц.

При степени III обезвоживания потеря жидкости составляет 7-9% массы тела. Частота рвоты достигает 20 раз в сутки, стула - 20 раз и более (иногда трудно сосчитать), резко выражены жажда и сухость слизистых оболочек, акроцианоз, эластичность кожи и тургор подкожного жирового слоя резко снижены, голос осипший, нарастает тахикардия, АД снижено. Наблюдают продолжительные болезненные судороги икроножных мышц.

При сальмонеллезном гастроэнтероколите также отмечают появление обильного стула с примесями (с 3-5-х суток - кровь), метео-

ризма. Выявляют увеличение печени. Изменения копроцитограммы соответствуют уровню и тяжести поражения пищеварительного тракта (при энтерите обнаруживают много крахмала, нейтрального жира, мышечных волокон, при поражении дистального отдела толстой кишки - слизь, лейкоциты, эритроциты). В гемограмме - нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, в тяжелых случаях - анемия, анэозинофилия.

Начало сальмонеллеза с контактным путем инфицирования обычно подострое, длительность инкубационного периода чаще всего не превышает 4-5 суток. К 5-7 дню от начала болезни нарастает интоксикация, выраженность кишечного синдрома. Часто наблюдают появление гемоколита, а в некоторых случаях - водянистой диареи. Характерен метеоризм и гепатолиенальный синдром.

Нередко диагностируют смешанную инфекцию (сальмонеллез в сочетании с ОРВИ или различными бактериальными инфекциями). Течение обоих вариантов болезни может быть острым (до 1,5 мес.) и затяжным (до 3-4 мес и более). При затяжном течении возникают обострения и рецидивы. Такой вариант развития заболевания чаще наблюдают при госпитальном сальмонеллезе.

У 10-30% реконвалесцентов выявляют острое (до 3 мес) и у 5-10% (в основном после госпитального сальмонеллеза) - хроническое бактерионосительство. В 3-6% случаев возникают генерализованные формы: тифоподобная или септикопиемическая. При этих формах обнаруживают гнойные очаги в различных органах (легких, костях, оболочках мозга и др.), в отдельных случаях - дистрофические изменения.

Бессимптомную (инаппарантную) форму заболевания наблюдают у детей старшего возраста. Для нее характерно длительное бактерио- выделение и нарастание уровня специфических антител без манифестных проявлений болезни. В случае транзиторного (здорового) носительства однократно выделяют сальмонелл из кала при отсутствии серологических сдвигов и клинических проявлений в течение предшествующих 3 мес.

Внутрибольничные сальмонеллезы, особенно у детей раннего возраста, протекают более тяжело и длительно, с выраженной инток- сикацией и глубоким поражением ЖКТ, а нередко - с бактериемией и развитием токсико-септических и даже септико-дистрофических состояний. У детей старше 3 лет внутрибольничные сальмонеллезы часто протекают в виде легких кишечных форм, а подчас как бессимптомное бактериовыделение.

Наиболее неблагоприятное течение внутрибольничных сальмонеллезов наблюдают при их присоединении к тяжелым формам другого заболевания. Особенно опасно у детей раннего возраста сочетание сальмонеллезов со стафилококковой инфекцией, ОРВИ, пневмонией, коли-инфекцией. У таких больных чаще возникает генерализация процесса, сепсис смешанной этиологии или менингит. При наслоении сальмонеллеза на легкие формы заболеваний или при развитии инфекции в период реконвалесценции наблюдают более благоприятное течение заболевания.

У 30-40% детей первого года жизни заболевание принимает затяжное течение. Нормализации стула долго не происходит. Отмечают стойкое бактериовыделение. У ВИЧ-инфицированных сальмонеллез часто протекает в виде генерализованной септической формы.

Сальмонеллезная инфекция у детей раннего возраста, особенно при внутрибольничном заражении, может привести к летальному исходу. Основные причины: кишечный токсикоз, токсико-септические и септико-дистрофические состояния, генерализация инфекции с развитием множественных гнойных осложнений (менингита, остеомиелита, пиелонефрита и др.) на фоне тяжелого основного заболевания. Отличительными особенностями гастроинтестинальной формы сальмонеллеза наряду с вышеотмеченными симптома- ми при разных вариантах инфицирования считают выраженную и нередко длительную лихорадку, частую рвоту, боли в эпигастральной области, метеоризм, характерный обильный зловонный жидкий стул со слизью и зеленью, увеличение печени и селезенки. Дистальный колит выражен довольно слабо даже при появлении крови в испражнениях.

Диагностика

Диагностика внутрибольничных сальмонеллезов у детей представляет большие трудности. Диагноз, как правило, устанавливают по совокупности клинических и лабораторных данных с учетом эпидемиологической обстановки в отделении.

Физикальное исследование

К симптомам, позволяющим заподозрить внутрибольничный сальмонеллез, относят повышение температуры тела, ухудшение аппетита, рвоту, метеоризм, а также изменения стула, характерные для энтерита и энтероколита (при этом в испражнениях довольно

часто обнаруживают примесь крови). У детей первого года жизни при гемоколите нередко бывают тенезмы.

В зависимости от симптомов, заболевание относят к той или иной форме. При тифоподобной форме более выражены проявления интоксикации и температурная реакция, чаще наблюдают увеличение печени и селезенки. При септических формах возникают изменения септического характера.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни развитие внутрибольничного сальмонеллеза обычно происходит постепенно. Среди ранних симптомов отмечают вялость, снижение аппетита (иногда полный отказ от грудного молока), срыгивания, рвоту. Выявляют бледность или мраморность кожных покровов, потерю массы тела. Температура тела в первые дни болезни часто нормальная или субфебрильная, стул учащен, может быть водянистым, обильным, с зеленоватыми каловыми комками и незначительной примесью слизи. К энтериту в течение 1-3 сут часто присоединяются признаки дистального колита: отмечают уменьшение количества испражнений, при этом они содержат мутную слизь и в половине случаев примесь крови.

Лабораторные исследования

При присоединении внутрибольничного сальмонеллеза в анализах крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ. При копрологическом исследовании обна- руживают много слизи, лейкоцитов и эритроцитов. Наиболее трудна диагностика внутрибольничных сальмонеллезов при их наслоении на кишечную инфекцию другой этиологии, особенно если присоединение сальмонеллеза произошло в остром периоде основного заболевания. Установить диагноз в таких случаях без лабораторных данных практически невозможно.

Для лабораторного подтверждения сальмонеллеза применяют бактериологические (посев испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, а с конца 2-й недели заболевания - мочи, крови и материала из внекишечных очагов при генерализации инфекции) и серологические методы исследования (РНГА с эритроцитарным диагностикумом и цистеиновая проба с конца 1-й недели). Диагностические титры для суммарных антител в РНГА составляют 1:100 и выше у детей до 1 года и 1:200 и выше у детей старше 1 года, для цистеинустойчивых - 1:20 и 1:40 соответственно. Более значи-

мым показателей считают нарастание титра антител при повторном исследовании через 7-10 дней.

Для уточнения степени обезвоживания определяют гематокрит, рН крови, показатели свертывающей системы и электролитного состава.

Дифференциальная диагностика

Необходима дифференциальная диагностика с болезнями, протекающими со значительным обезвоживанием: холерой, ротавирус- ной инфекцией и другими вирусными диареями (обусловленными кальцивирусами, астровирусами). При выраженном колитическом синдроме дифференцируют с дизентерией Зонне, эшерихиозом 0157: Н7, кампилобактериозом.

Необходимо исключить хирургическую патологию (инвагинацию кишки, атипично протекающий острый аппендицит), а также отравление бактериальными токсинами (ботулотоксином, стафилококковым энтеротоксином). Иногда необходим дифференциальный диагноз с отравлением грибами и некоторыми пестицидами.

Тифоподобная форма сальмонеллеза клинически очень похожа на брюшной тиф, а септическая - на сепсис другой этиологии.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Рекомендуют возрастную диету, механически и химически щадящую пищу с дополнительным введением кисломолочных продуктов, в тяжелых случаях ограничивают общее количество пищи и увеличивают кратность кормлений у детей раннего возраста до 6-8 раз в первые дни болезни. В отдельных случаях промывают желудок содовым раствором.

Медикаментозное лечение

При легких и среднетяжелых формах гастроинтестинального сальмонеллеза антибиотики не применяют, поскольку они не дают выраженного клинического эффекта и способствуют существенному уве- личению сроков бактерионосительства. Антибактериальные средства целесообразно назначать при тяжелом течении гастроинтестинальных форм и совершенно необходимо при лечении генерализованных форм сальмонеллеза. Антибиотикотерапия показана при тяжелых гастроинтестинальных и генерализованных формах заболевания во

всех возрастных группах, при среднетяжелых гастроинтестинальных - у детей до двух лет. Для приема внутрь рекомендуют рифампицин, канамицин, аминогликозиды, ко-тримоксазол (бактрим*). При госпитальном» сальмонеллезе - аминогликозиды, сизомицин. Парентерально целесообразно применять аминогликозиды, хлорамфеникол, амикацин. При легкой, но длительной кишечной дисфункции и продолжительном бактериовыделении используют бактерио- фаг сальмонеллезный, лактулозу (дюфалак^*) и биопрепараты.

В зависимости от выраженности обезвоживания регидратацию проводят перорально регидроном^* или внутривенно глюкозо-солевыми растворами. В тяжелых случаях: при токсикозе и выраженных гемодинамических нарушениях назначают инфузию коллоидных жидкостей (реополиглюкина^*, гемодеза^*), применяют энтеросорбенты.

При клинической картине пищевой токсикоинфекции и подозрении на пищевой путь инфицирования все лечебные мероприятия проводят в экстренном порядке и начинают с промывания желудка (при отсутствии выраженной артериальной гипотензии). Необходимость в экстренном лечении возникает и при развитии таких осложнений, как инфекционно-токсический шок, выраженное обезвоживание, отек мозга.

Прогноз

Гастроинтестинальная форма сальмонеллеза при своевременно проведенном лечении в большинстве случаев заканчивается выздо- ровлением. Летальность составляет 0,2-1%. Неблагоприятное течение болезни наблюдают чаще всего у новорожденных и детей первых месяцев жизни, а также при развитии септических форм. Летальность при септических формах достигает 50% и более.

ИЕРСИНИОЗНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Синонимы

Синоним псевдотуберкулеза: дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка.

Определение

Иерсиниозными инфекциями называют инфекционные заболевания, вызываемые бактериями рода Yersinia: Y pseudotuberculosis (псев-

дотуберкулез, или экстраинтестинальный иерсиниоз) и Y. enterocolitica (кишечный, или интестинальный, иерсиниоз).

Эпидемиология

Доля иерсиниозных инфекций среди группы острых кишечный заболеваний составляет от 0,4 до 22,0%, в среднем 2-4%. Уровень заболеваемости колеблется от 1,5 до 15,5%.

Псевдотуберкулез. Псевдотуберкулез широко распространен во всем мире. В условиях города возникают антропогенные очаги псевдотуберкулеза в популяциях синантропных грызунов (серых крыс, домовых мышей), но значительно чаще у полусинантропов (обыкновенных полевок, полевых мышей), заселяющих окраины городов, подвалы и овощехранилища. Больше всего бывают обсеменены иерсиниями овощи и фрукты, особенно закладываемые на хранение.

Источник инфекции - дикие и домашние животные. Роль человека как источника инфекции не доказана. Заражение чаще всего происходит алиментарным путем при употреблении в пищу термически необработанных продуктов, инфицированных возбудителем псевдотуберкулеза. Ведущая роль принадлежит овощам и фруктам. Путями передачи считают пищевой, водный, реже контактно-бытовой.

Восприимчивость к псевдотуберкулезу составляет 100%. Псевдотуберкулез чаще регистрируют в виде спорадических слу- чаев, однако возможны вспышки инфекции, преимущественно в коллективах, объединенных общим питанием (чаще в зимне-весенний и весенне-летний периоды). Дети болеют значительно чаще, чем взрослые. Случаев заболевания у малышей до 1 года практически не наблюдают, что связано, по-видимому, с характером питания. Дети до 3 лет также болеют редко, а максимальный уровень заболеваемости регистрируют у детей 7-15 лет.

Псевдотуберкулезом болеет преимущественно городское население, реже - сельское. Заболевание выявляют в течение всего года, но чаще с февраля по май.

Иммунитет типоспецифический, стойкий, повторные случаи заражения возможны при инфицировании другими штаммами иер- синий.

Кишечный иерсиниоз. Источник инфекции - человек и различные животные, как дикие (грызуны, зайцы, лисы), так и домашние (коровы, свиньи, реже собаки, кошки и др.). Фактором передачи иерсиниоза могут быть контаминированные молочные и мясные

продукты, реже - овощи, хлебобулочные и кондитерские изделия, не исключают водный путь передачи инфекции. Заражение от больного человека или бактерионосителя происходит контактно-бытовым путем, пищевым и водным.

Чаще выявляют спорадические случаи заболевания иерсиниозом, но отмечают и семейные вспышки. Групповые вспышки выявляют и в детских отделениях стационаров. При этом у детей заболевание протекает манифестно, а у взрослых регистрируют бессимптомные формы заболевания.

Восприимчивость всеобщая. Рост заболеваемости отмечают в весенний период (март-май), болеют чаще дети раннего возраста.

Иммунитет типоспецифический.

Профилактика

Профилактика включают медицинские, санитарно-ветеринарные и хозяйственные мероприятия. При формировании антропогенных очагов иерсиниозных инфекций большую роль приобретает планомерная, постоянная борьба с грызунами, в первую очередь на объектах, связанных с хранением и приготовлением пищевых продуктов. Необходимым условием в профилактике иерсиниозных инфекций считают неукоснительное соблюдение комплекса санитарно-гигиенических норм хранения, технологии обработки и сроков реализации готовых продуктов, особенно овощных. Специфическая профилактика не разработана. В очаге инфекции за контактными лицами устанавливают медицинское наблюдение на срок максимального инкубационного периода и проводят бактериологическое исследование. Носителей иерсиний, имеющих контакт с продуктами питания, не допускают к работе до прекращения бактериовыделения. Фекалии и мочу больных следует обеззараживать. За очагом иерсиниозной инфекции устанавливают наблюдение на срок 3 нед.

Этиология

Псевдотуберкулез. Возбудитель псевдотуберкулеза (Y. pseudotuberc ulosis) - грамотрицательная палочка длиной 0,6-2 мкм и толщиной 0,4-0,8 мкм. Хорошо растет на обычных питательных средах (оптимальные условия для роста при температуре +22-28 ?С и рН = 7,2-7,8). Иерсинии - факультативные анаэробы. Они устойчивы во внешней среде, но чувствительны к высыханию и действию дезинфицирующих средств. Возбудитель псевдотуберкулеза обладает сапрофи-

тическими свойствами и имеет две естественные среды обитания: организм теплокровных животных и внешнюю среду.

Y. pseudotuberculosis имеет термолабильный жгутиковый (Н) и термостабильный соматический (О) антигены. По соматическому антигену определяют серотиповую принадлежность возбудителя. Различают 6 серовариантов (I-VI) Y. pseudotuberculosis. Заболевания человека чаще всего вызывают иерсинии серовариантов I, реже III и IV .

Кишечный иерсиниоз. Возбудитель кишечного иерсиниоза (Y. enterocolitica) - грамотрицательные полиморфные палочки с закругленными концами, длиной 1,0-2,9 мкм, шириной 0,5- 1,2 мкм, с биполярным окрашиванием. Спор и капсул не образуют. Факультативные аэробы. Подвижность наиболее выражена при температуре до 25? С. Чувствительны к различным дезинфицирующим средствам, быстро погибают при высыхании, кипячении, воздействии солнечного света.

Возбудитель имеет сложную антигенную структуру. По О-антигену различают 34 серологических варианта. Наиболее эпидемиологически значимые для человека штаммы относят к сероварам О3, О9,

О5, О27, О8.

Патогенез

Псевдотуберкулез. Возбудитель псевдотуберкулеза проникает в организм через ЖКТ с инфицированной пищей и водой. Преодолев желудочный барьер, иерсинии попадают в тонкую кишку, где происходит первичная колонизация возбудителей (энтеральная фаза). Иерсинии обладают выраженной цитотоксичностью и инвазивнос- тью, они могут проникать внутрь эпителиоцитов, в собственную пластинку слизистой оболочки ЖКТ. При разрушении иерсиний выходит токсин. Из кишечника по лимфатическим путям возбудитель попадает в регионарные лимфатические узлы, вызывая их воспаление (фаза регионарной инфекции). Гематогенная диссеминация возбудителя псевдотуберкулеза из мест первичного накопления приводит к развитию фазы бактериемии и токсемии. С этого момента отмечают появление клинических признаков заболевания: лихорадки и инфекционно-токсического синдрома. Эта фаза, как правило, протекает на фоне выраженной аллергизации организма. Для нее характерно появление сыпи, артралгий, катарального синдрома. Занос возбудителя в разные органы приводит к развитию вторич-

ных очагов воспаления. В дальнейшем у большинства пациентов наблюдают стойкую фиксацию и элиминацию возбудителя благодаря активности иммунной системы.

Биологические свойства возбудителя псевдотуберкулеза, обладающего антифагоцитарной активностью, нередко обусловливают незавершенность фагоцитоза, что приводит к длительному внутрик- леточному персистированию, размножению и накоплению иерсиний. Нарушения процесса фагоцитоза вызывают изменения фазности иммунного ответа: длительно отмечают Т-клеточный дефицит, при этом не наблюдают четкого переключения с хелперной активности на супрессорную. Нарушение процессов клеточной кооперации снижает продукцию полноценных антител, а следовательно, замедляет элиминацию возбудителя из организма.

В очагах воспаления происходит распад фагоцитов вследствие цитопатогенного действия иерсиний, и возбудитель выходит во внеклеточное пространство. Это приводит к повторным волнам бактериемии, развитию рецидивов и обострений заболевания.

Кишечный иерсиниоз. Первичный очаг инфекции возникает в кишечнике, преимущественно в дистальном отделе тонкой кишки, где происходит формирование терминального илеита, аппендицита. По лимфатическим сосудам возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, вызывая развитие мезентериального лимфаденита. На этом этапе инфекционный процесс может закончиться, ограничившись клиническими признаками поражения

ЖКТ.

Некоторые серовары Y. enterocolitica (О3, О9, О8 и некоторые другие), обладающие выраженными инвазивными свойствами, вызывают генерализованную инфекцию. При проникновении микроорганизмов из первичных очагов инфекции в кровь возникает бактериемия. Иерсинии наиболее тропны к органам, богатым лимфоидными элементами и фиксированными макрофагами (лимфатические узлы, печень, селезенка), где они могут длительно пер- систировать, вызывая рецидивы заболевания или переход процесса в хроническую форму.

Под действием выделяемого иерсиниями термостабильного энтеротоксина возникают различные нарушениям вводно-электролитно- го баланса. Механизм действия токсина связан с активацией системы простагландинов и аденилатциклазы в эпителиальных клетках кишечника.

Антигены иерсиний сходны с белками клеток щитовидной железы, ЖКТ, клеток соединительной ткани, тубулярного эпителия почек и некоторых других тканей, поэтому антитела, вырабатываемые в ответ на внедрение возбудителя, аутоагрессивны (повреждают ткани собственного организма). В развитии патологического процесса играют роль иммунные комплексы. Нередко возникновение аутоиммунных заболеваний рассматривают как закономерный исход затяжного иерсиниоза. Этому способствует наличие антигена гистосовместимости НЬА-В27, сходного по строению с антигеном возбудителя.

Патоморфология

Псевдотуберкулез. Воспалительные изменения в кишечнике носят преимущественно пролиферативный и альтеративный характер с образованием и последующим нагноением лимфоидных пролифератов, а также некрозом ворсинок. Наиболее выраженные изменения выявляют, как правило, в терминальном отделе тонкой кишки. Характерный признак псевдотуберкулезного поражения лимфати- ческих узлов - образование некротических гранулем (специфических узелковых образований серовато-белого цвета с центральным некрозом и выраженной зональностью), а также микроабсцессов.

Изменения лимфатических узлов брыжейки напоминают новообразования, выявляют признаки терминального илеита, аппендицита, в отдельных случаях перитонита, развившегося в результате гнойного расплавления червеобразного отростка или псевдоопухолевых пакетов мезентериальных лимфатических узлов.

При псевдотуберкулезе в патологический процесс бывают вовлечены практически все органы и системы: печень, нервная система, сердце, почки, поджелудочная железа. Помимо образования характерных псевдотуберкулезных гранулем, в органах обнаруживают выраженные дистрофические изменения, гемодинамические нарушения с развитием периваскулитов, мелких диапедезных кровоизлияний, иногда микроинфарктов.

Кишечный иерсиниоз. Изменения преимущественно выявляют в дистальном отделе тонкой кишки. Чаще всего это катаральнодесквамативный или катарально-язвенный энтерит, энтероколит, реже - гастроэнтероколит. Отмечают гиперплазию регионарных лимфатических узлов (особенно мезентериальных), в них обнару- живают микроабсцессы, нередко некрозы. Может произойти разрыв брыжейки и возникнуть перитонит.

Клиническая картина

Псевдотуберкулез. Инкубационный период составляет от 3 до 18 сут. В большинстве случаев (95,3%) начало заболевания острое. Дети предъявляют жалобы на слабость, головную боль, мышечные и суставные боли. Температура тела достигает фебрильных значений, нередко возникает озноб. Характерен катаральный синдром в виде гиперемии конъюнктивы и инъекции сосудов склер, покашливания, насморка, гиперемии слизистой оболочки ротоглотки (особенно у детей раннего возраста). У 67,8% больных в первые 3 дня заболевания обнаруживают сыпь, отмечают гиперемию кожи лица и шеи (симптом капюшона), отечность и гиперемию стоп и ладоней (симптом перчаток и носков).

Одними из первых регистрируют изменения со стороны ЖКТ: у детей снижен аппетит, возникает тошнота, реже одноили двукрат- ная рвота. Характерны также боли в животе различной локализации, но чаще в правой подвздошной области. Язык обложен густым белым или желтоватым налетом, больше у корня. В 20-25% случаев отмечают появление жидкого стула энтеритного характера (2-3 раза). У большинства больных (68,1%) выявляют увеличение печени, но признаки гепатита наблюдают лишь в единичных случаях.

Разгару заболевания всегда сопутствует лихорадка, она достигает максимума на 1-й неделе заболевания, а на 2-й постепенно или критически снижается. Однако у 10-15% пациентов даже на 3-4-й неделе болезни отмечают сохранение повышенной температуры тела с пери- одическими подъемами до фебрильных значений. Температурную реакцию сопровождают и другие проявления интоксикации: слабость, недомогание, головные боли.

Экзантему выявляют у 84,1% пациентов. У большинства больных сыпь мелкоточечная, скарлатиноподобного вида. Ее обнаруживают на груди, животе, в локтевых сгибах. Чаще всего элементы сыпи яркие, обильные. Однако у некоторых детей сыпь скудная, едва заметная, локализованная преимущественно в естественных складках, и выявить ее можно только при тщательном осмотре. У 30% пациентов сыпь может быть кореподобной, пятнисто-папулезной, с зудом. Обнаруживают ее на разгибательных поверхностях туловища, вокруг суставов. Такая сыпь характерна для детей раннего возраста и для детей с отягощенным аллергологическим анамнезом. У 10-15% больных сыпь может быть геморрагического характера. Ее типичная локализация: шейная складка, локтевые и коленные сгибы, передне-

боковые поверхности туловища. Появление на передней поверхности голени, тыльной поверхности стоп элементов узловатой эритемы чаще наблюдают при рецидивах псевдотуберкулеза. После угасания сыпи возможно развитие отрубевидного, мелкопластинчатого шелушения кожных покровов пальцев рук, ног.

К симптомам поражения ЖКТ относят абдоминальные боли. Диарея обычно возникает в первые 2-3 дня заболевания. При этом у детей раннего возраста она сохраняется довольно долго. Наиболее сильно абдоминальный синдром выражен на 3-6-е сутки от начала заболевания. Боли носят разлитой характер или бывают локализованы в правой половине живота. Нередко (у 10-12% больных) болевые ощущения настолько сильные, что возникает необходимость в консультации хирурга для исключения острой хирургической патологии.

Выявляют поражение печени. Ее край иногда может быть болезненным при пальпации. В 20-25% случаев отмечают появление признаков паренхиматозного гепатита: желтушность кожных покровов и склер, темную окраску мочи, гипербилирубинемию, увеличение уровня печеночных ферментов. У всех больных в этот период при осмотре обращают внимание на малиновый, «сосочковый» язык.

Несмотря на то что субъективные симптомы поражения сердца (боль, сердцебиение, одышка и др.) пациенты с псевдотуберкулезом отмечают редко, почти у 90% детей в острый период выявляют тахиили брадикардию, аритмии, несоответствие пульса температуре тела, приглушенность тонов сердца, систолический шум, снижение вольтажа зубцов Р и Т, признаки диффузного поражения сердечной мышцы. Однако по мере исчезновения интоксикации, эти изменения проходят.

Хотя в начальном периоде почти у 25% пациентов возникают артралгии, артриты регистрируют лишь у отдельных больных. Чаще бывают поражены крупные суставы конечностей, реже - межфаланговые суставы кистей.

Изменения в почках в ранние сроки заболевания (1-2-я неделя) имеют воспалительный характер. К основным проявлениям пораже- ния этого органа относят лейкоцитурию, бактериурию, микрогематурию, метаболические нарушения. В большинстве случаев мочевой синдром выражен умеренно. Однако у отдельных больных с тяжелыми формами заболевания выявляют признаки острой почечной недостаточности: олигурию, азотемию, нарушения концентрационной функции почек и др. У 6,7% пациентов изменения в работе почек возникают только в поздние сроки заболевания (3-5-я неделя).

Поражение нервной системы наблюдают в 5-8% случаев. Характерно появлением неврологических расстройств на 2-3-й волне заболевания. Помимо вегетативных нарушений, выявляют корковые энцефалиты, серозные менингиты, нейромиалгический синдром, инфекционные миелопатии, полирадикулонейропатии (преимущественно вегетативные и сенсорные формы).

Различают типичные и атипичные формы псевдотуберкулеза. К типичным относят случаи заболевания, когда выявляют все или большинство характерных, наиболее частых симптомов псевдотуберкулеза. Атипичные формы протекают со скудными клиническими проявлениями (стертые) или бессимптомно (инаппарантные).

Типичные формы заболевания могут иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Для острого течения (до 1 мес) заболевания характерна определенная цикличность симптомов. К проявлениям начального периода заболевания (1-3-й день) относят признаки ток- сико-аллергического синдрома и изменения в месте входных ворот инфекции (ЖКТ). В период разгара болезни максимума достигают лихорадка и другие симптомы интоксикации, экзантема, локальные органные поражения. Длительность периода разгара зависит от тяжести течения заболевания и колеблется в пределах 2-12 сут. С 3-4-й недели болезни, при гладком течении, наблюдают период обратного развития клинических симптомов. Однако у 30-50% больных восстановительный период может быть очень длительным. Чаще всего в этом случае выявляют признаки астеновегетативного, реже - артралгического и (или) абдоминального синдромов.

У 15-25% пациентов отмечают затяжное (1-3 мес) волнообразное течение заболевания с обострениями и рецидивами. Возможно развитие 1-3 рецидивов и более. Хроническое течение (свыше 3 мес) псевдотуберкулеза у детей наблюдают редко.

Кишечный иерсиниоз. Продолжительность инкубационного периода кишечного иерсиниоза составляет от 1-2 до 12-20 сут, чаще 7-10 сут. В 70% случаев начало заболевания острое. Возникают симптомы интоксикации, локальные изменения в месте внедрения возбудителя и кратковременный респираторный синдром. Максимально высокую температуру тела отмечают в первые 2 дня заболевания, но у некоторых пациентов лихорадку наблюдают со 2-6-го дня, а иногда температурная кривая приобретает «двухволновой» характер. Высота лихорадки и ее длительность зависят от возраста больного и тяжести заболевания. При легкой форме повышение температуры тела отме-

чают в течение 3-6 дней, при тяжелой - до 3-й недели заболевания. Продолжительность лихорадочного периода больше у детей раннего возраста.

Температурную реакцию сопровождают другие проявления интоксикации. Наиболее часто дети предъявляют жалобы на снижение аппетита, слабость, недомогание, головную боль. Озноб наблюдают только в первые дни заболевания. Остальные симптомы сохраняются дольше. Даже к периоду реконвалесценции 20% пациентов отмечают слабость, головную боль, снижение аппетита.

Клинические проявления поражения ЖКТ зависят от возраста ребенка. У детей раннего возраста чаще возникают энтериты, энте- роколиты, гастроэнтероколиты, а у детей старшего возраста - псев- доаппендикулярный синдром, мезентериальный лимфаденит, внекишечные проявления.

Диарею у детей раннего возраста наблюдают в 75-85% случаев. Стул кашицеобразный или водянистый, со зловонным запахом, желто-зеленого цвета, со слизью. Частота стула достигает 3-6 раз в сутки. Продолжительность диарея обычно составляет 2-15 дней. При тяжелом течении заболевания в 10-15% случаев на короткое время могут возникать признаки обезвоживания степени I-II. У детей старше 3 лет, а особенно старше 7 лет, диарея, как правило, нетяжелая и кратковременная. Жидкий стул редко теряет каловый характер, иногда отмечают запоры, чередующиеся с патологическим стулом. У 55-60% пациентов старшего возраста иерсиниоз протекает без диареи.

У детей дисфункцию кишечника нередко сопровождают тошнота, рвота и снижение аппетита. Рвоту, как правило, наблюдают с первых часов заболевания. Рвота чаще одноили двукратная, реже - мно- гократная. Абдоминальные боли нередко бывают единственным признаком поражения ЖКТ, особенно у детей старше 3 лет. Боли возникают у 75-80% пациентов. Они носят разлитой характер, реже могут быть локализованы в подвздошной области и в области правого подреберья. При пальпации отмечают болезненность в около- пупочной или илеоцекальной областях, умеренное вздутие живота, урчание по ходу кишки.

Нередко боли настолько интенсивные, что начинают подозревать возникновение хирургической патологии брюшной полости. Поставить диагноз в такой ситуации очень сложно, так как отсутствуют другие кишечные проявления, и больным нередко выпол-

няют аппендэктомию. В 1-6% случаев в червеобразном отростке действительно обнаруживают изменения: от незначительного катарального воспаления до флегмонозного или даже гангренозного поражения. В тяжелых случаях выявляют деструктивные изменения и перфорацию. Чаще обнаруживают мезентериальный аденит, причем у некоторых детей лимфатические узлы напоминают псевдоопухолевые образования.

Увеличение печени у пациентов с иерсиниозом выявляют уже в первые дни заболевания, максимальную выраженность этого призна- ка наблюдают концу 1-й, началу 2-й нед. У большинства детей размеры печени превышают возрастные нормы на 2 см и более. Признаки паренхиматозного гепатита (иктеричность кожи и склер, темную окраску мочи, гипербилирубинемию, диспротеинемию, увеличение уровня печеночных ферментов) выявляют у 35-40% пациентов.

Патологический процесс может затрагивать и поджелудочную железу. Выявляют увеличение уровня амилазы в сыворотке крови и диастазы в моче. Однако панкреатит иерсиниозной этиологии протекает не тяжело. Симптомы дисфункции поджелудочной железы, как правило, быстро проходят.

У 5-20% пациентов бывает увеличена селезенка. Обычно селезенка выступает на 0,5-1,0 см из-под края реберной дуги, безболезненна, плотноэластической консистенции.

Экзантему наблюдают у 40-60% пациентов. Наиболее часто сыпь выявляют на 2-5-й день заболевания. Она бывает мелкой, пятнистой или точечной, реже розеолезной, геморрагической, нодозной. Характерная локализация: боковые поверхности груди и живота, разгибательные поверхности конечностей, ладони, стопы. Обычно сыпь сохраняется в течение 6-8 дней, иногда 10-12 дней. Отечность и гиперемию ладоней и стоп, характерные для псевдотуберкулеза, при иерсиниозе выявляют реже - только у 20-30% пациентов. В периоде реконвалесценции возможно появление пластинчатого шелушения кожи ладоней, стоп, туловища. Описаны другие поражения кожи при иерсиниозе (буллезное воспаление, инфекционная эритема и др.).

Катаральный синдром возникает достаточно часто (70-80% случаев), особенно у детей раннего возраста. К характерным проявлениям относят кашель, насморк, гиперемию зева, конъюнктивит.

Поражение мочевыделительной системы при иерсиниозе выявляют у 75-85% пациентов. Отмечают появление протеинурии, пиурии, бактериурии, микрогематурии. Эти изменения обычно транзиторны

и проходят по мере исчезновения общетоксических проявлений заболевания. Однако у 7% больных иерсиниозом диагностируют острый гломерулонефрит, который в 3% случаев приводит к развитию острой почечной недостаточности. Полагают, что 20-25% иерсиниозных гломерулонефритов проходят под другими диагнозами.

Наиболее частым внекишечным проявлением иерсиниоза у взрослых считают артрит, но поражение суставов у детей наблюдают редко (4-9% случаев). При этом следует отметить, что артриты возникают у детей старшего возраста с тяжелой, рецидивирующей инфекцией. Поражение суставов выявляют обычно на 3-6-й день заболевания. В процесс бывают вовлечены лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные, реже межфаланговые суставы, иногда возникают полиартриты. В большинстве случаев иерсиниозные артропатии имеют благоприятное течение, но в отдельных случаях возможно развитие анкилозирующего спондилита, остеомиелита.

Изменения сердечно-сосудистой системы выявляют практически у всех пациентов с иерсиниозом (88-92% случаев). Наиболее частое проявление: синдром миокардиодистрофии. Реже (10-15% случаев) у больных обнаруживают инфекционно-аллергический миокардит. Чаще всего миокардит возникает при тяжелых, рецидивирующих формах иерсиниоза.

Иногда наблюдают бессимптомное течение иерсиниоза. Кроме того, существуют редкие варианты иерсиниозной инфекции: паротит, абсцесс половой губы, передний увеит, латеральный абсцесс глотки.

При остром течении отмечают цикличность клинических проявлений заболевания. После периода разгара у пациентов с гладким течением иерсиниоза наступает период обратного развития клинических симптомов (обычно на 3-4-й неделе болезни). Однако могут длительно сохраняться гепатомегалия, боли в животе, признаки астеновегетативного синдрома, артралгии. При негладком течении (у 20-31% больных) возникают рецидивы или обострения. Обострения иерсиниоза наблюдают в период спада клинических проявлений (на 3-4-й неделе болезни), но до клинического выздоровления больного. Для них характерно нарастание симптомов интоксикации, усиление или появление сыпи, диареи, артралгий, увеличение печени. Рецидивы возникают на 4-6-й неделе и позднее, иногда после выписки пациента из стационара.

Возможно хроническое течение иерсиниоза. У детей чаще наблюдают рецидивирующий вариант хронической формы заболевания

с циклическими повторениями ремиссий и обострений (1-3 раза в год). Для обострений характерно снижение аппетита, появление болей в животе, неустойчивого стула, потеря массы тела, дисбакте- риоз степени II-III.

Осложнения

Псевдотуберкулез. К осложнениям псевдотуберкулеза относят возникновение острого аппендицита, кишечной непроходимости, перфорацию кишечника, холецистит, очаговый гломерулонефрит, миокардит, менингоэнцефалит, появление абсцессов в головном мозге, почках и др.

Кишечный иерсиниоз. К осложнениям кишечного иерсиниоза относят перитонит, миокардит, уретрит, синдром Рейтера. Они обычно возникают на 2-3-й неделе болезни.

Диагностика

Анамнез и физикальное исследование

Псевдотуберкулез. Диагностика псевдотуберкулеза у детей основана, прежде всего, на клинических и эпидемиологических данных, так как лабораторное подтверждение диагноза можно получить лишь через 2-4 нед от начала болезни. При спорадических случаях диагностика по клинико-эпидемиологическим данным возможна при типичных формах заболевания. На основании характерной симп- томатики (острое начало, лихорадка, общая интоксикация, появление типичной экзантемы, болезненность в илеоцекальной области) можно поставить диагноз в первые 2-4 дня. При эпидемических вспышках диагностировать псевдотуберкулез существенно проще.

Кишечный иерсиниоз. Диагностика сложна, учитывая этиологическое родство возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза. Вместе с тем при иерсиниозе реже, чем при псевдотуберкулезе, выявляют отечность ладоней и стоп, экзантему. При кишечном иерсиниозе более постоянными и ведущими считают симптомы поражения ЖКТ: диарею, боли в животе, рвоту. Частота поражения отдельных органов и систем (печень, почки, сердце и др.) при этих инфекциях примерно одинакова, но при иерсиниозе патологические симптомы выявляют позднее, для них характерна длительность и монотонность. Однако клинические различия заболеваний прослеживают при групповом анализе, поэтому эти данные трудно использовать для дифференциальной диагностики.

В связи с этим решающее значение для установления этиологии заболевания имеют лабораторные методы исследования.

Лабораторные исследования

Псевдотуберкулез. Для лабораторного подтверждения диагноза псевдотуберкулеза используют бактериологические и серологические методы. Для бактериологического исследования у всех больных берут испражнения и, по показаниям, другие биологические среды (мочу, мокроту, ликвор, желчь и т.д.). Оптимально проводить посев фекалий в первую неделю заболевания до применения антибиотиков. Исследование лучше выполнить троекратно. Наиболее часто выделение возбудителя псевдотуберкулеза проводят классическим холодовым методом с использованием питательных сред (агар, среды Эндо, Серова). С помощью бактериологического метода подтверждение диагноза можно получить в 15-30% случаев.

Для выявления специфических антител в сыворотке крови больных используют реакцию агглютинации с типовыми или аутоштаммами либо РНГА с коммерческими диагностикумами. Сыворотку исследуют в динамике через 2-3 нед от начала болезни. Диагностическими считают титры для реакции агглютинации 1:160 и более, для РНГА - 1:200 и более. Для лабораторной диагностики заболевания также имеет значение нарастание (в 4 раза и более) титра специфических антител при исследовании парных сывороток.

Для экспресс-диагностики применяют методы ИФА, РКА, РНИФ, РЛА. Они позволяют выявлять антигены возбудителя в слюне, моче, копрофильтратах, крови, СМЖ. Значимым считают исследование не менее двух видов биологического материала, взятого от больного в первые 2 недели заболевания.

Кишечный иерсиниоз. Для установления диагноза иерсиниоза используют классический холодовой метод бактериологического исследования.

Для ранней диагностики иерсиниоза рекомендуют использовать РНГА с коммерческими эритроцитарными диагностикумами, так как эта реакция более чувствительна (диагностический титр 1:100, его можно выявить уже на 1-й неделе заболевания). Реакция агглютинации менее эффективна, диагностические титры (1:160) выявляют лишь на 2-3-й неделе заболевания. При подтверждении диагноза иерсиниоза нужно обязательно исследовать динамику титров антител.

Дифференциальная диагностика

Псевдотуберкулез. Псевдотуберкулез необходимо дифференцировать от скарлатины, вирусных гепатитов, кори, иных ОКИ, гриппа и других ОРВИ, инфекционного мононуклеоза, ревматизма и пр.

Кишечный иерсиниоз. При дифференциальной диагностике иерсиниоза и кишечных инфекций другой этиологии следует помнить, что у пациентов с иерсиниозом чаще отмечают несоответствие выраженности симптомов интоксикации и диареи, редкое вовлечение в патологический процесс толстой кишки, отсутствие симптомов эксикоза. В то же время имеют место не характерные для кишечных инфекций симптомы: сыпь, гепатомегалия, катаральный синдром, артралгии и др.

Частое поражение печени и желчевыводящих путей при иерсиниозе обусловливает необходимость дифференцировать гепатиты вирусной и иерсиниозной этиологии. Отличительные признаки, позволяющие заподозрить иерсиниоз: более длительная лихорадкав том числе наблюдаемая в период развившейся желтухи, отсутствие параллелизма между выраженностью интоксикации и легкими или умеренными проявлениями гепатита, частое поражение ЖКТ в виде длительной диареи, сохраняющейся в желтушном периоде, абдоми- нальные боли, появление разнообразных сыпей, склерит, конъюнктивит, артрит.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Псевдотуберкулез. Больных со среднетяжелым, тяжелым и осложненным течением заболевания госпитализируют, в остальных случаях возможно лечение на дому при благоприятных материально-бытовых условиях. Назначают постельные режим в острый период и при рецидивах до нормализации температуры тела. Пища должна быть полноценной, соответствующей возрасту, легкоусвояемой.

Медикаментозное лечение

Псевдотуберкулез. Лечение легких форм псевдотуберкулеза допустимо без назначения антибактериальных препаратов. Исключение составляют дети раннего возраста и больные с хроническими очагами инфекции. Во всех остальных случаях применяют антибактериальные препараты: цефалоспорины поколения III (цефотаксим, цефтриаксон), рифампицин, хлорамфеникол (левомицетин*), аминогли-

козиды поколения В тяжелых случаях можно использовать

метронидазол, карбапенемы. Парентеральное назначение антибиотиков необходимо сочетать с приемом антимикробных препаратов внутрь для санации входных ворот инфекции.

Патогенетическая терапия направлена на устранение изменений в органах и системах. Учитывая частоту поражения сердца, при псевдотуберкулезе в острый период применяют кардиотрофики (кокарбоксилазу, фосфокреатин, инозин), мембраностабилизирующие средства (ретинол + витамин Е, фосфолипиды). Используют десенсибилизирующие препараты (прометазин, хлоропирамин, лоратадин). При длительном сохранении повышенной температуры тела, артралгическом синдроме, узловатой эритеме назначают НПВП (ибупрофен). При неврологических нарушениях применяют сосудистые (пентоксифиллин, инстенон*, никотиновая кислота) и ноотропные препараты (пирацетам, гопантеновая кислота, пиритинол), антигипоксанты (гипоксен^*, актовегин^*). При выраженных симптомах интоксикации показана инфузионная терапия в режиме дезинтоксикации 10% раствором глюкозы, реополиглюкином в сочетании с мочегонными средствами. Глюкокортикоиды назначают коротким курсом из расчета 1-2 мг/кг в сутки в исключительных случаях: при выраженных аутоиммунных нарушениях, тяжелых поражениях опорно-двигательного аппарата, сердца. Вопрос о применении иммунокорректоров решают индивидуально с учетом иммунологических нарушений.

При рецидивирующем течении заболевания эффективно применение анаферона детского^* по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 3-6 недель, при затяжном - интерферона альфа-2 (10 свечей на курс). При тяжелом течении назначают ИЛ-2 (2 введения) или азоксимер.

Симптоматическое лечение проводят по общим правилам. Выписку реконвалесцентов производят не ранее 21-го дня болезни при исчезновении всех острых клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей.

Кишечный иерсиниоз. Лечение проводят в соответствии с рекомендациями, приведенными для псевдотуберкулеза.

Прогноз

Псевдотуберкулез. В большинстве случаев прогноз благоприятный. Летальные исходы наблюдают редко. Они бывают обусловлены развитием септических форм заболевания, инфекционно-токсичес-

кого шока и серьезной хирургической патологией со стороны ЖКТ (перфорация и др.).

Кишечный иерсиниоз. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, осложнения, требующие хирургического вмешательства (перфорация тонкой кишки, перитонит, инвагинация кишки, тромбоз брыжеечных сосудов с гангреной толстой кишки, холангиты), возникают редко. При рецидивирующем течении иерсиниоз может стать пусковым механизмом в развитии таких иммунопатологических хро- нических заболеваний, как саркоидоз, болезнь Крона, коллагенозы с поражением сердца и сосудов, а также диффузно-токсический зоб, тиреоидит Хасимото, идеопатический гипотиреоз и другие патологии щитовидной железы, гемолитическая анемия, тромбоцитопатия, гломерулонефрит.

Диспансеризация

Все реконвалесценты после псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза должны состоять на диспансерном наблюдении в поликли- нике по месту жительства не менее 6 мес при благоприятном течении и 1 года при затяжном или осложненном. Бактериологический контроль проводят 1 раз в 3 мес, а при выявлении соответствующих показаний чаще. При хроническом течении диспансеризацию осуществляют до перевода во взрослую сеть. В период наблюдения консультации узких специалистов (кардиолог, невролог, эндокринолог и др.) и инструментальные обследования назначают индивидуально с учетом выявленных нарушений.

Вирусные диареи

В последние годы повсеместно отмечают рост числа ОКИ вирусной этиологии. Их доля достигает 50-70% среди других кишеч- ных инфекций у детей. Широкая распространенность вирусных кишечных инфекций, особенно у детей раннего возраста, тяжесть клинических проявлений заболевания определяют актуальность их изучения. Возбудители вирусных диарей: ротавирусы, вирусы группы Норфолк, астровирусы, аденовирусы (типы 40 и 41), коронавирусы, энтеровирусы (Коксаки А 2, 4, 7, 9, 16, Коксаки В 1-5, ECHO 11-14,

16-22), калицивирусы и др. Основными возбудителями вирусных диарей у человека считают ротавирусы и Норфолк-вирусы.

РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Эпидемиология

Источником ротавирусной инфекции может быть только человек (больной или вирусоноситель). Возбудителя обнаруживают в фекали- ях (1 гсодержит до 1011 колониеобразующих единиц) с первых дней развития клинических симптомов и до 7-9 суток болезни, реже - в течение 2-3 недель. Более длительно выделяют ротавирус дети с нарушениями иммунитета, сопутствующими заболеваниями, лактазной недостаточностью.

Путями передачи считают пищевой (молоко, молочные продукты), водный, контактно-бытовой. Спорадические случаи ротавирусного гастроэнтерита регистрируют в течение всего года. В странах с умеренным климатом выражена сезонность: самую высокую заболеваемость отмечают в зимние месяцы. В тропических странах ротавирусную инфекцию выявляют круглый год с повышением заболеваемости в прохладный дождливый сезон.

Заболевают люди всех возрастных групп. Однако значительно чаще болеют дети в возрасте от 7 мес до 2 лет. Дети первых 2-3 мес жизни болеют редко, при условии, что они получили защитные антитела от матери. После перенесенного заболевания в большинстве случаев отмечают формирование непродолжительного иммунитета.

Профилактика

Профилактику и мероприятия в очаге ротавирусной инфекции проводят по тем же принципам, что и при других ОКИ.

Этиология

Ротавирусы относят к семейству Reoviridae, роду Rotavints. Размеры вируса составляют 65-75 нм. Ротавирусы содержат рибонуклеиновую кислоту (РНК). По антигенным свойствам выделяют 9 серологических типов. У человека обнаруживают типы 1-4, 8 и 9 (типы 5-7 выде- ляют от животных и птиц). Полные частицы ротавирусов на электронных микрофотографиях выглядят как колесо (rota) с широкой

ступицей, короткими спицами и четким наружным ободом. Вирион ротавируса состоит из капсида с двойной оболочкой.

Вирусы устойчивы к факторам внешней среды, длительно сохраняют жизнеспособность в фекалиях, высоко устойчивы к дезинфицирующим растворам, хлороформу, эфиру, кислой среде, но погибают при кипячении. Оптимальными условиями существования вирусов считают температуру окружающей среды +4 ?С и высокую (90%) или низкую (13%) относительную влажность воздуха.

Вирус культивируют в цитоплазме клеток из почек свиней, зеленых мартышек или кишечника эмбриона человека.

Патогенез

Входными воротами инфекции считают ЖКТ. Размножение и накопление ротавирусов в организме человека происходит в эпи- телиальных клетках верхних отделов тонкой кишки. Это приводит к разрушению эпителия ворсинок, ответственных за синтез дисахаридаз (мальтазы, сахаразы, лактазы). Замещающие ворсинчатый эпителий клетки функционально неполноценны и не обеспечивают выработки достаточного количества ферментов. Наблюдают форми- рование вторичной дисахаридазной недостаточности. В кишечнике происходит накопление нерасщепленных дисахаридов. Кроме того, функционально незрелые клетки не способны адекватно абсорбировать углеводы, простые сахара.

Возникают условия для развития осмотической диареи: нерасщепленные дисахариды и невсосавшиеся простые сахара переходят в толстую кишку, повышая осмотическое давление в ее просвете. Большое количество жидкости из тканей переходит в толстую кишку, т.е. в сторону высокой осмотической концентрации. При выраженной диарее отмечают появление признаков дегидратации. Кишечные бактерии расщепляют поступившие в толстую кишку простые сахара до низкомолекулярных жирных кислот (бактериальный гидролиз). Повышение концентрации жирных кислот приводит к увеличению внутрикишечного осмотического давления, что усиливает диарею.

Клиническая картина

Инкубационный период может быть продолжительностью от 10 ч до 7 сут, но в среднем составляет 1-2 сут. Начало болезни обычно острое, однако тяжесть кишечного синдрома и проявления интоксикации нарастают постепенно и достигают максимальной выраженности

в течение 12-24 ч. У пациентов отмечают повышение температуры тела (от субфебрильной до фебрильной) в течение 2-4 сут. К симптомам интоксикации относят вялость, слабость, снижение аппетита. Рвота предшествует развитию кишечной дисфункции или возникает одновременно. Она может быть повторной (2-6 раз) или многократной (10-12 раз и более), ее наблюдают обычно в течение 1-3 дней.

Поражение ЖКТ протекает преимущественно по типу гастроэнтерита, реже - энтерита. Диарею считают наиболее важным и частым симптомом ротавирусной инфекции. Стул водянистый или жидкий, обильный, иногда с примесью слизи, учащенный (до 20 раз в сутки). Продолжительность диареи - 3-6 сут. С начала заболевания возможно появление болей в животе. Чаше они уме- ренные, постоянные, локализованные в верхней половине живота, в отдельных случаях боли бывают схваткообразными, сильными. У каждого третьего пациента отмечают вздутие живота, метеоризм, урчание по ходу кишки при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

У детей младшего возраста часто выявляют катаральные явления: покашливание, насморк или заложенность носа, редко - конъюнктивит, катаральный средний отит. При осмотре отмечают гиперемию и зернистость слизистых оболочек мягкого неба, небных дужек, язычка. Эти изменения обусловлены сопутствующей респираторновирусной инфекцией.

Ротавирусный гастроэнтерит обычно протекает в легкой и среднетяжелой форме, реже - тяжелой. Тяжесть состояния больного обусловлена симптомами дегидратации.

Дети первых 2-3 мес жизни болеют ротавирусным гастроэнтеритом относительно редко. Защитную роль выполняют материнские антитела. Кроме того, функциональная незрелость эпителиоцитов новорожденных, отсутствие специфических рецепторов препятствуют адгезии ротавирусов. Заболевание чаше возникает у детей, находящихся на искусственном вскармливании, с отягощенным преморбидным фоном (экссудативный диатез, гипотрофия, анемия). У детей первых месяцев жизни обычно регистрируют легкие формы болезни. Выделение ротавирусов с фекалиями у маленьких детей более продолжительное. Передача возбудителя происходит преимущественно контактно-бытовым путем через инфицированные игрушки, предметы обихода, белье. Возможно внутрибольничное распространение ротавирусной инфекции.

Осложнения

Осложнениями заболевания могут быть вторичная дисахаридазная недостаточность, дисбактериоз кишечника. Возможно развитие неспецифических бактериальных осложнений (бронхит, пневмония, отит и др.).

Диагностика

Анамнез и физикальное исследование

Опорно-диагностическими признаками ротавирусной инфекии служат типичный эпидемиологический анамнез (групповая вспышка заболевания в зимнее время года), острое начало болезни, повышение температуры тела, синдром интоксикации, рвота, водянистая диарея, умеренно выраженные боли в животе, метеоризм.

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика основана на обнаружении ротавирусов в фекалиях и (или) специфических антител в сыворотке крови. Применяют методы, позволяющие выявить ротавирусы или их антигены в фекалиях (ИФА, реакция диффузной преципитации, РЛА, ВИЭФ). Оптимальные сроки обследования: 1-4-е сутки болезни. С помощью метода ИФА можно не только подтвердить диагноз ротавирусной инфекции, что в основном используют в практическом здравоохранении, но и количественно рассчитать концентрацию ротавирусного антигена и антиротавирусных антител в копрофильтрате, что позволяет прогнозировать течение и исходы болезни. Для определения специфических антител используют РСК, РН, РТГА, вирусспецифическую РНК-точечную гибридизацию, электронную и иммунную электронную микроскопию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с сальмонеллезом, иерсиниозом, эшерихиозом, холерой.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Приоритетную роль в лечении вирусных диарей, как и других ОКИ, играет питание, которое должно быть полноценным, калорий- ным, легкоусвояемым, богатым витаминами. Ограничивают употребление молока, молочных и богатых углеводами продуктов (овощи,

фрукты, бобовые). Для грудных детей лучшим питанием считают грудное молоко, а при его отсутствии рекомендуют адаптированные молочные смеси с современным вариантом сывороточного белка, содержащего больше триптофана, холина, обогащенные таурином, селеном, витамином В₁₂, нуклеотидидами и L-карнитином. Эти смеси поддерживают и восстанавливают функциональную целостность энтероцитов и улучшают работу ЦНС.

Медикаментозное лечение

Патогенетическое лечение направлено на восстановление потерь жидкости и электролитов. Оральную регидратацию проводят глюкозо-солевыми растворами (регидрон*). При тяжелой форме обезвоживания показана инфузионная терапия. Широко применяют ферментные препараты (панкреатин, дигестал^*), биологические препараты [лактобактерии ацидофильные (лактобактерин*)], энтеросорбенты.

Антибиотики не применяют. Антибактериальные препараты назначают только детям раннего возраста при смешанных вирусно- бактериальных инфекциях, присоединении заболеваний бактериальной природы.

При легком течении ротавирусной инфекции (тяжесть обусловлена симптомами дегидратации) детям рекомендуют применение только стандартной базисной терапии. Назначают оральную регидратацию и симптоматическое лечение (энтеросорбенты, ферменты, пробиотики). При среднетяжелом течении заболевания используют комплексный иммуноглобулиновый препарат, содержащий антитела классов А, М и G к ротавирусам. При тяжелом течении заболевания в острый период в комплексе с базисной терапией применяют индукторы интерферона, в частности анаферон детский^*, способствую- щий повышению продукции специфических антител и γ-интерферона - основного звена противовирусной защиты. Также для лечения тяжелых форм ротавирусных диарей используют специфический лактоглобулин.

Прогноз

Прогноз при ротавирусной инфекции благоприятный.

Диспансеризация

Диспансеризацию реконвалесцентов проводят по месту жительства. Наблюдение осуществляют не менее 3 мес, по показаниям чаще.

Особое внимание уделяют питанию ребенка. Оно должно соответствовать возрасту по составу и калориям.

ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ ГРУППЫ НОРФОЛК

Эпидемиология

У 58-70% взрослых людей в сыворотке крови обнаруживают антитела к вирусам группы Норфолк. В развитых странах с этим вирусом связывают около 30 % всех эпидемии вирусных диарей. Источник инфекции - больной человек, который выделяет вирус с фекалиями в окружающую среду в течение нескольких дней. Пищевой путь передачи может быть реализован через продукты питания (зеленый салат, шоколадное мороженое, устрицы), водный - через загрязненную воду.

Вирусы группы Норфолк вызывают заболевания преимущественно у детей старшего возраста и взрослых. С этими вирусами связывают эпидемии в интернатах, летних детских лагерях. Случаи заболевания отмечают в течение всего года без выраженной сезонности.

Профилактика

Профилактику и мероприятия в очаге инфекции проводят по тем же принципам, что и при других ОКИ.

Этиология

Вирусы группы Норфолк имеют белковую структуру. Размеры достигают 27 нм. Относят к РНК-содержащим вирусам. По свойствам вирусы этой группы сходны с ротавирусами.

Патогенез

Основные изменения происходят в области входных ворот инфекции. Вирусы нарушают структуру тонкого кишечника. Отмечают укорочение ворсинок клеток, гиперплазию крипт, инфильтрацию собственного слоя слизистой оболочки кишечника (lamina propia). В желудке и тонком кишечнике морфологических изменений не обнаруживают. Выявляют умеренную стеаторею, снижение всасывания углеводов и активности ряда ферментов. Изменения аденилатциклазной активности отсутствуют. После перенесенного заболевания отмечают формирование стойкого, продолжительного иммунитета.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 18-72 ч. Ведущим в клинической картине считают развитие гастроэнтерита и энтерита. Начало заболевания острое. Пациенты предъявляют жалобы на боли в животе, тошноту. Затем отмечают появление рвоты и поноса (или только диареи). Рвота нечастая, кратковременная, в течение 1-2 сут проходит. Рвота чаще возникает у детей, чем у взрослых. Стул жидкий или водянистый, не более 5 раз в сутки в течение 1-2 дней. Патологические примеси в стуле отсутствуют.

Симптомы интоксикации выражены слабо. Температура тела нормальная или субфебрильная (до 37,5? С). Продолжительность лихорадки обычно не превышает 2 сут. Пациенты отмечают умеренные, непродолжительные головные боли, миалгии, боли в животе.

Заболевание чаше протекает в легкой форме. Симптомы исчезают через 24-48 ч.

Осложнения

Генерализованных форм инфекции, развития осложнений не выявлено.

Диагностика

Для идентификации вирусов группы Норфолк используют радиоиммунные тесты, метод твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Однако вирусологические методы исследования в практическом здравоохранении применяют редко из-за их трудоемкости и высокой стоимости.

Дифференциальная диагностика

При госпитализации пациентов с клинической картиной кишечной инфекции проводят комплексное обследование, определяют выраженность интоксикационного синдрома, лихорадки, симптомов гастроэнтерита (рвота, диарея), устанавливают степень токсикоза и эксикоза. Особое внимание обращают на появление жидкого, водянистого, обильного стула без патологических примесей, катаральных явлений верхних дыхательных путей, метеоризма, возникновение диффузных болей в животе. Эти признаки позволяют заподозрить острый гастроэнтерит вирусной этиологии. Для подтверждения вирусной природы заболевания и установления диагноза проводят стандартное вирусологическое исследование.

Дифференциальный диагноз необходим с другими ОКИ.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Лечение проводят в соответствии с рекомендациями, приведенными для ротавирусной инфекции. Всем пациентам назначают базисную терапию, включающую соответствующую диету, регидратацию с учетом степени эксикоза, энтеросорбенты, биопрепараты, при необходимости ферменты. Питанию ребенка отводят ключевую роль.

Медикаментозное лечение

Антибиотики не показаны. В зависимости от тяжести течения вирусных кишечных инфекций используют различные схемы лече- ния. При легком течении заболевания детям назначают только стандартную базисную терапию. При тяжелом течении заболевания в острый период в комплексе с базисной терапией применяют индукторы интерферона, в частности анаферон детский^*.

Прогноз

Прогноз благоприятный.

Диспансеризация

Диспансеризацию проводят так же как при других вирусных ОКИ.

ХОЛЕРА

Эпидемиология

Холера - антропонозная инфекция, склонная к эпидемическому (пандемическому) распространению. Источник заражения - только человек: больной, реконвалесцент или носитель холерного вибриона. В эпидемиологическом отношении наиболее опасен больной в первые 4-5 дней болезни, когда он выделяет в окружающую среду до 10-20 л испражнений, 1 мл которых содержит до 109 вибрионов. Большинство исследователей считают, что вне человеческого организма резервуар холерного вибриона существовать не может.

Пути передачи инфекции: водный, пищевой и контактно-бытовой. Заражение происходит при употреблении инфицированной воды, а также во время купания в открытых водоемах, при пищевом

пути - через инфицированную пищу, особенно морепродукты. Чаще болеют люди пожилого возраста и дети.

Перенесенное заболевание оставляют после себя относительно стойкий видоспецифический антибактериальный иммунитет. Искусственный иммунитет к холере неполноценный. Большинство авторов считают, что вакцинация против холеры не оправданна.

Профилактика

Профилактические мероприятия в основном направлены на улучшение социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения (в том числе на обеспечение доброкачественной пить- евой водой, обеззараживание сточных вод, санитарная очистка населенных мест, повышение санитарной культуры населения). Система эпидемиологического надзора предусматривает два основных направления в работе: предупреждение заноса возбудителя из сопредельных стран (санитарная охрана территории) и целенаправленное исследование воды поверхностных водоемов на наличие холерных вибрионов.

Специфическая профилактика холеры не нашла широкого применения и имеет вспомогательное значение. Ее проводят по эпидеми- ологическим показаниям. Вакцинируют однократно парентерально определенные контингенты населения. Детей, начиная с 7-летнего возраста, ревакцинируют через 1 год, прививки проводят за 1 мес до предполагаемого подъема заболеваемости.

Об очаге инфекции сразу же подают экстренное извещение в территориальный центр Госсанэпиднадзора, который в свою очередь немедленно после получения извещения направляет оперативную информацию в госкомитет ФЦЭН. Введение карантина в настоящее время признано избыточной мерой. Его вводят в исключительных случаях решением Чрезвычайной санитарно-противоэпидемической комиссии администрации территорий. Контактных лиц изолируют. За ними устанавливают медицинское наблюдение в течение 5 суток с троекратным (в течение суток) бактериологическим исследованием испражнений и профилактическим назначением тетрациклина. Выявляют и госпитализируют вибрионосителей и больных ОКИ. Медперсонал стационара и обсерватора переводят на казарменное положение.

Этиология

Возбудитель холеры - холерные вибрионы представляют собой короткие, слегка изогнутые, подвижные грамотрицательные палоч-

ки размером 0,4-3 мкм с одним полярно расположенным жгутиком. Выделяют два биовара холерных вибрионов: Vibrio cholerae coma(классический) и Vibrio cholerae El-Tor. Спор и капсул не образуют, хорошо растут на обычных питательных средах, имеющих щелочную реакцию. Аэробы, хорошо переносят низкие температуры и замораживание. Чувствительны к высоким температурам (при кипячении погибают в течение 1 мин), прямым солнечным лучам, высушиванию, обычным дезинфицирующим средствам в рабочих концентрациях.

Описано три токсические субстанции холерного вибриона.

•  Эндотоксин. Представляет собой термостабильный липополисахаридный комплекс, связанный с бактериальной оболочкой.

•  Экзотоксин-холероген. Термолабильная субстанция, ответственная за развитие диареи и последующих водно-электролитных нарушений.

•  Фактор проницаемости. Обусловливает повышенную проницаемость сосудов и клеточных мембран кишечной стенки.

Холерные вибрионы имеют жгутиковый термолабильный Н- антиген (общий для всех вибрионов) и соматический термостабильный О-антиген (характерный только для V. cholerae). По строению О-антигена холерные вибрионы делят на три серологических типа: Огава (содержит антигенную фракцию В), Инаба (фракция С) и Гикошима (фракции В и С). По отношению к холерным фагам вибрионы делят на 5 основных фаготипов. Бывают вибрионы, которых не агглютинирует поливалентная холерная О-сыворотка. Это так называемые НАГ-вибрионы. Они неотличимы от холерного вибриона по морфологическим, культуральным признакам и по ферментативной активности, имеют одинаковый с ним Н-антиген. Отличие состоит только в структуре О-антигена. Известно более 60 таких серо-О-групп НАГ-вибрионов, которые могут вызывать холероподобные диареи.

Холерные вибрионы чувствительны к антибиотикам тетрациклинового ряда, хлорамфениколу (левомицетину^*), эритромицину.

Патогенез

Холера - циклическая инфекция, протекающая с преимущественным поражением ферментных систем энтероцитов, что приводит к значительным потерям воды и электролитов с жидкими испражнениями. В ЖКТ человека возбудитель попадает через рот.

Значительная роль в развитии заболевания принадлежит состоянию желудочной секреции. Под влиянием желудочного сока (кислая среда) холерные вибрионы погибают. Однако если желудочная секреция снижена или в желудок попало большое количество инфицированного материала, то возбудитель может преодолеть этот барьер и попасть в тонкую кишку. В тонкой кишке среда щелочная, что создает оптимальные условия для размножения вибрионов.

В процессе размножения холерных вибрионов выделяется большое количества экзотоксина-холерогена, который в свою очередь активирует аденилатциклазу (фермент энтероцитов кишечной стенки). Кроме этого, по-видимому, возрастает уровень простагландинов, что ведет к увеличению синтеза циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Слизистая оболочка тонкого кишечника начинает выделять огромное количество воды и электролитов в просвет кишечника. Отмечают учащение стула, появление рвоты. Воспалительных реакций в ЖКТ (гастритов, энтеритов, колитов) при этом, как правило, не возникает. Наблюдают развитие внеклеточной изотонической дегидратации, гиповолемии со сгущением крови и нарушением микроциркуляции, повышением канальцевой реабсорбции воды и солей в почках, что приводит к тканевой гипоксии, метаболическому ацидозу, респираторному алкалозу.

Возникает почечная недостаточность, отмечают нарушения функций печени и миокарда. Другие патогенетические факторы (интоксикация, аллергия и др.) имеют при холере второстепенное значение.

Клиническая картина

Инкубационный период при холере составляет от нескольких часов до 5 сут, чаще 2-3 дня. Клиническая картина холеры разнооб- разна: от субклинических форм и «здорового» бактерионосительства до тяжелейших состояний, протекающих с резким обезвоживанием (дегидратацией). Развитие тяжелых форм может привести к летальному исходу на 1-2 сутки болезни.

Выделяют типичную и атипичную формы заболевания. Типичная форма может быть легкого, среднетяжелого и тяжелого течения. Атипичные формы бывают стертыми и молниеносными, кроме того, среди атипичных вариантов выделяют сухую холеру - cholera sicca. Соотношение больных типичными формами холеры к вибрионосителям составляет 1:4-1:10.

Для типичного течения холеры характерно острое начало: появление частого жидкого стула, дискомфорта в животе (урчание, переливание жидкости в кишечнике). Понос начинается внезапно, как правило, в утренние или ночные часы. Стул обильный, в начале болезни имеет каловый вид с частицами непереваренной пищи, постепенно становясь жидким, водянистым, желтоватого или белого цвета с плавающими хлопьями. Патологических примесей не содержит. В разгар болезни напоминает «рисовый отвар» без запаха или с запахом рыбы или тертого картофеля. Испражнения обильные (до 0,5-1,0 л). Часто уже после 3-5 дефекаций наблюдают клинически значимое обезвоживание.

Появление болей в животе для холеры не характерно. Боли обычно возникают у лиц, имеющих в анамнезе указание на какое-либо заболевание ЖКТ (гастрит, колит, гельминтозы). Несколько позже отмечают присоединение обильной повторной рвоты «фонтаном» без предшествующей тошноты и болей в эпигастрии. Возникает жажда. Живот у больного холерой, как правило, втянут, реже - вздут (при метеоризме и парезе кишечника), что тоже может стать причиной болевого синдрома.

Неукротимая рвота и выраженная диарея достаточно быстро (иногда уже в первые 6-8 ч болезни) приводят к обезвоживанию организма, постепенно их интенсивность уменьшается, и на первый план выступают признаки эксикоза. Отмечают сухость слизистых оболочек и кожных покровов, осиплость голоса (вплоть до афонии). Тургор тканей снижен. По мере развития обезвоживания выявляют специфические для холеры симптомы: «лицо Гиппократа» (заостренные черты лица, запавшие глаза, синюшность вокруг глаз), «руку акушера» и «конскую стопу» (тонические судороги конечностей), симптом «очков» (синюшность вокруг глаз), симптом «заходящего солнца» (глазные яблоки глубоко западают, повернуты кверху), «руку прачки», холерную складку (кожа полностью теряет эластичность, собранная в складку долго не расправляется).

Наиболее тяжело холера протекает у детей раннего возраста. Наряду с обезвоживанием тяжесть состояния бывает обусловлена поражением ЦНС. Холеру у новорожденных и детей первого года жизни наблюдают редко. Отмечают подъем температуры тела до субфебрильных или умеренно фебрильных значений, появление симптомов интоксикации, обезвоживания, поражения ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Возникают генерализованные судороги

вплоть до развития тетании с вынужденным положением туловища и конечностей. Нередко судороги имеют клонический характер с выраженными конвульсиями и размашистыми движениями конечностей и головы. Часто заболевание протекает на фоне нарушенного сознания с явлениями адинамии, сопора и комы.

Течение болезни тяжелое, возможны летальные исходы.

Диагностика

Анамнез и физикальное исследование

Диагностика заболевания основана на эпидемиологических данных (выявление случаев холеры в данном регионе или контакт с лицами, прибывшими из зараженных районов) и типичной клинической картине. Наиболее сложным и ответственным считают выявление первых случаев холеры.

Лабораторные исследования

Решающее значение в диагностике заболевания принадлежит бактериологическому исследованию испражнений, рвотных масс, воды, пищевых продуктов и т.п. Производят посевы материала на жидкие питательные щелочные среды: 1% пептонную воду или 1% пептонную воду с теллуритом калия для накопления холерных вибрионов. Затем их высевают на плотные питательные среды.

Дальнейшее исследование выполняют согласно инструкции по организации и проведению противохолерных мероприятий. Результат бактериологического исследования, подтверждающий клинический диагноз, позволяющий определить возбудителя инфекции и оценить его морфологические, культуральные, биохимические и антигенные свойства, может быть получен не ранее чем через 36 ч.

Для ускоренной лабораторной диагностики применяют люминесцентно-серологический метод, метод иммобилизации вибрионов под влиянием специфической холерной О1-сыворотки, РНГА с использованием холерного иммуноглобулинового эритроцитарного диагностикума. Методы экспресс-диагностики позволяют получить ориентировочный результат уже через несколько часов.

Дифференциальная диагностика

При холере дифференциальную диагностику следует проводить с другими ОКИ: эшерихиозами, сальмонеллезами, ротавирусным гастроэнтеритом, дизентерией и др.

Лечение

Каждого ребенка с дисфункцией кишечника после выявления первого случая холеры на данной территории следует рассматривать как потенциального больного холерой. При этом всех пациентов с ОКИ госпитализируют в провизорные отделения, а больных с тяжелыми формами (дегидратация степени II-III) - в холерные. Обязательно проводят троекратное исследование выделений (рвотные массы, испражнения) на холерный вибрион. Лечение таких больных должно быть комплексным, патогенетическим и этиотропным.

Немедикаментозное лечение

Дети как можно раньше должны получать пероральное питание. Первыми дают фруктовые соки, молоко. Рисовые отвары, мясные и дрожжевые экстракты можно вводить в рацион, если ребенок их охотно ест. Необходимо как можно скорее восстановить полноценное питание.

Медикаментозное лечение

Главный принцип патогенетического лечения при холере: восстановление водно-солевого баланса (регидратационная терапия). Все исследователи совершенно справедливо считают, что проведение регидратационной терапии у детей - самая сложная проблема. Ее основные задачи: быстрое устранение дефицита жидкости и электролитов путем введения солевых растворов в соответствии со степенью обезвоживания, а также устранение ацидоза путем назначения бикарбонатов или лактата. При необходимости назначают препараты калия и глюкозу. К распространенным ошибкам при проведении регидратации у детей относят как чрезмерное введение жидкости, приводящее к развитию отека мозга и легких на фоне водной интоксикации, так и недостаточно быструю инфузию.

Патогенетическую (регидратационную) терапию как у детей, так и у взрослых необходимо проводить в два этапа. Этап I - первичная регидратация. Задачи: восстановить возникшие у ребенка до поступ- ления в стационар потери воды и электролитов. Время проведения 6-8 ч. Регидратационную терапию у детей со степенью II-III обезвоживания необходимо начинать еще на догоспитальном этапе. Расчет жидкости осуществляют в соответствии с клиническими признакам обезвоживания, массой тела, данными лабораторных исследований. «Стартовыми» растворами считают трисоль*, ацесоль*, лактасоль*,

хлосоль*. Растворы обязательно подогревают до 37-38 ?С. Скорость введения растворов определяют по объему рассчитанной жидкости и времени регидратации.

Особенности этапа I регидратационной терапии у детей: в солевые растворы обязательно добавляют глюкозу (15-20 г/л). Регидратацию осуществляют только капельно, причем в 1-й час вводят не более 40% рассчитанного объема жидкости. Детям с обезвоживанием степени I и в некоторых случаях степени II замещение потерь проводят путем перорального введения регидрона, цитраглюкосолана. При этом сначала дают жидкость из расчета 50 мл/кг при обезвоживании степени I, и 100 мл/кг - при степени обезвоживания II. Этот объем вводят в течение 4 ч. После ликвидации обезвоживания, проводят поддерживающую регидратацию: дают жидкость из расчета 100 мл/ кг в течение последующих 20 ч или 10-15 мл/кг после каждой дефекации. При сохранении признаков обезвоживания через 4 ч от начала лечения вводят жидкость из расчета 10-15 мл/кг в течение 1 ч. При отсутствии эффекта начинают инфузионную терапию.

Этап II регидратационной терапии - коррекция продолжающихся потерь. Объем вводимой жидкости определяют по скорости ее потерь. Таким образом, необходимо учитывать объем выделений (испражнений, рвотных масс, мочи), который измеряют каждый час. Этап II осуществляют путем внутривенной инфузии полиионных солевых растворов или, если позволяет состояние больного, переходят на пероральное введение глюкозо-электролитной смеси. При этом объем выпитой жидкости должен быть в 1,5 раза больше потерь. При развитии признаков гиперкалиемии рекомендуют переходить на введение раствора дисоль^*.

Отменяют парентеральную регидратацию только при определенных условиях. Критерии для прекращения внутривенных вливаний: нормализация общего состояния больного, значительное уменьшение объема стула, отсутствие рвоты, преобладание количества мочи над количеством испражнений в течение последних 6-12 ч. Важно, чтобы солевой раствор действительно поступал в кровяное русло, а не задерживался в тканях.

Если при поступлении у детей отмечали признаки развития шока с острым веноспазмом, регидратацию можно проводить, используя подключичные или бедренные вены. В тех случаях когда внутривенная инфузия жидкости затруднена, можно вводить те же растворы интраперитонеально, учитывая высокую всасывающую способность брюшины.

В качестве этиотропных препаратов детям целесообразно назначать фуразолидон, ко-тримоксазол (бисептол^*), эритромицин, интет- рикс*, ципрфлоксацин (цифран*) в обычных возрастных дозах. У детей старше 8-10 лет можно использовать тетрациклин и доксициклин. Продолжительность курса лечения независимо от препарата и степени обезвоживания составляет 5 дней. Обязательным в лечении больных холерой детей считают тщательное и непрерывное медицинское наблюдение от момента поступления до клинического выздоровления, поскольку ухудшение состояние ребенка может быть очень резким, кроме того, у детей значительно чаще и быстрее, чем у взрослых, возникает гиповолемический шок.

Прогноз

При холере у детей прогноз всегда серьезный. Однако разработанные в настоящее время методы лечения, четкая организация медицинской службы позволяет эффективно и без потерь ликвидировать вспышки холеры.

Диспансеризация

Выписывают пациентов после их выздоровления, когда завершен курс антибактериальной терапии и 3 раза получен отрица- тельный результат бактериологического исследования испражнений. Бактериологическое исследование проводят через 24 ч после отмены антибактериальных препаратов, ежедневно в течение 3 дней. Первый анализ делают после того, как дали солевое слабительное. У декретированных контингентов дополнительно однократно проводят бактериологическое исследование дуоденального содержимого (порции

В и С).

Диспансерное наблюдение больных холерой осуществляют в течение 3 мес. Проводят контрольные бактериологические исследования каждые 10 дней в первый месяц и по 1 разу в последующие месяцы наблюдения. В периоде реконвалесценции целесообразно использовать эубиотики в обычных терапевтических дозах в течение 1 мес.