Глава 9

РАБОТА СО ВЗРОСЛЫМИ

ПОИСК ЭФФЕКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ДЛЯ ИНДИВИДОВ И ГРУПП

По настоянию семейного врача миссис Смит наконец принимает решение обратиться к психотерапевту — пос­ле того как все лекарства, которые она принимала от деп­рессии, не помогли. Миссис Смит начинает терапевти­ческий процесс, рассказав своему клиницисту о том, что ее муж постоянно твердил ей: будь она лучшей женой, она никогда бы не посмела войти в спальню, когда он там, в ее постели, занимается сексом с другой женщиной. Ему бы не «пришлось» волочиться за другими женщи­нами, когда бы жена не требовала от него таких «диких» вещей, как деньги на семью и хозяйство, трезвость за рулем и помощь в воспитании троих детей. На деле ми­стер Смит сказал жене, что рад тому, что ей помогут, ведь тогда он не должен будет искать для себя внебрачных связей. По ходу терапии миссис Смит начинает осозна­вать иррациональность утверждения мистера Смита о том, что его сексуальные измены лежат на ее совести, и понимать, что депрессия у нее возникла именно из-за принятия таких иррациональных убеждений. По мере продолжения терапии миссис Смит начинает усваивать новые навыки и обретает поддержку, находя для себя новые полномочия в отношениях.

Зрелость обычно бывает периодом продуктивно­сти, достижений и свершений по всем направлени­ям жизни; она заполнена трудом, досугом и семей­ными делами. Люди строят карьеру, многие обзаво­дятся семьями, покупают дома и регулярно ездят в отпуск. Если большинство взрослых целей достижи­мо при отсутствии психологических затруднений и психических расстройств, то при наличии таковых успех может с легкостью свернуть не на те рельсы, замедлиться или даже блокироваться. Некоторые люди, подобные миссис Смит, считают себя депрес­сивными, обеспокоены своей жизнью и отношения­ми и обращаются к психотерапевтам. В конце XX в. Министерство здравоохранения и службы человека США, или DHHS (DHHS, 1999) опубликовало ориентировочный обзор более 3000 последних ис­следовательских статей под заглавием Mental Health — A Report of the Surgeon General («Психиче­ское здоровье — отчет Главного врача»). В докладе вскрылось, что на протяжении любого отдельно взя­того года более чем у 20% от взрослой популяции возрастной группы от 18 до 54 лет следует ожидать того или иного психологического или психического расстройства. Психические заболевания — вторая по значимости причина инвалидности и безвременной смерти в индустриализированных странах с рыноч­ной экономикой по всему миру (Murray & Lopez, 1996). В табл. 9.1 показаны расчетные показатели распространенности разнообразных расстройств.

Следовательно, наличие основных представлений о психотерапии взрослых оказывается полезным для большинства, если не для всех вообще клиницистов — даже для тех, кто работает в основном с детьми или престарелыми.

Таблица 9.1. ОПТИМАЛЬНЫЕ

РАСЧЕТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГОДИЧНОЙ

РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ США

В ВОЗРАСТЕ ОТ 18 ДО 54 ЛЕТ

Расстройство

Оптимальный расчетный показатель годичной распространенности, %

Любое тревожное
расстройство	16,4
Простая фобия	8,3
Социальная фобия	а,о
Агорафобия	4,9
Генерализованное
расстройство тревоги	3,4
Паническое расстройство	1,6
Обсессивное компульсивное
расстройство	2,4
Посттравматическое
стрессовое расстройство	3,6
Любое расстройство настроения	7,1
Большой депрессивный эпизод	6,5
Униполярная большая депрессия	5,3
Дистимия	1,6
Биполярное расстройство I	1,1
Биполярное расстройство II	0,6
Прочие расстройства
Шизофрения	1,3
Неэффективные психозы	0,2
Соматизация	0,2
Антисоциальное личностное
расстройство	2,1
Нервная анорексия	0,1
Тяжелое нарушение когниции	1,2
Го или иное конкретное
расстройство	21,0

Источник: По данным DHHS, 1999, р. 228

В предыдущих главах были обсуждены разнооб­разные общие и исторические подходы к оказанию помощи, а также различные теории, обычно исполь­зуемые клиницистами. Теперь мы рассмотрим по­лезность и эффективность психотерапии при рабо­те со взрослыми, обсудим удовлетворенность по­требителей их терапевтическими переживаниями, кратко рассмотрим влияние особенностей участни­ков индивидуальной терапии (клиентов и терапев­тов) и обсудим полезность групповых терапевтиче­ских вмешательств.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ – ВАРИАТИВНОСТЬ И УНИФИЦИРОВАННОСТЬ

Термин психотерапия в буквальном смысле означа­ет лечение или услужение психе (сознанию, духу жизни). В докладе Главного врача США психотера­пия определена как «учебный процесс, в ходе кото­рого профессионал по охране психического здоровья стремится помочь индивидам, имеющим психиче­ские paccTpoiicTBa и проблемы с психическим здоро­вьем» (DHHS, 1999, р. 65). Если бы вы справились с тезаурусом психологических терминов, то наверня­ка нашли бы массу синонимов, включая консульти­рование, терапию, лечение, вмешательство, трени­ровку и т. д. Психотерапевтические службы обычно призваны устранять проблемы и укреплять психи­ческое здоровье индивида, обращающегося за услу­гами. Но что мы понимаем под термином психиче­ское здоровье? Последняя статья-ориентир, опубли­кованная службой Главного врача США, определяет психическое здоровье так:

Успешное исполнение умственных функций, приводя­щее к продуктивной деятельности, реализация отноше­ний с другими людьми и способность адаптироваться к изменению и преодолевать невзгоды; с раннего дет­ства и до поздних лет жизни психическое здоровье вы­ступает трамплином для мышления и навыков комму­никации, научения, эмоционального развития, спо­собности к восстановлению и самоуважению (DHHS, . 1999, р. 12).

В профессиональной и научной литературе было описано более 400 типов психотерапии для взрос­лых, в прицеле которых более 300 типов аномально­го поведения (Kazdin, 1995). Несмотря на огромное количество разного рода индивидуальной терапии, существующей на сегодняшний день, все формы психотерапии подразумевают какого-то рода инте­ракцию и взаимообмен. Из этих терминов прямо сле­дует, что данные процессы могут быть по характеру вербальными и невербальными и что все они требу­ют участия человека, ищущего помощи, и специаль­но обученного профессионала, который оказывает необходимые услуге. Кроме того, из данных терми­нов ясно следует, что процесс по самой своей при­роде окрашен сотрудничеством: клиент и клиницист совместно устанавливают цели и разрабатывают стратегии для удовлетворения этих целей. Терапев­тические цели могут включать в себя сокращение трудностей, связанных с неадекватными путями мышления, манерой реагировать на ситуации, эмо­циональными проблемами и трудностями, касающи­мися окружающих людей и среды, но ни в коем слу­чае не ограничиваться этим.

В ходе индивидуальной психотерапии, независи­мо от подхода к оказанию помощи или используе­мой теоретической перспективы, клиницисты долж­ны выполнять три основные задачи: выслушивать, понимать и реагировать. Мы рассмотрим каждую задачу поочередно. Во-первых, клиницист должен выслушивать клиента. Часто люди, обращающиеся к терапевтам за помощью, ошибочно полагают, буд­то терапевт начнет осуждать их или перепрыгнет к выводам о том, как «уладить» их проблемы, еще не поняв фактического смысла или важности пробле­мы. Многие из тех, кто ищет помощи, ошибочно ду­мают: «Я совершенно одинок, ни с кем другим ниче­го подобного раньше не происходило, — наверное, помочь мне просто невозможно». Клиницист, явля­ющийся эффективным слушателем, «услышит» тре­воги и заботы пациента и примется составлять ги­потезы о возможных целях и планах действия. Иначе говоря, терапевты должны выслушать клиен­та, чтобы затем пользоваться техниками, которые предлагают их конкретные теоретические воззрения.

Следующая важная задача эффективного тера­певта — понимание проблем, затруднений и забот, поднимаемых обратившимся за помощью челове­ком. На этом этапе терапевты обычно укладывают собранную информацию в структуру координат, заданную выбранными терапевтическими методом и стилем. Как говорилось в главах, посвященных оценке, хорошие клиницисты используют предо­ставленную клиентом информацию и выводы, кото­рые они делают из этой информации, чтобы выпол­нить очередную задачу — в той или иной манере отреагировать. Клинические реакции могут состо­ять из вопросов, размышлений, резюмирования, интерпретаций или директив. Однако даже самые недирективные клиницисты хоть как-то, но реагиру­ют на боль и страдания, с которыми приходят к ним клиенты и пациенты.

Все до сих пор описанные процессы происходят в контексте «терапевтических отношений», которые развиваются между клиентом и поставщиком клини­ческих услуг. При обеспечении клинических услуг типичный клиницист руководит здоровым развити­ем этих отношений рядом способов. Во-первых, как говорилось в главе 3, этичный терапевт задает тон уважения и заботы, оговаривая, что обе стороны (клиент и терапевт) понимают причины их встреч, цели отношений, рамки отношений, а также возмож­ный риск и исходы (информированное согласие). Иными словами, терапевт делает все, чтобы клиент уразумел потенциальные плюсы участия в терапии, «работу» терапевта и ограничения психотерапии и психотерапевтических отношений. Многие виды те­рапии начинаются с заключения между клиници­стом и клиентом контракта — процесс, который

стремится придать клиенту полномочия активного участника терапии. Наконец, не менее важно и то как влияют на развитие терапевтических отношении личные и профессиональные качества терапевтов и личные особенности клиентов: особенности терапев­та и клиента обсуждаются далее в этой главе.

ЭФФЕКТИВНА ЛИ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ?

Фундаментальный вопрос звучит так: эффективна ли психотерапия? Тщательный обзор психотерапев­тической литературы, проведенный министерством Главного врача США, увенчался уверенным «да» -психотерапия, вне всяких сомнений, эффективна. Говоря словами этого доклада, «для большинства психических расстройств существует ряд методов лечения с хорошо задокументированной действенно­стью. Вмешательства, вообще говоря, бывают двух типов: это психосоциальные методы — например психотерапия или консультирование, — и психофармакологические методы; эффективнее всего эти ме­тоды работают в сочетании» (DHHS, 1999, р. 12). (Краткое резюме доклада см. в Satcher, 2000.) Одна­ко столь позитивное мнение о психотерапии выска­зывалось не всегда. Для полноты обсуждения нам придется теперь пересмотреть кое-какой материал, вкратце упомянутый в предыдущих главах.

В историческом отношении наиболее цитируе­мым и озадачивающим обзором исходов психотера­пии, который когда-либо был опубликован, являет­ся обзор Айзенка (Eysenck, 1952). Этот выдающийся британский психолог сравнил результаты двух иссле­дований с участием невротиков, не получавших ле­чения, с результатами 24 исследований, в ходе кото­рых невротики получали индивидуальную психоте­рапию. В группе, не получавшей лечения, были госпитализированные невротики и пациенты, пре­тендовавшие на страховку. В обоих исследованиях 72% пациентов в течение 1-2 лет были сочтены «выздоровевшими» или «со значительным улучше­нием». Айзенк воспользовался цифрой 72%, чтобы указать на базовую линию для спонтанной ремиссии симптомов без всякой психотерапии. Что касается остальных 24 работ, Айзенк разбил субъектов на та­кие категории, как «излечился или продемонстриро­вал значительное улучшение», «продемонстрировал улучшение» или «улучшений нет или прекратил ле­читься». Ученый заключил, что улучшение было достигнуто лишь у 44% пациентов, получавших пси­хоанализ, и 64% тех, кто получал какое-то другое лечение. Вывод Айзенка о бесполезности психотера­пии вынес клиническим работникам безжалостный приговор, особенно терапевтам фрейдистского тол­ка. Нет нужды говорить, что психологическая и пси­хиатрическая общественность преисполнилась яро­стью и ужасом и методы Айзенка вызывали мно­гочисленную и ожесточенную критику. Критики указывали на то, что Айзенк пользовался при клас­сификации результатов в группах лечения и контроля соответственными суждениями, и что спонтанную ре­миссию в «контрольной группе» можно считать неформальной психотерапией, полученной от врачей и больничного персонала. Но брошенный вызов был слишком жесток и сила его не иссякла.

Ряд обзоров, последовавших за работой Айзенка, продемонстрировали похожие цифры. Те из них, например, где проводился обзор детской терапии (Barrett, Hampe & Miller, 1978; Levitt, 1971), сооб­щили примерно о двух третях улучшений независи­мо от наличия терапии. В одной книге (Strupp, Hadley & Gomes-Schwartz, 1977) были изучены 48 ис­следовательских работ и сообщалось о возможных негативных эффектах у клиентов, получающих пси­хотерапию. Авторы опросили психотерапевтов на предмет подобных пагубных эффектов. Терапевты упомянули утяжеление симптомов, чрезмерную за­висимость от терапевта и разочарование в терапии и терапевте. В исследованиях с использованием раз­нообразных индикаторов — оценок, данных клиен­тами или терапевтами, или результатов тестирования процент клиентов, демонстрирующих ухудшение, чрезвычайно колебался, и многие работы отличались серьезными изъянами. В одном исследовании, кото­рое сочли безупречным, было выяснено, что негатив­ные эффекты проявились у 3-6% амбулаторных па­циентов, страдавших невротическими нарушениями и личностными расстройствами, и эти пациенты ле­чились у опытных терапевтов; данные показатели сходны с показателями очередников, не получавших лечения вовсе. Авторы говорят, что ухудшение и негативные эффекты действительно случаются, но причины этого нам неизвестны.

В 1980-х гг. стало ясно, что вынести психотерапии окончательный приговор невозможно и что обзор многих работ в этой области должен являть совокуп­ность мнений. Техника, известная как метаанализ, предлагает статистический способ объединения ре­зультатов многих разных исследований на заданную тему. Размер эффекта вычисляется статистически для различий между группой лечения и группой контроля или контраста. Техника метаанализа яви­лась большим шагом вперед в решении проблемы характеристики большого объема исследовательской информации. Мак-Кун (McCoun, 1998, р. 277) кон­статирует: «Проведение метаанализа часто разобла­чает ошибки или сомнительную практику, пропу­щенные журнальными рецензентами. И метаанализы достаточно эксплицитны, чтобы сомневающийся читатель, оспаривающий выводы метааналитнка, сумел без помех предпринять собственный повтор­ный анализ, добавляя или изымая работы или коди­руя новые переменные-модераторы». Подробнее об этом читатель может узнать из статьи Дерлака и Лииси (Durlak & Lipsey. 1991).

В объемном раннем метаанализе психотерапевти­ческих изысканий Смит и ее коллеги (Smith & Glass, 1977; Smith, Glass & Miller, 1980) закодировали де­тали свыше 400 итоговых исследований и перевели результаты в обычное метрическое исчисление раз­мера эффекта. В своей емкой системе кодирования авторы учитывали проблемы классификации разных видов терапии, клиентов и прочие характеристики. Усредненное для 475 проконтролированных иссле­дований, различие в средствах между группами, получавшими ту или иную психотерапию, и груп­пами контроля, не получавшими лечения, состави­ло 0,85 единиц стандартного отклонения (Smith et al., 1980, p. 85). Интерпретируя эту цифру, авторы утверждают, что состояние среднего индивида, полу­чающего терапию, к ее завершению улучшается больше, чем состояние 80% тех, кому она не прово­дится. Они также не нашли серьезных доказательств негативного эффекта. В отношении неклинического сопоставления Смит и ее коллеги отметили, что ре­зультатом 9-месячного обучения чтению в началь­ной школе явилось стандартное отклонение лишь в 0,67 единиц — значительно меньше, чем для эффек­тов психотерапии. Их общее заключение звучит так: «Психотерапия благоприятна; это неизменно и про­является во многих различных отношениях. Ее выго­ды находятся на одном уровне с другими дорогосто­ящими и неоднозначными вмешательствами, как-то: школьное обучение и медицина. Выгоды, приносимые психотерапией, не вечны, но ничто не вечно под лу­ной» (Smith et al.. 1980, p. 183). При последующем скрупулезном повторном анализе данных Ландман и Доус (Landman & Dawes, 1982) тоже пришли к по­зитивному заключению о работоспособности психо­терапии — соображение, нашедшее отклик в уже упо­мянутом обзоре Главного врача (DHHS, 1999).

Смит и коллеги (Smith et al., 1980) обратились к ряду других интересных вопросов, в том числе о том, можно ли считать, что одни формы терапии лучше других. Хотя из некоторых анализов следует, что наибольший эффект оказывает когнитивная и ког­нитивно-поведенческая терапия и что при опреде­ленных проблемах отдельные виды терапии сраба­тывают лучше других (например, поведенческие подходы при фобиях и тревоге), авторы пришли к общему выводу о том, что «различные типы психоте­рапии (вербальная или поведенческая, психодинами­ческая, центрированная на клиенте или систематиче­ская десенсибилизация) по степени своего воздей­ствия мало чем отличаются друг от друга» (р. 184). Примерно в то же время Цейсе, Левинсон и Мунос (Zeiss, Lewinsohn & Munoz, 1979) экспериментиро­вали с разными формами когнитивно-поведенческо­го лечения депрессии и выяснили, что все они были в равной степени эффективны, после чего заключи­ли, что терапия вела к неспецифическому улучше­нию самоэффективности. В более недавнее время Уомполд и его коллеги (Wampald et al., 1997) под­твердили «гипотезу Додо», названную так в честь достопамятного забега из «Алисы в стране чудес», где все участники были объявлены победителями, проведя метаанализ, который показал, что у всех методов лечения эффективность одинакова.

Работу Смит и ее коллег можно подвергнуть из­вестной критике. Так, при повторном анализе дан­ных, полученных Смит и коллегами, Ландман и Доус (Landman & Dawes, 1982) выявили изъяны в методиках, результатах и статистике многих работ. Например, они обнаружили, что во многих исследованиях экспериментальные и контрольные группы не были должным образом рандомизнрованы. Они также нашли, что было важно классифицировать проблемы-мишени, чего Смит и ее коллеги не сде­лали; большая доля работ показала, как можно было ожидать, более позитивные результаты в отношении таких очерченных проблем, как простые фобии и разные виды тревоги, чем в отношении более серь­езных синдромов. Интерес к этой статистической процедуре изменился со времени обзора метаанализов психотерапии, выполненного Брауном (Brown, 1987). Самая серьезная проблема заключена в том, что так как нельзя сравнить субъектов, условия и терапевтов, переходя от исследования к исследова­нию, то выводов о в общем-то равной эффективнос­ти различных видов психотерапии делать нельзя; речь идет лишь о сопоставимых размерах эффекта в несопоставимых исследованиях. Действенность лю­бой работы, в конечном итоге, ограничена популя­цией, участниками-терапевтами, применявшимися процедурами и сопутствующими обстоятельствами. Общий показатель очень утешителен, однако это не искупает недостатков в методике эксперимента. После того как было показано, что практика сумми­рования или объединения психотерапевтических исследований имеет своп серьезные ограничения, стало очевидно, что данная отрасль должна рассмат­ривать специфические процессы и конкретные рас­стройства. Голдфрид, Гринберг и Мармор (Goldfried, Greenberg & Marmor, 1990, p. 671) заявили: «Осмы­сленно охарактеризовать работоспособность психотерапии можно только в контексте специфических клинических проблем». Итоговые психотерапев­тические исследования с умноженной силой сфоку­сировались на конкретных проблемах. Например, было доложено о значительном прогрессе в отноше­нии панического расстройства с агорафобией при использовании режимов релаксации, переучивания дыханию, когнитивного переструктурирования, имитации панических атак для упражнения в копинге по ходу терапевтической сессии и экспозиции с применением провоцирующих стимулов. Хорошие результаты показали и аналогичные процедуры для генерализованных тревожных расстройств.

Подталкиваемые как научным интересом, так и нажимом со стороны управляемого лечения, психо­логи и психиатры опубликовали ряд выводов каса­тельно эффективности методов при выборе намечен­ных терапевтических вмешательств и эмпирически валидизированных методов лечения (см., например Beutler & Clarkin, 1990; DHHS, 1999; Nathan & Gorman, 1998; the Task Force on Promotion and Dis­semination of Psychological Procedures, 1995). Так, Task Force перечисляет конкретные проблемы и ме­тоды, которые получили эмпирическую поддержку, — в их числе когнитивная терапия депрессии, лечение энуреза, семейное просвещение при шизофрении и применение десенсибилизации при простых фобиях. В своем обзоре посттравматического стрессового расстройства Фоа и Медоуз (Foa & Meadows, 1997) выдвинули для итоговых исследований следующий золотой стандарт: четко определенные симптомы-мишени, надежные и валидные измерения, привле­чение слепых оценщиков (лиц, которые не знают, каких пациентов лечили, а каких — нет), тренинг оценщиков, специальное руководство по лечению, непредвзятое распределение в группу лечения и со­блюдение лечебных предписаний. Большинство эф­фективных разновидностей терапии, обнаруживаемое в этих компиляциях, относится к когнитивно-пове­денческому типу, так как психологи, придерживаю­щиеся этой ориентации, издавна и привычно прово­дят научные исследования. Одним упреком здесь может быть то. что даже среди этих исследований большинство было выполнено в контролируемой лабораторной среде, а не в полевых условиях.

Следует также отметить рост числа руководств по психотерапии — руководств, где для исследователей и практиков четко прописано, каким протоколам следовать так. чтобы гарантировать получение паци­ентами именно того лечения, которое предусматри­валось. Было констатировано, что использование подобных руководств гарантирует соответствие ме­тодов, применяемых клиницистами, стандартам эм­пирически валидизированного лечения (Nathan, 1998) и общим лечебным стандартам. Иначе говоря, эти руководства призваны гарантировать примене­ние надлежащих техник, и они пытаются исключить бесполезную вариативность, вытекающую из таких клинических факторов, как ошибочные клиничес­кие суждения и разница в подготовке. Люборски и Де Рубе (Luborsky & DeRubeis, 1984) назвали ис­пользование лечебных справочников «малой рево­люцией» в стиле психотерапевтического исследова­ния, и за последние годы эти пособия брали на воо­ружение все чаще и чаще. Впоследствии количество аннотированных списков расписанных методов пси­хотерапевтического лечения стало поистине огром­ным: например, то, что содержится в книге Sourcebook of Psychological Treatment Manuals for Adult Disorders (Van-Hasselt & Hersen, 1996). Такие подходы были сочтены особенно эффективными при работе с оче­видными проблемами малой выраженности. На деле получается, что когда руководствами пользуются парапрофессионалы и терапевты со степенью маги­стра, имея в прицеле не слишком выраженные про­блемы, эти пособия окалываются не менее эффек­тивными, чем в случаях, когда ими пользуются кли­ницисты с докторской степенью (Rae, Worchel & Brunnquell, 1995).

Вопреки всеобщему восторгу, применение спра­вочных материалов натолкнулось и на серьезную критику. Гарфилд (Garfield, 1996) поднимает вопрос внешней валидности. Точнее говоря, с учетом того обстоятельства, что большинство таких справочни­ков и руководств разработано и получило характе­ристику в обстановке исследования, способность среднего клинициста применять эти техники, не опе­рируя ресурсами, доступными для ученого-исследо­вателя, вызывает сомнения. Этому сродни и пробле­ма сверх упрощения. Когда ученые-исследователи разрабатывают руководства для применения в рабо­те с гомогенизированными выборками, их пособиям не удается отразить сложность интеракций между клиентами и клиницистами (Kazdin, 1991a, 1991b), и сложности, предъявляемые диагностической коморбидностью (наличием у пациента более одного диагноза). Вопрос, к примеру, мог бы звучать так: насколько поможет руководство в терапии брачной пары, если жена удовлетворяет диагностическим критериям депрессии и пограничного личностного расстройства, а муж — критериям антисоциального личностного расстройства и к тому же злоупотреб­ляет наркотиками? При всем существующем несо­вершенстве предпринимаются постоянные попытки сделать опирающийся на пособия подход более ва­лидным, и эти усилия могут увеличить широту при­менения эмпирически валидизированных методов лечения (Nathan, 1998).

Из-за огромного числа психологических рас­стройств и способов их лечения работа по отысканию и выполнению более добротных исследований оста­ется важной, но недостаточной. Еще одну трудность представляет задача по выведению исследований за пределы клинической лаборатории, где как раз и про­водятся едва ли не все изыскания, и по переводу их в реальные жизненные ситуации клиентов и пациентов, которые подразумевают тот или иной культурный контекст (Sue & Sundberg, 1996). Практикующие пси­хологи должны следить за обзорами исследований в области психотерапии, изменения поведения и кон­сультирования, а ученым и исследователям необхо­димо основательно познакомиться с реальным миром, в котором осуществляется психотерапия.

Индивидуальная психотерапия как альтернатива фармакотерапии

В сфере охраны психического здоровья идут про­странные и ожесточенные дебаты по поводу сравни­тельной эффективности психотерапии и фармаколо­гического лечения. Проще говоря, бывает, что кон­фликт сводится к «разговору против таблеток». Конечно, нам известно, что психотерапия представ­ляет собой не только беседу с пациентом, но часто подразумевает изменения в его жизненной ситуа­ции, и мы знаем, что пациент встречается и беседует с психиатром, который выписывает лекарства. Важ­ны как характер терапевтической встречи, так и при­рода и тяжесть имеющегося у пациента расстрой­ства. В эти дебаты вкладываются огромные силы, и масла в огонь подливают выводы, вытекающие из них для заинтересованных профессионалов и фарма­цевтической промышленности.

Нельзя не упомянуть и о том, что строгие исследо­вания эффективности медикаментозного лечения и психотерапии продемонстрировали высокие уровни эффекта плацебо в соответствующих контрольных группах (DHHS, 1999). Одним этапным исследовани­ем депрессии и психотерапии явилось многоплановое исследование (Elkin, Parloff, Hadley & Autrey, 1985), в котором сравнивались четыре группы: когнитивно-поведенческая психотерапия, интерперсональная психотерапия, терапия имипрамином и плацебо. Каж­дая группа получала суппортивное клиническое ве­дение. Элкин с коллегами (Elkin et al., 1989) сообщают о недостатке данных в пользу превосходства той или иной психотерапии над другой или же в пользу того, что психотерапия менее эффективна, чем стандартное лекарственное лечение. Со всей очевид­ностью во всех четырех случаях, включая плацебо, было показано значительное изменение итогового состояния по сравнению с исходным. При сравнении той или иной психотерапии с плацебо некоторые дан­ные указывали на превосходство интерперсональной психотерапии в плане снижения депрессивной симп­томатики. Эти данные не касались когнитивно-пове­денческой психотерапии. Дальнейший анализ про­демонстрировал взаимодействие между методом и тя­жестью; самым тяжелым больным наилучшим образом помогал имипрамин, а хуже всего — плацебо.

Было предпринято несколько обзоров указанной области. Например, Фишер и Гринберг (Fisher & Greenberg, 1997) предоставили обзор работоспособно­сти психоактивных препаратов по сравнению с немедикаментозной терапией и плацебо при многих рас­стройствах у детей и взрослых. В одной главе этой книги Дантон и Антонуччио (Danton & Antonuccio, 1997) проанализировали исследование медикамен­тозного лечения тревоги и панических расстройств и предупредили, что в обиходной практике препараты следует использовать с большей осторожностью. Ав­торы поднимают вопросы о качестве и предвзятости исследований, финансируемых фармацевтическими деловыми кругами, колоссальные прибыли кото­рых зависят от полученных результатов. Антонуч­чио, Дантон и Де Нельски (Antonuccio, Danton & DeNelsky, 1995) подняли аналогичные вопросы о по­пулярных методах лекарственного лечения унипо­лярной депрессии. В своем обзоре они заключили, что когнитивная поведенческая терапия эффективна не меньше, чем медикаментозная. Общее впечатление было таково: если препараты способны помочь на ко­роткое время, то перемены в стиле жизни и понима­ние себя и других, проистекающие из психотерапии, могут оказывать лучший, долговременный эффект. Наконец, как указал Питер Бреггин, психиатр-поле­мист с факультета отделения консультирования при Университете Джона Хонкинса, пока еще не изучены отдаленные негативные побочные эффекты многих широко назначаемых психотропных средств; клини­цисты уделяют им недостаточное внимание, а быва­ет, и вовсе игнорируют (Breggin, 1991; Breggin & Breggin. 1994,1995). Заинтересованного читателя мы призываем прочесть книги доктора Брегпша: Toxic Psychiatry (Breggin, 1991), The War Against Children (Breggin & Breggin, 1994), Talking Back to Prozac (Breggin & Breggin, 1995) и Brain-Disabling Treatments in Psychiatry; Drugs, Electroshock, and the Rile of the FDA (Breggin, 1997) — в них содержится интересное об­суждение теневой стороны всякого медикаментозно­го лечения в сфере охраны психического здоровья.

Индивидуальная психотерапия: довольны ли потребители?

В склоке по поводу кругленькой суммы, которая либо должна, либо не должна быть выделена на ис­следование работоспособности или эффективности

терапевтических услуг (о чем мы говорили в главе 6), клинические исследователи нередко забывают спро­сить о мнении потребителей по этому вопросу. Впо­следствии, в 1995 г., Consumer Reports задался целью ответить исключительно на этот вопрос, разослав опросные листы своим читателям в Соединенных Штатах (CR, 1995). Результаты этого опроса, судя по всему, указывают на то, что большинство людей, которых лечат хорошо подготовленные терапевты, находит это полезным. В действительности почти 9 из 10 из всех опрошенных 4100 людей, обращав­шихся за помощью к терапевтам, ответили, что пси­хотерапия им помогла. Примерно 43% из выборки сочли, что терапия «помогла весьма значительно», а 44% — что она «в чем-то полезна». Большинство людей, обратившихся услугами, оказались «очень» или «полностью» удовлетворены лечением, а 27% — «достаточно удовлетворены» (CR, 1995; Kotkin, Daviet & Gurin, 1996). К досаде догматических тео­ретиков и клиницистов, эти результаты, казалось, ос­тавались неизменными применительно к Типам те­рапии и типам терапевтов (Seligman, 1996), за одним примечательным исключением. Выяснилось, что менее подготовленные и опытные терапевты (не имевшие степени доктора философии или медици­ны) считались не столь полезными, как более под­готовленные терапевты, и потребители их услуг были не так довольны исходом терапевтических пе­реживаний. Кроме того, оказалось, что индивиды, встречавшиеся с подготовленным терапевтом для консультаций на протяжении длительного времени, были удовлетворены больше, чем те, что виделись лишь со своими семейными врачами. Этот момент представляется особенно важным, если помнить, что по расчетам от 50 до 70% визитов к семейным вра­чам на предмет неопределенных соматических жа­лоб на самом деле наносится в связи с тем или иным психологическим дистрессом.

Итак, что же означают эти данные? Создается впечатление, что средний потребитель, принявший участие в исследовании Consumer Reports, верил в полезность терапии, и те индивиды, которые пови­дались с терапевтом, остались вполне удовлетворе­ны (Seligman, 1995). Наверное, не менее важен тот факт, что потребители оценили менее подготовлен­ных супружеских терапевтов (например с дипломом магистра) значительно ниже, чем тех, кто получил высшую подготовку и имел, к примеру, докторскую степень. Из этого можно сделать, в частности, вывод о том, что при обращении за помощью в случае про­стых и неосложненных проблем, диагноз которых был поставлен опытным и хорошо подготовленным терапевтом и для лечения которых можно восполь­зоваться лечебным справочником или «шпаргал­кой», создается впечатление, будто менее искушен­ные поставщики услуг способны справиться с этим не хуже, чем специалисты с докторскими степенями (доктора медицины или философии). Однако если психологические проблемы более сложны или тяже­лы, то обращение к более сведущему и опытному терапевту докторского уровня может улучшить ис­ход для клиентов и повысить их удовлетворенность лечением (Seligman, 1996). По словам доктора Зелигмана, «7-летний ребенок может управлять одно­моторным самолетом в погожий день, но это не озна­чает, что он справится с "Боингом-747" в период шторма» (Seligman, 1996, р. 1077).

Из данных об удовлетворенности заказчиков, по­лученных в исследовании Consumer Reports, можно сделать еще один любопытный вывод: похоже, что среди людей, откликнувшихся на опрос, способность выбирать тип и продолжительность терапии пози­тивно повлияла на общее удовлетворение, испытан­ное людьми. Иначе говоря, возможность выбирать тип терапевта, конкретного терапевта и принимать решение о длительности терапии повышали вероят­ность того, что потребители терапевтических услуг будут удовлетворены опытом своего лечения. Кро­ме того, представляется, что общая удовлетворен­ность потребителя снижается, когда выбор терапии и временных рамок диктуется компаниями управля­емого лечения или страховыми компаниями (Se­ligman, 1996).

На этом этапе нам важно указать на ряд проблем, которыми отмечено исследование Consumer Reports. Во-первых, выборка из 4100 человек, на которую опирается исследование, отражает лишь 2% респондентность; вопросник был направлен 180 000 людей. Эти крайне .малые цифры говорят о том, что боль­шое число людей, получивших терапевтические ус­луги, предпочли не реагировать на опрос. Может выйти так, что лица, довольные своими результата­ми, решили ответить, тогда как те, кто остался недо­волен, решили не утруждать себя (Nathan, 1998). Хотя эти проблемы нельзя сбрасывать со счетов, ис­следование Consumer Report действительно показы­вает важность выведения психотерапевтических изысканий из лаборатории и перевод их в реальный мир практического осуществления. Зелигман (Se­ligman, 1995) полагает, что подходы, подобные опро­су на предмет удовлетворенности, предпринятому Consumer Reports, следует сочетать с хорошо прокон­тролированным исследованием работоспособности, если мы собираемся предпринять солидное исследо­вание с внешней валидностью и учетом полезности для реального мира. Данные опроса Consumer Reports оказались полезными, но в то же время они указы­вают на важность дополнительных изысканий в этой области.

ВЛИЯНИЕ УЧАСТНИКОВ НА ПРОЦЕСС: ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПЕВТА И КЛИЕНТА

До сих пор мы говорили о многих теоретических и профессиональных факторах, влияющих на качество клинических услуг. Мы уже обсуждали воздействие на оказание помощи ориентации клиницистов, их теоретических воззрений, качества их подготовки, а также влияние многочисленных клинических тех­ник, применяемых клиницистами в типичных слу­чаях. К тому же, хоть и чуть менее подробно, мы обсудили измерение симптомов дистресса, диагно­стику и классификацию расстройств, приведение лечебных методов и вмешательств в соответствие с проблемами, а также процессы, которые можно ис­пользовать для профилактики развития расстройств. Но как быть с личными характеристиками людей, находящихся в кабинете в процессе терапевтическо­го переживания? Настоящий раздел посвящен крат­кому обсуждению общих отношений, в которых и клиницисты, и клиенты способны влиять на терапев­тический процесс. К этим и родственным проблемам прагматически подходят авторы популярной книги Choosing a Therapist: A Practical Guide to the House of Minors (Winebarger, Ruby & Poston, 2000).

Особенности терапевта

В The Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Bergin & Garfield, 1994) рассматривается около 40 присущих практикующим терапевтам характери­стик, оказывающих значительное влияние на резуль­тативность терапевта. Мы начинаем этот раздел с обсуждения опыта, компетенции и установок клини­цистов, после чего переходим к краткому обсужде­нию значения возраста, пола и этнической принад­лежности клинициста по отношению к соответству­ющим особенностям клиента.

Опыт, компетенция и установки. Индивиду­альные качества клиницистов могут играть важную роль в успешности прогресса терапевтического про­цесса, независимо от ориентации на оказание помо­щи или применяемой теоретической перспективы. Одним из важнейших и очевидных качеств терапев­та является опыт. Как подсказывает здравый смысл, более опытный терапевт добивается лучших резуль­татов, реже теряет клиентуру (Luborsky, 1989), а его клиенты обычно больше удовлетворены лечением. Кроме того, по данным некоторых работ, у тех, кто получает помощь от хорошо подготовленных и бо­лее опытных терапевтов, реже случаются рецидивы (Frank, 1991). Иначе говоря, когда ситуация улучша­ется, улучшение, похоже, держится дольше, если положительные сдвиги достигнуты при работе с бо­лее опытным клиницистом.

Но достаточно ли одного опыта? Оказывается, нет. Исследования показали, что чем более компе­тентны терапевты в применении конкретных комп­лексов лечебных мероприятий, тем лучше бывают результаты у их клиентов (Lambert, 1992). Однако важно отметить, что помимо компетентности эф­фективные терапевты обычно обладают способно­стью хорошо относиться к клиентам и демонстриро­вать знание своего дела. В той мере, в какой тера­певты предстают компетентными, сердечными и заботливыми, повышается вероятность того, что их клиенты сохранят информацию и навыки, преподан­ные по ходу терапевтических сессий (Cummings, Hallberg, Slemon & Martin, 1992), и испытают по по­воду сессий позитивные чувства. В своей основе представляется, что терапевты должны быть компе­тентными, и их эффективность повышается, если клиенты воспринимают их как людей, заслуживаю­щих доверия, влиятельных и зрелых (Beutler, 1991). На самом деле, когда сами терапевты обращаются к клиницистам или консультантам за помощью в свя­зи с проблемами личного характера, качествами, ко­торых они ждут, также являются компетентность, способность внушить доверие, сердечность и участие (Neukrug & Williams, 1993). Этих же и похожих качеств ищут врачи, когда обращаются к терапевтам за рекомендациями для своих пациентов (Rudisill, Painter, Rodenhauser & Gilen, 1989).

На исход терапевтических вмешательств могут оказывать воздействие и установки, и отношение клиницистов. То, что сами терапевты думают о про­цессе терапии и о своих пациентах и клиентах вооб­ще, может оказывать огромное воздействие на тера­певтический прогресс. Ряд этих терапевтических «установок» считается главным для эффективного лечения. К этим установкам относятся: а) безуслов­ная позитивная награда (безоценочная забота о кли­енте, каким бы человеком тот ни был); б) понимание реальности проблем и боли клиентов; в) понимание, что все, что клиенты делают и думают, обычно имеет для них смысл, особенно если мысли и действия никто не оспаривал; г) вера в то, что терапевты по­истине могут помочь клиентам так, что те сумеют помочь себе сами д) понимание того, что терапевт несет некоторую ответственность за то, что происхо­дит в ходе терапии; е) установка на то, что терапев­ты тоже люди; ж) желание попытаться оказывать по­мощь по ходу процесса «улучшения состояния» («мне становится лучше») (Thompson & Hill, 1993; Wolf, Inglefinger & Schmitz, 1994) и з) желание прибе­гать к кратким и понятным непосвященному объяс­нениям при попытках преподать новые навыки, раз­делить инсайты и т. д. (Sachse, 1993).

Возраст, пол и этническая принадлежность клинициста. Должны ли терапевты и клиенты сов­падать по демографическим переменным? Хорошо ли, если терапевт того же возраста, что и клиент? Должен ли он быть старше? Моложе? Хотя индиви­дуальные желания лица, обращающегося за помо­щью, надлежит всячески уважать, в общем и целом похоже, что сравнительный возраст терапевта и кли­ента на эффективность терапии не влияет. Однако некоторые авторы открыли, что индивидам более старшего возраста бывает комфортнее работать с те­рапевтом, приближающимся к ним по возрасту и жизненному опыту (Lauber & Drevenstedt, 1993). Скорее всего, те терапевты, которые не учитывают, что многие пожилые люди могут переживать кризис идентичности или подозрительно относиться к лече­нию, что они, быть может, заинтересованы в сохра­нении и улучшении своей половой жизни, и что им, возможно, не нравится, когда им указывают, что де­лать, особых успехов в работе с пожилыми клиента­ми не достигнут (Glantz, 1989).

Что можно сказать о половой и этнической при­надлежности клиницистов? Должны ли клиницисты и клиенты всегда совпадать по этим параметрам? Хотя женщины чаще мужчин обращаются к терапев­там и больше бывают удовлетворены этими контак­тами, никакой четко определенной связи между по­лом терапевта и клиента не существует (Luborsky, 1989). Женщины старшего возраста могут предпочитать работать с терапевтами-женщинами, тогда как пожилые мужчины как будто не имеют никаких пред­почтений (Lauber & Urcvenstedt, 1993). Несмотря на отсутствие четких сведений на этот счет, имеются не­которые предположения о том. что паттерн данного выбора может присутствовать в мужчинах и женщи­нах вообще, независимо от возраста (Dancey, 1992). При всем уважении к совпадению этнической (или расовой) принадлежности клиента и терапевта не создается впечатления, что оно является обяза­тельным условием для удовлетворительного исхода лечения. Однако если терапевт понимает важность этнических аспектов, это, похоже, и вправду связа­но с лучшими терапевтическими переживаниями (Usher, 1989). Иначе говоря, коль скоро терапевты сензитивны к своим клиентам и их этнической иден­тичности, то этническое происхождение самих тера­певтов не имеет, по-видимому, совершенно никако­го значения (Rabinowitz, Slyuzberg, Salamon & Dup-ler, 1995; Sue et al., 1994). Но было замечено, что индивиды, которые нанимают терапевта одного с ними пола, этнической принадлежности и т. д., реже бросают терапию, чем те, кто не достиг подобного соответствия (Atkinson, 1986). Отчасти это может быть связано с повышенным уровнем безопасности и удовлетворения между терапевтом и клиентами, совпадающими по характеристикам, которые клиен­ты находят важными и релевантными (см., напри­мер, Sanchez & Atkinson, 1983).

В общем, представляется, что для клиентов важ­но выбирать людей, с которыми им комфортно и которые кажутся им способными разобраться в уни­кальных жизненных ситуациях клиентов. На самом деле в некоторых случаях выяснилось, что к лучше­му терапевтическому исходу приводило большее кажущееся сходство между клиентом и терапевтом (Alladin, 1993).

Особенности клиента, способные повлиять на терапевтический успех

Психологи написали о множестве потенциальных особенностей клиентов, могущих сыграть важную роль в качестве исходе лечения. Бывали даже вре­мена, когда считалось, что на успех лечения влияет целых 176 различных характеристик клиента (Beut-ler, 1991). Некоторые из них, самые важные, мы об­судим на следующих страницах.

Первостепенную важность должны иметь систе­мы ценности любого человека, обращающегося за терапевтическими услугами. Как упоминалось выше, жизненно важно, чтобы клиницисты стара­лись понимать и уважать системы ценностей потре­бителей, и важно, чтобы пациенты восприняли такое уважение. Человек никогда не бывает свободным от своих личных и профессиональных ценностных си­стем. Компетентный клиницист попытается предви­деть все возможные сферы конфликта и направит пациента к другому клиницисту, если имеющийся комплекс ценностей подвергнет риску терапевтиче­ский успех. Сложность этой проблемы становится очевидной, если задуматься над многочисленными

ценностями и тонкостями, в которых терапевты мо­гут разниться и расходиться; в их числе религия, су­еверия, расовая и национальная идентичность, отно­шение к абортам, налоги и внутренняя политика -и это лишь некоторые. Так, Ди Блазьон и Бенда (DiBlasion & Benda, 1991) и Петит (Peteet, 1994) предлагают интересные дискуссии, касающиеся ду­ховных ценностей. То, как клиенты воспринимают и терпят расхождения в этих вопросах, отразится на индивидуальности и может сказаться на терапевти­ческих исходах (Alladin, 1993; Miller, 1999).

Еще одной важной характеристикой клиента яв­ляется время, в которое он решает обратиться за по­мощью. Из обзора научной литературы следует, что клиенты, которые ждут, пока их борьба с жизненным стрессом или психологическими проблемами примет крайние формы, рискуют получить намного худший терапевтический результат, нежели люди, которые обращаются за помощью в момент, когда проблемы еще относительно невелики (Garfield, 1994). Это же относится и к тем индивидам, которым приходится выжидать из-за сил, находящихся вне их контроля (например, страховые ограничения или недоступ­ность поставщиков услуг из сферы охраны психи­ческого здоровья). Поэтому социальный сдвиг в сто­рону представления о службах психического здоровья как об инструментах профилактики, аналогичного нашим понятиям о гигиене полости рта, способен чрезвычайно повысить общую эффективность тера­певтических услуг в целом. В конце концов, не в на­ших обычаях дожидаться выпадения зубов, чтобы начать их чистить или отправиться на осмотр к сто­матологу!

В научной литературе обсуждаются некоторые другие интерперсональные интеракции, способные помочь или воспрепятствовать прогрессу в лечении. Например, с лучшими исходами было увязано учас­тие клиента. Иначе говоря, преуспевают, оказывает­ся, те, кто больше старается! Похоже, что сравни­тельную важность представляет соответствие меж­ду ожиданиями терапевта и упованиями на успех со стороны клиента (Beutler, Machado & Neufeldt, 1994). Помимо этого, похоже, что некоторые исследования указывают на то, что когда клиенты и терапевты на­ходят друг друга интересными и привлекательными, такая ситуация может привести к большему терапев­тическому успеху (Alexander, Barber, Lubrosky & Crits-Christopher, 1993; Hollander-Goldfein, Fosshage & Bahr, 1989). Наконец, складывается впечатление, что в отдельных случаях лучшему исходу способству­ет более высокий интеллект пациента.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПРИМЕРЕ ОТДЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Выбор правильной или наиболее полезной терапии для любого отдельно взятого клиента с конкретным набором проблем часто бывает обескураживающим и трудным делом. В этом разделе представлено крат­кое рассмотрение научной поддержки психотерапии в лечении трех психологических расстройств: трево­ги, депрессии и шизофрении. Всеохватный обзор психотерапевтической литературы по всем расстрой­ствам выходит далеко за рамки настоящей главы. За­интересованного читателя мы отсылаем к рекомен­дуемой литературе в конце главы, где он найдет бо­лее пространные и полные обзоры литературы по действенности психотерапии.

Тревожные расстройства

Тревожные расстройства — самые распространенные психические расстройства, как в Соединенных Шта­тах, так и во всем мире (Magee, Eaton, Witchen, McGonalcle & Kessler, 1996; Weisman et al, 1997). Тер­мин «тревога», anxiety, происходит от латинского сло­ва angere, означающего «давить» или «душить» — подходящее описание чувств, обычно испытываемых человеком, оказавшимся в муках тревоги. Греческая мифология предоставляет основу для терминов фо­бия и паника. Фобос, служитель греческого бога войны, выполнял задачу по вселению страха в сер­дца врагов, тем самым обращая их в бегство. Пан был веселым богом лесов и пастухов, обладавшим способностью наводить невыносимое чувство ужа­са, растерянности и хаоса на других и тем самым обеспечивший основы для таких слов, как паника и пандемониум. Термин агорафобия буквально оз­начает боязнь открытых пространств и незнакомцев, восходя к названию греческой рыночной площади agora (Schwartzberg, 2000).

Тревожные расстройства характеризуются диф­фузными, расплывчатыми, неприятными чувствами беспокойства, страха, дурных предчувствий и соот­ветствующими неадекватными паттернами поведе­ния. Среди расстройств, подпадающих под данную категорию, находятся паническое расстройство (либо с агорафобией в анамнезе, либо без нее), аго­рафобия (либо с паническим расстройством в анам­незе, либо без него), генерализованное расстройство тревоги, специфическая фобия, социальная фобия, обсессивно-компульсивное расстройство, острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство (DSM-1V, American Psychiatric Association, 1994).

Тревожные расстройства очень хорошо поддают­ся психотерапевтическим и консультационным вме­шательствам, однако более тяжелые формы требуют подключения фармакотерапии (DHHS. 1999; Lueger, Lutz & Howard, 2000). Эти расстройства могут под­даваться сфокусированным и ограниченным во вре­мени вмешательствам, в которых сочетаются когни­тивные и поведенческие терапевтические процедуры (Barlow & Lehman, 1996). Подобные вмешательства фокусируются на связях между мыслями, чувства­ми и паттернами поведения и используют стратегии прямого вмешательства, призванные уменьшить симптоматику и сократить избегающее поведение. Кроме того, важнейшим элементом таких форм те­рапии обычно является усиление экспозиции с участием стимула или ситуации, провоцирующих тревогу при одновременном мониторинге и повышении у пациента навыков самоконтроля и самообладания. Как правило, терапевты успокаивают пациентов, покуда те участвуют в процессе приближения к пу­гающим ситуациям в постепенной, иерархической манере. Когда пациенты проходят через иерархию от менее пугающих до крайне отпугивающих ситуаций, их побуждают использовать реакции, которые заглу­шают их тревогу, например, релаксацию и навыки самоуспокоения. Благодаря таким переживаниям у пациентов обычно развивается повышенная самоэф­фективность и улучшается качество жизни. Описа­ние успешного курса лечения женщины с тревож­ным расстройством см. в материале модуля 9.1.

Научная литература в поддержку применения подобных вмешательств обширна и хорошо разрабо­тана (Chambless et al., .1998; Rief, Trenkamp, Auer & Fichter, 2000). Однако в осложненных ситуациях нередко бывает трудно привлечь индивидов к учас­тию в лечении, и в некоторых регионах Соединен­ных Штатов ощущается сравнительная нехватка квалифицированных специалистов для оказания подобных услуг (DHHS, 1999).

Индивидам с тревожными расстройствами часто назначают фармакотерапию. Чаще всего применяют­ся бензодиазепины, антидепрессанты и буспирон. Бензодиазепины представляют собой сравнительно большой класс безопасных и широко используемых препаратов с быстрым и выраженным противотревожным и седативноподобным эффектами. Однако при длительном приеме медикаменты этого типа спо­собны вызывать лекарственную зависимость, и они не столь действенны при лечении обсессивно-компульсивного и посттравматического стрессового расстрой­ства (American Psychiatric Association, 1998). К анти­депрессантам, найденным полезными при лечении тревожных расстройств, относятся трициклические антидепрессанты, СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и иМАО (ингибиторы моноаминооксидазы). СИОЗС как группа представ­ляются более эффективными, чем трициклические антидепрессанты, а иМАО применяются сравнитель­но редко. Хотя полезность антидепрессантов доказа­на, их часто приходится принимать по 4-6 месяцев, а после отмены возможна внезапная активация симп­томов тревоги, если терапия не проводилась надлежа­щим образом (American Psychiatric Association, 1998; DHHS, 1999). Наконец, из последних обзоров науч­ной литературы следует, что сочетание медикаментоз­ного лечения и разговорной терапии следует не прак­тиковать в рутинном порядке, а держать в резерве для осложненных, трудных, тяжелых ситуаций или для больных с коморбидными расстройствами (использо­вание прописанных лекарственных препаратов под­робнее рассмотрено в главе 11, в разделе, посвящен­ном психофармакологии.)

Депрессия

Ежегодно около 7% взрослого населения Соединен­ных Штатов страдает расстройствами настроения (см. табл. 9.1). Расстройства настроения означают серьезные и длительные нарушения в эмоциональной сфере, которые могут простираться от крайней эйфории до тяжелой депрессии

МОДУЛЬ 9.1. РАЗБОР СЛУЧАЯ ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА

Кончите 35 лет, она химик-исследователь и стра­дала от частых панических атак — внезапных эпи­зодов бесконтрольной тревоги, которые оставляли ее наполненной страхом. Помимо панических атак Кончита нередко испытывала депрессию. Эти про­блемы продолжались много лет. В ходе оценки Кон­чита рассказала, что принимала ксанакс — проти-вотрееожный препарат, способный вызывать фи­зическую аддикцию и имеющий в числе основных побочных эффектов сильную депрессию. Впослед­ствии она констатировала, что медикаментозные вмешательства ее не интересуют, но она предпоч­ла бы попробовать психотерапию как средство справиться со своими трудностями.

Анамнез и диагноз

Кончита родилась в Испании, но в возрасте 4 лет переехала в Пуэрто-Рико. По ее словам, она была застенчивым и тихим ребенком. Свою мать она тоже описала как застенчивую, робкую и очень тре­вожную. Что до отца, то он, по мнению Кончиты, хоть и не был таким тревожным, но тоже казался бес­покойным человеком. В возрасте 11 лет у Кончиты развился судорожный припадок, потребовавший врачебного наблюдения. Она превосходно училась, но вела очень скудную социальную жизнь и в шко­ле, и в колледже, и в аспирантуре. Первая паниче­ская атака возникла, когда она уехала из Пуэрто-Рико, чтобы поступить в аспирантуру. Затем пани­ческие атаки отступили на несколько лет, однако возобновились к окончанию аспирантуры, когда Кончита отправилась на поиски работы. После пер­вой же панической атаки Кончита не могла путеше­ствовать в одиночестве и жестко ограничила свою деятельность вне дома из страха пережить оче­редную паническую атаку в ситуации, где бегство окажется невозможным и никто не поможет. Кон­чите поставили диагноз «паническое расстройство с агорафобией».

Лечение

Лечение Кончиты продлилось 7 месяцев и состоя­ло в основном из когнитивно-поведенческих вме­шательств. На первых сессиях Кончиту главным образом просвещали на тему ее расстройства. Те­рапевт дал ей прочесть две книги: книгу о самопо­мощи и научный труд о расстройстве. Это задание положило начало библиотерапии. Помимо этого, первые сессии сфокусировались на установлении раппорта и развитии терапевтического альянса. Также были проанализированы, обсуждены и ин­тегрированы культурные аспекты. Когда в терапии наметился прогресс, терапевт Кончиты начал фокусироваться на трех взаимосвязанных процессах: а) беспокойство по поводу возможных атак — упреждающая тревога; б) навы­ки, необходимые для контроля над атаками; в) про­тиводействие паттернам избегающего поведения, которые развились в ответ на панические атаки. Стараясь ослабить упреждающую тревогу, тера­певт стал фокусироваться на роли автоматических мыслей, например упорной мысли о том, что, слу­чись паническая атака, поблизости не окажется никого, способного прийти на помощь. Вдобавок к этому при помощи когнитивного переструктурирования — процесса замены иррациональных мыс­лей более разумными — были затронуты такие иррациональные (неправильные) мысли, как: «Я про­сто не в состоянии контролировать мои мысли» и «Мне никогда с этим не справиться». Этот процесс подразумевал упражнение в разговоре с собой, остановку мышления и прочие когнитивные техни­ки, как-то: использование аудио- и видеозаписей с повторением упражнений и диафрагмальное ды­хание в сочетании с визуализацией. Эти стратегии заработали довольно быстро, и состояние клиент­ки начало улучшаться.

Поскольку Кончита уже вполне компетентно ис­пользовала примененные навыки, терапевт пере­шел к новой фазе лечения. Он побудил пациентку вызывать в себе панические атаки в его кабине­те, тем самым предоставляя Кончите и себе как терапевту возможность охарактеризовать и усо­вершенствовать ее навыки копинга. Данный про­цесс называется интероцептивной экспозицией. Когда Кончита научилась управлять собой на фоне тревоги и паники в кабинете терапевта, это ме­роприятие было расширено и включило контроль над самостоятельно индуцированными паниче­скими атаками дома. Это было сделано с целью убедиться, что навыки Кончиты генерализирова­лись, вышли за пределы офиса терапевта и рас­пространились на реальный мир. По ходу терапии способность Кончиты применять выученные навы­ки во многих реальных жизненных ситуациях рез­ко повысилась, а частота, продолжительность и тяжесть панических атак значительно снизились. Кроме того, за это время она стала меньше избе­гать социальных ситуаций, и общее качество ее жизни улучшилось. Кончита с терапевтом решили завершить терапию приблизительно через 7 ме­сяцев после ее начала, и около двух лет симптомы не возвращались. К тому моменту Кончита только что разорвала давнишнюю (5-летнюю) связь с мужчиной. После еще одного короткого курса те­рапии Кончита вновь почти избавилась от симп­томов и вполне компетентна в контроле над свои­ми тревогой и паникой.

Источник: по Schwartzberg, 2000, р. 16-30.

модуль э.а. призыв главного врача к действиям