93.Профилактика и лечение мезиальной окклюзии в зависимости от периода формирования прикуса.

Мезиальная окклюзия – зубочелюстно-лицевая аномалия, встречается значительно реже, чем дистальная окклюзия, однако может наблюдаться в любом возрастном периоде. Часто настоящая аномалия сочетается с вертикальными и трансверсальными аномалиями прикуса, а также с аномалиями положения отдельных зубов. Так же, как и термин «дистальный прикус» настоящий термин «мезиальный прикус» в ортодонтическую литературу ввел в 1926 году Lischer. В 1899 году Е.Н. Angle в своей классификации зубочелюстных аномалий относит к III классу аномалий, при которых нижние первые постоянные моляры располагаются впереди верхних первых постоянных моляров в положении окклюзии. Позже такие аномалии разные авторы в разное время предлагали назвать прогения, ложная прогения, суставная прогения, антериальный прикус, истинная прогения. Наиболее правильным термином является «мезиальная окклюзия», обозначающий такое соотношение зубных рядов, при котором мезиальный щечный бугор первого верхнего постоянного моляра контактирует с любой точкой нижнего зубного ряда, расположенной дистальнее межбугорковой фиссуры первого нижнего постоянного моляра.

Клиника. Клиническое проявление мезиальной окклюзии зависит от нескольких факторов. В основном это следующие: возраст больного, степень выраженности морфологических и функциональных нарушений, форма настоящей аномалии прикуса (зубоальвеолярная, гнатическая), а также период развития зубочелюстно-лицевой системы. Перед тем, как приступить к освещению вопроса клиники этой аномалии, необходимо особо подчеркнуть, что различают физиологическую мезиальную окклюзию (характеризуется наличием множественных контактов между зубными рядами в переднем и боковых участках). Его рассматривают как анатомический вариант индивидуального морфо-функционального и эстетического оптимума, не подлежащего ортодонтическому лечению. При патологической мезиальной окклюзии контакты между зубными рядами нарушены, имеются морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстно-лицевой области, которые требуют ортодонтического лечения. При осмотре пациентов можно видеть нарушение осанки, положения головы, которая, как правило, опущена на грудь. Лицевые признаки при мезиальной окклюзии могут быть следующие: общая эстетика лица нарушена за счет выступания подбородка, западения верхней губы, общего вогнутого профиля лица. При детальном обследовании можно установить, что западение верхней губы относительно нижней обуславливает ярко выраженную «sulcus maxillaris», и более широкую, чем при норме, красную кайму нижней губы. Такое утолщение нижней губы, как правило, связано с глубоким резцовым перекрытием, которое является обратным. В таких случаях нижняя часть лица укорочена. Если имеет место увеличение нижнечелюстных углов, т.е. углов между телом и ветвью нижней челюсти (угол гонион) в сочетании с открытым прикусом, то нижняя часть лица удлинена, губы смыкаются с напряжением, или же не смыкаются. В случае, если патология сочетается со смещением нижней челюсти вперед, то лицевые признаки аномалии выражены резче. В этом случае не только резцы, но и клыки, а иногда и первые премоляры могут находиться в обратном перекрытии. Нередко имеющиеся между передними зубами на нижней челюсти тремы являются следствием пропозиции этих зубов. Нижние резцы могут давить на верхние, отклоняя их продольные оси нёбно, т.е. способствовать формированию ретропозиции верхних резцов. При осмотре зубных рядов и их соотношения выявляется мезиальное расположение коронок нижних первых постоянных моляров и клыков по отношению к коронкам верхних. Чтобы выразить величину сагиттального несоответствия в расположении челюстей, ориентируются на ширину бугра постоянного моляра, как правило, первого. Таким образом, мезиальное смещение может быть на величину 0,5 ширины бугра, 1, 1,5, 2 бугра и более. Как указывалось выше, в переднем участке зубных дуг имеется обратное перекрытие, однако нередко можно наблюдать положение зубов встык или открытый прикус. Если имеется макроглоссия, то нижняя челюсть развита чрезмерно, открытый прикус имеется не только в переднем, но и в боковых отделах зубных рядов. При резко выраженных нарушениях во фронтальном отделе может быть сагиттальная щель между резцами при их обратном перекрытии, в боковых отделах зубных рядов – перекрестный прикус. У пациентов с мезиальной окклюзией затруднено откусывание и пережевывание пищи, т.е. имеется нарушение функции жевания. При исследовании функции речи обнаруживается ее нарушение в виде шепелявости. Тесное расположение резцов нижней челюсти сочетается, как правило, с повышенным отложением зубного камня, возникновением пришеечного кариеса, гингивита. Неправильная жевательная нагрузка на ткани пародонта передних зубов приводит к его нагрузке и, как следствие – к ранней потере этих зубов.

Диагностика. В диагностике мезиальной окклюзии используют различные методы исследования и суммируют их данные. Это клиническое обследование с уточнением этиологических факторов, выяснение анамнеза пациента в пренатальном и постнатальном периоде развития, собственно объективный осмотр больного. По показаниям необходимо применять лабораторные методы диагностики, такие как изучение диагностических моделей челюстей по методам Герлаха, Пона, Коркхауза. Использование метода Герлаха позволяет определить несоответствие размеров боковых и передних сегментов зубных дуг, что послужит выбору метода лечения с удалением отдельных зубов по ортодонтическим показаниям на нижней челюсти. Если имеется нарушение трансверсальных размеров зубных дуг при мезиальной окклюзии, то уточнить их локализацию можно с помощью метода Пона. Применив метод Коркхауза, можно установить уменьшение длины переднего отдела зубной дуги на верхней челюсти и увеличение этого размера на нижней челюсти. Рентгенологический метод исследования многообразен и по показаниям можно применять близкофокусную прицельную дентальную рентгенографию с целью определения наличия зачатков постоянных зубов при подозрении на частичную или множественную адентию. Более детальное изучение зачатков постоянных зубов, альвеолярных отростков, осей наклона зубов, состояние височно-нижнечелюстного сустава можно проводить с помощью ортопантомографического исследования зубочелюстной системы. Для уточнения биологического возраста пациента и определения степени оссификации скелета в целом и лицевого отдела черепа в частности, а также с целью выбора метода лечения мезиальной окклюзии и прогнозирования его результатов целесообразно проводить рентгенологическое изучение кисти руки по Бъерку. Боковая рентгенография головы является наиболее информативным методом лабораторной диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий. Часто этот вид исследования становится основным диагностическим методом. Например, общеизвестно, что клинически можно диагностировать альвеолярную и гнатическую формы мезиальной окклюзии следующим образом. Если пациент может сместить нижнюю челюсть дистально до соотношения передних зубов край в край, а в боковых отделах достигается при этом нейтральное соотношение зубных рядов, то говорят о зубоальвеолярной форме мезиальной окклюзии со смещением нижней челюсти вперед. При отсутствии возможности дистального сдвига нижней челюсти говорят о гнатической форме мезиальной окклюзии. Однако не всегда представляется возможным четко определить форму мезиальной окклюзии. В таких случаях боковая телерентгенография головы является ведущим диагностическим методом. Гнатическая форма мезиальной окклюзии может быть обусловлена передним расположением нижней челюсти в лицевом отделе черепа, недоразвитием верхней челюсти, чрезмерным развитием нижней челюсти, о чем свидетельствует увеличение ее тела, ветвей, нижнечелюстных углов, или сочетание этих нарушений. Встречается мезиальная окклюзия, обусловленная передним расположением нижней челюсти в лицевом отделе черепа, низким расположением височно-нижнечелюстных суставов. Эти многообразные факторы могут сочетаться со смещением нижней челюсти и аномалиями положения отдельных зубов или групп, а также с вертикальными, трансверзальными аномалиями прикуса.

Лечение. После проведения клинической и лабораторной диагностики выбирают метод лечения мезиальной окклюзии, разрабатывают его план, прогнозируют ожидаемые результаты лечения и их стабильность. Метод лечения настоящей аномалии зависит от периода развития зубочелюстной системы.

Лечение в период временного прикуса. В периоде временного прикуса целью ортодонтического профилактического и аппаратурного лечения является создание оптимальных условий для роста и развития альвеолярных отростков и челюстей. При укороченной уздечке языка проводят ее пластику. При наличии вредных привычек, их устраняют и стремятся к восстановлению функции глотания, жевания, дыхания. С этой целью рекомендуют употребление жесткой пищи, а при вредной привычке сосания пальцев, верхней губы или языка применяют стандартные или индивидуальные вестибулярные пластинки. С помощью миогимнастики тренируют круговую мышцу рта, что способствует правильному смыканию губ и восстановлению носового дыхания. Это достигается с помощью активатора Дасса. В сформированном временном прикусе, если имеется мезиальная окклюзия со смещением нижней челюсти вперед и незначительным резцовым перекрытием, можно применить аппарат для раннего лечения небного положения временных фронтальных зубов. Кроме того, показано избирательное пришлифовывание режущих краев верхних и нижних резцов, а также бугров клыков с дальнейшим применением массажа на область альвеолярного отростка верхней челюсти с небной стороны в переднем участке. Массаж делают два раза в день (утром и вечером) по 2 мин. Это способствует отклонению продольных осей передних зубов на верхней челюсти вестибулярно и установлению фронтальных зубов на обеих челюстях в краевое смыкание. При наличии мезиальной окклюзии со смещением нижней челюсти вперед и глубоким обратным резцовым перекрытием, показано применение аппарата Брюкля с одновременным использованием шапочки с подбородочной пращой и резиновой тягой для дистального смещения нижней челюсти. Как правило, в течение месяца при круглосуточном использовании аппарата Брюкля между зубными рядами достигаются множественные контакты и лечение считается оконченным.

Лечение в период смешанного прикуса. В начальном периоде смешанного прикуса показано применение тех же лечебных мероприятий, что и в период временного прикуса. Кроме вышеназванных аппаратов можно применять двойную пластинку Шварца, которая состоит из двух частей. Первая часть: пластинка на верхнюю челюсть с сагиттальным распилом и винтом для расширения зубного ряда. Для протрузии верхних резцов в конструкцию включены протрагирующие лингвальные дуги и пружины. Вторая часть: пластинка на нижней челюсти с зазорами между лингвальными поверхностями передних нижних зубов и базисом сагиттальной плоскости, имеющей вестибулярную ретрагирующую дугу для передних нижних зубов. В переднем участке пластинки имеется жесткий металлический штифт, поднимающийся вверх, в сторону неба и упирающийся в пластинку для верхней челюсти. При смыкании челюстей этот штифт скользит по верхнечелюстной пластинке и стремится выдвинуть верхнюю челюсть вперед, что способствует росту последней и мезиальному перемещению верхних передних зубов. Обе пластинки фиксируются на челюстях с помощью кламмеров. Хорошие результаты лечения мезиальной окклюзии можно достичь, применив активаторы. Активатор Андрезена-Хойпля для лечения настоящей аномалии отличается от оригинального (т.е. активатора для лечения дистального прикуса) тем, что при определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть максимально смещают дистально. По возможности передние зубы устанавливают в краевом смыкании. Для отклонения продольных осей нижних резцов лингвально применяют вестибулярную ретрагирующую дугу, а для вестибулярного перемещения верхних резцов применяют протрагирующие петли и дуги на них. Окклюзионные накладки на боковые зубы сохраняют. Необходимо иметь в виду, что при длительном применении активатора возможно увеличение глубины резцового перекрытия. Для предотвращения этого, по мере перемещения передних зубов на верхней челюсти окклюзионные накладки на боковых зубах спиливают. Такую конструкцию применяют при незначительном обратном резцовом перекрытии (до 1,5 мм). Активатор Вундерера для лечения мезиальной окклюзии состоит из пластинки на верхней и нижней челюсти с окклюзиоными накладками на боковые зубы и вестибулярными дугами на фронтальные зубы. Винт Вайзе, установленный в области передних зубов, с лингвальной стороны соединяет две пластинки в моноблок. При раскручивании винта перемещается мезиально, а нижнечелюстная – дистально. Это давление передается на зубы обеих челюстей и происходит их перемещение. Кроме вышеназванных аппаратов, можно применять активатор Кламмта, Бреди и Юнга. Для устранения давления губ и щек на альвеолярные отростки и зубные ряды в участках недоразвития, а также нормализации смыкания губ, положение языка, их функций и взаимоотношений, показано применение регулятора функции Френкеля 3-го типа. Достижение миодинамического равновесия в зубочелюстной системе и нормализованная функция будут способствовать исправлению морфологических нарушений при мезиальной окклюзии.

Лечение в постоянном прикусе. Необходимо подчеркнуть, что в периоде постоянного прикуса отдают предпочтение несъемным механически действующим ортодонтическим аппаратам, что связано с тем, что лечение мезиальной окклюзии у подростков и взрослых представляет большие трудности. Целесообразно сочетание действия несъемных и съемных аппаратов: аппарат Энгля. Аппарат Энгля для лечения мезиальной окклюзии состоит из верхнечелюстной стационарной дуги, фиксированной в трубках на первых постоянных молярах, и нижнечелюстной скользящей дуги, способствующей отклонению продольных осей нижних передних зубов лингвально. На верхнечелюстной дуге, отступя на 2 мм от трубок припаивают крючки, открытые дистально, на нижнечелюстной дуге – крючки в области клыков, открытые мезиально. Между крючками натягивают резиновую тягу. Одновременно применяют пластинку на нижнюю челюсть с наклонной плоскостью в переднем участке, по которой скользят верхние резцы и отклоняются вестибулярно.

Длительность ортодонтического лечения зависит от формы и разновидности мезиальной окклюзии, степени выраженности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой области, периода начала лечения, метода лечения, взаимоотношения «врач-пациент». Следует помнить, что прогноз лечения тем более благоприятный, чем раньше начало лечения. У взрослых пациентов с мезиальной окклюзией и обратным глубоким резцовым перекрытием более чем на высоту коронок верхних зубов прогноз очень неблагоприятный. В этих случаях расширяют показания к удалению отдельных зубов на нижней челюсти с целью сокращения зубной дуги. При резко выраженном несоответствии в величине и расположении челюстей показано оперативное хирургическое лечение.

После применения функционально-действующих ортодонтических аппаратов в конце лечения ретенционные аппараты, как правило, не используют. Если в результате лечения достигнуто незначительное правильное резцовое перекрытие в пределах 1-2 мм, то необходимо применять ретенционные аппараты в виде пластинки для верхней челюсти с элементами, стабилизирующими положение нижних передних зубов.