Раздел VII заболевания эндокринной системы

Глава 1

Сахарный диабет

Определение

СД - эндокринно-обменное заболевание, обусловленное дефицитом инсулина в организме или недостаточностью его действия и проявляющееся нарушением обмена углеводов, белков и жиров.

Код по МКБ-Х

E10 Инсулинзависимый сахарный диабет. E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПЕРВОГО ТИПА

В детском возрасте наблюдают преимущественно СД 1-го типа. Он характеризуется абсолютным дефицитом инсулина, вызванным аутоиммунным процессом, который приводит к прогрессирующему селективному повреждению β-клеток поджелудочной железы у предрасположенных лиц.

Синонимы

Инсулинзависимый сахарный диабет.

Эпидемиология

Заболеваемость СД 1-го типа у детей в разных странах мира существенно варьирует. Самая высокая частота обнаружена в Скандинавских странах (Финляндия, Швеция, Дания, Норвегия). Зарегистрированы

сезонные колебания в частоте заболевания. Наибольшая частота манифестации СД 1-го типа приходится на зимние месяцы, что совпадает с максимальной заболеваемостью вирусными инфекциями. Выделяют два возрастных пика заболеваемости - 10-12 лет и 5-7 лет. В течение последних лет, особенно в странах с повышенной заболеваемостью отмечена тенденция к более высокой частоте заболевания детей в раннем возрасте (0-5 лет).

Этиология

Предполагают, что в развитии СД 1-го типа имеют значение как генетическая предрасположенность, так и факторы внешней среды.

Большинство факторов внешней среды, способствующих СД 1-го типа неизвестны, однако считают, что вирусные инфекции (энтеровирус, вирус краснухи) и факторы питания (например, коровье молоко в раннем детском возрасте) могут дать толчок, запускающий аутоиммунный процесс у предрасположенных к этому лиц.

Патогенез

В развитии заболевания выделяют шесть стадий.

•  I стадия - генетическая предрасположенность, ассоциированная с HLA.

•  II стадия - воздействие провоцирующего аутоиммунный инсулит фактора.

•  III стадия - хронический аутоиммунный инсулит.

•  IV стадия - частичная деструкция β-клеток, сниженная секреция инсулина на введение глюкозы при сохранении базальной гликемии (натощак).

•  V стадия - клиническая манифестация заболевания с остаточной секрецией инсулина.

•  VI стадия - полная деструкция β-клеток, абсолютная инсулинная недостаточность.

Дефицит инсулина приводит к снижению транспорта глюкозы в клетки печени, жировой и мышечной ткани, нарастанию гипергликемии. Для компенсации энергетической недостаточности включаются механизмы образования эндогенной глюкозы в печени.

Под влиянием «контринсулярных» гормонов (глюкагон, адреналин, глюкокортикоиды) активируются гликогенолиз, глюконеогенез, протеолиз, липолиз. Нарастает гипергликемия, повышается содержа- ние в крови аминокислот, холестерина, свободных жирных кислот,

усугубляется энергетический дефицит. При уровне гликемии выше 9 ммоль/л появляется глюкозурия. Развивается осмотический диурез, что приводит к полиурии, дегидратации и полидипсии. Недостаток инсулина и гиперглюкагонемия способствуют превращению жирных кислот в кетоны. Аккумуляция кетонов приводит к метаболическому ацидозу. Кетоны, выделяясь с мочой вместе с катионами, увеличивают потерю воды и электролитов. Нарастающая дегидратация, ацидоз, гиперосмоляльность и кислородная недостаточность приводят к развитию диабетической комы.

Клиническая картина

Доманифестные стадии СД не имеют специфических клинических симптомов. Клиническая манифестация развивается после гибели 80-90% β-клеток и характеризуется появлением так называемых «больших» симптомов - жажды, полиурии и снижения массы тела. Причем в начале заболевания отмечают потерю веса, несмотря на повышенный аппетит и усиленное питание. Первым проявлением полиурии может оказаться ночной или дневной энурез. Нарастающая дегидратация вызывает сухость кожи и слизистых оболочек. Часто присоединяются грибковые и гнойничковые заболевания кожи, у девочек может развиться вульвит. Подкожно-жировой слой истончается, снижается тургор тканей. Нарастают слабость, утомляемость, снижается работоспособность.

В трети случаев первые клинические симптомы СД 1-го типа - признаки диабетического кетоацидоза. Выделяют три стадии диабе- тического кетоацидоза.

•  I стадия, кетоз, характеризуется тем, что на фоне симптомов дегидратации накопление кетоновых тел в организме провоцирует тошноту, рвоту, боли в животе, жидкий стул, речь идет о развитии токсического гастроэнтерита. При этом слизистые оболочки яркие, язык сухой, обложен густым налетом. Характерен рубеоз (диабетический румянец на скуловых дугах, над бровями, на подбородке), ощущается запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

•  II стадия - прекома, наступает с декомпенсацией метаболическогоацидоза на фоне прогрессирующейдегидратации.Клинический критерий начала II стадии - шумное токсическое дыхание (дыхание Куссмауля). Выражен абдоминальный синдром вследствие развития эрозивного гастроэнтерита - боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы

раздражения брюшины, повторяющаяся рвота. Нарастает сухость кожных покровов и слизистых оболочек, появляется акроциа- ноз. Снижается АД, появляется тахикардия. При этом сознание сохранено, но постепенно становится сопорозным.

•  III стадия - кома характеризуется отсутствием сознания, угнетением рефлексов, снижением диуреза, прекращением рвоты, нарастанием гемодинамических расстройств. На фоне симптомов резкой дегидратации и нарушения микроциркуляции у больного отмечают редкое шумное дыхание, гипотонию мышц, тахикардию, нарушения сердечного ритма. В случае неоказания своевременной помощи прогрессивно нарастают неврологические нарушения. Конечная стадия угнетения ЦНС - кома. В дальнейшем наблюдают падение АД. Отсутствие или слабая реакция зрачков на свет свидетельствуют о развившихся структурных изменениях в стволе головного мозга.

Довольно редко у детей клиническая манифестация СД 1-го типа заканчивается некетотической гиперосмолярной комой, которая характеризуется выраженной гипергликемией (выше 40 ммоль/л), отсутствием кетоза, некетотическим ацидозом, дегидратацией и потерей сознания. При этом осмоляльность крови за счет гипергликемии достигает 350 мосм/л и выше. Повреждение гипоталамического центра жажды вследствие высокой осмоляльности крови приводит к исчезновению жажды и дальнейшему нарушению осморегуляторных механизмов. Причины развития именно такого варианта комы у детей неизвестны.

Осложнения сахарного диабета

Диабетические ангиопатии - основная причина инвалидизации больных СД - развиваются при хронической гипергликемии и имеют общие морфологические признаки: аневризматические изменения капилляров, утолщение стенки артериол, капилляров и венул за счет накопления в базальной мембране гликопротеидов и нейтральных мукополисахаридов, пролиферация эндотелия и его десквамация в просвет сосудов, приводящие к их облитерации.

Диабетическая ретинопатия - причина слепоты при отсутствии качественного длительного гликемического контроля. Выделяют три стадии ее развития.

•  I. Непролиферативная ретинопатия: в сетчатке микроаневризмы, кровоизлияния, отек, экссудативные очаги.

•  II. Препролиферативная ретинопатия - венозные аномалии, большое количество твердых и «ватных» экссудатов, множество крупных ретинальных геморрагий.

•  III. Пролиферативная ретинопатия - образование новых сосудов, разрывы которых могут приводить к кровоизлиянию и отслойке сетчатки.

Начальные стадии ретинопатии могут находиться в стабильном состоянии в течение многих лет (до 20 лет). Однако длительность заболевания при плохом метаболическом контроле, повышенное АД и генетическая предрасположенность - факторы, приводящие к пролиферативной ретинопатии. В связи с этим осмотр глазного дна должен проводить офтальмолог с помощью офтальмоскопии, стереофотографии глазного дна или флуоресцентной ангиографии ежегодно.

Самый эффективный метод лечения диабетической ретинопатии - лазерная коагуляция.

Диабетическая нефропатия - первично хронический процесс, проявляющийся вначале гипертрофией и гиперфильтрацией нефронов, затем микроальбуминурией на фоне нормальной фильтрации и, наконец, прогрессирующим гломерулосклерозом с постепенным развитием ХПН.

Клинически выраженной стадии нефропатии всегда предшествуют годы транзиторной или постоянной микроальбуминурии - скорость экскреции альбумина от 20 до 200 мкг/мин или от 30 до 300 мг/сут. С целью определения скорости экскреции альбумина целесообразно использовать сбор ночной порции мочи, когда исключаются влияния физических нагрузок, ортостаза, колебаний АД. Необходимо помнить, что ряд факторов приводит к ложноположи- тельному результату (гломерулонефрит, инфекции мочевыводящих путей, интенсивные физические нагрузки, менструальные кровотечения). Скрининг скорости экскреции альбумина нужно осуществлять ежегодно. Если микроальбуминурия остается постоянной или прогрессирует, несмотря на улучшение гликемического контроля и отсутствие АГ, необходимо назначать ингибиторы АПФ.

Диабетическая нейропатия у детей и подростков бывает в форме дистальной симметричной сенсорно-моторной полинейропатии. Для нее характерно симметричное поражение чувствительных и двигательных нервных волокон дистального отдела нижних конечностей. Основные проявления нейропатии у детей: болевой синдром, парас-

тезия, снижение сухожильных рефлексов. Реже отмечают нарушение тактильной, температурной, болевой и вибрационной чувствительности.

Ограничение подвижности суставов и тугоподвижность кистей и пальцев часто наблюдают у детей с СД 1-го типа; их связывают с развитием ангиопатий при плохом метаболическом контроле.

Липоидный некробиоз - округлые участки поражения кожи розового цвета с неизвестной этиологией - редко встречается у детей.

Основной способ профилактики и одновременно лечения хронических осложнений СД - достижение и поддержание компенсации метаболических нарушений при постоянном гликемическом контроле.

Диагностика

Практически у всех детей с впервые выявленным заболеванием есть те или иные клинические симптомы. Гипергликемия и глю- козурия подтверждают диагноз сахарного диабета. Диагностически значим уровень глюкозы в плазме венозной крови выше 11,1 ммоль/л. Кроме того, у большинства детей при установлении диагноза отмечают кетонурию. Иногда у ребенка выявляют повышение концентрации глюкозы свыше 8 ммоль/л при отсутствии симптомов заболевания. Если постпрандиальный уровень глюкозы (через 2 ч после еды) неод- нократно выше 11,0 ммол/л, диагноз сахарного диабета не вызывает сомнений и не требует проведения дополнительных исследований. Убедительный критерий для подтверждения диагноза СД 1-го типа - аутоантитела к островковым клеткам (ICA) и к белку островковых клеткок - глютаматдекарбоксилазе (GAD) в сыворотке крови.

Для диагностики доманифестных стадий заболевания применяют стандартный глюкозотолерантный тест. Толерантность к глюкозе нарушена, если ее уровень в цельной капиллярной крови через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой (1,75 г/кг массы тела) находится в пределах 7,8-11,1 ммоль/л. В этом случае диагноз СД 1 типа может быть подтвержден обнаружением аутоантител в сыворотке крови.

Несмотря на то что симптомы заболевания хорошо известны, нередка поздняя диагностика. У детей раннего возраста сложно оценить состояние как родителям, так и врачу, а кетоацидоз может развиться значительно раньше, чем у детей старшего возраста. Боли в животе у детей старшего возраста могут быть ошибочно расценены как проявление острого аппендицита. Частое и глубокое дыхание,

наблюдаемое при кетоацидозе, может быть ошибочно расценено как пневмония, а полиурия - как проявление инфекции мочевыводящих путей. Определяющими для постановки диагноза в данном случае являются гипергликемия и глюкозурия.

Диагностические критерии диабетического кетоацидоза:

- кетоз - гипергликемия 11,1-20 ммоль/л, глюкозурия, кетонурия, рН крови не ниже 7,3, ВЕ до минус 10;

- прекома - гипергликемия 20-40 ммоль/л, глюкозурия, кетонурия, рН крови 7,3-7,1, ВЕ - минус 10-20, K, Na эритроцитов снижены, гемоглобин и гематокрит повышены;

- кома - гипергликемия 20-40 ммоль/л, глюкозурия, кетонурия, рН крови ниже 7,1; ВЕ ниже минус 20, K и Na эритроцитов и сыворотки крови снижены, мочевина в крови повышена, гемоглобин и гематокрит повышены, осмоляльность сыворотки 310-320 мосм/л.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с несахарным диабетом, сопровождающимся нормогликемией, аглюкозурией и низкой относительной плотностью мочи, неврогенной полидипсией и полиурией, ацетонемическими рвотами у детей с нервно-артритическим диатезом.

Лечение

Основная задача состоит в достижении и поддержании стойкой компенсации заболевания, и это возможно только при использовании комплекса мероприятий:

- диета;

- инсулинотерапия;

- обучение больного и самоконтроль;

- дозированные физические нагрузки;

- профилактика и лечение поздних осложнений.

Диета должна быть физиологической и сбалансированной по белкам, жирам и углеводам, чтобы обеспечить нормальные темпы роста и развития. Особенности диеты - исключение легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, пшеничная мука, белые крупы). Необходимые условия:

- использование продуктов, содержащих достаточное количество пищевых волокон (ржаная мука, пшено, овсяная крупа,

греча, овощи, фрукты), так как пищевые волокна способствуют снижению всасывания глюкозы и липопротеидов общей и низ- кой плотности в кишечнике;

- фиксированное по времени и количеству распределение углеводов в течение суток в зависимости от получаемого инсулина;

- эквивалентная замена продуктов по углеводам в соответствии с индивидуальными потребностями (1 хлебную единицу составляют 10 гуглеводов, содержащихся в продукте);

- уменьшение доли жиров животного происхождения за счет увеличения полиненасыщенных жиров растительного проис- хождения.

Оптимальное содержание питательных веществ в дневном рационе составляет 55% углеводов, 30% жиров, 15% белков. Режим рас- пределения суточной калорийности включает три основных приема пищи и три дополнительных (так называемые «перекусы»). Основной принцип в стремлении поддержать нормогликемию - согласование количества и времени приема углеводсодержащих продуктов - хлебных единиц - с дозой вводимого инсулина короткого действия. Суточная потребность в хлебных единицах определяется полом, возрастом, степенью физической активности и пищевыми привычками семьи и колеблется от 9-10 у детей до 3 лет до 19-21 хлебных единиц у мальчиков 18 лет. Количество инсулина на каждую хлебную единицу определяют исходя из индивидуальной чувствительности к инсулину, отличий в переваривании различных компонентов пищи. Единственная возможность определить данную потребность - еже- дневное изучение постпрандиальной гликемии в зависимости от съеденного количества углеводов.

Инсулинотерапия. Для пациентов с СД 1-го типа не существует альтернативы инсулинотерапии. Наиболее широко используемые в настоящее время инсулины - человеческие рекомбинантные инсулины. Широкое распространение в педиатрической практике получили аналоги инсулина.

Типы инсулинов и продолжительность их действия

Препарат инсулина	Начало действия		Пик дей ствия, ч	Длительность действия, ч
Короткого действия:
Актрапид НМ*	0,5-1 ч		1-3	6-8
Хумулин Р*	0,5-1 ч		1-3	6-8
Препарат инсулина		Начало действия	Пик дей ствия, ч	Длительность действия, ч
Инсуман рапид		0,5	1-4	7-9
Средней продолжительности действия:
Протафан НМ*		1-2 ч	4-12	18-24
Хумулин НПХ*		1-2 ч	4-12	17-22
Инсуман базал*		1ч	3-4	11-20
Аналоги инсулина короткого действия:
Инсулин лизпро (Хумалог*)		0-15 мин	1	3,5-4
Инсулин аспарт (НовоРапид*)		10-20 мин	1-3	3-5
Инсулин глюлизин (Апидра*)		0-15 мин	1-2	3-4
Аналоги инсулина продолжительного действия:
Инсулин гларгин (Лантус*)		1 ч	24	24-29
Инсулин детемир (Левемир*)		1 ч	3-14	12-24

В детском возрасте потребность в инсулине нередко выше, чем у взрослых, что обусловлено большей остротой аутоиммунных процессов, активным ростом ребенка и высоким уровнем контринсулярных гормонов в период полового созревания. Доза инсулина изменяется в зависимости от возраста и длительности заболевания. В 30-50% случаев в первые месяцы наблюдают частичную ремиссию заболевания. Однако даже в случае хорошей компенсации углеводного обмена в первый год заболевания (так называемый «медовый период» сахарного диабета) целесообразно назначение небольших доз инсулина с целью сохранения остаточной инсулиновой секреции на более дли- тельный срок. Ремиссия может продолжаться от 3 мес до 1-2 лет.

Через 5 лет от начала диабета у большинства больных β-клетки полностью прекращают функционировать. Схемы инсулинотерапии предусматривают использование в течение суток препаратов про- дленного действия (базальный инсулин) в сочетании с препаратами короткого действия (инсулин, имитирующий посталиментарную секрецию). Соотношение пролонгированного и короткого инсулина подбирают индивидуально, в соответствии с показателями гликемии в течение суток.

Основные режимы инсулинотерапии.

• Две инъекции инсулина в день: перед завтраком 2/3 суточной дозы и перед ужином 1/3 суточной дозы - сочетание инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия. Причем 1/3 дозы каждой инъекции инсулина должен

составлять инсулин короткого действия, а 2/3 - инсулин средней продолжительности действия.

•  Три инъекции инсулина в течение дня - комбинация инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия перед завтраком (40-50% суточной дозы), инъекция инсулина короткого действия перед ужином (10-15% суточной дозы) и инъекция инсулина средней продолжительности действия перед сном (40 % суточной дозы).

•  Базис-болюсная инсулинотерапия - 1-2 инъекции инсулина средней продолжительности действия перед завтраком и перед сном (30-40% суточной дозы) и инъекции инсулина короткого действия перед основными приемами пищи в соответствии с показателями сахара крови и планируемой едой.

•  Введение инсулина с помощью системы непрерывного подкожного введения («инсулиновой помпы»). В «помпе» используют инсулиновый аналог ультракороткого действия. В соответствии с заданной программой вводят базальный инсулин с определенной скоростью через подключенный подкожно катетер. «Пищевой» инсулин вводят непосредственно перед приемом пищи путем изменения скорости его введения. Дозу подбирают индивидуально. Катетер меняют в среднем 1 раз в 3 дня.

Осложнение инсулинотерапии - гипогликемия - снижение уровня глюкозы в крови ниже 3 ммоль/л, развивающаяся при введении избыточной дозы инсулина, либо при сниженном поступлении глюкозы в организм, а также при повышенном расходе глюкозы во время физических нагрузок. Гипогликемия возникает внезапно или в течение нескольких минут. Первые симптомы гипогликемии обусловлены активацией симпато-адреналовой системы в ответ на снижение уровня глюкозы в крови - тремор конечностей, тахикардия, появление холодного пота, слабость, чувство голода, боли в животе. Затем из-за уменьшения содержания глюкозы в спинно-мозговой жидкости появляются немотивированный плач, агрессивность, возбуждение, сменяющееся сонливостью, афазия, локальные или общие тонико-клонические судороги, потеря сознания.

Если ребенок в сознании, необходимо напоить его сладким чаем или дать любой продукт, содержащий углеводы. При тяжелой гипо- гликемии с потерей сознания показана внутримышечная инъекция глюкагона. В случае сохраняющейся гипогликемии внутривенно вводят раствор глюкозы.

Самоконтроль. Проведение самоконтроля означает не только опре- деление содержания сахара в крови с помощью индивидуального глюкометра, но и коррекция дозы инсулина в зависимости от уровня гликемии, изменения в питании, физических нагрузках. Обучение принципам самоконтроля больных и их родителей проводят в школах «Диабет» по специально разработанным обучающим программам.

Контроль компенсации заболевания осуществляют с помощью определения гликозилированного гемоглобина - фракции гемоглобина, уровень которой отражает суммарное содержание глюкозы в крови в течение последних 6 нед. Критерий хорошей компенсации сахарного диабета - цифры гликозилированного гемоглобина 7-9%. Целевое значение для детей и подростков - 7,6%.

Определение кетоновых тел в моче очень важно и обязательно при сопутствующих заболеваниях или наличии постоянной гипер- гликемии.

Лечение диабетического кетоацидоза

•  Больному с I и II стадиями диабетического кетоацидоза до начала инфузионной терапии, а при III стадии после улучшения состояния делают очистительную клизму, по показаниям - промывание желудка.

•  Регидратационную терапию, вне зависимости от стадии диабетического кетоацидоза, начинают с внутривенного введения 0,9% натрия хлорида, при гликемии ниже 14 ммоль/л вводят 5% раствор глюкозы с инсулином (на 5 г сухого вещества глюкозы - 1 Ед инсулина)

•  Коррекция уровня калия в крови необходима со 2-го часа терапии инсулином. Начальная доза 7,5% KCl - 0,3 мл/(кгхчас). В последующем необходимо поддерживать уровень калия в крови в пределах 4-5 ммоль/л. Введение препаратов калия прекращают при содержании его в сыворотке крови выше 6 ммоль/л.

•  Объем инфузионных растворов рассчитывают с учетом физиологической потребности, тяжести дегидратации и патологических потерь. Из-за риска перегрузки объемом и возникновения отека головного мозга введение жидкости следует осуществлять осторожно: 1-й час - 20 мл/кг массы тела, 2-й час - 10 мл/кг, 3-й час и далее - 5 мл/кг. Максимальное количество жидкости, вводимое в течение первых 24 ч, не должно превышать 4 л/м² поверхности тела.

•  Малые дозы короткодействующего инсулина следует вводить в/в в виде постоянной инфузии. Инсулин не должен смешиваться с вводимыми жидкостями, а вводиться отдельно со скоростью 0,1 Ед/(кгхчас). Цель: снижение глюкозы не больше чем на 4-5 ммоль/л в час, поскольку более быстрое снижение влечет за собой развитие отека головного мозга.

•  Коррекцию метаболического ацидоза 4% раствором натрия гидрокарбоната проводят не ранее 4 ч от начала терапии при сохраняющейся рН крови ниже 7,1.

•  Необходимость симптоматической терапии определяется индивидуально.

Особенности сахарного диабета у детей раннего возраста

Начало стойкого СД у детей в возрасте до 6 мес почти не встречается. У новорожденных наблюдают синдром преходящего (транзиторного) сахарного диабета, который начинается с первых недель жизни, и через несколько месяцев наступает спонтанное выздоровление. Чаще он бывает у детей с малым весом и характеризуется гипергликемией и глюкозурией, приводящими к умеренной дегидратации и иногда к обменному ацидозу. Предполагают, что при этом снижена реакция инсулина на глюкозу, уровень инсулина в плазме крови в норме. Лечат транзиторный диабет инсулином, который отменяют, как правило, через 2 мес при повторных гипогликемиях.

Редкие случаи врожденного диабета обусловлены генетическим дефектом инсулина. Дефект заключается в нарушении последова- тельности аминокислот лейцин-фенилаланин в 25-й позиции.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ВТОРОГО ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

До недавнего времени СД 2-го типа считали уделом взрослого населения. Сегодня имеется достаточно большое количество пуб- ликаций, свидетельствующее об увеличении частоты заболевания в детском и подростковом возрасте в несколько раз. Это связывают с такими факторами, как ожирение, гиподинамия и наследственность. При этом наблюдают гипергликемию выше 7 ммоль/л натощак либо постпрандиальную гипергликемию. Наличие хронической гипергли-

кемии подтверждается высоким (выше 6,1%) уровнем гликозилированного гемоглобина.

Редкий подтип СД 2-го типа у детей - MODY (Maturity Onset Diabetes of youth) - заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и генетическими дефектами в секреции инсулина, либо чувствительности инсулиновых рецепторов. Для MODY характерны следующие признаки: начало до 21 года, наличие родственников с СД 2-го типа в трех поколениях, нормализация базальной гипергликемии без инсулина в течение как минимум 2 лет, отсутствие аутоантител к антигенам β-клеток.