Глава 5

Краснуха

Синонимы

Немецкая корь.

Код по МКБ-Х

В06 Краснуха.

Эпидемиология

Заболеваемость краснухой носит спорадический характер. Реже возникают эпидемические вспышки, характеризующиеся длитель- ностью среди детей и взрослых, поскольку для заражения краснухой необходим длительный и тесный контакт с больным, именно поэтому краснуху называют «болезнью тесного контакта». Однократный контакт с больным краснухой не вызывает развития заболевания. Межэпидемические интервалы при краснухе составляют 7-12 лет, но чаще 6-9 лет. Источник инфекции - больные с типичной формой приобретенной краснухи, лица, заболевшие атипичной формой (стертые, бессимптомные и др.), дети с врожденной краснухой и вирусоносители. Больной с приобретенной краснухой становится заразным за 7 сут до развития первых клинических признаков болезни и может продолжать выделять вирус в течение 21 сут после появления сыпи (особенно заразен больной краснухой первые 5 сут с момента появления сыпи). У детей с врожденной краснухой вирус выделяется в течение 6 мес, однако выделение может продолжаться до 1,5-2 лет после рождения (с мокротой, мочой, калом). Путь передачи инфекции - воздушно-капельный, контактно-бытовой (приобретенная краснуха), трансплацентарный (врожденная краснуха). Восприимчивость детей высокая. Дети первых 6 мес жизни не восприимчивы к краснухе вследствие врожденного иммунитета. Однако краснухой могут заболеть новорожденные и дети первых месяцев жизни при отсутствии специфических антител. Чаще всего краснухой болеют дети в возрасте от 2 до 9 лет. У 20-60% женщин сохранена потенциальная опасность инфицирования краснухой во время беременности. Для краснухи характерна зимне-весенняя сезонность заболеваемости. Иммунитет

после краснухи стойкий, пожизненный, вырабатывается после перенесения манифестных и бессимптомных форм.

Профилактика

Больных с приобретенной краснухой изолируют до полного выздоровления, но не менее 5 сут от начала заболевания. Первого заболевшего в детском учреждении рекомендуют изолировать до 10 сут от начала высыпания. В отдельных случаях (при наличии в семье, коллективе беременных) срок разобщения целесообразно продлить до 3 нед. Профилактика передачи краснухи - проветривание и влажная уборка комнаты, палаты. Контактных детей в возрасте до 10 лет, не болевших краснухой, запрещено направлять в детские учреждения закрытого типа (санатории, дома ребенка и др.) в течение 21 дня с момента разобщения с больным. Для специфической профилактики используют живую ослабленную вакцину «Рудивакс», комбинированные вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи - «MMR-II», «Приорикс» и другие вакцины, разрешенные к применению на территории Российской Федерации. Для профилактики врожденной краснухи следует вакцинировать непривитых девочек в возрасте 13 лет с последующей ревакцинацией серонегативных женщин перед планируемой беременностью. Вакцинировать беременных нельзя. Беременность также нежелательна в течение 3 мес после иммунизации против краснухи (не исключена возможность поствакцинального поражения плода). После введения вакцины у 95% иммунизированных происходит образование специфических антител. В случае контакта беременной с больным краснухой вопрос о сохранении беременности следует решать с учетом результатов двукратного серологического исследования (с обязательным определением количественного содержания специфических иммуноглобулинов класса М и G). При наличии у беременной стабильного титра специфических антител контакт следует считать неопасным.

Этиология

Вирус краснухи относят к таксономической группе тогавирусов (семейство Togaviridae, род Rubivirus). Вирионы имеют сферическую форму, диаметр 60-70 нм, содержат РНК. Вирус нестоек в окружающей среде, устойчив к антибиотикам, хорошо переносит низкие температуры, при УФО гибнет сразу. По антигенным свойствам все штаммы вируса краснухи представляют единый серотип.

Патогенез

Патоморфология

При приобретенной краснухе входные ворота - слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Размножение вируса происходит в лимфатических узлах. В дальнейшем, уже в инкубационном периоде, наступает вирусемия. С током крови вирус разносится в разные органы и ткани, в период высыпаний отмечают поражение кожи (вирус краснухи распространяется в коже больных независимо от наличия экзантемы). Выделение вируса из слизи носоглотки, кала и мочи свидетельствует о генерализованном характере изменений при краснухе. При появлении сыпи вирусемия заканчивается, в крови появляются вируснейтрализующие антитела. При врожденной краснухе вирус попадает в эмбрион трансплацентарно, инфицирует эпителий ворсин хориона и эндотелий кровеносных сосудов плаценты, это приводит к хронической ишемии тканей и органов плода. Вирус вызывает нарушение митотической активности клеток, хромосомные изменения, приводящие к гибели плода или формированию у ребенка тяжелых пороков развития. Поражение вирусом хрусталика глаза и улиткового лабиринта внутреннего уха способствует развитию катаракты и глухоты. Вирус краснухи поражает в первую очередь органы и системы организма, находящиеся в процессе формирования, в критический период внутриутробного развития. Критический период для головного мозга 3-11 нед, для глаз и сердца - 4-7 нед, для органа слуха - 7-12 нед. Частота врожденных уродств зависит от срока беременности. Инфицирование вирусом краснухи на 3-4 нед беременности вызывает поражение плода в 60% случаев, на 9-12 нед - в 15%, на 13-16 нед - в 7% случаев. У больных с врожденной краснухой, несмотря на наличие в крови специфических антител, возбудитель может находиться в организме длительное время (2 года и более). Именно поэтому врожденную краснуху рассматривают как хроническую инфекцию.

Клиническая картина

Инкубационный период при краснухе составляет 10-24 дней (в среднем 18-21 день). Для приобретенной типичной краснухи характерны все классические синдромы (экзантема, лимфаденопатия, катаральный синдром), цикличность течения со сменой периодов - инкубационного, продромального, высыпаний и реконвалесценции. Продромальный период непостоянный, варьирует

от нескольких часов до 1-2 дней. Начало всегда острое - умеренная лихорадка, интоксикация (недомогание, утомляемость, сонливость, головная боль, снижение аппетита), катаральные проявления (насморк или заложенность носа, першение в горле, сухой кашель), реже отмечают поражение слизистой оболочки полости рта (мелкопятнистая энантема на мягком небе, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки), лимфаденопатия (увеличение и болезненность при пальпации заднешейных и затылочных лимфа- тических узлов). У маленьких детей продромальный период может отсутствовать, и заболевание начинается сразу с появления сыпи (период высыпания). Мелкопятнистая сыпь появляется в течение 1-2 сут, одномоментно покрывает лицо, грудь, живот, спину, конечности. Сыпь локализована преимущественно на разгибательных поверхностях рук, боковых поверхностях ног, на спине, пояснице, ягодицах на неизмененном фоне кожи. Иногда отмечают обильную сыпь и на сгибательных поверхностях, при этом места естественных сгибов остаются свободными от высыпаний. У всех больных отмечают сыпь на лице. Сыпь мелкопятнистая, с ровными очертаниями, обильная, бледно-розовая, без тенденции к слиянию отдельных элементов. Исчезает бесследно, без пигментации и шелушения кожи. Этапность высыпаний отсутствует. Нарастание сыпи продолжается 2-3 сут. В ряде случаев отмечают своеобразную изменчивость сыпи. В 1 сут она может быть яркой, крупной, пятнисто-папулезной, похожей на коревую. На 2 сут элементы сыпи по морфологии похожи на скарлатинозные, в значительном количестве располагаются на сгибательных поверхностях. На 3 сут сыпь приобретает черты, характерные для типичной краснухи. Полиаденит - постоянный признак краснухи. Характерно поражение заднешейных, затылочных лимфатических узлов; возможно увеличение околоушных, переднешейных, подколенных, подмышечных. Увеличение лимфатических узлов обычно умеренное, иногда незначительно болезненное. Лихорадку наблюдают непостоянно, ее выраженность незначительна. Температура тела нормальная или субфебрильная (в ряде случаев повышается до 39 ?С), сохраняется 1-3 сут. Связи между температурой тела и тяжестью интоксикации не отмечают. Признаков поражения внутренних органов у больных с приобретенной краснухой не наблюдают. Период реконвалесцениии (7-14 сут) при краснухе протекает благоприятно. Приобретенная краснуха может протекать атипично с изолированным синдромом экзан-

темы. Характерно наличие у больного кратковременной, быстро проходящей мелкопятнистой сыпи. При краснухе с изолированным синдромом лимфаденопатии отмечают только увеличение лимфати- ческих узлов (затылочных, заднешейных и др.). Стертую и бессимптомную форму краснухи выявляют в основном в очагах инфекции с помощью серологического метода - по нарастанию титра специфических антител в динамике исследования в 4 раза и более. В связи с разной выраженностью клинических симптомов выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение заболевания.

Осложнения

Осложнения при приобретенной краснухе возникают очень редко. Среди специфических осложнений отмечают артропатии, тромбоцитопеническую пурпуру, энцефалит, серозный менингит, менингоэн- цефалит, развивающийся чаще на 3-5-й день заболевания и отличающийся появлением очаговых симптомов, судорог, нарушением сознания. Клиническая картина синдрома врожденной краснухи зависит от сроков инфицирования плода. При инфицировании в I триместре после рождения у больного выявляют множественные пороки развития - «малый» краснушный синдром (триада Грегга), включающий глухоту, катаракту, пороки сердца.

«Большой» (расширенный) синдром врожденной краснухи включает:

- глубокое поражение головного мозга (анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия);

- пороки развития сердца и сосудов (ОАП, стеноз легочной артерии, ДМЖП, ДМПП, тетрада Фалло, коарктация аорты, транс- позиция магистральных сосудов);

- поражение глаз (глаукома, катаракта, микрофтальмия, ретинопатия);

- пороки развития скелета (трубчатых костей в области метафиза) и черепа (незаращение твердого неба);

- пороки развития мочеполовых органов и пищеварительной системы;

- поражением органа слуха (глухота);

- гепатоспленомегалия, реактивный гепатит;

- тромбоцитопеническая пурпура;

- интерстициальная пневмония;

- миокардит.

По данным ВОЗ, вероятность развития синдрома врожденной краснухи в первые 16 нед беременности составляет 65%. Максимальный риск отмечают в первые 10 нед беременности (90%). При заражении на 11-12 нед данный показатель снижается до 35%, а с 13-16-й нед составляет лишь 18%. При инфицировании в III триместре у новорожденного наблюдают поражение головного мозга - менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, перивентрикулит. Стратегическая программа ВОЗ - предупреждение врожденной краснухи, снижение частоты синдрома врожденной краснухи до уровня менее 1 на 100 тыс. живорожденных детей.

Диагностика

Анамнез

Диагностика краснухи не вызывает трудностей при наличии контакта с больным краснухой.

Физикальное исследование

Отмечают мелкопятнистую сыпь, лимфаденопатию с преимущественным увеличением затылочных и заднешейных лимфатических узлов.

Лабораторные исследования

В лабораторной диагностике используют вирусологический, серологический и гематологический методы исследования. Виру- сологический метод предусматривает выделение вируса краснухи из крови, носоглоточных смывов, кала, мочи. Серологический метод дает возможность определить наличие антител к вирусу краснухи и выявить динамику формирования иммунитета в течение болезни. При серологическом исследовании используют РН, РСК, РТГА, реакцию иммунофлюоресценции. Наибольшее практическое применение имеет РТГА. Исследование проводят дважды: в начале заболевания (1-3-и сутки) и через 7-10 дней. Значимым для диагностики считают увеличение титра специфических антител в 4 раза и более. Особую диагностическую ценность представляет определение в крови специфических иммуноглобулинов - IgM (свидетельствует об остроте процесса) и IgG (появляются в позднее и сохраняются в течение всей жизни). В клиническом анализе крови при краснухе выявляют лейкопению, лимфоцитоз, увеличение количества плазматических клеток, нормальную СОЭ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с корью, скарлатиной, инфекционным мононуклеозом, энтеровирусной экзантемой и аллергической сыпью.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Больным краснухой рекомендуют постельный режим в острый период, затем - полупостельный режим еще в течение 3-5 дней. Назначают молочно-растительную диету, обильное питье.

Медикаментозное лечение

В качестве этиотропной терапии при среднетяжелом и тяжелом течении краснухи применяют рекомбинантные интерфероны, при краснушном энцефалите - рибавирин в сочетании с препаратами интерферона, затем индукторы интерферона. Патогенетическая терапия включает применение антигипоксантов, сосудистых, ноотропных препаратов. Детям с нарушением сознания показана ИВЛ в режиме гипервентиляции. Симптоматическая терапия направлена на борьбу с лихорадкой, судорогами, бактериальными осложнениями.

Прогноз

Прогноз при краснухе благоприятный, однако при осложнениях со стороны нервной системы возможен летальный исход вследствие отека головного мозга и дислокации.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение детей, перенесших краснушный энцефалит, проводят в течение 2 лет невропатолог и педиатр-инфекционист.