Приклади вирішення клінічних задач

Загальна рекомендація: при рішенні типових клінічних задач застосовуйте алгоритми діагностики (див. відповідні розділи посібника). Розглянемо декілька прикладів.

Приклад рішення задачі №2. За умовами задачі у пацієнта має місце раптова втрата зору. Найчастіше до неї призводять гострі оклюзії судин сітківки, зорового нерву, гемофтальм. Згідно задачі, оптичні середовища пацієнта прозорі, тому діагноз “гемофтальм” можна виключити. Передня ішемічна нейропатія, як і у нашого пацієнта, супроводжується зблідненням диску зорового нерву та його набряком, але при ній буде відсутній розповсюджений набряк центральної ділянки сітківки, який має місце у пацієнта. Це дає підставу для виключення діагнозу “передня ішемічна нейропатія”.

Гостра оклюзія центральної вени сітківки приводить до значного, але не повного зниження зору. Крім того, вона супроводжується гіперемією диску зорового нерву, значними крововиливами в центральну ділянку сітківки, що відсутнє у хворого. Тому діагноз “гостра оклюзія центральної вени сітківки” виключаємо.

Гостра оклюзія центральної артерії сітківки супроводжується повною, або майже повною втратою зору, зблідненням диску зорового нерву та його набряком, розповсюдженим набряком центральної ділянки сітківки та симптомом “вишневої кісточки”, що відповідає опису захворювання пацієнта.

Приклад рішення задачі №6. При однобічному екзофтальмі в першу чергу треба виключити місцевий процес в очниці – запальний або пухлинний. При запальних процесах в очниці екзофтальм прогресує дуже швидко, супроводжується сильним болем в очниці, почервонінням та набряком повік, кон’юнктиви очного яблука. У пацієнта, за умовами задачі, екзофтальм прогресує повільно, око спокійне, біль в оці та очниці відсутній. Тому найбільш ймовірна його причина – пухлина очниці, або пухлина мозку, яка проросла в очницю.

Приклад рішення задачі №10. Ця задача на поступову повільну втрату зору. Найчастіше до неї приводять катаракта, глаукома, атрофія зорового нерву, внутрішньоочні пухлини.

За умовами задачі, у пацієнта є помутніння кришталика у вигляді спиць, тобто початкова катаракта, але вона ніколи не викликає такої значної втрати зору. Також катаракта ніколи не приводить до звуження поля зору. Тому цю причину виключаємо.

Для глаукоми характерні підвищений внутрішньоочний тиск, крайова екскавація диску зорового нерву, звуження поля зору. У нашого пацієнта є звуження поля зору, але відсутні дві перші ознаки глаукоми, тому глаукому, як можливу причину втрати зору, також виключаємо.

При внутрішньоочній пухлині на очному дні буде видно темний пігментований утвір, який промінує в склисте тіло. Ця ознака відсутня у пацієнта.

Для атрофії зорового нерву характерні блідий диск, звуження поля зору, порушення кольорового зору за набутим типом, що відповідає опису захворювання пацієнта. Вона і є найбільш ймовірною причиною втрати зору.

Приклад рішення задачі №12. При швидкій, впродовж кількох днів, втраті зору в першу чергу необхідно диференціювати неврит зорового нерву, відшарування сітківки і захворювання, які включають синдром “червоного ока”.

За умовами задачі, око у пацієнта спокійне, тому синдром “червоного ока” можна відразу виключити.

При відшаруванні сітківки диск зорового нерву буде нормальним (у нашого пацієнта диск набряклий, гіперемійований), на очному дні буде визначатись сірий міхур з мілкозморшкуватою поверхнею, який коливається при рухах ока (у нашого пацієнта сітківка нормальна). На цій підставі діагноз “відшарування сітківки” виключаємо.

У нашого пацієнта диск зорового нерву набряклий, гіперемійований, з нечіткими межами. Такий диск може бути як при невритові зорового нерву (папіліт), так і при застійному диску. Але при невритові зорові функції швидко падають, що відповідає умові задачі, а при застійному диску вони тривалий час нормальні. Окрім того, прояви застійного диску, за рідким винятком, двобічні, а у нашого пацієнта зміни однобічні. Все це свідчить на користь невриту зорового нерву.

Приклад рішення задачі №16. Якщо захворювання ока супроводжується його почервонінням, насамперед треба визначитись в характері ін’єкції ока. За умовами задачі вона кон’юнктивальна, що характерно для кон’юнктивіту. Тепер необхідно диференціювати бактеріальний і аденовірусний кон’юнктивіт. Враховуючи те, що у пацієнта є гнійні виділення з кон’юнктивальної порожнини, відсутні фолікулярна реакція кон’юнктиви, рогівкові ускладнення, правомірним буде діагноз “бактеріальний кон’юнктивіт”.

Приклад рішення задачі №20. Якщо має місце порушення прозорості рогівки, в першу чергу треба диференціювати кератит і його наслідки. При цьому звертаємо увагу на: 1) наявність чи відсутність перикорнеальної або змішаної ін’єкції очного яблука, яка характерна для кератитів і відсутня при їх наслідках. У нашого хворого око спокійне. 2) колір помутніння: при кератитах він сірий або жовтий, при наслідках – білувато-блакитний. У нашого пацієнта колір помутніння білуватий. 3) стан поверхні рогівки над помутнінням: при кератитах поверхня рогівки шорстка, блиск відсутній, при наслідках кератитів поверхня рогівки гладенька і блискуча.

За всіма цими позиціями опис клінічної картини у пацієнта відповідає описові наслідку кератиту – старому помутнінню рогівки.

Приклад рішення задачі №21. При рішенні задач на косоокість в першу чергу диференціюють співдружню і паралітичну косоокість, орієнтуючись на їх ознаки (див. відповідний розділ).

У пацієнта обсяг рухів ока повний, первинний кут косоокості дорівнює вторинному. Це відповідає ознакам співдружньої косоокості. Тепер слід визначитись у різновиді співдружньої косоокості. Орієнтир – змінюється чи не змінюється кут косоокості після закапування атропіну або в окулярах. У нашого хворого кут косоокості не змінюється, отже у нього співдружня неакомодаційна косоокість. Вона має збіжний характер. Оскільки обидва ока відхиляються почергово, то це альтернуюча косоокість.

Гострота зору 0,6, яка не коригується, свідчить про наявність у дитини амбліопії – функціонального недорозвинення сітківки. Амбліопія може бути дисбінокулярною (з причини косоокості), рефракційною (при наявності у дитини аномалії рефракції – аметропії), анізометропічною (при наявності різної рефракції на двох очах), та обскураційною (на оці після видалення вродженої катаракти). Оскільки рефракція на обох очах у дитини однакова, а, за умовами задачі, вродженої катаракти не було, в даному випадку можна припустити дисбінокулярну, або рефракційну амбліопію. Але дисбінокулярна амбліопія виникає на постійно відхиленому оці, тобто при постійній монолатеральній косоокості, а у нашого пацієнта косоокість альтернуюча. Отже, у нього має місце рефракційна амбліопія.