4.2. Дослідження клінічної рефракції ока

Клінічна рефракція ока може бути визначена за допомогою суб’єктивних та об’єктивних методик. Суб’єктивне визначення рефракції проводиться за допомогою лінз із пробного набору оптичних стекол. Методика дослідження наступна: пацієнт сидить на відстані 5 м. від таблиці Сивцева і дивиться на освітлену таблицю. На нього надягають пробну оправу.

1. Якщо гострота зору вдалину без корекції дорівнює 1,0 або більше, то в нього може бути або еметропія, або гіперметропія. В цьому випадку перед досліджуваним оком в гніздо оправи ставлять лінзу +0,5 дптр. і запитують пацієнта, чи погіршується зір з цією лінзою, чи ні? Якщо погіршується, то в досліджуваному оці еметропічна рефракція. Якщо зір залишається таким же, або стає кращим, то це – далекозорість. Для визначення ступеня гіперметропії силу лінз перед оком послідовно посилюють на 0,5 дптр. (+1,0; +1,5 і т.д.) Ступінь гіперметропії визначається за максимальною по силі (останньою) збираючою (плюсовою) лінзою, з якою буде спостерігатись найвища гострота зору.

2. Якщо гострота зору пацієнта вдалину без корекції менша від 1,0, то це може бути або гіперметропія, яка не компенсується за рахунок акомодації, або ж міопія. В такому випадку теж ставлять перед досліджуваним оком лінзу +0,5 дптр. Якщо зір з такою лінзою покращується, то в пацієнта – гіперметропія. Тоді визначення ступеня гіперметропії проводять за методикою, описаною вище.

Якщо ж з лінзою +0,5 дптр зір пацієнта погіршується, то ми маємо справу з міопією. Для її корекції в гніздо оправи ставлять скло -0,5 дптр. Якщо це дійсно короткозорість, то з розсіюючою (мінусовою) лінзою зір пацієнта покращується. Для визначення ступеня міопії, силу лінз послідовно збільшують з кроком в 0,5 дптр. (тобто -0,5; -1,0; -1,5 і т.д.) Сама перша (мінімальна) мінусова лінза, з якою буде спостерігатися найвища гострота зору, і визначає ступінь міопії.

Якщо лінзи «+» та «-» зір не покращують, або покращують недостатньо, то в оці, скоріш за все, має місце астигматизм, для визначення якого треба застосовувати циліндричні (астигматичні) лінзи.

Із об’єктивних методів дослідження рефракції слід відзначити такі, як скіаскопія (тіньова проба), рефрактометрія та авторефрактометрія за допомогою приладів.

При дослідженні рефракції необхідно пам’ятати, що на неї в значній мірі впливає діюча акомодація, яка посилює рефракцію, тобто викликає її зсув у бік міопії. Особливо яскраво цей процес виражений у дітей, тому у них для визначення істинної рефракції необхідно паралізувати акомодацію (провести циклоплєгію) атропіном або атропіноподібними препаратами. У людей середнього та похилого віку, в зв’язку з віковими змінами, акомодація мало впливає на рефракцію, тому у них виключати акомодацію при дослідженні не обов’язково.

4.3. Акомодація ока, її механізм та розлади

Акомодація – це механізм, який забезпечує гарний зір на різних відстанях. Загальноприйнятим є механізм акомодації, запропонований Гельмгольцем, у відповідності з яким в акомодації приймають участь війкове тіло, цинові зв’язки, кришталик та зіниця. При розгляданні близько розташованих предметів війкове тіло напружується і зсувається вперед. В результаті цього цинові зв’язки розслаблюються, і кришталик в силу високої еластичності набуває більш опуклої форми. Тим самим заломлююча сила кришталика збільшується і фокус залишається на сітківці ока. Одночасно з напруженням акомодації звужується зіниця (відбувається реакція зіниці на акомодацію та конвергенцію), стає більш мілкою передня камера. При переводі погляду вдалину відбувається зворотній процес: війкове тіло розслабляється, відходить назад, цинові зв’язки натягуються, роблячи кришталик більш пласким, розширюється зіниця, збільшується глибина передньої камери ока.

Акомодація – це безумовно-рефлекторний процес, який перебігає незалежно від волі людини. Активною частиною акомодаційного процесу є скорочення війкового тіла, а пасивною – розслаблення цинових зв’язок та зміна кривизни кришталика.

Розрізняють акомодацію абсолютну та відносну. Абсолютна акомодація – це акомодація кожного ока окремо, відносна – акомодація при двох відкритих очах (при певній конвергенції).

Основними показниками діяльності акомодації є: обсяг абсолютної акомодації, обсяг відносної акомодації, резерви абсолютної та відносної акомодації.

Обсяг відносної акомодації визначається за формулою:

А = Р ( R), де

А – обсяг акомодації в діоптріях;

Р – акомодація відносно найближчої точки ясного зору;

R – акомодація відносно найдальшої точки ясного зору (дорівнює ступеню клінічної рефракції).

При еметропії R буде дорівнювати нулю. При міопії R буде зі знаком «+», тому що найдальша точка ясного зору знаходиться в позитивному просторі; при гіперметропії R біде зі знаком «-», тому що оманлива найдальша точка ясного зору знаходиться в негативному просторі за оком (див. вище).

Для еметропії А = Р, для гіперметропії А = Р – (-R), або А = P + R; для міопії А = Р – (+R).

Положення найближчої точки ясного зору визначається монокулярно за допомогою шрифту №4 таблиці Сивцева для близької відстані. Пацієнт дивиться на шрифт №4 і поступово наближає його до ока до того моменту, поки шрифт не почне розпливатись. Потім вимірюють відстань від зовнішнього краю очниці до тексту. Це буде найближча точка ясного зору в сантиметрах. Для переводу її в діоптрії необхідно 100 розділити на отриману величину в сантиметрах. Клінічна рефракція ока визначається одним з доступних методів (див. вище).

У осіб 10-12-річного віку найближча точка ясного зору знаходиться на відстані 8-10 см. від ока; в 30 років – 12-15 см.; в 40 років – 20-25 см.

Виходячи з вищенаведеної формули, стає ясно, що за однакового ступеню міопії та гіперметропії та за однакового положення найближчої точки ясного зору, більше всіх буде напружувати акомодацію гіперметроп, а найменше – міоп. Еметроп займе проміжне положення. Тому при некоригованій гіперметропії частіше виникають зорове стомлення (астенопія), раніше розвивається пресбіопія.

За Дуаном, вікові норми обсягу абсолютної акомодації складають (див. таблицю 1):

Таблиця 1. Вікові норми обсягу абсолютної акомодації (за Duan)

Вік, роки	Обсяг абсолютної акомодації	Вік, роки	Обсяг абсолютної акомодації
10	12-14 дптр.	40	3-8 дптр.
16	10-14 дптр.	45	1-6 дптр.
20	9-13 дптр.	50	1-3 дптр.
26	8-12 дптр.	55	до 2,0 дптр.
30	6-10 дптр.	60	до 1,5 дптр.
35	5-9 дптр.

Згідно з даними одного із авторів посібника (М.М.Тимофєєв), обсяг абсолютної акомодації у дітей 6-7 років складає, відповідно, 8-9 та 9-11 дптр.

Як видно з таблиці, з віком акомодаційна здатність ока падає.

Вікові норми резерву та обсягу відносної акомодації наведені в таблиці 2.

Таблиця 2. Вікові норми резерву відносної акомодації

Вік, роки	Резерв, дптр.	Обсяг, дптр.	Вік, роки	Резерв, дптр.	Обсяг, дптр.
6-7	3	7	26-30	3	4
10-12	4	8	31-35	2	немає даних
13-20	5	10	36-40	1	немає даних
21-25	4	немає даних	41-45	0	2,5

Резерви абсолютної акомодації досліджують за допомогою мінусових лінз, монокулярно, попередньо відкоригувавши аномалії рефракції (якщо вони є). Для цього перед лінзою, що коригує аномалію рефракції, ставлять мінусові лінзи, починаючи з -1,0 дптр., та поступово збільшуючи їх силу з кроком в 1,0 діоптрію. При цьому пацієнт дивиться на освітлену таблицю Головіна-Сивцева з відстані 5 метрів. Максимальна за силою мінусова лінза, з якою буде зберігатися коригована гострота зору, і буде визначати резерв абсолютної акомодації.

Обсяг відносної акомодації складається з позитивної та негативної частин. Позитивна частина, або резерв, - це та частина, яка є в запасі, а негативна – та частина відносної акомодації, яка витрачається в даний момент. Нормальними вважають співвідношення позитивної та негативної частин як 2:1 відповідно.

Обсяг відносної акомодації досліджують бінокулярно, з відстані 33 см., за шрифтом №4 таблиці Сивцева зблизу. На пацієнта надягають пробну окулярну оправу, попередньо коригують аномалію рефракції. Поверх коригуючих стекол перед обома очима в гнізда оправи ставлять мінусові лінзи, починаючи з -1,0 дптр. та поступово збільшуючи їх силу з кроком 0,5-1,0 дптр. Максимальна сила лінз (без врахування тих стекол, які коригують аномалію рефракції), з якими пацієнт зможе читати шрифт №4, і буде визначати резерв, або позитивну частину відносної акомодації. Негативна частина визначається аналогічно, тільки застосовують плюсові лінзи. Сума позитивної та негативної частини складає обсяг відносної акомодації.

Порушення акомодаційної спроможності проявляється: астенопією (зорове стомлення), спазмом, паралічами або парезами акомодації та пресбіопією.

В основі розвитку астенопії лежить значне зорове навантаження за умови зниження резервної функції акомодації. Частіше виникає на фоні некоригованих гіперметропії та гіперметропічного астигматизму, але може мати місце і при інших видах рефракції. Пацієнти скаржаться на втомлюваність очей, біль в очних яблуках, головний біль, розпливчастість тексту. Часто трапляється так, що вранці ці симптоми відсутні або мало виражені, а наприкінці робочого дня посилюються. Лікування полягає в обмеженні зорового навантаження, корекції аномалій рефракції, тренуванні резервів акомодації. Тимчасовий ефект при зоровому стомленні дає масаж очних яблук.

Спазм акомодації викликаний стійким скороченням війкового тіла і виникненням міопічної рефракції, яка зникає лише після закапування мідриатиків (наприклад, атропіну). Часто передує розвитку істинної міопії. Причини виникнення цього стану різноманітні. Лікування – ортоптичне, медикаментозне, фізіотерапевтичне (див. вище).

Парези і паралічі акомодації викликані враженням ІІІ пари черепно-мозкових нервів на різних рівнях. Етіологія різноманітна: неврологічні, нейрохірургічні захворювання головного мозку, захворювання очниці, інфекційні хвороби (ботулізм), контузії ока, вплив медикаментів (атропін та його аналоги) та ін.

Параліч акомодації проявляється розширенням зіниці, відсутністю прямої реакції на світло та співдружньої реакції з парного ока. При парезах зіниця буде ширша, ніж зазвичай, а реакція на світло послаблена. У еметропів та гіперметропів при паралічах та парезах акомодації знижується гострота зору на близькій відстані, у міопів цей симптом може бути менш вираженим, або взагалі відсутнім. При всіх різновидах рефракції зменшується обсяг та втрачаються резерви акомодації. Лікування залежить від причини.

Пресбіопія – вікове послаблення акомодації ока, викликане віковими змінами кришталика. Починаючи з 40 років, в білковому спектрі кришталика починають переважати водонерозчинні фракції, що приводить до втрати ним еластичності. В результаті, при напруженні акомодації кришталик не в змозі прийняти необхідну опуклу форму, і фокус не потрапляє на сітківку. Щоб це компенсувати пацієнт рефлекторно віддаляє текст від очей, тобто при пресбіопії найближча точка ясного зору віддаляється від ока на значну відстань. Середньовікові зміни акомодативної спроможності свого часу були визначені Дондерсом: у віці 40 років акомодація послаблюється на 1,0 дптр., в 45 – на 1,5 дптр., в 50 – на 2,0 дптр., в 55 – на 2,5 дптр., в 60 – на 3,0 дптр., в 65 – на 3,5 дптр. В подальшому приросту ослаблення акомодації вже не спостерігається, бо у віці 60-65 років акомодація слабне максимально. Слід зазначити, що пресбіопія є не захворюванням, а одним із проявів старіння організму.

У гіперметропів пресбіопія може розвинутись раніше, ніж в 40 років, у міопів – пізніше. Ранній прояв пресбіопії у міопа може бути ранньою відносною ознакою глаукоми!

Пресбіопія коригується плюсовими лінзами. При підбиранні окулярів еметропу слід орієнтуватися на вікові норми ослаблення акомодації, які наведені вище. Окуляри міопу-пресбіопу будуть визначатися сумою стекол для далі та вікових норм з врахуванням знаків стекол.

Наприклад, якщо еметропу у віці 45 років потрібні окуляри +1,5 дптр., то міопу в 3,0 дптр. у цьому ж віці потрібні лінзи -1,5 дптр. (-3,0 + 1,5 = -1,5 дптр.) Гіперметропу в 2,0 дптр. у цьому ж віці потрібні окуляри +3,5 дптр. (+2,0 + 1,5 = +3,5 дптр.) В цілому, у міопа-пресбіопа окуляри для читання будуть слабкішими, ніж для далі, а у гіперметропа-пресбіопа – сильнішими.

Врахування виду та ступеню клінічної рефракції при виписуванні окулярів пресбіопам обов’язкове!

Можна також визначати окуляри пресбіопам за формулою:

Д = Р + , де

Д – необхідна сила окулярів;

Р – ступень клінічної рефракції ока (при міопії зі знаком мінус, при гіперметропії – зі знаком плюс. При еметропії Р=0);

Т – вік пацієнта у роках.

Наприклад, необхідно виписати окуляри для читання міопу в 2,0 дптр. у віці 60 років:

Д = -2,0 + = -2,0 + 3,0 = +1,0 дптр.

Треба пам’ятати, що можливі певні коливання сили пресбіопічних окулярів в той чи інший бік порівняно з розрахунками.