Аспекты развития

Проблемой для эволюционно ориентированного психолога является понимание того, каким образом ребенок свернул с пути нормального развития, си­туаций и переменных, которые закрепляют такие отклонения, и условий, позволяющих вернуться в нормальное русло (Serafica & Wenar, 1996). Какие, например, факторы могли бы породить в ребенке страх перед школой, почему это поведение сохраня­ется и какие вмешательства или изменения в окру­жающей среде могут привести к искоренению этого страха? Ребенок, который постоянно боится школы, может упустить возможность общаться со сверстни­ками, и у него не разовьется ощущение собственно­го успеха в учебе и внеклассных делах. Помогая ре­бенку ослабить симптоматику и дезадаптивное пове­дение, можно поспособствовать здоровому развитию, а также умножить благоприятные интеракции и нор­мальную деятельность (Shirk, 1999). Так как ранние проблемы являются предвестниками грядущих рас­стройств, наилучшим способом предотвратить про­блемы с психическим здоровьем в будущем могут вмешательства, которые «восстанавливают» или улучшают развитие (Feehan, McGee, Williams & Nada-Raja, 1995). Обеспечения нормальных путей развития можно достичь путем преподавания адап­тивных навыков в таких областях, как решение про­блем, коммуникация и социальные интеракции, при одновременной поддержке семейной системы.

Такие факторы развития, как возраст, когнитив­ный уровень, накопленный опыт и понимание эти­ческих и правовых вопросов, влияют на то, как дети реагируют на оздоравливающие психику мероприя­тия (например, психологическое тестирование, тера­пию, исследования). По словам Ширка (Shirk, 1999): «Когнитивные, эмоциональные и социальные спо­собности ребенка не остаются за дверями клини­ки, но привносятся в терапевтическую сессию столь же верно, сколь и имеющиеся у ребенка про­блемы» (р. 62). Даже у детей с одинаковыми пробле­мами разный анамнез и разные уровни функциони­рования. Профессионалам охраны психического здо­ровья при работе с детьми необходимо признавать различия, связанные с развитием, так чтобы лечение соответствовало уровню понимания и способностей каждого ребенка.

При работе со взрослыми исходят из допущения того, что они понимают или после разъяснений пой­мут рациональную основу психотерапии. Зачастую бывает не до конца ясно, что думают о своей тера­пии сами дети и как их понимание или отсутствие такового влияет на их реакцию на лечение и его ре­зультат (Weisz, 1997). Простой утилизации подхо­дов к лечению взрослых при работе с детьми путем упрощения языка или замены вербально сфокусиро­ванных методов игрой недостаточно. Необходима информация о развитии и контексте, чтобы знать, как и в какой степени будет участвовать в лечении ребенок. В качестве иллюстрации: лечебный подход, прочно опирающийся на вербальное решение про­блем, не подойдет для маленького ребенка с незре­лыми речевыми и рассудочными навыками, не по­дойдет и метод, противоречащий культурным или религиозным воззрениям семьи.

Есть много когнитивных и эмоциональных фун­кций, которые меняются по ходу процесса развития и могут влиять на клиническую работу с детьми. Решающее значение для участия в лечении имеет ход речевого развития, как рецептивного, так и экс­прессивного. Рецептивный речевой уровень влияет на способность детей понимать инструкции и объяс­нения сотрудника службы охраны психического здо­ровья. Экспрессивная речевая способность влияет на то, как дети рассказывают о собственных пережива­ниях. Тревожному ребенку трудно раскрыть свои физиологические переживания и психические собы­тия, пользуясь тем же языком, что представлен в DSM-IV. В большей мере вербальное лечение, каким является, к примеру, когнитивное переструктуриро­вание, может потребовать модификации при работе с депрессивным подростком, страдающим тяжелым речевым расстройством. Помочь здесь могут игро­вые мероприятия.

Дети понимают причины психологических про­блем и болезни по-разному, в зависимости от возра­ста и уровня когнитивного развития. Так, 6-летний ребенок может считать, что нездоровье вызывается плохим поведением, тогда как 12-летний понимает, что у его неполадок много причин, начиная с семей­ных конфликтов и заканчивая негативными пережи­ваниями в прошлом. Дети разного возраста также по-разному понимают время, что может влиять на их способность описывать психологические симптомы (Kovacs, 1986). Например, если интервьюировать

ребенка младшего возраста на предмет его депрес­сивных симптомов, то ему будет трудно ответить на вопросы типа: сколько времени уходит на то, чтобы заснуть, или когда появились симптомы. У младших детей нет определенных навыков абстрактного мыш­ления, имеющихся у подростков и взрослых, что ис­ключает некоторые виды терапии, могущие потребо­вать умения обдумывать гипотетические ситуации или такие когнитивные ошибки, как катастрофиза-ция. В контексте развития должен вестись даже тре­нинг родительского контроля (ТРК), так как, по дан­ным исследования, для детей младшего возраста ТРК бывает сравнительно эффективнее. Примене­ние ТРК в работе с подростками требует модифика­ций, как то: подключение подростка к лечебным сес­сиям и развитие навыков достижения компромиссов и ведения переговоров, важных для вступления в зре­лый возраст (Shirk, 1999).

Контекстуальные аспекты

Согласно Ширку (Shirk, 1999): «Подход к терапии детей, выдержанный в духе осведомленности в воп­росах развития, должен охватывать социальные контексты, особенно контексты опеки, которые под­держивают развитие ребенка или препятствуют ему» (р. 70). Традиционная детская терапия, скажем, игровая и разные виды психодинамической терапии, нередко заостряет внимание на отдельном ребёнке и больше сосредоточена на дефектах раннего разви­тия, чем на текущих интеракциях с опекающими лицами. Когнитивно-поведенческая терапия зачас­тую предпочитала делать акцент на отдельном ре­бенке при меньшем подключении родителей, уделя­ла меньше внимания генерализации и игнорирова­ла аспекты больших систем. Даже поведенческая терапия, которая уделяет много внимания обучению родителей стратегиям более эффективного управле­ния поведением для модификации интеракций между ними и ребенком, нередко упускает из вида контекстуальные факторы, например финансовые стрессоры и супружеский разлад, которые могут ме­шать родителям реализовывать поведенческий план. Однако некоторые поведенческие терапевты начина­ют признавать важность учета расширенного соци­ального контекста ребенка и семьи (см., например: Henggler & Borduin, 1990).

В различных условиях поведение может варьиро­вать по частоте и качеству. Различия, зависящие от условий, могут отражать взаимодействие между осо­бенностями ребенка и вариативностью ситуацион­ных требований, ожиданий и обстоятельств. Напри­мер, родители, бабушки и дедушки, педагоги и свер­стники — все они могут в отношении ребенка питать разные ожидания, тем самым побуждая его выказы­вать разные паттерны поведения. Социальные кон­тексты, с которыми сталкиваются маленькие дети, влияют на выражение детских расстройств динами­ческим и двунаправленным образом (Воусе et al., 1998). Дети влияют на свое окружение реципрокным путем, иногда называемым эффектами ребенка, вы­бирая и конструируя свой собственный социальный контекст. Пример Лизы и ее семьи, приведенный в начале этой главы, показывает, что лечение рас­стройств детского возраста должно проходить в кон­тексте семьи и социокультурных обстоятельств, и лица, занимающиеся охраной психического здоро­вья, должны получать подготовку для идентифика­ции этих сложных интеракций.

Поэтому, чтобы наилучшим образом обслуживать психические потребности детей, поставщики услуг должны работать не только с ребенком и его семьей, но и с другими профессионалами, учреждениями и системами услуг, среди которых структуры детско­го социального обеспечения, система правосудия по делам несовершеннолетних, агентства социальных услуг и профессиональные медики. Специалисты, занимающиеся вопросами психического здоровья, должны трудиться совместно в качестве междисцип­линарной и межучрежденческой команды, чтобы разработать скоординированный лечебный план для ребенка и его семьи. Так называемые кольцевые ус­луги являются способом вывести услуги по охране психического здоровья ребенка за пределы клиники, окружив ими ребенка и семью в общине их прожи­вания. Эти программы фокусируются на оставлении детей дома и супнортивных услугах (вспомогатель­ный уход, кризисное вмешательство), чтобы повы­сить успех детей и их семей.

Семьи. Как будет подробнее рассказано в следу­ющих главах, семьи встроены в более крупные соци­альные системы. Поэтому при работе с семьями сле­дует думать о современной эпохе, учитывая экономи­ческое, социальное и культурное положение семьи. Семьям приходится уравновешивать запросы и цели большей семейной системы с потребностями отдель­ных членов семьи. К переменам XX столетия отно­сятся большее многообразие семейных «созвездий», уменьшение «времени на семью», занятость обоих родителей, из-за чего дети проводят больше време­ни в дошкольных учреждениях, влияние наркотиков и алкоголя и учащение сообщений о насилии над детьми. Дисфункция может возникнуть в подсисте­ме, в структуре семьи — в диаде, образованной ма­терью и ребенком, в супружеских отношениях, в сиблинговых интеракциях, — и должна учитываться при планировании вмешательств (Minuchin, 1985). В частности, супружеский разлад является главным предиктором детских проблем независимо от того, рас­падается ли брак или сохраняется (Katz & Gottman, 1993), и приводит к целому ряду плохих исходов — эмоциональным расстройствам, дефектной социаль­ной компетентности и проблемам с учебой.

Роль семьи в развитии детской психопатологии спорна. Ранние психоаналитические теории склоня­лись к обвинению родителей в расстройствах, про­стиравшихся от тревоги до аутизма. Теперь нам известно, что связи намного сложнее. Поведение роди­телей может способствовать детским проблемам, но обычно не считается их причиной. Взамен мы можем сказать, что «ребенок одновременно является и творением, и архитектором семейной системы» (Dadds, 1995, р. 33). Это обоюдное взаимодействие иллюст­рируется моделью принуждения Паттерсона. Модель

Паттерсона постулирует, что негативное поведение (например, агрессия), проявляемое ребенком, не за­держивается внутри него, но подразумевает слож­ный интерактивный паттерн, развившийся в систе­ме родители-ребенок (Patterson, 1982). Паттерсон предположил, что в семьях детей с агрессией или нарушением поведения родители чаще провоцируют и подкрепляют негативные паттерны (например, не­послушание, битье, истерики) и меньше внимания уделяют примерному поведению. Это приводит к порочному кругу, где ребенок все больше и больше втягивается в негативное поведение, чтобы добиться родительского внимания. Родители реагируют на негативное поведение ребенка еще более строгими наказаниями. После месяцев и лет негативных ин­теракций члены семьи начинают опираться на стратегии принуждения, что ведет к эскалации семейных проблем. Такие интеракции не только вредят семей­ному функционированию, у таких детей наблюдает­ся недостаточная социальная компетентность при общении со сверстниками. Модификация родитель­ского поведения через развитие благоприятных об­стоятельств (позитивное внимание за позитивное поведение), навыков коммуникации, решения про­блем и социальной поддержки способна надежно уменьшить поведенческие проблемы у ребенка и ра­зорвать порочный круг (Dadds, 1995).

Дишион, Паттерсон, Стулмиллер и Скиннер (Dishion, Patterson, Stoolmiller & Skinner, 1991) пре­доставили еще один пример контекстуальной ин­теграции в исследовании, посвященном изучению связей между семьей, сверстниками и нарушением поведения. У детей, общающихся с девиантными сверстниками и недостаточно дисциплинируемых дома, из-за сочетания этих двух факторов риска на­рушения поведения развиваются чаще. Из этого ис­следования вытекает, что при недостаточном воспи­тании дети чаще вступают в контакт с девиантными сверстниками и предаются антисоциальному поведе­нию. Из этого виден механизм контекстуальной ин­теракции (т. е. связь домашних контекстов с подклю­чением к группе сверстников). Так как оба фактора способствуют поведенческим проблемам, работа лишь над одним из них, например над родительским стилем воспитания, значительно снижает эффектив­ность вмешательства. Кроме того, нарушение поведе­ния тесно связано с другими семейными проблемами, как-то: насилие и педагогическая запущенность, фи­нансовые стрессоры, супружеские раздоры, депрессия и патология у родителей, плохой надзор, строгие на­казания и социальная изоляция — которые приходится учитывать при осуществлении вмешательств, ад­ресованных таким детям (Kazdin, 1987).

Как часто говорится, «инструкции по эксплуата­ции к новорожденным не прилагаются». Несмотря на многочисленные книги по воспитанию детей, многим родителям кажется, будто они действуют вслепую. Большинство родителей добивается доста­точного успеха, действуя методом проб и ошибок, применяя навыки и стратегии, основанные на их личном опыте, прочитанных книгах, разговорах с другими и «народной мудрости». Однако в стрессовых обстоятельствах, выходящих «за рамки обычно­го», ребенок и семья нуждаются в дополнительных советах, поддержке и услугах. Семьи могут извлечь пользу из услуг целого ряда контекстуально сензитивных служб охраны психического здоровья (об этом мы поговорим в главе 13, где речь пойдет о ра­боте с семьями), которые фокусируются на комму­никации, структуре семьи и обстоятельствах, а так­же прибегнуть к помощи городских служб, предоставляющих внешкольные программы.

Школы. Влияние школы важно, так как никакая другая среда помимо семьи не предоставляет ребен­ку стольких возможностей для общения, участия в формальном и неформальном обучении и развития концепции «я», основанной на перформансе при ре­ализации этих усилий. Хотя школа традиционно считается местом обучения, она все чаще рассматри­вается как важное место для социализации. Социаль­ное и эмоциональное функционирование оказывает далеко идущее влияние в жизни на сферы отношений со сверстниками, академической успеваемости и, в конце концов, профессиональной и семейной состо­ятельности. Отсутствие социальной компетентности может привести к подростковой делинквентности, исключению из средней школы и хронической безработности (цитируется по Hintze & Shapiro, 1999). Однако обычные учителя, как правило, получают в рассмотрении социальных, эмоциональных и пове­денческих проблем детей и подростков лишь мини­мальную подготовку (Evans, 1999).

Психологические и психиатрические услуги на базе школы

Поскольку школа — одно из мест, где регулярно кон­тактируют все дети и семьи, имеет место постепенная тенденция к слиянию служб охраны психического здоровья со школами в сфере профилактики, ран­них вмешательств, кризисных вмешательств и здо­рового социально-эмоционального развития (Wax-man, Weist & Benson, 1999). Школьная среда предо­ставляет доступ к широкой популяции детей, которые в иных условиях были бы недоступны оценке — ма­лообеспеченным группам и детям из меньшинств. Так как психосоциальные препятствия могут встать на пути достижения образовательных целей, эти пробле­мы необходимо затронуть, чтобы школы эффективно функционировали, а дети хорошо учились. Подход на основе школы выходит за рамки основной сфокуси­рованности клинической психологии на психопатоло­гии, с тем чтобы разобраться с проблемами до того, как те возникнут или усугубятся. Эдельман (Adelman, 1995) идентифицировал 6 сфер внимания для обес­печения эффективного функционирования школ: а) усовершенствование классной деятельности с целью обеспечить научение; б) предоставление специальных услуг в помощь нуждающимся учащимся и семьям;

в) предотвращение кризисов и реагирование на них;

г) обеспечение поддержки в переходные периоды;

д)повышение домашней включенности в школьное обучение;

е) предложение общинам программ для со­вершенствования включенности в школьное обучение.

Эдельман (Adelman, 1995) выдвинул концепцию объединения школ и общин через «торговый центр», что несколько напоминает центр семейных услуг, расположенный в школе или поблизости от нее и предоставляющий определенный объем услуг, таких как те, что предоставляются службами охраны пси­хического здоровья, медицинскими и социальными службами. Похожие программы существуют в неко­торых средних школах по всей стране в составе оз­доровительных центров на базе школ (SBHC). При реализации этих программ быстро выяснилось, что многие учащиеся являлись в центр в поисках, глав­ным образом, услуг немедицинского характера, и спрос на психологическое лечение мгновенно превы­сил предложение (Dryfoos, 1994).

Расширенные школьные программы психологи­ческого оздоровления выходят за рамки традицион­ной роли школы, обеспечивая оценку и лечение уча­щимся, занимающимся как на постоянной основе, так и по специальной программе (Waxman et al., 1999). Цель состоит в том, чтобы перевести службы из менее доступных городских и общинных центров здоровья в школьную среду. Этот сдвиг требует со­трудничества между муниципальными учреждения­ми и школами, что может породить трения в связи с финансированием, «зонами влияния» и распределе­нием ответственности. Эта модель также может при­вести к трениям внутри школы по мере того, как пе­дагогам и поставщикам психологических услуг при­дется совместно трудиться над поведенческими и образовательными проблемами, причем и те, и дру­гие будут сосредоточены на разных вещах. Остерло и Коорланд (Osterloh & Koorland, 1998) наметили несколько рекомендаций для наведения моста меж­ду школой и системой охраны психического здоро­вья, которые указаны в материале модуля 8.2.

Оздоровительные программы на базе школ способ­ны улучшить их доступность и использование, по­высить эффективность и облегчить генерализацию (Evans, 1999). Учителя могут тесно работать с постав­щиками психологических услуг, чтобы улучшить со­циальную компетентность, вести мониторинг поведе­ния, манипулировать обстоятельствами и побуждать к использованию новоприобретенных навыков. Кроме того, школьный персонал в состоянии обеспечить ес­тественным образом возникающее подкрепление бла­гоприятного поведения и идентифицировать пре­пятствия к реализации нового поведения. Профес­сионалам в сфере охраны психического здоровья не придется полагаться исключительно на отчеты учите­лей и родителей с целью уяснить для себя естествен­ную среду, в которой функционируют их клиенты-дети, они смогут напрямую вести наблюдения и более непосредственно взаимодействовать с данной средой.

Специальное обучение и услуги для учащихся с ограниченными возможностями

В отличие от общей популяции учащихся, дети с выявленными специфическими ограничениями воз­можностей, скажем, умственно отсталые или с нарушениями слуха, могут получать специализирован­ные услуги от учителей, специально подготовленных для удовлетворения нужд особых групп населения.

МОДУЛЬ 8.2. ДЕСЯТЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ, СОСТАВЛЕННЫЕ ШКОЛЬНЫМИ АДМИНИСТРАТОРАМИ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПОСТАВЩИКОВ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И ПСИХИАТРИЧЕСКИХ УСЛУГ В УСЛОВИЯХ ШКОЛЫ

1. Ознакомиться с законами, политическими акта­ ми и процедурами для специального обучения.

2. Усердно стараться понять культуру школы.

3. Установить рабочие и товарищеские отношения с педагогами и администраторами.

4. Регулярно выделять время для встреч с препо­ давателями.

5. После работы с молодежью делиться лечебны­ ми планами и предоставлять учителям обрат­ ную связь.

6. Отзываться на беспокойство учителей по пово­ ду учеников.

7. Помогать развитию школы и тренингу учителей.

8. Проводить больше времени в школах и посе­ щать их аккуратно и по предварительной дого­ воренности.

9. Придерживаться постоянного расписания, но проявлять гибкость в оказании услуг.

10. Постараться сфокусироваться на профилакти­ке и раннем вмешательстве.

Источник: По Osterloh & Koorland, 1998 (приводится в Waxman et al., 1999).

Главным законодательным актом, который уполно­мочил оказание детям такого рода услуг в американ­ских школах, был «Общественный Закон 94-142» (PL), «Акт об обучении детей-инвалидов» (ЕНА), прошедший через Конгресс в 1975 г. ЕНА гаранти­ровал всем детям от 3 лет до 21 года свободное над­лежащее государственное обучение независимо от характера и тяжести инвалидности. Это установле­ние было поставлено в пару с разделом 504 «Акта о реабилитации» от 1973 г. В 1990 г. ЕНА был пере­смотрен и получил название «Акт об обучении ин­дивидов с ограниченными возможностями» (IDEA), а следующий пересмотр состоялся в 1997 г. Для по­лучения специальных образовательных услуг под эгидой IDEA учащийся должен удовлетворять одной из уточненных правовых категорий и получить ди­агноз, основанный на всесторонней психообразова­тельной характеристике. Учащиеся, чье право на специальное обучение определено, могут получить ряд услуг, включая речевую и языковую терапию, индивидуальное консультирование, врачебную по­мощь и специализированные курсы обучения.

В ходе последующих пересмотров полномочий закона 94-142 требования к услугам были расшире­ны, особенно если речь шла о ранних вмешатель­ствах для детей 0-3 лет и о специальном образова­нии для детей 3-5 лет. Эти услуги были адресованы не только детям с явными отклонениями, но и детям из групп риска. Эффективное раннее вмешательство должно включать в себя интенсивные услуги высо­кого качества, которые состоят из прямых научающих переживаний при внимании к поддержке со стороны окружающей среды и поддержке семьи (Ramey & Ramey, 1998). Наверное самым известным вмеша­тельством является программа «Head Start»; это фи­нансируемая государством программа, обеспечиваю­щая компенсаторное обучение дошкольников из се­мей, живущих за чертой бедности. В стране есть множество программ раннего вмешательства, показавших себя эффективными в профилактике и со­кращении влияния связанных с развитием, связан­ных с научением, эмоциональных и поведенческих расстройств. (Более пространное обсуждение ли­тературы по ранним вмешательствам можно най­ти у Guralnick, 1997, и Yoshikawa & Knitzer, 1997.)

Проблемы разнородности и культуры. При со­хранении современных тенденций к 2030 г. более 40% детей в США будут цветными (Rounds, Weil & Bishop, 1994), а в некоторых регионах группы, тра­диционно именовавшиеся «меньшинствами», станут «большинствами». Дети, происходящие из традици­онных меньшинств, чаще рискуют здоровьем, и в будущем объем соответствующих услуг, в которых они нуждаются, будет расти. Одна из проблем за­ключается в том, что большинство поставщиков оздо­ровительных услуг принадлежит к господствующей культуре, они прошли подготовку в рамках филосо­фии большинства, и стиль их жизни мало чем отли­чается от стиля того же большинства. Для успешно­го лечения решающую важность имеют коммуни­кация и хороший раппорт, а это может оказаться проблематичным, коль скоро поставщик услуг не сензитивен к разному происхождению детей и семей, когда объясняет диагноз, процедуры оценки и пла­ны лечения. Одной такой проблемой выступает ис­пользование сложного профессионального жаргона, особенно если английский язык не является для семьи родным. Если поставщики психологических и пси­хиатрических услуг рассчитывают добиться пра­вильного и эффективного лечения, они должны предлагать свои услуги в релевантных культурных и этнических контекстах. Это требует понимания структуры семьи, культуры, ценностей и убеждений, относящихся к вопросам развития и психического здоровья. Фостер и Мартинес (Foster & Martinez, 1995) выступили с утверждением: «Недостаточная представленность детей различного происхождения сопровождается нехваткой эмпирической литерату­ры по истокам, коррелятам и лечению детской пси­хопатологии в различных этнических группах на территории Соединенных Штатов» (р. 214). Этот недостаток данных касательно эффективных подходов способен еще больше осложнить обеспечение услуг для разнородных групп.

В каждой семье и в каждой культуре по-разному ищут помощи и источники поддержки. Исследова­ние, проведенное в Соединенных Штатах Мак-Мил­лером и Венссом (McMiller & Weisz, 1996), подтвер­дило другие данные, указывающие на то, что афро-аме­риканские и латиноамериканские семьи обращаются за психологической помощью реже, чем белые се­мьи, но чаще ищут семейной и общинной поддерж­ки. Обращаемость в семьях городских меньшинств можно улучшить, к примеру, обдумав манеру, в ко­торой такие семьи вступают в первый контакт с пси­хологами и опрашиваются соответствующими про­фессионалами, ибо многие клиенты так и теряются где-то между телефонным интервью и первым визи­том (McKay, Stoewe, McAdam & Gonzales. 1998). В исследовании, которое провели Мак-Кей с колле­гами (McKay et al., 1998), социальных работников обучили заинтересовывать семью при первом теле­фонном разговоре, разъясняя сущность процесса оказания помощи, устанавливая основу для рабоче­го сотрудничества, фокусируясь на сиюминутных и практических заботах и решая проблемы, касающи­еся барьеров, которые мешают обратиться за помо­щью. Этот тренинг повышения интереса был также использован при подготовке социальных работни­ков-интернов, которых учили вслед за первичным телефонным интервью проводить личное интервью. В тех семьях, которые получили такого рода контак­ты, результаты оказались обнадеживающими — по сравнению с более традиционным телефонным скри­нингом, эти семьи чаще являлись на первую сессию и возвращались на следующую. Однако к значитель­ной разнице в существующей практике услуг перво­начальный тренинг заинтересованности не привел.

В Соединенных Штатах дети, происходящие из меньшинств, часто находятся под воздействием со­циальных и экономических стрессоров и обычно не обладают доступом к учреждениям здравоохранения и психологических услуг. Нищета в этих группах распространена больше, чем среди белого населения, и сочетается с недоеданием, бездомностью, насилием и загрязненностью окружающей среды. Следователь­но, нищета подвергает детей воздействию целого ряда факторов риска. Как описал Мак-Лойд (McLoyd, 1990), эти дети нередко оказываются в двойной опас­ности: с одной стороны, это факторы биологическо­го риска — низкий вес при рождении, отравление свинцом и болезни, с другой — это повышенная ча­стота родительской депрессии и экономические стрессоры. В общинах, где живут эти дети, часто не существует адекватных ресурсов и поддержки для устранения факторов риска.

Так, в США латиноамериканская молодежь чаще других выбывает из средней школы, имеет соци­альные и эмоциональные проблемы, страдает нару­шением поведения и низким самоуважением (Ма-lgady & Constantino, 1999). В их семьях — множество факторов риска: нищета, необразованность родите­лей, неполные семьи, что сопряжено с психическими расстройствами. Да и терапию в такой среде чаще прекращают досрочно. В системе оказания услуг не­обходимо произвести изменения — привлекать дву­язычный и бикультурный персонал, устанавливать связи с общиной, знакомиться с латиноамерикан­ской культурой и ценностями.

ОСОБЫЕ СООБРАЖЕНИЯ КАСАТЕЛЬНО АСПЕКТОВ РАЗВИТИЯ

И КОНТЕКСТА: ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ

Оказывать детям психологические услуги очень не­просто. Уровень когнитивного и эмоционального развития детей в сочетании с ограниченными соци­альными силами и законными правами делает их особенно уязвимыми. Общество склонно распреде­лять власть и ответственность среди граждан, а пра­вовые системы основаны на таких факторах, как воз­раст, компетентность и социальные нормы (Fisher, Hatashita-Wong & Greene, 1999). Баланс, существу­ющий между автономией ребенка, его потребностью в защите и частным правом семьи, зачастую очень хрупок (Pfefferbaum, 1998). Семьям дана огромная свобода в принятии решений насчет их детей, одна­ко родители, обладая этим правом, должны и нести ответственность за поведение и благополучие ребен­ка. Клинический психолог неизбежно оказывается в сложном положении, когда ему приходится лавиро­вать между ребенком, семьей, государством и про­фессионализмом.

Общие этические рекомендации были освещены в главе 3. Основными этическими и правовыми сфе­рами, имеющими отношение к детям, являются ком­петентность детей, позволяющая им согласиться на лечение, и уравновешивание права на конфиденци­альность с благополучием ребенка. Одним из сооб­ражений здесь выступает информированное согласие, т. е. право согласиться или отказаться от лечения: при работе с малышами этот аспект затрудняется. Предоставление информированного согласия требу­ет компетентности в принятии информированного решения (например, понимания плюсов и минусов лечения) на фоне уравновешивания требований и пожеланий других (например, родителей, комиссии по делам несовершеннолетних или сотрудников охраны детства). Компетентность — правовой ста­тус, основанный на возрасте, умственных способно­стях и конкретном юридическом решении. По боль­шинству правовых стандартов дети и большинство подростков компетентными не считаются (Fisher et al., 1999). Вместо этого привилегия давать согласие за своих детей дарована родителям. Исследование подтверждает это установление для детей младше 14 лет, так как они вряд ли способны давать согла­сие на лечение (см., например: Kaser-Boyd, Adelman & Taylor, 1985). Родители часто выступают сторо­ной, запрашивающей лечение для малыша, и на практике общим эмпирическим правилом считается необходимость добиться согласия на лечение от ро­дителей-опекунов, так как в конечном счете именно они несут ответственность за ребенка. Однако для установления рабочих отношений рекомендуется получить согласие и от ребенка.

Что делать, если ребенок или подросток отказы­вается от лечения? Никаких специальных правовых и профессиональных указаний для этих случаев не предусмотрено (Fisher et al, 1999). В соответствии с этическими рекомендациями ААП (АРА, 1992а, 1992b, Standard 4. 02с), поставщики услуг должны исходить из лучших интересов и предпочтений ре­бенка вкупе с родительским запросом о лечении, которое следует проводить без всякого принужде­ния. Тщательный учет этих соображений необходим, так как ребенок может быть не в состоянии взвесить последствия имеющихся проблем в отдаленной пер­спективе социального, образовательного и эмоцио­нального функционирования, и отказ от лечения окажется не в интересах ребенка.

Поставщики услуг из сферы психического здоро­вья обязаны соблюдать конфиденциальность в отно­шении своих клиентов; но кто имеет право на кон­фиденциальность, если речь идет о терапии детей и подростков? Не существует четких профессиональ­ных и юридических параметров, указывающих, в каких случаях родители имеют право на информа­цию, и соответствующие законы варьируют в разных штатах. Законодательные акты штатов и федераль­ного уровня защищают право детей на конфиденци­альность в определенных обстоятельствах — напри­мер, когда речь идет о ВИЧ-инфекции или СПИДе, контрацепции, беременности или лечении по пово­ду злоупотребления психоактивными веществами (Pfefferbaum, 1998). Вопрос о праве ребенка на кон­фиденциальность и частную жизнь должен обсуж­даться на раннем этапе лечения как с самим ребен­ком, так и с его родителями. Родителям, например, необходимо понять, что подросток будет менее ис­кренним, если они не позволят специалисту соблю­сти конфиденциальность. Соблюсти такую конфи­денциальность бывает труднее, если подросток-кли­ент предается такому поведению, как потребление алкоголя и половая распущенность (Fisher et al., 1999). В подобных случаях терапевт должен взве­сить все за и против предоставления родителям та­кой информации. Раскрытие информации может повлиять на терапевтические отношения с подрост­ком, но может и защитить его, если родители суме­ют отслеживать рискованное поведение. В ситуациях, когда раскрытие информации может помочь семье, ребенка или подростка можно призвать к открытому разговору о проблеме с домашними. Нередко быва­ет, что в отдельно взятый момент времени именно терапевту приходится решать, что именно наилуч­шим образом отвечает интересам ребенка, и при этом постоянно держать в уме этические указания ААП. Однако конфиденциальностью, несомненно, можно пренебречь, если клиент представляет опасность для себя или окружающих. Детей и подростков, как и взрослых клиентов, следует проинформировать об этом исключении из правила конфиденциальности

Требования к специализированным навыкам и подготовке к работе с детьми

В суммарном изложении работа с детьми фокуси­руется на двух моментах: а) клиническая работа с детьми и подростками требует знания развития и контекста. Факторы развития влияют на все аспек­ты клинической работы с детьми, начиная от пони­мания трудностей адаптации у детей и последствий этих трудностей и заканчивая возможностью ва­лидно оценить психологическое функционирова­ние детей и предпринять в их отношении эффек­тивное вмешательство. Чтобы принести детям мак­симальную пользу, следует научиться работать в контекстах их проживания, тем самым содействуя со­циализирующей среде в умножении благополучия де­тей и сокращении потенциального вреда; б) услуги, оказываемые детям, подросткам и семьям, должны охватывать разные функции в разных условиях и различные виды экспертизы (Wohlford, 1990). К со­жалению, не получило достаточного признания то обстоятельство, что оказание услуг детям и семьям требует особых навыков помимо тех, что обеспечи­ваются при подготовке к общей работе со взрослы­ми, что отражает состояние оказания услуг детям и практической работы с ними (Roberts et al., 1998; Wohlford. 1990). В материале модуля 8.3 приведен разбор случая, высвечивающий важность оказания эволюционно и контекстуально адекватных услуг детям и их семьям.

Десять лет назад Ламберт (Lambert, 1990) поре­комендовал удачную терминологию для описания профессиональной детской психологии как специали­зированной отрасли профессиональной психологии, а также подспециальностей, отображающих различ­ные функции, условия и познания в данной облас­ти. Рисунок 8.1 выведен из терминологии Ламберта.

Самым большим кружком обозначена дисципли­на психологии, внутри которой помещается широкая область профессиональной психологии, что видно по второму по величине кружку. Третий кружок ото­бражает специализированную отрасль профессиональ­ной детский психологии как специальность професси­ональной психологии. Внутри этого круга находятся меньшие кружки, отражающие подспециальности клинической детской, школьной и педиатрической психологии.

Пересечение кружков обозначает пересекающу­юся природу этих дисциплин. Например, можно считать, что клиническая детская психология как подспециальность клинической психологии тради­ционно отражает ту область психологии, которая обслуживает детей с психопатологией. Однако, как заявили Куинн и Мак-Дугал (Quinn & Мс-Dougal, 1998), обслуживание детей и подростков с эмоциональными и поведенческими расстрой­ствами и их семей должно быть также частью роли и функции школьных психологов. Также обсужда­лась роль школьных психологов в обеспечении услуг детям с соматическими заболеваниями — традиционная сфера деятельности педиатрической психологии (Power, DuPaul, Shapiro & Parrish, 1995).

МОДУЛЬ 8.3. РАЗБОР СЛУЧАЯ

Когда автор познакомился с Эйлин, та была ры­женькой 5-петней очаровашкой с веснушками. Она была младшей из двух сестер и жила с родителями. Ранее ее направляли на междисциплинарную ха­рактеристику. Из обзора имевшихся записей и пос­ледующих контрольных встреч вытекало следующее: перформанс на нижней границе нормы интеллекту­ального развития, некоторые речевые/языковые нарушения, малый объем внимания и высокий уро­вень активности, а также множественные двига­тельные тики [мигание, вскидывание головы). По­вторная характеристика в 5-летнем возрасте дала те же результаты. К этому моменту уже появились и вокальные тики, особенно когда Эйлин приходи­ла в состояние сильного возбуждения или волне­ния. Во время интервью отец заявил, что испытал отвращение, когда смотрел выступление Эйлин на детском празднике: «Она скакала, дергалась и тяв­кала, будто какое-то животное». Эйлин удовлетво­ряла диагностическим критериям для синдрома Туретта — патологии развития нервной системы, ха­рактеризуемой многочисленными двигательными и вокальными тиками. Как у многих детей с синдро­мом Туретта, у Эйлин были также проблемы с вни­манием и обучаемостью. Кроме того, подобно мно­гим детям с этим расстройством, частота тиков ва­рьировала в зависимости от ситуации.

Первоначальное вмешательство сфокусировалось на просвещении родителей по части синдрома Ту­ретта и анализе возможностей вмешательства. Ро­дители не решались дать согласие на медикамен­тозное лечение синдрома Туретта, опасаясь побоч­ных эффектов. Поскольку тики у Эйлин возникали чаще всего, когда она бывала возбуждена, родите­ли и терапевт обсудили возможность тренинга ре­лаксации как средства справиться с гипервозбуж­дением.

Первоначально сессии фокусировались на обучении реакции релаксации, и девочку попросили упраж­няться в релаксации дома. Позднее родителей по­просили начать побуждать Эйлин к упражнению в техниках всякий раз, когда они заметят, что она слишком возбуждена. На следующей неделе мать Эйлин пришла с жалобами, что ничего не помогает: в возбуждении Эйлин не могла применить технику. После сессии матери Эйлин пришлось отправиться в администрацию учреждения, а терапевт остался в приемной вместе с Эйлин и ее сестрой. Девочки на-чали шалить и буянить, играть в игрушки, что дава­ло возможность поупражняться в релаксационной реакции при возбуждении. Терапевт призвал дево­чек «прекратить и успокоиться», и Эйлин продемонстрировала, что в состоянии это сделать. После этого наблюдения, чтобы наращивать возбуждение и после предлагать возможности к релаксации, в сессии с родителями была включена игра в «горя­чую картошку» (плюшевым кроликом перебрасыва­ются, будто горячей картофелиной). Сначала к ре­лаксационным паузам призывал терапевт, но потом он перепоручил эту роль родителям. Когда родите­ли убедились, что могут успешно подтолкнуть Эй­лин к расслаблению, едва та возбудится, терапевт вновь побудил их склонять Эйлин к релаксации дома при первых признаках возбуждения. Аналогичную технику терапевт применил, чтобы вызывать реакцию релаксации в школе. Эйлин хо­дила в специальный детский сад, где с ней зани­мался логопед. Подход, избранный последним, зак­лючался в том, чтобы обеспечить прямое [работа с детьми) и косвенное [консультации с учителями) оказание услуг в контексте детского сада, вместо того чтобы использовать развернутое клиническое вмешательство. Терапевт встретился с логопедом, обосновав релаксационный метод и предоставив ей сведения об игре, которая была избрана в качестве техники для отработки. Логопед согласилась ввес­ти игру в контекст других классных сессионных навыков, которые она преподавала детям; затем вве­сти дополнительные упражнения на развитие этого навыка, а потом уже закрепить постоянное приме­нение данного навыка на школьных уроках и меро­приятиях, а также на площадке для игр. Этим методом «вылечить» Эйлин от синдрома Ту­ретта не удалось. Зато данный подход явился средством, помогшим ей регулировать свое воз­буждение, а это одна из эволюционных задач ран­него детского возраста. Описанный случай пока­зывает и важность работы со значимыми окружа­ющими в естественных контекстах проживания ребенка ради генерализации. Сначала у Эйлин развились навыки вызывания в себе реакции ре­лаксации в клинике, но для реального мира шко­лы и дома этого было мало. Эти навыки стали ис­пользоваться в обыденной жизни только тогда, когда значимые в этих условиях взрослые под­держали ее в новых начинаниях.

Некоторые традиционалисты в составе каж­дой подспециальности не одобряют таких дискус­сий, как если бы кто-то покушался на их террито­рию. Однако другие настаивают, что границы этих традиционных подспециальностей должны быть размыты, и призывают к созданию более общей дисциплины — профессиональной детской психо­логии (Beutler & Fisher, 1994; Roberts et al., 1998). На практике вряд ли возможно, чтобы отдельный индивид обладал полным набором навыков и опыта, необходимых для удовлетворения разно­образных потребностей детей, подростков и се­мей. Взамен поставщики услуг должны объеди­нять ресурсы своих комплементарных пакетов навыков и познаний.

В следующем разделе мы познакомим читателя с широкими сферами опыта, представленными в ос­новном подспециальностями профессиональной дет­ской психологии в духе развития признания ее как дисциплины. Сперва дается краткий исторический обзор, посвященный специальностям по обслужива­нию детей, подростков и их семей.

Далее мы кратко проработаем современные тен­денции в трех специальностях, обслуживающих де­тей и их семьи: детскую клиническую психологию, школьную психологию и педиатрическую психоло­гию. Как описывали Бойтлер и Фишер (Beutler & Fisher, 1994) и Ламберт (Lambert, 1990), часто счи­тается, что эти специальности отличаются друг от друга по нескольким параметрам (табл. 8.2).

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ

ПСИХОЛОГИИ, СВЯЗАННЫХ С ОБСЛУЖИВАНИЕМ ДЕТЕЙ,