Глава 6

Эпидемический паротит

Синонимы

Свинка, заушница, паротитная инфекция.

Код по МКБ-Х

В26 Эпидемический паротит.

Эпидемиология

Эпидемический паротит - антропонозная инфекция. Источник - больной человек (заразен после окончания инкубационного периода - за 1-2 дня до возникновения клинических проявлений и, особенно, в течение первых 3-5 дней болезни). В распространении инфекции имеют значение больные с атипичными формами заболевания. Предполагают существование здоровых вирусоносителей. Путь передачи - воздушнокапельный. Контактно-бытовой путь передачи маловероятен и возможен только при непосредственном переносе инфицированных предметов от больного к здоровому (например, игрушек) человеку. Вирус попадает во внешнюю среду с капельками слюны. Индекс контагиозности составляет 50-85%. Заболеваемость регистрируют во всех странах мира в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек (в детских коллективах, казармах для новобранцев). Для вспышек характерно постепенное распространение в течение 2,5-3,5 мес, волнообразное течение. Заболеванию подвержено население любого возраста. Чаще болеют дети 7-14 лет. Дети в возрасте до 1 года, особенно первых 6 мес жизни, заболевают крайне редко. Мужчины болеют чаще. Заболеваемость эпидемическим паротитом имеет осенне-зимнюю и весеннюю сезонность. Повышение заболеваемости происходит через 3-5 лет; это обусловлено увеличением числа восприимчивых лиц. Иммунитет стойкий, вырабатывается после манифестных и атипичных форм. Повторные заболевания отмечают не более чем в 3% случаев.

Профилактика

Больного эпидемическим паротитом изолируют до исчезновения клинических признаков (не менее чем на 9 дней от начала болезни).

Дезинфекция после изоляции больного не требуется; достаточно влажной уборки, проветривания. В детском учреждении объявляют карантин на 21 день. Карантину подлежат не болевшие ранее эпидемическим паротитом и не иммунизированные против данной инфекции дети. При точно установленном сроке контакта с больным, контактировавшие могут первые 9 дней посещать детские учреждения. Дети в возрасте до 10 лет, имевшие контакт в семье, в детское учреждение не допускаются с 10-го по 21-й день с момента изоляции больного. С 10-го дня контакта проводят систематическое медицинское наблюдение для раннего выявления болезни. В очаге проводят экстренную вакцинацию живой паротитной вакциной всех контактных, непривитых и не болевших эпидемическим паротитом лиц (после регистрации первого случая заболевания). Специфическую профилактику проводят с 1 года согласно календарю прививок живой паротитной вакциной Л-3. Используют также комбинированные вак- цины «MMR-II», «Приорикс» против эпидемического паротита, кори, краснухи.

Этиология

Возбудитель эпидемического паротита - РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Paramyxoviridae. По антигенной структуре вирус однороден. Он неустойчив во внешней среде, чувствителен к нагреванию, высушиванию, воздействию химических, дезинфициру- ющих средств (при температуре 60 ?С погибает в течение 5-10 мин, при УФО и в дезинфицирующих растворах - через 1-3 мин). Вирус не чувствителен к химиопрепаратам и антибиотикам, устойчив к действию низких температур. При -20 ?С сохраняется 6-8 мес. Вирус эпидемического паротита может быть обнаружен в слюне, крови, СМЖ, взятой у больного в последние дни инкубационного периода и в первые 3-4 дня от начала болезни.

Патогенез

Входные ворота - слизистые оболочки полости рта, носа и глотки. Место первичной локализации вируса - слюнные железы, возможно, другие железистые органы, ЦНС. Вирус проникает в слюнные железы с током крови, по лимфатическим путям, а также по выводным протокам (околоушным и др.). В железистом эпителии происходит размножение вируса, затем он вновь поступает в кровь; со слюной вирус выделяется во внешнюю среду. Длительная циркуляция возбудителя

в крови способствует его проникновению через гематоэнцефалический барьер. Исследования СМЖ свидетельствуют о поражении ЦНС (даже при отсутствии клинических проявлений).

Патоморфология

В слюнных железах отмечают гиперемию и отек, расширение выводных протоков. При паротитном орхите наблюдают множественные геморрагии, отек интерстициальной ткани и разрушение сперматогенного эпителия, в семенных канальцах - фибрин, лейкоциты, остатки эпителиальных клеток. Дегенеративные изменения сперматогенного эпителия выявляют и у мужчин без клинических признаков вовлечения в патологический процесс яичек. В придатках яичек воспалению подвержена соединительная ткань, эпителий остается неповрежденным. Менингиты имеют серозный характер, возможно развитие очаговых и диффузных энцефалитов.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 11-21 день (чаще 15-19 дней), реже 23-26 дней. В продромальный период наблюдают недомогание, вялость, головную боль, миалгии (чаще в области шеи), нарушение сна (в течение 1-2 дней). Начало заболевания острое - ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до 38-39 ?С, припухлость околоушной слюнной железы. Типичные формы эпидемического паротита (с увеличением размеров околоушных слюнных желез) могут быть изолированными - развивается только паротит, и комбинированными - сочетанное поражение околоушной слюнной железы и других железистых органов (подчелюстных и подъязычных слюнных желез, поджелудочной железы, половых желез и др.). В период разгара заболевания дети жалуются на боль при открывании рта, жевании, реже - в области мочки уха, шеи. Выявляют увеличение околоушной слюнной железы с одной стороны, а через 1-2 дня - с другой. На стороне поражения возникает припухлость впереди уха (вдоль восходящей ветви нижней челюсти), под мочкой уха, сзади ушной раковины - мочка уха находится в центре «опухоли». Припухлость тестообразной или эластичной консистенции; кожа напряжена, ее цвет не изменен. Увеличенная околоушная слюн- ная железа при пальпации безболезненна или умеренно болезненна. При значительном увеличении околоушной слюнной железы ушная раковина оттеснена вверх и кпереди. Конфигурация ретромандибу-

лярной ямки сглажена - между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком. Степень увеличения околоушных слюнных желез варьирует от незаметной при осмотре (определяемой пальпаторно) до значительной, с изменением конфигурации лица и шеи. При резком увеличении околоушных слюнных желез может развиться отек подкожной жировой клетчатки, распространяющийся на шею, надключичную и подключичную области. У больных паротитом определяют «болевые точки Филатова»: болезненность при надавливании на козелок, сосцевидный отросток, в области ретромандибулярной ямки. Выявляют характерные изменения слизистой оболочки полости рта: отечность и гиперемию вокруг наружного отверстия выводного протока околоушной слюнной железы (симптом Мурсона). Увеличение пораженных слюнных желез отмечают в течение 5-7 дней, иногда оно исчезает через 2-3 дня или сохраняется до 10 дней от начала заболевания. В период реконвалесценции температура тела нормализуется, улучшается самочувствие пациента, восстанавливается функциональная активность слюнных желез (к концу 3-4-й недели). У больных с типичной формой паротита возможно поражение других железистых органов: подчелюстных и подъязычных слюнных желез, поджелудочной железы, половых желез (типичная, комбинированная форма). Поражение подчелюстных слюнных желез (субмандибулит) чаще бывает двусторонним, как правило, в сочетании с поражением околоушных слюнных желез и может быть единственным проявлением паротитной инфекции. При субмандибулите «опухоль» в виде продолговатого или округлого образования определяют кнутри от края нижней челюсти. Железа тестообразной консистенции, болезненна при пальпации. Возможен отек подкожной жировой клетчатки. Поражение подъязычных слюнных желез (сублингвит) в изолированном виде встречают редко, отмечают его сочетание с паротитом или субмандибулитом. Припухлость и болезненность определяют в подбородочной области и под языком; «опухоль» тестообразной консистенции. При выраженном увеличении подчелюстных и подъязычных слюнных желез возможно развитие отека глотки, гортани, языка. Поражение поджелудочной железы (панкреатит) наблюдают у половины больных. У большинства детей панкреатит развивается одновременно с поражением околоушных слюнных желез, реже - на 1-й неделе болезни, в единичных случаях - на 2-й. Возможно развитие панкреатита, предшествующего увеличению околоушных слюнных желез; крайне редко поражение поджелудочной

железы - единственный симптом болезни. Клинические проявления панкреатита - резкие схваткообразные боли в левом подреберье, нередко опоясывающего характера. Повышение температура тела с колебаниями до 1-1,5? С (сохраняется до 7 дней и более). Часто отмечают тошноту, повторную рвоту, снижение аппетита, икоту, запоры, в редких случаях - поносы. У детей первых 2 лет жизни изменяется стул - жидкий, плохо переваренный, с белыми комочками. Язык обложен, сухой. При тяжелых формах отмечают многократную рвоту; пульс учащен, АД снижено, не исключено развитие коллапса.

Поражение мужских половых желез (орхит, простатит) достигает 68%, у мальчиков дошкольного возраста - 2%. С наступлением полового созревания орхиты встречают чаще: в возрастной группе 11-15 лет - у 17% больных; в 16-17 лет - у 34% больных. Орхит развивается остро, чаще на 3-10-е сутки болезни. Возможно возникновение орхита на 14-19-е сутки и даже через 2-5 нед. Орхит может предшествовать увеличению околоушных слюнных желез или развиваться одновременно с паротитом и быть единственным проявлением болезни. Однако чаще всего, наряду с поражением яичек, в патоло- гический процесс вовлечены другие органы и системы организма (слюнные железы, поджелудочная железа, ЦНС). Орхит может протекать в сочетании с поражением придатков яичек (орхоэпидидимит). При эпидемическом паротите наблюдают одностороннее поражение семенных желез. При возникновении орхита общее состояние больных резко ухудшается - температура тела повышается до 39-41? С, больные предъявляют жалобы на боли в яичках, иррадиирующие в поясницу, промежность, усиливающиеся при вставании с постели, движениях. Иногда отмечают головную боль и рвоту. Наряду с симптомами интоксикации развиваются местные признаки орхита - увеличение объема яичка, его болезненность, гиперемия, истончение или отек кожи мошонки. Признаки орхита максимально выражены в течение 3-5 дней, затем постепенно уменьшаются и исчезают. Поражение предстательной железы (простатит) наблюдают в основном у подростков и взрослых. Больной отмечает неприятные ощущения, боли в области промежности, особенно во время испражнения и мочеиспускания. Увеличение размеров предстательной железы обнаруживают с помощью пальцевого исследования прямой кишки.

Поражение женских половых желез (оофорит) отмечают у девочек в период полового созревания. Для воспаления яичников характерно острое начало процесса, резкая болезненность в подвздошной области,

высокая температура тела. Развитие обратных процессов происходит быстро (в течение 5-7 дней). Исход оофорита чаще благоприятный.

Маститы паротитной этиологии встречают у женщин и мужчин. Отмечают повышение температуры тела, болезненность, уплотне- ние молочных желез. Через 3-4 дня отмечают регресс симптомов. Инфицирование желез не наблюдают.

Поражение щитовидной железы (тиреоидит) встречают редко. Заболевание протекает с высокой температурой, болями в области шеи, повышенной потливостью, экзофтальмом.

Для поражения слезной железы (дакриоаденит) характерна сильная боль в глазах, отечность век, их болезненностью при пальпации. У больных с типичной формой эпидемического паротита часто поражена ЦНС. Серозный менингит возникает, как правило, на 4-5-й день болезни и может быть единственным проявлением паротитной инфекции. Чаще всего паротитный менингит возникает у детей в возрасте от 3 до 9 лет. Начало острое, иногда внезапное. Отмечают резкое повышение температуры тела, повторную рвоту, не связанную с приемом пищи и не приносящую облегчения; возможны судороги, бред, потеря сознания. Больные жалуются на головную боль, вялость, сонливость, плохой сон, снижение аппетита. Выявляют менингеальные симптомы. Спинномозговая жидкость прозрачная или опалесцирующая, умеренный плеоцитоз (до 500-1000 клеток в 1 мкл) лимфоцитарного характера (лимфоцитов 80%). У большинства больных содержание белка в плазме крови нормальное или умеренно повышено (0,6 г/л), концентрация хлоридов, как правило, в пределах нормы. Встречают асимптомные (без менингеальных симптомов) ликвороположительные менингиты, трудно поддающиеся диагностике. Менингоэнцефалит встречают редко, однако на фоне повторного подъема температуры возможно появление очаговых симптомов, расстройства сознания, судороги. Поражение черепных нервов (мононевриты) встречают редко, преимущественно у детей старшей возрастной группы. Самое распространенное - поражение VII пары по периферическому типу и VIII пары. При поражении слухового нерва отмечают головокружение, нистагм, шум в ушах, снижение слуха вплоть до глухоты. Миелиты и энцефаломиелиты, чаще возникающие на 10-12-е сутки болезни, проявляются спастическим нижним парапарезом (повышение тонуса мышц и сухожильных рефлексов нижних конечностей, клонус стоп, патологические стопные рефлексы, снижение брюшных рефлексов), недержанием кала и мочи. Тяжелое поражение нервной системы в

виде полирадикулоневрита возникает на 5-7-е сутки заболевания. Проявляется дистальными вялыми параличами и парезами в сочетании с корешковым болевым синдромом и выпадением чувствительности по периферическому типу. Кроме воспаления околоушной слюнной железы, возможно поражение других органов и систем организма.

Поражение дыхательной системы - физикальные изменения в легких скудны, однако у всех больных при рентгенологическом исследовании выявляют циркуляторно-сосудистые изменения (расширение корней легких, усиление легочного рисунка), перибронхиальное уплотнение легочной ткани, возникающее в 1-15-е сутки заболевания и сохраняющееся в течение длительного времени.

Поражение мочевыделительной системы - уретриты, геморрагические циститы. Изменения в моче (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия) чаще определяют у детей дошкольного возраста, в половине случаев - на 1-й неделе болезни. Больные жалуются на частое болезненное мочеиспускание. Общая продолжительность поражения мочевыделительной системы - не более 1 нед.

Поражение сердечно-сосудистой системы - в виде миокардиодистрофии и реже - миокардита к концу 1-й недели болезни.

В патологический процесс могут быть вовлечены: печень, селезенка, орган слуха (лабиринтит, кохлеит), орган зрения (конъюнктивит, склерит, кератит, неврит или паралич зрительного нерва), серозные оболочки суставов. Изолированное поражение органов и систем организма наблюдают только в 15% случаев, у 85% больных поражения сочетанные или множественные. Атипичные формы протекают без увеличения размеров околоушных слюнных желез. При стертой форме увеличение железы определяют пальпаторно. При бессимптомной форме паротита клинические признаки отсутствуют, заболевание диагностируют в очагах инфекции по нарастанию титра специфических антител в динамике исследования. Дети первого года жизни практически не болеют эпидемическим паротитом, в возрасте 2-3 лет - редко. Заболевание протекает легко, обычно в виде изолированного поражения околоушных слюнных желез и реже - подчелюстных и подъязычных. Другие железистые органы и нервная система, как правило, не поражены. У женщин, во время беременности перенесших паротит, возможны самопроизвольные аборты, рождение детей с пороками развития, в частности с первичным фиброэластозом миокарда, с гидроцефалией.

Осложнения

Осложнения обусловлены наслоением вторичной микробной флоры (пневмонии, отиты, ангины, лимфадениты).

Диагностика

Анамнез

Диагностика предполагает учет анамнеза, контакта с больным эпидемическим паротитом, особенностей клиники - острого начала, жалоб на боль при жевании, припухлость в области околоушных слюнных желез, полиорганность поражения (паротит, субмандибулит, сублингвит, панкреатит, орхит, серозный менингит и др.).

Лабораторные исследования

Для лабораторной диагностики используют вирусологический и серологический методы. Выделение вируса из крови, слюны и СМЖ - бесспорное подтверждение диагноза. В РТГА выявляют антитела (антигемагглютинины) к вирусу. Комплементсвязывающие антитела появляются на 2-5-е сутки болезни и долго сохраняются в сыворотке крови, это позволяет использовать РСК для ранней и ретроспективной диагностики. Диагностический признак - нарастание титра специфических антител в 4 раза и более. При однократном серологическом исследовании в период реконвалесценции диагнос- тическим считают титр 1:80 и более.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с острым гнойным паротитом, возникающим на фоне какого-либо тяжелого общего забо- левания (брюшной тиф, септицемия), или с местной гнойной инфекцией (некротический или гангренозный стоматит). Токсический паротит встречают редко, как правило, у взрослых (профессиональное заболевание - при острых отравлениях йодом, ртутью, свинцом). Слюнокаменная болезнь развивается вследствие закупорки выводных протоков слюнных желез, чаще наблюдают у взрослых и детей старше 13 лет, характерно постепенное развитие при нормальной температуре тела, имеет рецидивирующее течение. Диагноз подтверждают данными сиалографии с контрастным веществом. В редких случаях необходимо дифференцировать с инородным телом в протоках слюнных желез, актиномикозом слюнных желез, цитомегаловирусной инфекцией, синдромом Микулича (наблюдают при лейкемии, хло-

роме; у взрослых развивается постепенно, при нормальной температуре тела, поражение двустороннее). Субмандибулиты необходимо дифференцировать с лимфаденитом, возникающим при тонзиллитах, периодонтитах, с периоститом - характерно субпериостальное скопление гноя, в результате возникает отечность и инфильтрация в области нижней челюсти. Диагноз периостита подтверждают нахождением болезненного кариозного зуба, припухлостью десны у корня зуба. Эпидемический паротит иногда дифференцируют с токсической дифтерией зева. Отек при токсической дифтерии зева безболез- ненный, желеобразной консистенции; кожа над отеком не изменена. Ретромандибулярная ямка остается свободной; при осмотре зева выявляют отек мягкого неба, небных миндалин, язычка, распространенные фибринозные налеты.

Поражение подъязычной слюнной железы необходимо дифференцировать с флегмоной дна полости рта (ангина Людвига). Большие трудности представляет дифференциальная диагностика изолированного серозного менингита паротитной этиологии и серозного менингита другой природы.

Лечение

Немедикаментозное лечение

В домашних условиях показано лечение больных только с изолированным поражением околоушных слюнных желез, протекающим в легкой или среднетяжелой форме. Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелой формой эпидемического паротита, поражением ЦНС, половых желез, сочетанным поражением органов и систем организма. Для предупреждения развития паротитного орхита рекомендуют госпитализировать всех мальчиков старше 12 лет. При соблюдении постельного режима частота возникновения орхита резко уменьшается (в 3 раза и более). Обязательно соблюдение постельного режима в течение всего острого периода болезни: до 7 суток - при изолированном паротите, не менее 2 нед - при серозном менингите (менингоэнцефалите), 7-10 суток - при воспале- нии яичек. Диету ребенку назначают в зависимости от его возраста, выраженности местных изменений и в связи с возможным возникновением панкреатита. Больного следует кормить теплой жидкой или полужидкой пищей, если обычная вызывает болезненность при жевании. Рекомендуют протертые супы, жидкие каши, кар- тофельное пюре, яблочное пюре, паровые котлеты, куриное мясо,

овощные пудинги, фрукты, рыбу. Исключают продукты, усиливающие выделение пищеварительных соков (соки, сырые овощи), кислые, острые и жирные блюда. Для предупреждения гингивита и гнойного воспаления околоушных слюнных желез необходимо полоскать рот после еды кипяченой водой или слабым раствором калия перманганата, фурациллина*. Местно, на область слюнных желез, применяют сухое тепло. Используют шерсть (шерстяной платок, шарф), подогретый песок или подогретую соль, серую вату, электрическую грелку, синий свет, соллюкс-лампу, парафиновые аппликации. Местную терапию проводят до исчезновения отека. Компрессы противопоказаны.

Необходимо местное лечение орхита: использование поддерживающей повязки - суспензория. В первые 2-3 дня положительный эффект оказывает холод (примочки с холодной водой или пузырь со льдом), затем - тепло на яички (сухая теплая ватная повязка, повязка с мазью Вишневского).

Медикаментозное лечение

В лечении применяют рекомбинантные интерфероны, десенсибилизирующие препараты, симптоматические средства. При менингитах, менингоэнцефалитах, орхитах используют этиотропные препараты: рибонуклеазу, лейкоцитарный человеческий интерферон, рекомбинатные интерфероны и т.д. Больным с поражением ЦНС проводят дегидратационную терапию; назначают препараты, улучшающие трофику головного мозга, и рассасывающую терапию. При нарушении сознания показана ИВЛ. При паротитном орхите, наряду с этиотропной терапией, используют жаропонижающие средства, проводят дезинтоксикационную терапию, назначают глюкокортикоиды.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (разрез или пункцию белочной оболочки яичка) применяют при тяжелых формах орхита, особенно двус- торонних, при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Хирургическое вмешательство способствует быстрому снятию болей и предупреждает развитие атрофии яичек. При панкреатите назначают спазмолитики, ингибиторы протеолитических ферментов, дезинтоксикационную терапию, ферменты. Антибиотики назначают при наслоении вторичной бактериальной микрофлоры.

Прогноз

В целом эпидемический паротит протекает благоприятно. Однако при поражении мужских половых желез возможны неблагоприятные исходы - атрофия, опухоли яичек, «хронический орхит», гипого- надизм, приапизм (длительная болезненная эрекция, не связанная с половым возбуждением), бесплодие, импотенция; гинекомастия. Нарушение сперматогенеза, вплоть до азооспермии, может развиться не только вследствие перенесенного паротитного орхита, но и после эпидемического паротита, протекавшего без клинических симптомов воспаления яичек. После оофорита возможно развитие бесплодия, ранней менопаузы (преждевременной яичниковой недостаточности), карциномы яичника, атрофии яичников, нарушений менструального цикла, ювенильных маточных кровотечений. В ряде случаев после поражения поджелудочной железы возникает хронический панкреатит, СД, ожирение. У 70% выздоравливающих больных с нервными формами эпидемического паротита отмечают нарушение общего состояния (повышенная утомляемость, головные боли, плаксивость, агрессивность, ночные страхи, нарушение сна, снижение успеваемости). Явления церебрастении и неврозов сохраняются от 3 мес до 2 лет и более. Иногда развивается выраженный астеновегетативный или гипертензионный синдром, энурез, редко - эпилепсия, глухота, слепота.

Диспансеризация

Все выздоравливающие должны находиться на диспансерном наблюдении в детской поликлинике в течение 1 мес. Мальчиков, перенесших паротитный орхит, не менее 2 лет наблюдает эндокринолог и уролог. Реконвалесценты панкреатита в течение 1 года состоят под наблюдением эндокринолога. Реконвалесценты нервных форм - в течение 2 лет под наблюдением невропатолога и детского инфекциониста. Детей, перенесших цистит, наблюдает нефролог в течение 1 года.