Глава 9

Врожденная дисфункция коры

надпочечников

Синонимы

Адреногенитальный синдром.

Определение

Врожденная дисфункция коры надпочечников включает группу наследственных ферментопатий. В основе каждой из ферменто- патий - генетически детерминированный дефект фермента, участвующего в стероидогенезе. Описаны дефекты пяти ферментов, участвующих в синтезе глюко- и минералокортикоидов, при этом формируется тот или иной вариант заболевания. Все формы врожденной дисфункции коры надпочечников наследуются по аутосомно- рецессивному типу.

Код по МКБ-Х

E25 Адреногенитальные расстройства.

E25.0 Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов.

E25.8 Другие адреногенитальные нарушения. E25.9 Адреногенитальное нарушение неуточненное.

Этиология и патогенез

В 90% случаев наблюдают дефицит 21-гидроксилазы. При частичном дефиците этого фермента развивается простая (вирильная) форма заболевания. 21-Гидроксилаза участвует в синтезе кортизола и альдостерона и не участвует в синтезе половых стероидов. Нарушение синтеза кортизола стимулирует продукцию АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников. При этом накапливается 17-ОН-прогестерон - предшественник кортизола. Избыток 17-ОН-прогестерона превращается в андрогены. Надпочечниковые андрогены приводят к вирилизации наружных половых органов у плода женского пола - рождается девочка с ложным женским гермафродитизмом. Что касается мальчиков, гиперандрогенемия опре-

деляет преждевременное появление вторичных половых признаков (синдром преждевременного полового развития).

При значительном дефиците 21-гидроксилазы гиперплазированная кора надпочечников не синтезирует кортизол и альдостерон в необходимых количествах, при этом на фоне гиперандрогенемии развивается синдром потери солей или надпочечниковая недостаточность - сольтеряющая форма заболевания.

Неклассическая форма 21-гидроксилазной недостаточности проявляется в пре- и пубертатном возрасте в виде адренархе, умеренного гирсутизма и нарушения менструального цикла у девочек.

Клиническая картина

В случаях классической вирильной формы заболевания наружные половые органы девочки сформированы по гетеросексуальному типу - гипертрофирован клитор, большие половые губы напоминают мошонку, вагина и уретра представлены урогенитальным синусом. У новорожденных мальчиков явных нарушений выявить не удается. С 2-4 лет у детей обоего пола появляются другие симптомы андрогенизации: формируется аксиллярное и лобковое оволосение, развивается скелетная мускулатура, грубеет голос, маскулинизируется фигура, появляются юношеские угри на лице и туловище. У девочек не растут грудные железы, не появляются менструации. При этом ускоряется дифференцировка скелета, и зоны роста закрываются преждевременно, это обусловливает конечную низкорослость.

При сольтеряющей форме 21-гидроксилазной недостаточности, помимо вышеописанных симптомов, у детей с первых дней жизни отмечают признаки надпочечниковой недостаточности. Появляются вначале срыгивания, затем рвоты, возможен жидкий стул. Ребенок быстро теряет массу тела, развиваются симптомы дегидратации, нарушения микроциркуляции, снижается АД, начинается тахикардия, возможна остановка сердца вследствие гиперкалиемии.

Неклассическая форма заболевания характеризуется ранним появлением вторичного оволосения, ускорением роста и дифференцировки скелета. У девочек пубертатного возраста возможны умеренные признаки гирсутизма, нарушения менструального цикла, формирование вторичного поликистоза яичников.

Недостаточность 11-гидроксилазы, в отличие от недостаточности 21-гидроксилазы, помимо симптомов вирилизации и андрогенизации сопровождается ранним и стойким повышением АД, обусловленным

накоплением в крови предшественника альдостерона - дезоксикортикостерона.

Диагностика

Лабораторные исследования

•  Всем детям с неправильным строением наружных половых органов, в том числе мальчикам с двусторонним брюшным крипторхизмом показано определение полового хроматина и исследование кариотипа.

•  С первых дней жизни в сыворотке крови больного обнаруживают повышенное содержание 17-ОН-прогестерона. Возможно проведение скрининг-теста у новорожденных на 2-5-й день жизни - 17-ОН-прогестерон повышен в несколько раз.

•  При синдроме потери солей характерна гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

•  Повышается экскреция с мочой 17-кетостероидов (метаболиты андрогенов).

Инструментальные исследования

•  Костный возраст по рентгенограмме лучезапястных суставов опережает паспортный.

•  При УЗИ у девочек обнаруживают матку и яичники.

Дифференциальная диагностика

У детей первого года жизни проводят дифференциальную диагностику с различными формами ложного мужского гермафродитизма и истинным гермафродитизмом. Опорным моментом в диагностике служат кариотипирование и определение 17-ОН-прогестерона в сыворотке крови. Сольтеряющую форму АГС следует дифференцировать с пилоростенозом, сложности возникают при дифференциальном диагнозе ВГКН и пилоростеноза у мальчиков - в этом случае имеют значение гиперкалиемия и высокий уровень 17-ОН- прогестерона при ВДКН.

У детей старшего возраста при симптомах гиперандрогенемии следует помнить об андрогенпродуцирующих опухолях надпочечников или гонад.

Лечение

Медикаментозное лечение

Вирильная форма требует постоянной заместительной терапии преднизолоном или кортизоном.

Лечение сольтеряющей формы при кризе надпочечниковой недостаточности проводят так же, как и лечение острой надпочечниковой недостаточности - инфузиями физиологического раствора и глюко- зы, а также парентеральным введением препаратов гидрокортизона. При стабилизации состояния постепенно инъекции гидрокортизона заменяют таблетками кортефа*, при необходимости добавляют минералокортикоид - кортинефф^*.

Хирургическое лечение

Девочкам в 4-6-летнем возрасте проводят хирургическую коррекцию наружных половых органов.

Критериями адекватности терапии служат нормализация темпов роста ребенка, нормальные показатели АД, электролитов в сыворотке крови. Наиболее объективны показатели 17-ОН-прогестерона и ренина в плазме крови.