Розділ 5. Бінокулярний зір. Косоокість. Ністагм

5.1. Бінокулярний зір

Це здатність до злиття зображень від обох сітківок в єдиний зоровий образ. Цю функцію забезпечує корко­вий зоровий центр. Функція дуже важлива, оскільки забезпечує можливість оцінки взаєморозташування навколишніх предметів, дає відчуття глибини і, тим самим, дає можливість вільно орієнтуватися у просторі.

Для виникнення бінокулярного зору необхідний ряд умов:

1. В кожному оці, зображення повинні потрапляти на симетричні - кореспондуючі - точки сітківок. Це такі точки, які співпадають при накладанні одного ока на інше. Якщо зображення потрапляє на несиме­тричні - диспарантні - точки сітківок, то виникає диплопія.

2. Відсутність великої різниці в гостроті зору (не більше 0,3-0,4) і рефракції обох очей.

3. Правильне положення очних яблук в очниці.

4. Нормальний стан екстраокулярних м^’язів, які забезпечують необхідну фіксацію очей на предметові.

5. Нормальний стан світлопровідного та світлосприймаючого апаратів ока.

6. Нормальний стан коркових і підкоркових зорових центрів.

7. Наявність повноцінної фузії - явища, при якому зображен­ня з диспарантних точок сітківки за допомогою рефлекторної мотор­ної установки переводяться на кореспондуючі. Фузія є наслідком сумісної дії сенсорних і моторних імпульсів в окципітальній зоні (в корковому зоровому центрі).

До моменту народження дитини око, як оптична система, майже повністю сформоване, але сітківка, провідні шляхи, підкоркові та коркові зорові центри ще не готові до виконання своєї ролі як фізіологічно, так і анатомічно.

У новонароджених ще не завершена будова макули. У дітей 3-14 днів життя реєструється паличковий тип електроретинограми, а колбочковий з`являється лише на 6-8 тижні одночасно з диференціацією макули, появою рефлексу фіксації і підвищенням гостроти зору. В цьому віці завершується мієлінізація волокон зорового нерву і формування екстраокулярних м’язів. Все це забезпечує умови для сумісної роботи очей і появи конвергенції (на початку 3 місяця життя) і, як наслідок, появи бінокулярного зору. В віці 6 міс. у дитини повинна бути стійка бінокулярна фіксація предметів. Її відсутність свідчить про наявність розладу в бінокулярній системі!

В цілому, формування бінокулярного зору відбувається до 10 років, а до 15 років він закріплюється. Якщо в період розвитку бінокулярного зору, особливо на ранньому етапі (до 2-3 років), на орган зору діють різноманітні несприятливі чинники, вони можуть привести до втрати бінокулярного зору і розвитку косоокості.

5.2. Косоокість

Косоокість - відхилення одного або обох очей від сумісної точки фіксації. В більшості випадків косоокість, окрім косметичного дефекту, веде до втрати бінокулярного зору, що в свою чергу обмежує вибір професії в майбутньому.

Розрізняють косоокість оманливу, приховану і істину. Істина косоокість, за класифікацією Сенякіної А.С., Рикова С.О. (2008 р.), поділяється на співдружню і неспівдружню (паралітичну, псевдопаралітичну – з обмеженням рухливості). Якщо косить одне око – косоокість монолатеральна, якщо обидва ока по черзі - альтернуюча. В залежності від напрямку відхилення ока розрізняють косоокість збіжну (езотропія), розбіжну (екзотропія), доверху (гіпертропія), донизу (гіпотропія), а також змішані форми, коли одночасно око косить і по горизонталі, і по вертикалі.

Оманлива косоокість представляє собою лише ілюзію косоокості, яка може бути викликана великим кутом між зоровою та оптичною віссю ока (кут гамма), що спричинено широким переніссям, маленькою або великою міжзіничною відстанню. У таких людей, на відміну від осіб з істиною косоокістю, наявний бінокулярний зір.

Прихована косоокість (гетерофорія) зовнішньо ніяк не проявляється, не приводить до втрати бінокулярного зору і викликана легким дисбалансом у тонусі екстраокулярних м’язів. Її можна виявити лише за спе­ціальних умов (при роз’єднанні обох очей, наприклад, за допомогою проби з паличкою Мадокса). В повсякденному ж житті очі утримуються в правильному положенні з причини наявності у них спільних об’єктів для фіксації.

Якщо людина перестає фіксувати об’єкти навколо себе (наприклад, замислиться, чи спить), то око може відхилитися в бік сильнішого м’яза. Прихована косоокість може також перейти в явну, коли таке око з будь-яких причин надовго втрачає зір (травма, глаукома та ін.). В цьому випадку таку косоокість називають сенсорною (тобто, внаслідок сенсорної депривації) або вторинною.

Значні ступені гетерофорії можуть бути причиною зорової втоми або передувати появі істинної косоокості.

Співдружня косоокість. Представляє для клініциста найбільшу цікавість. Найчастіше вона пов’язана з низькою гостротою зору одного з очей, аномаліями рефракції, анізометропією, порушенням взаємозв’язку між акомодацією і конвергенцією, вродженою або набутою слаб­кістю фузії (механізму, який забезпечує злиття двох зорових образів в єдине ціле).

Співдружня косоокість має три кардинальні ознаки:

1 – збереження повного обсягу рухів очного яблука;

2 – відсутність диплопії;

3 – рівність первинного (кут відхилення ока, що косить) і вторин­ного (кут відхилення здорового ока) кутів косоокості.

Виділяють три основні різновиди співдружньої косоокості:

• акомодаційну (характеризується зникненням косоокості після закапування атропіну та корекції аметропії окулярами) – найбільш сприятлива для лікування. Найважливішою причиною її розвитку є дисбаланс між акомодацією та конвергенцією;

• частково акомодаційну (кут косоокості зменшується після закапування атропіну та корекції аметропії окулярами) – менш сприятлива для лікування;

• неакомодаційну (кут косоокості не змінюється після закапування атропіну та корекції аметропії окулярами). Вона є своєрідною очною формою дитячого церебрального паралічу, найнесприятливіша для лікування.

Збіжна співдружня косоокість частіше всього виникає на фоні гіперметропії або гіперметропічного астигматизму і проявляється в перші 2-3 роки життя, коли дитина починає активно користуватися акомодацією.

Розбіжна співдружня косоокість найчастіше поєднується з міопією і міопічним астигматизмом і проявляється в пізніші терміни.

В своєму перебігу співдружня косоокість дає ускладнення, найбільше значення з яких має дисбінокулярна амбліопія. Термін "амбліопія" введений в клінічну практику ще Гіппократом і в дослівному перекладі означає "тупий" зір. З сучасних позицій, під амбліопією розуміють зниження зору без наявності видимої органічної патології.

Механізм виникнення дисбінокулярної амбліопії наступний: для того, щоб при співдружній косоокості не виникло двоїння (диплопії), у відхиленому оці формується скотома пригнічення, яка блокує зображення від хворого ока. Спочатку вона має функціональний характер і може зникнути, якщо око стане рівно. При тривалому існуванні скотома при­гнічення закріплюється, стає незворотньою і переходить в амбліопію. В свою чергу амбліопія є перепоною для відновлення бінокулярного зору і правильного положення очей. Особливо часто дисбінокулярна амбліопія супроводжує монолатеральну косоокість.

Також при маленьких кутах косоокості (мікрострабізм) може виникати аномальна кореспонденція сітківок (АКС), при якій виникають асоціативні зв’язки між фовеолою одного ока та нефовеолярною ділянкою сітківки іншого ока. У таких дітей інколи може навіть бути бінокулярний зір, але він неповноцінний, зокрема, вони не розпізнають взаєморозташування предметів у просторі.

Діагностика косоокості здійснюється за методом Гіршберга: за допомогою дзеркального офтальмоскопу в очі пацієнта спрямовують пучок світла і просять його дивитися на отвір офтальмоскопу. Якщо при цьому світлові рефлекси від офтальмоскопу, у вигляді блискучих точок, розташовані по центру обох зіниць, то положення очей правильне – косоокості немає. Якщо світлові рефлекси зміщені в будь-який бік, то косоокість присутня. Коли при прикриванні фіксуючого ока відхилене око робить установчий рух, це істина косоокість. Коли ж положення відхиленого ока залишається без змін, то косоокість оманлива (як правило, у такої людини є бінокулярний зір). При наявності істинної косоокості, в залежності від відношення рефлекса до зіниці, визначають її кут в градусах: рефлекс розташований по краю нормальної зіниці – 15 град., між краєм зіниці і лімбом - 25-30 град., на лімбі – 45 град., на склері - 60 і більше град. Більш точно визначення кута косоокості можна проводити на синоптофорі чи на периметрі.

Лікування співдружньої косоокості має бути якомога раннім, етапним і комплексним. Основна його мета - відновлення біноку­лярного зору; косметичний дефект є вторинним. Стійка бінокулярна фіксація предмета має бути у дитини уже в 6-7 місяців життя.

Як правило, лікування косоокості починають з консервативного, яке здійснюється в кількох напрямках, поетапно або одночасно (в залежності від ситуації). Після об`єктив­ного дослідження рефракції на фоні циклоплегії, призначають окуляри для постійного користування Проводять профілактику і лікування дисбінокулярної амбліопії (комплекс цих заходів носить назву "плеоптика", і він спрямований на підвищення гостроти зору): з метою усунення амбліопії призначають оклюзію (на певний час краще око виключається з акту зору), пеналізацію (за своєю сутністю це почергова оптична оклюзія то кращого, то відхиленого ока), різноманітні засвітлення макулярної ділянки. Якщо в процесі плеоптичного лікування гострота зору у відхиленому оці підвищується до 0,3-0,4, додатково призначають ортоптику – методи, спрямовані на відновлення правильного положення очних яблук в орбіті (вправи на синоптофорі, дзеркальному стереоскопі, розподільнику поля зору та ін.). На заключному етапі консервативного лікування застосовують диплоптику. Її мета – розвиток фузії та відновлення бінокулярного зору. Лікування проводять за допомогою кольорових світлофільтрів різної щільності або призм.

Якщо в процесі лікування монолатеральна косоокість переходить в альтернуючу, це дуже сприятлива ознака, про що необхідно заздалегідь попередити батьків дитини, інакше це може викликати у них негативну реакцію.

Якщо ортоптичне консервативне лікування не дає бажаного ефекту, застосо­вують хірургічне лікування і, при необхідності, потім продовжують консервативне. Частіше всього виконують резекцію м’яза чи рецесію, або їх поєднання. За допомогою резекції посилюють слабший м’яз, а рецесії – послаблюють сильніший м’яз. Дію м’яза, окрім рецесії, послаблюють також пролонгація та тенотомія. Одночасно на одному оці можна виконувати операції лише на двох м’язах. При недостатньому ефекті оперують парне око. Показання до хірургічного лікування визначається індивідуально. В цілому, чим більший кут косоокості і чим менший ефект консервативного лікування, тим раніше має застосовуватися хірургічне лікування.

До школи дитина з косоокістю повинна пройти повний курс лікування, включаючи хірургічний етап!

Більшість випадків косоокості потребує тривалого, впродовж кількох років лікування, про що необхідно повідомити батьків дитини, оскільки їх роль у цьому процесі дуже значна і потребує певних зусиль. Спорадичне, а не планомірне лікування косоокості рідко приносить бажаний результат.

Паралітична косоокість може виникати в різному віці в результаті механічної, хірургічної травми екстраокулярних м’язів, гілочок, стовбурів, ядер нервів, які ці м’язи іннервують (III, IV, VI пари черепно-мозкових нервів).

Паралітична косоокість характеризується ознаками:

1 - відсутністю або обмеженням рухів ока в бік дії ушкодженого м’яза;

2 - наявністю диплопії;

3 - вторинний кут косоокості більший первинного;

4 - вимушене положення голови. Воно виникає з метою часткової компенсації диплопії. Голова, як правило, повернута в бік дії ушкодженого м’яза; цим зменшуються дуже неприємні відчуття при диплопії.

При поступовому, повільному розвитку паралічу або парезу м’яза диплопії може не бути.

Названі ознаки відрізняють паралітичну косоокість від співдружньої, але слід зазначити, що у маленьких дітей паралітич­на косоокість згодом набуває форми співдружньої.

При наявності вимушеного положення голови (очний тортіколіс), паралітичну косоокість треба диференціювати з істинним тортіколісом.

Лікування паралітичної косоокості етіологічне і може бути як консервативним, так і оперативним.