Глава 2

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗНАНИЯ О ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ПРИРОДЕ

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

Четыре фундаментальных теоретических подхода

Системы — биологическая, психологическая, социо-политическая

Стресс и копинг (преодоление стресса)

Хронология и индивидуальное развитие на протя­жении всего жизненного цикла

Человеческое Я, возможности и выбор

Пять основных ориентации, используемых в кли­нической практике

Ориентация на естественную помощь [традицион­ную медицину

Лечебная ориентация

Научающая ориентация [обучающая, ориента­ция на научение) Ориентация на личностный рост Экологическая ориентация

Три основные психологические традиции и их ведущие представители

Психодинамическая традиция — Фрейд Поведенческая и когнитивная традиции — Скиннер и Эллис

Гуманистическая традиция — Роджерс

Какие идеи являются наиболее полезными в клини­ческой практике? Мы используем идеи в качестве теоретических инструментов, помогающих нам по­нять поведение отдельных индивидов и социальных групп или позволяющих нам разобраться в конкрет­ных ситуациях. Все идеи, используемые в психоло­гии, будь то простые модели, замысловатые теории или интуитивные догадки, являются рабочими гипо­тезами, нуждающимися в проверке на соответствие фактическому поведению людей и реальным жиз­ненным обстоятельствам. В этой главе мы попыта­емся изложить концепции, наиболее часто исполь­зуемые в клинической практике. Но для начала давайте рассмотрим конкретный случай, с которым может столкнуться любой практикующий психолог. 25-летняя Джолин Абраме обратилась в центр психологической помощи по рекомендации своей подруги. На протяжении последних нескольких ме­сяцев Джолин старалась не покидать пределов сво­ей квартиры; она чувствовала себя чрезвычайно не­рвозно, когда ей приходилось выходить из дома в магазин или на почту. Джолин рассказала подруге о своих ощущениях и спросила, не кажется ли ей, что «на. Джолин, сходит с ума. «Не переживай, это всего лишь фантазии, которые скоро пройдут», — попы­талась успокоить ее подруга. Джолин понимала, что подруга искренне хочет ей помочь, но в то же время она осознавала, что подобные утешительные речи не приносят ей облегчения и ее беспокойство никуда не исчезает. Ее опасения усиливались: «Я должна как можно быстрее справиться с этим состоянием, — убеждала себя Джолин, после того как истек срок ее больничного отпуска. — Неужели я на самом деле схожу с ума? Что же мне делать?» — с волнением размышляла Джолин. Однако вскоре ей довелось испытать приступ настоящего ужаса во время посе­щения продуктового магазина. Внезапно девушка почувствовала, что с ней должно произойти нечто страшное. Ощущение было настолько реальным, что она просто не знала, звать ли ей на помощь, бежать, спрятаться куда-нибудь или искать другой выход из положения. Когда ощущение ужаса немного утихло, Джолин нашла телефон автомат и позвонила в центр психологической помощи; так она попала на прием к психологу.

Каким образом психолог может интерпретировать поведение Джолин? В арсенале клинической психологии существует множество различных концепций и теоретических принципов, которые могли бы ока­заться полезными в данной ситуации. «Психологи­ческий словарь» Корзини (Corsini. Dictionary of Psychology, 1999) насчитывает более 1000 страниц и включает описание около 30 тысяч терминов в ал­фавитном порядке, начиная с АБА-схемы (экспери­ментального метода измерительных наблюдений, проводимых в различных условиях) и заканчивая зоофилией (аномальным влечением к животным, нередко носящим сексуальный характер). Не без доли легкой иронии Корзини завершает свой тезау­рус словом zyz — лишенным всякого смысла терми­ном, придуманным самим психологом в качестве за­вершающего аккорда составленного им словаря. Боно (Boneau 1990) произвел работу по отбору наи­более важных терминов, которые необходимо знать студентам, изучающим психологию. При помощи анкетного опроса преподавателей психологии он со­ставил таблицы, состоящие из 100 самых важных концепций для каждого из выделенных им 10 раз­делов психологии. Тремя наиболее важными поня­тиями для каждого из четырех разделов психологии, имеющих непосредственное отношение к клиниче­ской практике, оказались следующие: тревога, эти­ология и психотерапия — для патопсихологии; при­вязанность, стадии развития и социализация —для психологии развития; контрольная группа, коэффи­циент корреляции и зависимая переменная — для экспериментальной психологии и статистики; и эго, личность и психоаналитическая теория — для пси­хологии личности. Таким образом, поиск подходя­щих теоретических концепций, которые можно ис­пользовать в клинической практике, предоставляет весьма широкие возможности для выбора.

Если бы перед профессиональным психологом стояла задача дать свое заключение о душевном со­стоянии Джолин, он, вероятно, сделал бы вывод о том, что она страдает от агорафобии — патологичес­кого страха, возникающего у человека, вынужденно­го покинуть привычную обстановку, — и поставил бы ей диагноз панического расстройства. Но такая постановка формального диагноза ненамного при­близила бы нас к пониманию случая Джолин. Мо­жет быть, на ее поведение оказывает влияние инфан­тильная тревога, которая вторглась в ее взрослую жизнь из сферы бессознательного? Быть может, страх стал для Джолин привычной реакцией, кото­рая постоянно подкреплялась вознаграждениями в форме возвращения в успокаивающую обстановку своей квартиры? Возможно, отсутствие близких дру­зей и семейной поддержки явилось главной причи­ной ее панического расстройства? Или же неблаго­приятная обстановка на работе заставила ее избегать неприятных ситуаций? А может быть она страдает от дисбаланса нейротрансмиттеров, что при опреде­ленных обстоятельствах приводит к избыточному поступлению адреналина в кровь? Все эти вопросы указывают на возможные рабочие гипотезы-инстру­менты, которые могли бы пролить свет на проблемы Джолин. Перед клиническим психологом стоит за­дача выбора адекватной гипотезы и проверки ее при­годности. При этом он может использовать инфор­мацию, полученную им от клиентки, ее друзей, се­мьи и во время медицинских консультаций. Затем психолог должен решить, какая гипотеза окажется наиболее пригодной для решения данной проблемы.

Какие концепции и теоретические принципы пред­ставляются наиболее полезными для понимания от­дельного случая и для принятия решения о том, ка­кую именно помощь нужно оказать пациенту?

Каким образом мы можем получить целостное представление о феномене, который весьма неопре­деленно называем человеческой природой? При этом мы хотим не просто составить список всех имеющих­ся концепций, но должны выбрать для своих целей ограниченное их число, систематизировать отобран­ные нами концептуальные модели и указать потен­циальные возможности их практического примене­ния. Чтобы получить общее представление о тех те­оретических концепциях, которые могут оказаться полезными в клинической психологии, мы начнем с рассмотрения 4 фундаментальных теоретических подходов, затем опишем 5 основных направлений клинической практики, и наконец, познакомим вас с 3 ключевыми теориями, оказавшими огромное вли­яние на развитие психологии.

ЧЕТЫРЕ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ПОДХОДА

Системы — биологическая, психологическая, социополитическая

За миллионы лет у наших человеческих и дочеловеческих предков сформировалось тело, сознание и система отношений социального сотрудничества, позволившие им выживать в самых различных усло­виях. Поначалу, еще до появления земледелия и оседлого образа жизни, наши далекие предки, объе­диненные в небольшие группы, кочевали в поисках пищи и крова. Только в последние 10 000 лет люди начали заниматься сельским хозяйством и сумели приручить диких животных, сделав их домашними. Бурное развитие промышленности в течение послед­них нескольких сотен лет позволило обеспечивать всем необходимым многомиллионное население больших городов, существование которых зиждется на сложной системе производства продукции, транс­портировки и хозяйственного обмена. И лишь в по­следние несколько десятилетий появилась возмож­ность быстрой передачи информации с помощью компьютеров и других средств массовой коммуника­ции, что позволило поддерживать стабильный уро­вень жизни населения. Разумно предположить, что основные телесные функции организма, лежащие в основе определенных эмоциональных состояний и стилей мышления, которые обеспечивали выживание наших предков на протяжении многих тысяч лет, были закреплены в генетической системе, унаследо­ванной современными жителями нашей планеты.

Одним из теоретических подходов, дающих воз­можность широкого охвата многих элементов биопсихосоциополитической комплексной человеческой природы, является общая теория систем. Эта теория, впервые предложенная Берталанффи (Bertalanffy)

В 1940 г., была усовершенствована самим ее основа­телем в 1968 г. (Bertalanffy, 1968) и Ласло в 1972 г. (Laszlo, 1972). Наиболее полно теория систем была сформулирована Миллером (J- G. Miller, 1978). Бронфенбреннер (Bronfenbrenner, 1979) также вы­сказывает сходную социополитическую точку зрения в своем исследовании микро- и макросистем, формируемых в процессе человеческого развития. Сущность системного мышления заключается в том, что изучению подвергается совокупность взаимодействующих элементов, а не отдельные объекты или причинно-следственные отношения. Ключевым сло-»о.м является взаимосвязь (relationship). Каждый элемент любой системы связан со всеми остальными ее элементами, и характер этих взаимосвязей отлича­ется от характера взаимосвязей, которые устанавли­ваются между системой и внешним миром. Измене­ния, затрагивающие отдельную часть системы, изме­няют всю структуру этих взаимосвязей. Например, когда женщина, страдающая неврозом, проходит tvpc психотерапии, ее семья, рассматриваемая как система, может претерпеть изменения как в худшую, так и в лучшую сторону. Все системы имеют свои границы (boundaries), определяющие область, внут­ри которой осуществляются внутрисистемные взаи­мосвязи. Любая клетка является живой системой. Соответственно, живой системой является любой человек, любая семья или любая нация.

Системы организованы в иерархии (hierarchies), или уровни, как показано на рис. 2.1. Отдельные клетки образуют внутренние органы, органы — це­лые организмы (например человек, животное и т. д.), индивидуальные организмы образуют семьи или группы. Такие теоретики, как Джеймс Миллер, по­лагают, что организующие принципы любых систем - одинаковы для всех уровней. Является ли это утвер­ждение верным во всех отношениях? Вероятнее все­го нет, но, несомненно, существуют некоторые харак­теристики, являющиеся общими для всех систем, начиная с мельчайших одноклеточных организмов и оканчивая самыми крупными организациями. Си­стемы высшего уровня производят отбор среди продуктов, которые они получают от своих подсистем, интегрируя их в свою собственную организацию и отвергая остальные как ненужные. Адаптация к ус­ловиям окружающей среды, главная движущая сила эволюции, осуществляется именно благодаря этому процессу. Саймону (Simon, 1981) удалось объяснить, каким образом иерархическая организация систем сделала процесс эволюции возможным. Промежу­точные устойчивые формы выступают в роли подси­стем, которые затем интегрируются в более сложные организационные формы.

Теория систем внесла значительный вклад в мыш­ление клинических психологов, позволив им осо­знать, что изменение каких-либо составляющих си­стемы или взаимоотношений между ними приводит к изменениям характера функционирования всей системы в целом. Это положение справедливо как для каждой отдельной подсистемы, изображенной на рис. 2.1, так и для более крупной системы, по от­ношению к которой данная подсистема является составной частью Изменения, происходящие на более высоких уровнях, оказывают влияние на функцио­нирование всех подсистем, а изменения на более низких уровнях вызывают изменения в функциони­ровании систем более высокого порядка. К приме­ру, если в результате болезни один ребенок в семье становится инвалидом, то это событие приводит к изменениям в структуре и функционировании всей семьи в целом. Болезнетворные бактерии и вирусы изменяли ход развития целых наций, унося жизни огромного количества людей, составляющих эти на­циональные системы. Экологические катастрофы оказали существенное влияние на человеческую ис­торию.

Миллер (1978) подробно анализирует отличи­тельные признаки живых систем. Во-первых, все живые существа являются открытыми системами, через которые протекает постоянный поток мате­рии, энергии и информации. Живые системы осуще­ствляют ввод (input) (всего, что проникает внутрь системы) и вывод (output) (всего, что выходит из си­стемы после ввода). Концепция ввода-вывода напо­минает знакомую психологам концепцию стимула-реакции, однако она охватывает значительно более широкий круг феноменов. Системы также являют­ся саморегулирующимися образованиями и имеют тенденцию сохранять устойчивое состояние, или динамическое равновесие. Концепция гомеостаза (homeostasis). которую психологи изучали на протя­жении многих лет, является примером этого свойства систем (сюда же можно отнести сложные согласо­ванные реакции желез внутренней секреции и нерв­ной системы). Системы, входящие в состав челове­ческого организма, поддерживают постоянную тем­пературу тела даже при очень жаркой или холодной температуре внешней среды, что может рассматри­ваться как пример гомеостаза. Концепция устойчи­вого состояния имеет еще более широкую сферу применения и охватывает даже те процессы, посред­ством которых скорость роста организма, запрограм­мированная в индивидуальном генетическом коде, сохраняется постоянной при меняющихся внешних условиях на протяжении всех стадий его развития.

Каким образом гомеостаз обеспечивает устойчи­вое состояние организма, в то же время делая воз­можным его изменение? Одной из наиболее все­объемлющих концепций в теории систем являет­ся концепция обратной связи (feedback theory), представляющая собою основу всех процессов, по отношению к которым инженеры и специалисты по вычислительной технике использовали термин ки­бернетические (cybernetic), т. е. самоуправляющиеся, системы. Информация, поступающая из системы по каналам вывода, постоянно возвращается в каналы ввода информации, управляя функционированием всей системы. Отрицательная обратная связь (ne­gative feedback) является существенным условием поддержания устойчивых состояний систем, нейтра­лизуя или компенсируя воздействие ряда непрерыв­но протекающих процессов. Так, избыточное поступ­ление сахара в кровь вызывает компенсаторный вы­брос инсулина, а острое ощущение тревоги побуждает к удалению от ее источника

Положительная обрат­ная связь (positive feedback) служит противополож­ной цели, увеличивая, а не уменьшая отклонения от устойчивых состояний, и вызывая тем самым изме­нения, которые могут иметь либо положительные, либо отрицательные последствия. Живые системы находятся в состоянии непрерывного изменения, и именно эта отличительная их черта дает надежду на успех психотерапии и других форм вмешательства, поскольку в основе любого психологического вме­шательства, несомненно, лежит способность системы к изменению.

Принятие системного подхода в психологии озна­чает отказ от представления о том, что единственная отдельно взятая причина порождает единичное след­ствие. Вопрос всегда должен ставиться следующим образом: как изменение одного компонента системы повлияет на функционирование всей системы в це­лом? Например, пациенты, страдающие тяжелыми психическими расстройствами и долгое время содер­жавшиеся в психиатрической клинике, смогут жить дома, если самостоятельно овладеют базовыми навы­ками жизнеобеспечения, такими как принятие пищи, использование туалета и умывание, что позволит им проживать в пансионе или в домашних условиях. Такая возможность может значительно изменить не только жизнь самих этих индивидов, но и окружаю­щих их людей. Семьи таких пациентов, некогда удру­ченные перспективой вынужденной госпитализации и длительного пребывания своих родных в лечебных учреждениях, теперь смогут оказывать им значи­тельно более активную поддержку. Пациенты же смогут сформировать положительную самооцен­ку, необходимую для успешной адаптации к жиз­ни в обществе.

Кроме того, каждая система, начиная с крошеч­ных одноклеточных организмов и заканчивая круп­нейшими общественными организациями, состоит из отдельных подсистем, выполняющих специализи­рованные функции. Наиболее важной из них явля­ется подсистема, ответственная за принятие реше­ний, получающая информацию от всех других под­систем и использующая ее для выработки ответной реакции всей системы в целом.

Другим существенным компонентом любой сис­темы является память (memory), обеспечивающая сохранение информации на протяжении коротких или длительных промежутков времени. Любая си­стема должна также находить способы сохранять как свои границы, так и свои взаимосвязи с внеш­ней средой. Хотя общая теория систем слишком сложна для того, чтобы излагать ее здесь подробно, мы можем отметить, что характер функций, выпол­няемых гуманитарными подсистемами, вынуждает психологов искать ответы на следующие вопросы: каким образом индивид или семья принимают ре­шения? насколько адекватными являются способы хранения информации или память крупных органи­заций, в каком состоянии содержатся их архивы, уделяется ли должное внимание опыту сотрудни­ков, проработавших в такой организации уже мно­го лет? обладает ли личность или организация возможностями для сохранения своей целостности, отвергая требования, идущие вразрез с ее целями? насколько позволяют индивиду поддерживаемые им информационные каналы предпринять крити­ческую оценку возможных путей преодоления сво­их проблем или принять решение о необходимости обратиться за социальной или эмоциональной под­держкой к окружающим?

Одним из наиболее важных решений, которое должен принять клинический психолог в процессе работы с пациентом, является ответ на вопрос: какая именно система нуждается во внесении изменений? Искалеченная рука и залитое кровью лицо челове­ка, находящегося в пункте скорой помощи местной больницы, не оставляют сомнений относительно того, какая система выступает в качестве объекта для безотлагательного вмешательства. Совершенно оче­видно, что травмированные органы требуют немед­ленной хирургической операции, или, говоря язы­ком теории систем, вмешательства на биологическом системном уровне. Однако когда речь идет о нали­чии каких-либо психологических проблем, перед психологом стоят более сложные задачи. На заре психотерапии считалось, что система отдельного индивида или личности является именно той систе­мой, которая требует вмешательства при помощи того или иного метода психотерапии. Однако по­степенно психологи пришли к пониманию того, что в проблемах индивида участвуют самые различные системы. Тогда они стали выбирать какую-то одну систему для осуществления вмешательства или, ина­че говоря, использовать медикаментозный, психоте­рапевтический либо семейный подход при оказании помощи пациенту. В последнее время все большее число клинических психологов приходят к выводу о том, что следует учитывать взаимозависимость в функционировании различных систем и очень час­то возникает необходимость работать с нескольки­ми системами одновременно. Вместо того чтобы за­давать вопрос: «Какую систему выбрать в качестве объекта для психологического вмешательства?», лучше сформулировать вопрос следующим образом: «Какое влияние оказывает каждая из систем на жизнь этого человека?» В качестве примера рассмот­рим следующий случай. 39-летний Джон уже много лет получает психиатрическую помощь. Терапевти­ческий подход, применяемый при его лечении, мо­жет служить примером одновременного воздействия на целый ряд различных систем:

Биологическая система: Соль лития — лекарство, кото­рое принимает Джон, — требует постоянного контроля дозировки. Индивиды отличаются по степени усвоения солей лития в плазме крови и по скорости их выведе­ния из организма, поэтому необходимо постоянно кон­тролировать концентрацию препарата в плазме крови. Личностная система: Джон нуждается в психотерапии с целью совершенствования своих социальных навы­ков, а также в том, чтобы проявления его сексуальнос­ти приобрели более приемлемый характер и не нано­сили вреда другим людям.

Семейная система: Работа, проводимая с семьей Джо­на, может ослабить негативное отношение родителей к тому, что их сын привыкает к жизни в пансионе. Ког­да Джон жил вместе с родителями, они сильно пережи­вали из-за того, что после их смерти за ним будет неко­му ухаживать, но теперь они никак не могут смириться с его отсутствием.

Организационная система: В банке, где Джон работал в бригаде уборщиков помещений, от сотрудников низ­шего звена постоянно требовали выполнения дополни­тельных обязанностей и часто изменяли установлен­ный график работы. От сотрудников банка требовалось осуществлять постоянное согласование и поддерживать контакт с администрацией банка, чтобы перед бригадой уборщиков ставились задачи, с которыми они были в состоянии справиться.

Общественная система: Сотрудник службы социаль­ной помощи, Сэнди Наттинг, регулярно навещал Джо­на с целью удостовериться в том, что Джон осознает воз­можности выбора, которые ему предоставляет жизнь в обществе. Джон особенно любит посещать концерты, проводящиеся в парке под открытым небом, но нужда­ется в помощи, чтобы прийти туда в назначенный для проведения концерта день.

Здесь нам следует сделать одно предостережение. Возможности оказания помощи пациенту или кли­енту имеют свои ограничения. К примеру, бывают ситуации, когда может не хватать обслуживающего персонала в психиатрической клинике или финан­совых средств, выплачиваемых по страховому поли­су, или же семьи пациентов могут не считать нуж­ным оказывать необходимую поддержку своим нуж­дающимся в специальном уходе родственникам.

Поэтому при принятии решения клинический психолог должен принимать во внимание ограниче­ния, накладываемые фактической ситуацией.