Глава 14

Туберкулез органов дыхания у детей и подростков

Эпидемиология

На заболеваемость детей и подростков туберкулезом оказывают влияние общие эпидемиологические характеристики: распространенность туберкулеза, наличие бациллярного ядра, качество и эффективность специфической профилактики и ранней диагностики туберкулеза.

С начала 1990-х годов отмечают рост заболеваемости туберкулезом детей и подростков в России.

Основные методы диагностики туберкулеза у детей и подростков - туберкулинодиагностика, проверочная флюорография, по жалобам в общей сети, из групп риска (контакт с больным туберкулезом, нарас- тание чувствительности к туберкулину, вираж, гиперпроба).

Повышение заболеваемости - следствие снижения уровня профилактических мероприятий в очагах туберкулеза, неполный охват при проведении массовой туберкулинодиагностики и контрольной флюорографии, недостаточное использование химиопрофилактики. В результате этого у детей старшего возраста и подростков диагностируют распространенные формы туберкулеза, нередко в фазе распада легочной ткани. У заболевших из туберкулезного контакта, особенно из «очага с летальным исходом», как правило, развиваются деструктивные поражения с прогрессирующим течением и первичной лекарственной устойчивостью микобактерии туберкулеза.

Классификация

Структура клинических форм туберкулеза у впервые заболевших представлена как первичными, так и вторичными формами. К первичным формам туберкулеза относят туберкулезную интоксикацию, первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Вторичные формы: очаговый, инфильтративный туберкулез, диссеминированный туберкулез, экссудативный плеврит и казеозная пневмония. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез воз-

никают крайне редко.

Диагностика

На сегодняшний день одни из основных методов диагностики туберкулезного процесса - лучевые и микробиологические в сочета- нии с данными туберкулиновых проб, эпидемиологического анамнеза, объективного осмотра и лабораторных тестов.

Инструментальные исследования

Лучевые методы диагностики включают традиционные (обзорная рентгенограмма, томограмма зон поражения) и современные - спиральная КТ. Последняя позволяет уточнить объем поражения, что имеет значение для оценки лимфоузлов средостения, характер патологических изменений в легочной ткани.

Лабораторные исследования

При исследовании периферической крови обнаруживают выраженные изменения, в том числе лейкоцитоз до 10х10⁹/л, палочкоядерный сдвиг до 87%, лимфопению - 12-18%, повышение СОЭ до 25-30 мм/час. Сдвиги биохимических показателей свидетельствуют об активности воспалительного процесса: изменение А/Г коэффициента, повышение церулоплазмина, фибриногена.

Микробиологическая диагностика. К микробиологическим тестам относятся микроскопию, в том числе люминесцентную, культуральный метод с оценкой лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза.

У больных детско-подросткового возраста даже при наличии выраженных инфильтративных изменений с деструкцией легочной ткани количество отделяемой мокроты, как правило, скудное и непостоянное, поэтому материалом исследования на микобактерии туберкулеза служат промывные воды бронхов или смывы из бронхов, взятые при бронхоскопии. В основном микобактерии туберкулеза выявляют культуральным методом (87%), при этом чаще однократно при поступлении. Обильное бактериовыделение бактериоскопией определяют у больных деструктивными полисегментарными поражениями. Из числа бактериовыделителей у 25,8% диагностируют лекарственную устойчивость микобактерии туберкулеза.

Клиническая картина

Клиническое течение туберкулеза у детей и подростков зависит от состояния реактивности организма и массивности инфек- ции, локализации, протяженности и фазы специфического процесса. Патогномоничных симптомов, характерных для туберкулеза органов дыхания, у подростков нет, однако уместно указать на некоторые признаки, более характерные для туберкулезной инфекции на фоне виража или нарастания туберкулиновых проб: удовлетворительное самочувствие при высокой температуре тела, преобладание общих симптомов над дыхательными (отсутствие одышки) и перкуторных данных над аускультативными (катаральные явления в виде разнокалиберных хрипов более характерны для неспецифического компонента воспаления).

Острое начало заболевания. Болезнь протекает с выраженными симптомами интоксикации, которые встречают в различных сочетаниях: слабость, утомляемость, понижение аппетита, потливость, снижение веса; повышение температуры тела до субфебрильных цифр; ночные профузные поты, резкая слабость, кашель с выделением мокроты, значительно реже встречают кровохарканье. При физи- кальном обследовании обнаруживают изменение аускультативных дыхательных шумов (ослабление, везикобронхиальный характер, мелкопузырчатые хрипы) и укорочение перкуторного тона.

Острое начало характерно для первичных форм (первичный туберкулезный комплекс в фазе распада и обсеменения) и вторичных форм туберкулеза (инфильтративная форма в фазе распада и обсеменения, казеозная пневмония, экссудативный плеврит).

Другой вариант развития туберкулеза может протекать по типу хронического воспаления. Таких больных длительное время наблюдают в поликлиниках и лечат неспецифическими средствами от пневмоний или бронхита. Клинические симптомы представлены общими признаками интоксикации, нерезко выраженными слабостью, утомляемостью, снижением массы тела, субфебрильной температурой, увеличением периферических лимфатических узлов. В крови изменения незначительные или в пределах нормы. Туберкулиновые пробы могут быть гиперергическими. Такое течение характерно для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (хронически текущего первичного туберкулеза) и диссеминированных процессов с хроническим течением.

Первичный туберкулез может протекать бессимптомно и его диагностируют при проведении проверочной флюорографии или тубер-

кулинодиагностики. Его сопровождают симптомы параспецифических реакций (узловатая эритема, псевдоревматизм по типу Понсэ, кератоконъюнктивиты). Скрытое бессимптомное течение характерно для первичных ограниченных форм туберкулеза (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без деструкции и бактериовыделения); а также для вторичных, таких как очаговый, ограниченный диссеминированный туберкулез, туберкулема.

Основаниями для диагностики первичных форм туберкулеза служат характер туберкулиновых проб, сроки инфицирования (не более 2 лет), и рентгенологическая характеристика процесса.

К особенностям первичной туберкулезной инфекции следует отнести облигатную бактериемию, гиперсенсибилизацию тканей организма (проявление параспецифических реакций); наклонность к генерализации, лимфотропность - значительное поражение лимфатической системы, возможность самоизлечения (при малой массивности инфекции и высокой реактивности организма).

Особенности туберкулеза у детей раннего возраста, вызванные своеобразной реактивностью и анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания: наклонность к генерализации, лимфогематогенная диссеминация, поражение всех групп внутригрудных лимфатических узлов и их казеозное перерождение, нередко поражение бронхиального дерева с воспалительно-ателектатическим компонентом.

СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА

Первичный туберкулез

Туберкулезная интоксикация - симптомокомплекс функциональных нарушений, диагностированный у инфицированного микобактериями туберкулеза ребенка при отсутствии локальных симптомов, определяемых лучевыми и другими методами исследования при исключении всех возможных очагов неспецифической инфекции.

Первичный туберкулезный комплекс. При выраженной клинической симптоматике рентгенологическую картину характеризуют обширное поражение специфической пневмонией, занимающей сегмент или долю легкого с дорожкой путей оттока к корню, и регионарная аденопатия по типу инфильтративного или опухолевидного

увеличения лимфатических узлов. Деструктивные изменения в зоне инфильтративных поражений могут быть как одиночными, так и множественными.

Процессы в легочной ткани у больных с бессимптомным течением, как правило, ограничены (занимают 1 или 2 сегмента) с преобладанием продуктивного типа тканевой реакции, с лимфангитом и кос- венными признаками увеличенных медиастинальных лимфатических узлов (расширение тени средостения, удвоение контура a. pulmonalis), определяемых при томографическом исследовании средостения.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов возникает в виде «малых форм» бронхоаденита с ограниченным поражением бронхопульмональных лимфатических узлов и незначительными признаками на стандартных обзорных рентгенограммах, но с характерными изменениями на рентгенотомограммах. При запоздалой диагностике отмечают более выраженные инфильтративные, опухолевидные и осложненные формы процесса с диссеминацией в легочную ткань или бронхолегочным ателектатическим поражением

Вторичный туберкулез легких

Основные клинические формы вторичного туберкулеза легких у подростков соответствуют аналогичным форами туберкулеза легких у взрослых, но имеют свои особенности, связанные с более выраженными воспалительными изменениями экссудативного и инфильтративного типа с ранней диссеминацией и склонностью к деструктивным изменениям и бронхолегочным осложнениям.

Очаговый туберкулез легких в основном представлен моно- и бисег- ментарными изменениями с локализацией в дорзальных и верхушечных сегментах верхних долей. Очаги полиморфные, с тенденцией к слиянию, с преобладанием продуктивной тканевой реакции.

Инфильтративный туберкулез имеет различные типы и протяженность поражения в пределах 1-2 бронхолегочных сегментов в форме округлых, облаковидных и неправильной формы инфильтратов и казеозно-некротических фокусов до 2-4 см, часто с ограниченной деструкцией.

При другом варианте инфильтративного туберкулеза регистрируют пневмониеподобную форму поражения в пределах анатомических долей легкого или полисегментарные поражения с наличием сливной инфильтрации, множественной деструкции легочной тани и элементами ателектаза и выраженным экссудативным компонентом

воспаления. Поэтому в 1995 г. казеозную пневмонию выделили как самостоятельную форму.

Диссеминированный туберкулез легких вызывает как двустороннее тотальное поражение, так и относительно ограниченное поражение верхних долей обоих легких. Обращает внимание наличие полиморфизма казеозно-некротических очагов, сливающихся в инфильтраты с множественными участками распада и формированием каверн.

Экссудативный плеврит в подростковом возрасте диагностируют чаще как изолированную форму туберкулеза (70%). При тяжелых формах первичного и вторичного туберкулеза экссудативный плеврит может быть их осложнением. При рентгенологическом исследовании наиболее распространенную и интенсивную тень выпота определяют главным образом в задненижних и латеральных отделах. По направлению к средостению толщина слоя жидкости уменьшается. Верхняя граница имеет вид дугообразной линии. Одновременно отмечают значительное понижение прозрачности всего легочного поля, что обусловлено воспалением плевральных листков, окутывающих легкое. Органы средостения более или менее значительно смещаются в противоположную сторону. Накопление выпота в междолевых щелях на рентгенограмме в боковой проекции имеет вид тени линзообразной формы, а в положении по Флейшнеру приобретает треугольную форму. При осумковании экссудата в парамедиастинальном пространстве тень его имеет вид неправильного треугольника.

Лечение

Основные принципы химиотерапии:

- своевременность назначения этиотропного лечения (необходимо соблюдать при любой форме туберкулеза);

- комбинирование 3-5 противотуберкулезных препаратов (позволяет создать необходимую концентрацию противотуберкулезных средств в очаге и препятствовать развитию лекарствен- ной устойчивости);

- интенсивность режима химиотерапии (назначение комбинации противотуберкулезных препаратов с внутривенным капель- ным, внутримышечным введением препаратов);

- контролируемость лечения;

- преемственность в лечении (стационар-санаторий);

- непрерывность основного курса химиотерапии.

В лечении туберкулеза используют как основные противотуберкулезные препараты, так и резервные при ЛУ микобактерий тубер- кулеза II группы. Химиотерапию разделяют на 2 этапа: интенсивный и продолжения. При определении режима химиотерапии больным следует соблюдать максимальные суточные дозы препарата.