113.Рост носо-верхнечелюстного комплекса в пренатальном и постнатальном периодах.

114.Смешанный прикус. Состояние зубов, зубных дуг, их соотношение. Факторы риска возникновения и развития зубочелюстных аномалий.

Формирование постоянного прикуса начинается с 6 лет при прорезывании первых постоянных моляров. С клинической точки зрения целесообразно рассмотреть второй шестилетний период формирования зубочелюстной системы (6—12 лет). Он называется периодом смешанного, или сменного, прикуса. Его также можно разделить на 2 трехлетних этапа: начальный (6—9 лет) и конечный смешанный прикус (9—12 лет). Каждый из них в свою очередь состоит из 2 фаз, каждая по 1,5 года (см. рис. 1).  1 этап — начальный период смешанного прикуса. За 1—1,5 года 8 временных зубов заменяются 12 постоянными. В возрасте 5,5— 6,5 лет прорезаются 4 первых постоянных моляра, не имеющих временных предшественников. Затем в возрасте 7—8,5 лет происходит смена 8 резцов. В I фазу, т. е. от 6 до 7,5 лет, снова наблюдают активный рост зубоальвеолярных дуг. Во II фазе (7,5—9 лет) заканчиваются прорезывание постоянных резцов и формирование корней постоянных первых моляров и центральных резцов. Это сопровождается активным ростом зубоальвеолярных дуг, однако его интенсивность по сравнению с I фазой несколько снижается.  Формирование зубов является специфическим процессом, свойственным только зубочелюстной системе, и в то же время она отражает уровень оссификации скелета. Поэтому изучение возрастных, половых и других отличий в формировании зубов позволяет определить, как развивается зубочелюстная система, прогнозировать сроки прорезывания зубов, выявить отклонения в развитии,. наметить профилактические мероприятия и т. д.  Одним из лучших методов изучения стадий формирования постоянных зубов является ортопантомография челюстей, на снимках рекомендуется определять 8 стадий [Хорошилкина Ф. Я., Точилина Т. А., 1978].  I — появление костной оболочки фолликула зуба:  Формирование коронки зуба:  II —режущего края или бугров, III — половины высоты,  IV—до шейки,  Формирование корня зуба:  V—на '/4 длины,  VI — на Vz длины,  VII —на ^ длины, VIII — на всю длину.  Стадии формирования постоянных зубов при нейтральном прикусе представлены на рис. 2. Эти границы соответствуют возрасту, в котором данная стадия формирования зуба наблюдалась в 80% случаев и чаще. В начальном периоде сменного прикуса у мальчиков быстрее формируются первые постоянные моляры и резцы. У девочек эти зубы активно формируются к 7—8 годам, а степень формирования приближается к таковой у лиц мужского пола. Формирование боковых резцов параллельно.  15.    Существует мнение, что перед прорезыванием первых постоянных моляров нижняя челюсть в норме перемещается мезиально, тогда между дистальными поверхностями вторых временных моляров образуется «мезиальная ступень», которая необходима для правильного фиссуротуберального установления первых постоянных моляров. При этом обращается внимание на своевременную стираемость бугров временных зубов и указывается, что «мезиальная ступень» может появиться в связи с выдвижением нижней челюсти вперед в результате ее роста. Неправильное соотношение первых постоянных моляров может возникнуть в результате того, что нижние временные моляры больше верхних приблизительно на 3—4 мм. При этом существует опасность формирования дистально-го прикуса. Такое расположение нижнего зубного ряда может быть временным. Вследствие стирания временных зубов устраняется неблагоприятное смыкание вторых временных моляров, а после их смены возможно установление постоянных зубов в нейтральном прикусе. L. J. Baume (1959) даже при сильном стирании временных зубов не наблюдал мезиального перемещения всей нижней челюсти. Он установил 4 механизма прорезывания и правильного установления в прикус первых постоянных моляров в нейтральном соотношении.  1. При наличии «мезиальной ступени» между дистальными по-  V V  верхностями — — зубов первые постоянные моляры сразу устанавливаются правильно.  2. При смыкании дистальных поверхностей —~Tт~s одной плоскости при прорезывании первых постоянных моляров отмечают ме-зиальное перемещение нижних временных моляров, закрытие трем приматов и в результате правильное установление первых постоянных моляров.           „ , ^. ."'  3. При наличии больших челюстей с тремами между временными зубами или без них, несмотря на смыкание дистальных поверхностей — — в одной плоскости, первые постоянные моляры могут  прорезаться и сразу устанавливаться правильно.  V  V  4. При смыкании дистальных поверхностей —— в одной плоскости после прорезывания первые постоянные моляры устанавливаются в бугровом смыкании, если отсутствуют тремы между временными зубами. После смены временных моляров постоянными премолярами появляется избыток места за счет разницы размеров коронок временных и постоянных зубов, нижние первые постоянные моляры перемещаются мезиально, что способствует развитию нейтрального прикуса.  Величина и смыкание временных моляров играют определенную роль при прорезывании и установлении в прикусе первых постоян-  г\                                                             V V  ных моляров. Однако степень сагиттального несоответствия — —  ^0                                                    V V  »     6 6  Ч^и ——не всегда находится в прямой зависимости от величины вре-  К 6 6 7меных моляров. В таких случаях важно оценить соотношение вре-  , именных клыков. Если дистальные поверхности верхних и нижних  -^V V   66  х——и——расположены в одной плоскости, а временные клыки  ^yV  V   6 6  находятся при этом в правильных фиссуротуберальных контактах, то имеющийся прикус можно рассматривать как нормальный.  Чтобы правильно представить рост зубочелюстных дуг и скелета лица в период сменного прикуса, необходимо исходить из то-' о, что постоянные зубы перед прорезыванием находятся в челюс-|Ях в тесном положении. Смена зубов идет в 2 этапа. Для первого (начального) этапа характерен прирост суммы размера передне-о сегмента зубных рядов, поскольку суммарная величина разменов нижних постоянных резцов больше таковой временных в средам на 3,8 мм, а верхних постоянных резцов больше временных в реднем на 5,5 мм. Зачатки нижних резцов расположены позади временных зубов. Их правильное установление в зубной ряд осуществляется в результате давления языка. С началом смены резцов возникает мощный импульс роста альвеолярных отростков, достигающий пика при прорезывании боковых резцов. При этом увеличивается расстояние между временными клыками.  Смена зубов на верхней челюсти начинается на 6—9 мес позднее, чем на нижней, после увеличения фронтального участка ниж-"ей зубной дуги. Поэтому наблюдают вторичное образование трем ли увеличение уже имевшихся трем только на верхней челюсти, то означает ее приспособление к увеличившемуся овалу фронталь-ого участка нижней зубной дуги. Если бы постоянные зубы про-езывались только в вертикальном поправлопнн, то в результате эзникло бы их тесное положе iffWiHII^etiiHtlUtWinifc^TcniHHbix зубов  -1303                               .. ""ТТ  II. N. Л, П", ri»*)L  Г1ЛГ ГТТ*/'\тп1г"»с/ *<br

>  при прорезывании перемещаются также в вестибулярном направлении, способствуя расширению зубоальвеолярной дуги. Положение зачатка постоянного зуба — это существенный фактор, определяющий направление его прорезывания. Однако, несмотря на то что оно генетически детерминировано, на него влияет окружающая среда. Особенно важно правильное функционирование в этот период мягких тканей около и внутри полости рта. Постоянные зубы перед прорезыванием покрыты с губной и щечной сторон очень тонкой костной стенкой, местами резорбированной. Поэтому повышенное давление околоротовой мускулатуры во время прорезывания зубов может препятствовать правильному росту и формированию зубоальвеолярных дуг. В то же время мышцы могут стимулировать аппозиционный прирост костной ткани. При этом создается место для тесно расположенных зачатков постоянных зубов.  Прорезавшийся зуб подвергается воздействию растущих верхней и нижней челюстей, давлению губ, щек и языка, наклонных плоскостей бугорков коронок зубов-антагонистов. В этот период. значительный прирост костной ткани наблюдают в области задних краев ветвей нижней челюсти, а также во фронтальном участке и на наружной поверхности тела нижней челюсти. Удлинение зубной дуги за счет прироста костной ткани необходимо для распределения и установления постоянных резцов в зубном ряду, поскольку в редких случаях достаточно только роста челюсти в ширину. Этот сагиттальный рост отмечают в двух различных участках челюсти и в разное время—за счет прорезывания первых постоянных моляров, а затем постоянных резцов и позднее клыков. Правильное сагиттальное соотношение зубов возможно, если под влиянием роста нижней челюсти ее зубной ряд перемещается ме-зиально, не теряя контакта с верхним зубным рядом. Поэтому неполное прорезывание первых постоянных моляров приводит к нарушению прикуса не только в вертикальном, но и сагиттальном направлении.  Положение первых постоянных моляров влияет на формирование окклюзионной кривой Шпее, так как они являются как бы центрами, к которым перемещаются при прорезывании все остальные постоянные зубы [Bimler H. P., 1967]. Таким образом, сагиттальный рост челюсти регулирует высоту прикуса. Если рост челюстей соответствует возрасту, то соотношение зубов в вертикальном направлении остается таким же, как во временном прикусе. Если верхняя челюсть относительно нижней оказывается спереди, то в период сменного прикуса отмечают снижение высоты прикуса. При нормальном сагиттальном росте нижней челюсти происходит повышение прикуса, если она расположена сзади, то прикус также повышается. Это—благоприятный признак и оценивается как II физиологическое повышение прикуса. После этого рост альвеолярных отростков челюстей снова приостанавливается до 10,5 лет.  II этап — конечный период сменного прикуса. С 9 лет начинается II (конечный) этап смены зубов, когда за 18—20 мес 12 вре-j менных зубов заменяются 16 постоянными. Сначала в возрасте;  18  9—10,5 лет прорезаются постоянные первые премоляры и нижние клыки, затем в 10,5—12 лет—постоянные вторые премоляры и верхние клыки, а также вторые постоянные моляры, не имеющие временных предшественников.  В I фазе (9—10,5 лет) не наблюдают активного роста челюстей. Во II фазе (10,5—12 лет) снова происходит активный рост зубоальвеолярных дуг, зависящий в определенной степени от формирования корней постоянных клыков и премоляров.  Изучение минерализации клыков и премоляров в конечном периоде смешанного прикуса (9—12 лет) позволило выяснить, что эти зубы быстрее формируются у девочек. Это косвенным образом указывает на более интенсивный рост девочек по сравнению с мальчиками в препубертатном периоде. Однако темп формирования зубов у мальчиков 10—11 годам значительно усиливается и соответствует таковому у девочек. Формирование вторых премоляров протекает параллельно.  Известно, что постоянные премоляры меньше, чем временные моляры. Разница размеров коронок этих зубов составляет в среднем на верхней челюсти 1,5, на нижней — 2,5 мм. Поэтому, несмотря на отсутствие сагиттального роста челюстей, возможно улучшение соотношения первых постоянных моляров в резульгате их перемещения (особенно нижних) на свободное место после смены временных моляров менее крупными премолярами. Средняя величина такого сдвига составляет 1,38 мм. Тремы между премолярами исчезают за счет мезиального перемещения первых постоянных моляров, а также дистального сдвига постоянных клыков при их прорезывании.  Порядок смены зубов на верхней и нижней челюстях нередко различный. На верхней челюсти сначала прорезаются первые премоляры, затем клыки и вторые премоляры (часто одновременно). Поэтому по сравнению с нижней челюстью излишек места, устраняется не столько за счет мезиального сдвига 6|6, сколько вследствие дистального перемещения прорезающихся верхних клыков и дистального наклона под их давлением 6|6. По L. J. Baume (1943), порядок смены зубов на нижней челюсти таков: сначала клыки, потом первые премоляры и затем вторые премоляры. Поэтому при прорезывании нижние клыки не могут отклониться дисталь-но, после смены временных моляров премолярами нижние постоянные боковые зубы могут сдвинуться вперед больше, чем верхние, что обеспечивает правильный прикус. При прорезывании постоянных зубов происходит развитие зубочелюстной системы не только в горизонтальном направлении, но и в вертикальном. При этом верхушки корней прорезающихся зубов поднимаются относительно челюстной основы. Особенно это наблюдают в области клыков, когда они перемещаются на 10 мм [Frankel R., 1971]. В результате апикальный базис, часть альвеолярного отростка, покрывающая верхушки корней, перемещается в окклюзионном направлении. Чаще место постоянным клыкам создается при третьем импульсе роста челюстей в сагиттальном и трансверсальном направлениях.  2*                                                                          19  Таким образом III физиологическое повышение прикуса связано с прорезыванием постоянных клыков, а не вторых постоянных моляров, как это считалось ранее.  Представляют интерес клинические и экспериментальные данные о скорости прорезывания зубов. Отмечается неравномерность, цикличность этого процесса. Скорость прорезывания различна для каждой группы зубов, кроме того, наблюдают значительные индивидуальные колебания. Быстрее всех прорезываются вторые пре-моляры (8 мм за 6 мес). В течение года быстрее других зубов прорезаются центральные резцы (12 мм), а за 2 года—клыки (13 мм). В начале формирования корня расстояние между ним и нижней поверхностью нижней челюсти уменьшается на 2—4 мм в связи с его ростом в глубь кости. Рост корня сопровождается быстрым прорезыванием коронки зуба. Она проходит значительно большее расстояние, чем верхушка корня. Это объясняется тем, что прорезывание коронки зуба происходит быстрее, чем формирование корня, которое резко замедляется после появления контактов с противостоящими зубами. После установления зубов в прикусе расстояние от верхушки корня до нижней поверхности нижней челюсти уменьшается, что свидетельствует об окончании формирования корня. При прорезывании постоянных зубов отмечают достоверное увеличение зубоальвеолярной дуги в сагиттальном и трансверсальном направлениях, которое ведет к увеличению расстояния между постоянными клыками. После этого в постоянном прикусе существенных изменений зубоальвеолярной дуги не обнаруживают. Особенно стабильным остается расстояние между нижними клыками. Итак, можно заключить, что происходит автономный рост альвеолярного отростка, но что его развитие индуцируется ростом и прорезыванием зубов.</br